Sygeplejenormering som en strukturindikator for den sundhedsfaglige kvalitet SSN-konference i Stockholm 24. november 2010 Klinisk sygeplejespecialist.

Præsentationer af emnet: "Sygeplejenormering som en strukturindikator for den sundhedsfaglige kvalitet SSN-konference i Stockholm 24. november 2010 Klinisk sygeplejespecialist."— Præsentationens transcript:

1 Sygeplejenormering som en strukturindikator for den sundhedsfaglige kvalitet SSN-konference i Stockholm 24. november 2010 Klinisk sygeplejespecialist Cand.scient. san. PhD stud. Hanne Mainz Ortopædkirurgisk afdeling E Århus Sygehus Århus Universitetssygehus AS, 1

2 Kvalitetsindikatorer
Struktur kvaliteten vurderes ift. strukturen (organisatoriske forhold) Proces kvaliteten vurderes ift. processerne (de sundhedsfaglige ydelser) Resultat kvaliteten vurderes ift. resultatet (outcome) for patienten Struktur kvaliteten vurderes ift. strukturen (organisatoriske forhold) Ex: antal fagpersoner, uddannelse, personaleomsætning, sygefravær, it-udstyr, indretning, ledelse, organisering (specialafsnit) osv Proces kvaliteten vurderes ift. processerne (de sundhedsfaglige ydelser) Ex: ak/trombolysebehandling, ekkokardiografi, vurdering af ernæringsrisiko, væskeregnskab, måling af vitale værdier systematisk smertevurdering osv. Resultat kvaliteten vurderes ift. resultatet (outcome) for patienten Ex: mortalitet, helbredelse (ex funktionsniveau), komplikationer (infektioner, reoperationer), ernæring, smerte, trykskade, fald, patienttilfredshed osv Good structure promote a good process and a good process promote a good outcome Donabedian (1980) AS, 2

3 Historisk oversigt Florence Nightingale diskuterede tilbage i 1863:
Højere dødelighed blandt sygeplejersker -Hospitalsstrukturer -Plejeformer og arbejdsmoral -Antal timer til direkte patientpleje Flere komplikatoner patienter -Timer brugt på direkte patientpleje -Sygeplejerskens uddannelsesniveau Florence Nightingale ”Notes on Hospitals’’ 1863

4 Magnethospitaler I 1980 erne I USA bedre til at tiltrække
og fastholde sygeplejersker Gode normeringer Ledelsesmæssig støtte Godt samarbejde mellem sygeplejersker og læger Beslutningsansvar Positivt image af sygepleje Fokus på introduktion og mulighed for videreuddannelse Lene B. L. Bjerregaard: Magnethospitaler – arbejdsmiljø, uddannelse og patientoutcome. 2005 AS,

5 Forskningsresultater
International litteratur har vist, at der er stærk evidens for sammenhængen mellem sygeplejenormering og patientoutcome Mortalitet Tryksår Infektioner Urinvejsinfektioner Pneumoni Postoperative sårinfektioner Fald Medicineringsfejl patienttilfredshed Needleman 2002 Lankshear Kane 2007

6 Forskningsresultater
En stigning på 0.25 sygeplejerske per patientdøgn var associeret med 20% reduction i 30 dages dødelighed For hver yderligere patient (udover 4) per sygeplejerske var associated med en 7% stigning i 30 dages dødelighed (Baseret på 10,184 sygeplejersker og 232,342 kirurgiske patienter) Sammenhæng mellem 30 dages dødelighed og højere andel af sygeplejersker længere erfaring på klinisk afdeling (Baseret på 46,941 patienter fra 75 hospitaler in Canada) Aiken 1999, Aiken 2002, Tourangeau 2002

7 Forskningsresultater
Forskningsresultaterne er overbevisende, men de er ikke konsistente Forskellige datakilder Forskellige opgørelsesmåder Forskellige justeringer Forskellige formål Forskellige sundhedssystemer Der er ikke konsensus omkring et bestemt redskab til at vurdere sygeplejenormering. forskellige datakilder (databaseudtræk fra flere hospitaler kontra indsamling på enkelte afdelinger), forskellige opgørelser af counts (antal plejepersonale), patient load (plejeintensitet) og skill mix (kompetencer) (47,48). Et systematisk review med 123 amerikanske studier fra indeholdende redskaber anvendt til vurdering af plejenormering (48) viste, at data omkring normering hyppigst blev udledt fra større eksisterende plejepersonaledatabaser (i 105 ud af de 123 studier), som generelt kritiseres for lav validitet og realibilitet sammenlignet med studier på afdelingsniveau (49). Vurdering af dataindsamling må nødvendigvis sammenholdes med studiets formål, som i de 123 studier var: (25 studier) og vurdering af sygeplejenormeringen ift. patientoutcome (53 studier), ift. arbejdsmiljø (7 studier), ift. økonomiske omkostninger (27 studier) og som prædiktor for normering (11 studier) (48). Forfatterne konkluderede enslydende, at det vil være hensigtsmæssigt med valide og mindre studier på afdelingsniveau (48,49).

8 Nurse Staffing “an appropriate number of staff, with a suitable mix of skill levels, is available at all times to ensure that patient care needs are met and that hazard free working conditions are maintained.”1 Plejeintensitet Kompetencer Tilstrækkeligt antal Kontekst I publikationen Safe staffing saves lives, udgivet af International Council of Nurses (ICN) i 2006, defineres begrebet ”safe staffing” som, at der findes et tilstrækkeligt antal sygeplejersker med passende færdigheder til at sikre patientens plejebehov hele døgnet (38). Definitionen efterlader dog spørgsmål om, hvad ”tilstrækkeligt” antal sygeplejersker og ”passende” færdigheder dækker. En optimal normering bestemmes således ud fra forholdet mellem antallet af plejepersonale, deres kompetencer (kvalifikationer og erfaring) og på den anden side omfanget af sygeplejeopgaver relateret til at sikre patienternes plejebehov (sygeplejeintensiteten). Med inspiration fra den systemteoretiske tankegang og Leavitts systemmodel (59) kan forholdet illustreres med en trekant jvf figuren på forsiden. Antallet af plejepersonale kan ikke alene bestemme normeringen, idet man må formode, at normeringen skal være højere jo færre kompetencer personalet har, mens man med et erfarent personale, kan nøjes med færre personer. Imidlertid viser erfaringerne, at normeringer på danske sygehusafdelinger oftest er statiske og historisk overenskomstmæssigt eller økonomisk bestemt (39). Cirklen i figuren på forsiden illustrerer, at der i vurderingen af sygeplejenormering også må indtænkes, hvorvidt andre forhold end antal plejepersonale, sygeplejeintensitet og personalets kompetencer (erfaring/uddannelse) påvirker normeringen. Samarbejdet med de øvrige faggrupper, afsnittets indretning, centrale hjælpefunktioner, itteknologi, arbejdskultur mm er faktorer i konteksten, der kan influere på normeringsbehovet. I et finsk studie vurderede plejepersonalet på 22 somatiske sengeafdelinger efter hver vagt i 2-4 uger, hvorvidt 12 ikke patientrelaterede faktorer (arbejdsplanlægning, samarbejde, egen arbejdskraft, studerende mm.) øgede eller reducerede arbejdsmængden (50). I studiet blev konkluderet, at disse faktorer dog højest ændrede normeringsbehovet med 10 %. Safe staffing saves lives, udgivet af International Council of Nurses (ICN) i 2006 AS, 1

9 Sygeplejenormering at der findes et tilstrækkeligt antal sygeplejersker med passende færdigheder til at sikre patientens plejebehov hele døgnet samtidig med at i et godt arbejdsmiljø opretholdes1 Plejeintensitet Kompetencer Tilstrækkeligt antal Kontekst I publikationen Safe staffing saves lives, udgivet af International Council of Nurses (ICN) i 2006, defineres begrebet ”safe staffing” som, at der findes et tilstrækkeligt antal sygeplejersker med passende færdigheder til at sikre patientens plejebehov hele døgnet (38). Definitionen efterlader dog spørgsmål om, hvad ”tilstrækkeligt” antal sygeplejersker og ”passende” færdigheder dækker. En optimal normering bestemmes således ud fra forholdet mellem antallet af plejepersonale, deres kompetencer (kvalifikationer og erfaring) og på den anden side omfanget af sygeplejeopgaver relateret til at sikre patienternes plejebehov (sygeplejeintensiteten). Med inspiration fra den systemteoretiske tankegang og Leavitts systemmodel (59) kan forholdet illustreres med en trekant jvf figuren på forsiden. Antallet af plejepersonale kan ikke alene bestemme normeringen, idet man må formode, at normeringen skal være højere jo færre kompetencer personalet har, mens man med et erfarent personale, kan nøjes med færre personer. Imidlertid viser erfaringerne, at normeringer på danske sygehusafdelinger oftest er statiske og historisk overenskomstmæssigt eller økonomisk bestemt (39). Cirklen i figuren på forsiden illustrerer, at der i vurderingen af sygeplejenormering også må indtænkes, hvorvidt andre forhold end antal plejepersonale, sygeplejeintensitet og personalets kompetencer (erfaring/uddannelse) påvirker normeringen. Samarbejdet med de øvrige faggrupper, afsnittets indretning, centrale hjælpefunktioner, itteknologi, arbejdskultur mm er faktorer i konteksten, der kan influere på normeringsbehovet. I et finsk studie vurderede plejepersonalet på 22 somatiske sengeafdelinger efter hver vagt i 2-4 uger, hvorvidt 12 ikke patientrelaterede faktorer (arbejdsplanlægning, samarbejde, egen arbejdskraft, studerende mm.) øgede eller reducerede arbejdsmængden (50). I studiet blev konkluderet, at disse faktorer dog højest ændrede normeringsbehovet med 10 %. Safe staffing saves lives, udgivet af International Council of Nurses (ICN) i 2006 AS, 1

10 Formål med studiet ”Sammenhæng mellem sygeplejenormering og patientoutcome. Et studie om strukturindikatorer knyttet til sygeplejen” 1. At udvælge, oversætte og validere et redskab til vurdering af sygeplejenormering på somatiske sengeafsnit, så det passer til danske forhold. 2. At belyse sammenhængen mellem sygeplejenormering og mortalitet, komplikationer (pneumoni, urinvejsinfektion og tryksår) og patienttilfredshed hos patienter med hoftebrud AS,

11 Overvejelser i forhold til valg af redskab
Anvendelse af delredskaber som: Er hyppigt brugte Er validerede Giver mening i en dansk kontekst (afprøvet) Indfanger det mest væsentlige, uden at være for omfattende Kan anvendes til at forbedre kvaliteten for patienter Et redskab, hvor man kan udvikle/erstatte enkeltdele Virker fremtidssikret Ekspertvurderinger AS,

12 Antal plejepersonale Opgørelsesmåder
Ratio Sygeplejetimer per patientdøgn Hvem tælles med? Alt plejepersonale/Aktuelt fremmøde Alt plejepersonale (autorisation/ikke autorisation) Alt plejepersonale (direkte patientkontakt) Sygeplejersker /assistenter Ratio Antal patienter, som bliver plejet af en fra plejegruppen Sygeplejetimer per patientdøgn Antal produktive timer udført af plejepersonale med direkte patientansvar per patientdøgn (patientdøgn er en indlæggelsesdag for en patient) Hvem tælles med Alt plejepersonale (data fra lønregistre) Aktuelt fremmøde (data fra arbejdsplanen) Alt plejepersonale (autorisation/ikke autorisation) Alt plejepersonale med direkte patientkontakt Sygeplejersker med direkte patientkontakt antal plejepersonale med direkte patientkontakt per døgn. antal timer optælles fra vagtplanen. AS,

13 Opgørelser af kompetence
Skill mix Andel af sygeplejersker/samlede plejepersonale Education Experience Expertise Skill mix Andel af sygeplejersker/samlede plejepersonale Education Udannelsesniveau (Antal års uddannelse) Expertise Evne og forståelse til at håndtere kliniske situationer. (der udregnes et gennemsnitligt niveau for selvrapportet ekspertise 5 niveauer?) Experience Års erfaring generelt/specialespecifikt (der udregnes et gennemsnitlig års erfaring) Skillmix, uddannelsesniveau, erfaring generelt/specifikt Selvrapporteret ekspertise AS,

14 Vurdering af plejeintensitet
Antal senge – antal belagte senge – antal patienter Udgangspunkt i patientbehov Afsnits-klassifikation Patientklassifikation Udgangspunkt i plejeydelserne Registrering og vægtning af plejeydelser (NMDS) Software pakker Antal senge – antal belagte senge – antal patienter Direkte pleje – indirekte pleje – ikke patientrelaterede aktiviteter Udgangspunkt i patientbehov Afsnits-klassifikation Patientklassifikation Udgangspunkt i plejeydelserne Registrering og vægtning af plejeydelser (NMDS) Software pakker Indlæggelsestid, antallet af indlæggelser, udskrivelser og overflytninger har betydning for plejeintensiteten Skal opdateres, så redskabet afspejler den aktuelle sygepleje Optælling af patienter x1 i døgnet Vurdering af plejemængden ud fra patienternes plejebehov AS,

15 Vurdering af faktorer i konteksten
Objektive faktorer Hospitals/afsnitskarakteristika Størrelse, beliggenhed, uni/regionshosp, teknologisk (høj/lav) Subjektive faktorer Spørgeskemaer til personalet Arbejdsmiljø (NWI – PES) Vurdering af non-patient faktorer Registrering af stress /udbrændthed (Maslach Burnout Inventory-Human Service Scale) Sygeplejeomsætning (Turnover) Anvendelse af PES AS,

16 Sygeplejenormering 0,8 0,9 1,0 standard 1,1 1,2
Dårligt patientoutcome – god normering = indsats andet sted Dårligt patientoutcome – dårlig normering = identificere indsats Hvad har ændret sig: antal/kompetencer/intensitet/kontekst ? AS, 1

17 Perspektiver Normeringsredskabet
anvendes til at opnå en bedre udnyttelse og fordeling af de eksisterende sygeplejeressourcer. anvendes som led i kvalitetssikringen af patientplejen. at sammentænke bestræbelserne for at sikre gode arbejdsvilkår for personalet med de mange igangværende tiltag i forhold til kvalitet og patientsikkerhed. Normeringsredskabet anvendes til at opnå en bedre udnyttelse og fordeling af de eksisterende sygeplejeressourcer, så en for stor arbejdsbyrde ikke får konsekvenser for patienterne og for plejepersonalets arbejdsmiljø. anvendes som led i kvalitetssikringen af patientplejen, som en strukturindikator og om nødvendigt en forklaringsmulighed for varierende patientoutcome. at sammentænke bestræbelserne for at sikre gode arbejdsvilkår for personalet med de mange igangværende tiltag i forhold til kvalitet og patientsikkerhed. AS,

18 All models are wrong, but some are useful Tak for ordet
AS, 1 18

19 Patientoutcome På baggrund af erfaringer fra internationale studier vælges følgende outcomemål: mortalitet, komplikationer (pneumoni, tryksår og urinvejsinfektion) patienttilfredshed. patientinformation inddragelse af patient ogpårørende kontaktpersonsordning unødig ventetid patientoplevet fejl sygehusets samarbejde tryghed ved udskrivelsen. Oplysninger vedrørende outcomemål og prognostiske faktorer (køn, alder, comorbiditet, ASA-score mm indhentes delvist fra NIP Oplysninger vedrørende patienttilfredshed indsamles fra den landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse AS,

20 Validering og udvælgelse af redskab 1
Face validity Er en subjektiv undersøgelse og redskabets anvendelighed Er det let forståeligt? Er layout er hensigtsmæssigt? Er tidsforbruget acceptabelt? Er det organisatorisk muligt at implementere? En leder og 1 sygeplejerske fra hvert sengeafsnit belyser de to redskabers Face validity i et udarbejdet vurderingsskema. AS,

21 Validering og udvælgelse af redskab 2
Content validity Her undersøger fagpersoner indenfor området, om de vigtigste aspekter omkring normering indgår i redskabet. I vurdering af sygeplejenormering bør indgår en samlet vurdering af antal plejepersonale plejepersonalets kompetencer sygeplejeintensiteten Indholdet i de to redskaber vurderes og sammenholdes, og det bedst egnede redskab vælges. AS,

22 Test af redskabet i forhold til validitet 1
Construct og criterion validity Er en vurderng af om redskabet er konstrueret til at opfange sygeplejenormeringen, laves en test på 3 sengeafsnit i en måned Daglig vurdering af sygeplejenormeringen med redskabet ift: Optælling af plejepersonale Plejepersonalets kompetencer Plejeintensitet Subjektiv vurdering af om normeringen har været høj, passende for lav Der testes på 3 forskellige sengeafsnit i en måned AS,

23 Oversættelse af redskab
Redskabet og en evt. tilhørende manual oversættes med udgangspunkt i WHO`s anbefalinger om oversættelse af internationale instrumenter fra 2007 Følger de fire steps Forward translation Expert panel Back-translation Pre-testing and cognitive interviewing Final version World Health organization: Process of translation and adaptation of instruments.WHO 2007 AS,

24 Test af redskabet i forhold til validitet 2
Vurdering af om andre ikke patientrelaterede forhold, som personalet oplever, påvirker normeringen positivt/negativt arbejdsplanlægning møder studerende samarbejde arbejdsforhold Der testes på 3 forskellige sengeafsnit i en måned AS,

25 Test af redskabet i forhold til reliabilitet
I forbindelse med testen undersøges redskabet reliabilitet mellem to personer ved interobservationsundersøgelser Optimeres evt ved yderligere vejledning og præcisering og vurderes igen. 10 interobservationsundersøgelser gennemføres af plejepersonalet i hvert af de 3 afsnit. AS,

26 Disposition Kvalitetsindikatorer Historisk oversigt
Forskningsresultater - patientoutcome Gennemgang af forskellige redskaber ud fra sygeplejeressourcer Plejeintensitet forhold i konteksten Fremtidige udfordringer Præsentation af projektet ”Sammenhæng mellem sygeplejenormering og patientoutcome. Et studie om strukturindikatorer knyttet til sygeplejen”. En kort historisk oversigt Gennemgang af forskellige redskaber ud fra sygeplejeressourcerne (antal og kompetencer) er opgjort? Hvordan plejeintensiteten er opgjort? Hvordan forhold i konteksten (arbejdsmiljøet) er inddraget? Hvilke outcomemål der har været anvendt? Fremtidige udfordringer Kort præsentation af projektet ”Sammenhæng mellem sygeplejenormering og patientoutcome. Et studie om strukturindikatorer knyttet til sygeplejen”.