Lægedage Velkommen til Lægedage Lange medicinlister- så stop dog! 20. september 2016Overlæge, Lene Reuther, Klinisk Farmakologisk Afdeling, BBH 1.

Præsentationer af emnet: "Lægedage Velkommen til Lægedage Lange medicinlister- så stop dog! 20. september 2016Overlæge, Lene Reuther, Klinisk Farmakologisk Afdeling, BBH 1."— Præsentationens transcript:

1 Lægedage Velkommen til Lægedage Lange medicinlister- så stop dog! 20. september 2016Overlæge, Lene Reuther, Klinisk Farmakologisk Afdeling, BBH 1

2 Lægedage Lange medicinlister- så stop dog! Tbl. Pinex, 500 mg, 2 stk p.n. max x 3 dgl Inhal. væske, Duovent 1.25+0.5 mg/behol x 2 dgl Inhal. væske, Duovent 1.25+0.5 mg/behol, max x 6 dgl Resor., Nitroglycerin, 0.25 mg, efter behov Tbl. Kaleorid, 750 mg, 2 tbl x 3 dgl Tbl. Citalopram, 20 mg, 1 tbl dgl Tbl. Oxapax, 15 mg, max x 1 dgl Tbl. Nozinan, 5 mg, 5 tbl før sengetid Tbl. Contalgin, 30 mg, x 2 dgl Næsespray Avamys, 27.5 mikrog 1 pust morgen Tbl. A-vitamin, 50.000 IE, 1 tbl morgen Tbl. Zonoct, 10 mg, 1 tbl før sengetid 20. september 2016Overlæge, Lene Reuther, Klinisk Farmakologisk Afdeling, BBH 2

3 Lægedage Lange medicinlister- så stop dog! Tbl. Betolvex Tbl. Jern, medic, 1 tbl morgen Pulv. Movicol, 1 brev efter behov, max x 4 dgl Tbl Furix, 40 mg. 2+1+1 tbl dgl Tbl Pantoprazol, 40 mg, 1 tbl dgl Tbl Folinsyre, 5 mg, 1 tbl dgl Tbl Unikalk F. 1 tbl x 2 dgl Tbl. Simvastatin, 40 mg 1 tbl før sengetid Tbl. Hjertemagnyl, 75 mg, 1 tbl morgen Tbl. Alendronat, 70 mg, 1 tbl mandag morgen, før morgenmad Tbl Prednisolon, 5 mg, dosering efter anvisning 20. september 2016Overlæge, Lene Reuther, Klinisk Farmakologisk Afdeling, BBH 3

4 Lægedage Lange medicinlister- så stop dog! Tbl. Morfin, 10 mg, efter behov, max x 4 dgl Inhal. pulver, Symbicort F Turbohaler, 9 + 320 mikrog/d 1 sug morgen og aften Inhal. Væske, Spiriva respimat, 2.5 mikrog., 2 pust morgen 20. september 2016Overlæge, Lene Reuther, Klinisk Farmakologisk Afdeling, BBH 4

5 Lægedage Lange medicinlister- så stop dog! Opsøgende hjemmebesøg: 75-årig kvinde, kendt med KOL, hjerteinsufficiens (NYHA-II), osteoporose, depression (Mindst) 4 diagnoser medfører (her) 27 lægemidler i alt 20. september 2016Overlæge, Lene Reuther, Klinisk Farmakologisk Afdeling, BBH 5

6 Lægedage 20. september 2016Overlæge, Lene Reuther, Klinisk Farmakologisk Afdeling, BBH 6

7 Lægedage Lange medicinlister- så stop dog! Danske regioner 2011: 740.000 patienter tager mere end 5 (tilskudsberettigede) lægemidler 2. halvår 2013: 673.000 (602.000) borgere >=6 lægemidler :12 % (11 %) af befolkningen 2. halvår 2013: 53 % (50 %)af befolkningen > 75 år indløste recept på mindst 6 lægemidler 2. halvår 2013: 20 % af befolkningen > 75 år indløste recept på mindst 10 lægemidler 2. halvår 2013: 4 % af befolkningen > 75 år indløste recept på mindst 15 lægemidler > 75 år, gns: 6.4 lægemidler *Med antibiotika *Uden antibiotika (J01) US: 15 % af befolkningen >=5 lægemidler på recept. JAMA. 2015;314(17):1818-1831. doi:10.1001/jama.2015.13766 20. september 2016Overlæge, Lene Reuther7

8 Lægedage 20. september 2016Overlæge, Lene Reuther, Klinisk Farmakologisk Afdeling, BBH 8 Case 1 79 årig kvinde med let/moderat Alzheimers sygdom -selvhjuplen i ADL færdigheder- og plejehjemsbeboer indlægges foråret pga diffuse smerter. Patienten kendt med tidligere (2010) apopleksi med sequelae ifa let højresidig hemiparese og (måske) depression Blodtryk 150/90 mmHg Moderat nedsat nyrefunktion med eGFR 40 ml/min Gennem en længere periode bilateral hævelse af UE; ingen tegn på hjertesvigt Kendt med mangeårig osteoporose Måske lidt KOL (ryger lidt)

9 Lægedage 20. september 2016Overlæge, Lene Reuther, Klinisk Farmakologisk Afdeling, BBH 9 Case 1 (18 lm; 11 tbl mane) Tbl. Panodil, 500 mg 2 tbl x 4 dgl. Tbl. Amlodipin, 10 mg x 1 dgl. Tbl. Centyl m KCl, x 1dgl. Tbl. Atacand, 8 mg x 1 dgl. Tbl. Atorvastatin, 80 mg x 1 dgl (nocte). Tbl. Persantin R, 200 mg x 2 dgl Tbl. Hjertemagnyl, 100 mg x 1 dgl. Tbl. Pantoprazol, 40 mg x 1 dgl. Tbl. Citalopram, 30 mg x 1 dgl. Tbl. Aricept, 5 mg x 1 dgl. Tbl. Alendronat 70 mg x 1 ugentlig Pulver, Moxalole, 1 enkeltdosisbrev 1-3 gange dgl. Depotbl. Jern, 100 mg x 1 dgl. Tbl. Ibuprofen, 400 mg p.n. max x 3 dgl. Tbl. Serenase, 0.5 mg p.n. max x 1 dgl. Tbl. Nitrazepam, 5 mg p.n. nocte, max x 1 Under indlæggelsen ordineres: Tbl. Gabapentin 300 mg til optitrering og tbl. Centyl erstattes af Furix 40 mg x 1- pt. får hjemme sin medicin dosisdispenseret 72 år kvinde, diffuse smerter, alzheimer, apopleksi 2010, depression, BT 150/90, eGFR 40, bilat. deklive ødemer, osteoporose, ryger lidt

10 Lægedage 20. september 2016Overlæge, Lene Reuther, Klinisk Farmakologisk Afdeling, BBH 10 Case 1 Forslag til ny medicinliste Tbl. Panodil, 500 mg 2 tbl. x 3 dgl. eller 500 mg 2 tbl. p.n. max x 4 dgl. Symtomatisk Moxalole pulver, 1 enkeltdosisbrev 1-3 gange dgl. Symptomatisk Eller andet? Yderligere smertestillende, Gabapentin? Anden smertestilende p.n.? Symptomatisk Tbl. Losartan Komb. 100+25 mg x 1 dgl. Forebyggende Tbl. Clopidogrel, 75 mg x 1 dgl. Forebyggende Depotbl. Jern, 100 mg x 1 dgl. Forebyggende Tbl. Unikalk F x 2? Forebyggende Tbl. Pantoprazol, 20 mg x 1 dgl. Forebyggende Tbl. Citalopram, 20 mg x 1 dgl. Forebyggende Tbl. Atorvastatin, 40 mg x 1 dgl Forebyggende Tbl. Aricept, 5 mg Forebyggende Tbl. Alendronat 70 mg x 1 ugentlig Forebyggende KOL medicin? Ryger fortsat lidt! Symptomatisk (Furix, Ibuprofen, amlodipin, Atacand, Centyl, Persantin, hjertemagnyl, gabapentin, Serenase, nitrazepam?) (skal hun have zopiclon, 3.75 mg?) Underbehandling? Kalk/D-vitamin

11 Lægedage Lange medicinlister- så stop dog! Medicingennemgang/Medicinændringer give bedre kvalitet –sikkerhed for relevans af behandling under hensyntagen til bivirkninger, pris mm 1.For hvad, For meget, For lidt, Forkert, For-ever? 2.Medicinændringer? –De nemme: Dosisjustering, præparatskift (analogskift/anden formulering) –Seponering: Obsolet behandling, (fortsat) indikation, bivirkninger, forventet restlevetid (75 år: 10 år, 85 år: 5 år, 95 år: 2,5 år) -seponering er en proces - –Prioritering: Skal og vil patienten ha´ 15 lægemidler? Hvad skal vælges fra? -Livsvigtig -Symptomatisk -Forebyggende (sekundær, primær) 20. september 2016Overlæge, Lene Reuther11

12 Lægedage 20. september 2016Overlæge, Lene Reuther, Klinisk Farmakologisk Afdeling, BBH 12 Case 1 Apopleksi + atrieflimren Du opdager efterfølgende, at patienten har atrieflimren (du har allerede skiftet denne patient med tidligere apopleksi til clopidogrel behandling) Hvad gør du? Behandling af atrieflimren (ja/nej) Magnyl, 75 mg (ja/nej) Marevan? (ja/nej) NOAK (Pradaxa/Xarelto/Eliquis) (ja/nej) Skal clopidogrel seponeres? (ja/nej)

13 Lægedage 20. september 2016Overlæge, Lene Reuther, Klinisk Farmakologisk Afdeling, BBH 13 Case 1 Hvad gør du? Behandling af atrieflimren? (ja/nej) (T)ja

14 Lægedage 20. september 2016Overlæge, Lene Reuther, Klinisk Farmakologisk Afdeling, BBH 14

15 Lægedage 20. september 2016Overlæge, Lene Reuther, Klinisk Farmakologisk Afdeling, BBH 15

16 Lægedage 20. september 2016Overlæge, Lene Reuther, Klinisk Farmakologisk Afdeling, BBH 16 Case 1 Hvad gør du? Giver du Magnyl, 75 mg? (ja/nej) Nej ASA nedsætter ikke risikoen for iskæmisk apopleksi væsentligt. Risikoen for blødning v asa; HR: 0.93 (0.88-0.98) øges næsten i samme omfang som ved behandling med marevan, HR: 1

17 Lægedage 20. september 2016Overlæge, Lene Reuther, Klinisk Farmakologisk Afdeling, BBH 17

18 Lægedage 20. september 2016Overlæge, Lene Reuther, Klinisk Farmakologisk Afdeling, BBH 18

19 Lægedage 20. september 2016Overlæge, Lene Reuther, Klinisk Farmakologisk Afdeling, BBH 19 Case 1 Hvad gør du? Marevan? Ja (Marevan eller NOAK) Marevan nedsætter den relative risiko for apopleksi med over 60 % (NNT 14 hhv. 40 som sek. hhv. primær prevention) AF medfører en 5 x øget risiko for apopleksi AF er årsag til 20 % af alle apopleksier

20 Lægedage Date of download: 10/28/2015 From: Meta-analysis: Antithrombotic Therapy to Prevent Stroke in Patients Who Have Nonvalvular Atrial Fibrillation Ann Intern Med. 2007;146(12):857-867. doi:10.7326/0003-4819-146-12-200706190-00007 Meta-analysis of the Efficacy of Antithrombotic Therapies for Stroke Prevention in Patients Who Have Atrial Fibrillation* Table Title: Copyright © American College of Physicians. All rights reserved.American College of Physicians

21 Lægedage 20. september 2016Overlæge, Lene Reuther, Klinisk Farmakologisk Afdeling, BBH 21 Case 1 Hvad gør du? NOAK (Pradaxa/Xarelto/Eliquis) (ja/nej)? Hvis ikke Marevan, så fx Xarelto,15 mg x 1 dgl. eGFR 40 ml/min eller Eliquis 2.5 mg x 2 dgl (pt. vejer 55 kg) eGFR 40 ml/min

22 Lægedage 20. september 2016Overlæge, Lene Reuther, Klinisk Farmakologisk Afdeling, BBH 22

23 Lægedage 20. september 2016Overlæge, Lene Reuther, Klinisk Farmakologisk Afdeling, BBH 23 Case 1 Hvad gør du? Skal clopidogrel seponeres? Ja (hvis AK gives) Samtidig behandling med warfarin/NOAK og trombocythæmmer er kun indiceret hvis patienten i tillæg til AF har: -mekanisk hjerteklap i mitralposition eller -nylig AKS inden for 6-12 mdr. eller -cerebrovaskulære stents

24 Lægedage 20. september 2016Overlæge, Lene Reuther, Klinisk Farmakologisk Afdeling, BBH 24 Case 1 Akut koronart syndrom + atrieflimren Hvis patienten i stedet for apopleksi havde haft akut koronart syndrom (AKS) og allerede var i ticagrelor/Brilique og ASA behandling (AKS for 4 måneder siden) og hun nu fik konstateret AF? Kan/skal/må Brilique (og ASA) kombineres med Marevan/NOAK?

25 Lægedage 20. september 2016Overlæge, Lene Reuther, Klinisk Farmakologisk Afdeling, BBH 25

26 Lægedage 20. september 2016Overlæge, Lene Reuther, Klinisk Farmakologisk Afdeling, BBH 26

27 Lægedage 20. september 2016Overlæge, Lene Reuther, Klinisk Farmakologisk Afdeling, BBH 27 Figure 3 Benefit and Safety With Triple Therapy Versus Dual Therapies Triple therapy (oral anticoagulant [OAC] plus aspirin plus clopidogrel [dotted line] ) is used as reference (hazard ratio =1.00). Orange circles indicate OAC plus clopidogrel; yello... Morten Lamberts, Gunnar H. Gislason, Jonas Bjerring Olesen, Søren Lund Kristensen, Anne-Marie Schjerning Olsen... Oral Anticoagulation and Antiplatelets in Atrial Fibrillation Patients After Myocardial Infarction and Coronary Intervention Journal of the American College of Cardiology Volume 62, Issue 11 2013 981 - 989 http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2013.05.029

28 Lægedage 20. september 2016Overlæge, Lene Reuther, Klinisk Farmakologisk Afdeling, BBH 28 Lange medicinlister- så stop dog! NOAK non-inferiør ift warfarin mht effektmålene apopleksi; syst emboli; blødning ens; ICH lavere v NOAK ift warfarin, GI blødninger større ved Pradaxa og Xarelto ift warfarin; apixaban samme GI blødningsrisiko som warfarin Ved behandling med NOAK: Tag hensyn til patientes alder og nyrefunktion (-informér om pris og manglende mulighed for monitorering: sikre god compliance) Dosisreducer NOAK ved nedsat nyrefunktion og kontrollér regelmæssigt (obs dehydrering, gastroenteritis) Samtidig behandling m NOAK og Marevan eller 2 NOAK er kontraindiceret Samtidig behandling med warfarin/NOAK og trombocythæmmer er kun indiceret hvis patienten i tillæg til AF har: mekanisk hjerteklap i mitralposition/nylig AKS inden for 6- 12 mdr/ cerebrovaskulære stents Pt med apopleksi og AF: alene AK med warfarin eller NOAK NOAK pauseres relevant og under hensyn til nyrefunktion før elektiv kirurgi Ifm. kirurgi hos patienter i NOAK-behandling skal der IKKE gives overlappende behandling m LMWH (bridging)

29 Lægedage 20. september 2016Overlæge, Lene Reuther, Klinisk Farmakologisk Afdeling, BBH 29 Lange medicinlister- så stop dog! Dual trombocythæmmer-behandling fx asa og ticagrelor ved efter AKS i 12 mdr, herfter alene asa v samtidig AF Triple-terapi (VKA, ADP-receptorhæmmer og ASA) skal grundig overvejes, og der bør foreligge en klar plan for varigheden af kombinationsterapi (både v triple-terapi og VKA plus clopidogrel) Hjertepatienten, der fejler mere! (apopl. + AF eller AKS + AF en udfordring) Vær opmærksom på en udførlig epikrise/ajourført FMK fra hospital/ambulatorium- med angivelse af seponeringsdatoer Ved spørgsmål, kontakt kardiologisk afdeling/klinisk farmakologisk afdeling Vær sikker på, at patienten har forstået planen -og kan følge den http://www.irf.dk/download/ak_filer/laegefolder.pdf