Seminarhold 9/ v/Signe Vangkilde

Præsentationer af emnet: "Seminarhold 9/ v/Signe Vangkilde"— Præsentationens transcript:

1 Seminarhold 9/3 2015 v/Signe Vangkilde
Tourette syndrom Seminarhold 9/3 2015 v/Signe Vangkilde

2 “Tourette differs from other neuropsychiatric disorders in one simple way: It is largely the disease of the onlooker. When I tic, I am usually not the problem. You are.” Peter Hollenbeck, Ph.D., a neuroscientist with TS

3 Oversigt Lidt historie Det kliniske billede Neuropsykologi
Simple tics Komplekse tics Prætic fornemmelser Komorbide lidelser Neuropsykologi Behandling/træning Thomsen og Plessen (red.). Tics, grimasser og sære ord. En bog om Tourettes syndrom Kushner (1999) A Cursing Brain?: The Histories of Tourette Syndrome.

4 Hvad er Tourette Syndrom?
Et neurologisk syndrom som er karakteriseret af multiple motoriske og vokale tics som begynder inden det 18. år Tics er ufrivillige, hurtige, gentagne, urytmiske muskelbevægelser (sædvanligvis omfattende bestemte muskelgrupper) eller Pludselige og utilsigtede vokale lyde Tics forekommer typisk mange gange om dagen, næsten hver dag

5 What are tics

6 Diagnostik af tic-lidelser
Tourette’s disease (Tourette Syndrome) Multiple motor tics and at least one vocal tic Intermittently present for > 1 yr Onset before age 18 yrs Not due to physiological or medical conditions Persistent Motor or Vocal Tic Disorder (presence of only motor or vocal tics for > 1 yr) Provisional Tic Disorder (presence of for < 1 yr) ICD-10 (95.2): Motoriske tics (ufrivillige bevægelser) og mindst et vokalt tic (ufrivillig lyd) som har varet i over et år Forbigående tics (15-25% af alle børn), kan være kombinerede motoriske og vokale, men ikke længere end et år (F 95.0) Kroniske motoriske tics / Kroniske vokale tics (har varet længere end et år) (F 95.1) DSM-V: Tic-lidelser Flere motoriske og mindst en vokal tics Tics har været til stede i over 1 år Ingen tics fri perioder på mere end 3 måneder Debuterer før det 18. år Ingen anden fysiologisk eller medicinsk årsag American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, 2013

7 Historien bag TS De første kendte beskrivelser går tilbage til slutningen af 1400-tallet Første kliniske beskrivelse gives af Itard, som beskriver 10 personer med ufrivillige lyde og bevægelser – bl.a Madame de Dampierre Charcot interesserer sig også for patienter med tics  forarbejde til en definition af Tourette syndrom 1885: Tourette udgiver artikel om “Maladie de tics” med følgende diagnostiske kriterier: Multiple tics Ekkolali Koprolali

8 Historien bag TS Kritik af Tourettes diagnostiske kriterier samt neurobiologiske forståelse Kronisk forløb? Koprolali? Neurologisk lidelse eller hysteri? Dårlige vaner? Manglende viljestyrke? Skift til en psykoanalytisk inspireret forståelse af TS: tics er udtryk for undertrykte seksuelle impulser og/eller forældre-barn konflikter, som medfører manglende viljestyrke og afvigende karaktertræk

9 Historien bag TS 1968: Shapiros konkluderer, at TS kan behandles medikamentelt og sandsynligvis er en organisk lidelse 1972-3: Shapiro og kolleger beskriver 34 tilfælde af TS, som er grundigt udredt og responderer godt på haloperidol Og var det så alle TS patienter i USA…? Shapiro & Shapiro, 1968, Br J Psychiatry

10 Ætiologi En basalganglie-sygdom med involvering af de frontostiatale kredsløb i hjernen, der forbinder thalamus, basalganglier og kortex – specielt de frontale motoriske områder Hvert symptomkompleks i TS modsvarer et separat kredsløb med abnormt fungerende neurotransmittere Dopamin Noradrenalin Serotonin Kompleks arvegang og polygenetisk ætiologi 1. grads familiemedlemmer: 10-15 % TS (baggrundprævalens 0,6%) 15-20 % kronisk ticslidelse (baggrundprævalens 6,6 %) 10-15 % OCD (baggrundprævalens 1,1-1,8 %) Olson, 2004 TS: Dopamin øget (nedsat metabolisme, defekt i bindingen af dopaminreceptorer) fundet øget konc af præsynaptiske dopaminmarkører og øget doppaminaktivitet i det ventrale striatum. ADHD: dopamin og noradrenalin (frigivelse af dopamin er nedsat pga en defekt i de dopaminerge baner enten i receptoren, transporteren eller metabolismen) dopamin nedsat, Noradrenalin konc øget pga dårlig regulering af a2 adrenoceptorer og en defekt i metabolismen. OCD: serotonin og muligvis i kombination med dopamin

11 Basal ganglierne og adfærdskontrol
Her er lige et par ting man skal bide mærke i: for det første, tales der i mange studier om nedsat volumen i nucleus caudatus. Denne er en del af striatum, som er en del af basal ganglierne. Jeg vil ikke gå så meget i dybden med den neurologiske forståelse, men blot nævne det er ubalance i dopaminsystemet i kredsløb (loops) mellem basal ganglinerne og frontallapperne (også kendt som de frontostiatale kredsløb). Der foregår altså en unormal udvikling i Basal ganglierne, som har indvirkning på de frontostriatale kredsløb. En del scanningsstudier er dog modsatrettede, hvilket nok skyldes metodiske begrænsninger (Albin)

12 Epidemiologi Præcis bestemmelse af incidens og prævalens er kompliceret (0.1 % og 2.9 % ) Ca. fire gange så hyppigt blandt drenge som blandt piger Nyere studier indikerer at 5 – 6 % af alle skolebørn oplever tics i løbet af deres barndom, og at op til % oplever kroniske tics (> 1 år) 33 % af alle patienter med tics er ikke bevidst om en, flere eller alle deres tics Forældre og lærere opdager og genkender ikke nødvendigvis tics

13 Kliniske præsentationer
Tics fremkommer typisk i 7-års alderen (median) Kranio-kaudal udbredelse Øjenblinken er det mest almindelige første symptom (36-48 %) Fejldiagnosticeres nogle gange som øjenproblemer/allergi Vokale tics er kun første symptom hos en mindre gruppe (12 – 37 %) Tic intensiteten er typisk størst hos børn og klinger siden af Tic intensitet i barndommen prædikterer ikke tic intensitet hos den voksne TS-patient

14 Udvikling og prognose Peak Debut/diagnosis 1/3 still having tics
1/3 few tics 1/3 no tics Early onset of tics TS is called neuroDEVELOPMENTAL mainly because of its onset early onset and the fact that it in some way follow the ”normal” development of our brain – especially the frontal part.

15 Klinisk billede af tics
Tics kan kategoriseres som motoriske eller vokale (foniske) Ethvert tic der fremkalder en lyd fra enten næse eller mund er et vokalt tic Distinktionen mellem motoriske og vokale tics er historisk, snarere end fysiologisk givet; muskelsammentrækninger giver anledning til begge typer af tics Motoriske tics kan være hurtige og med en abrupt begyndelse eller være langsomme og vedvarende

16 Klinisk billede af tics
Tics kan også kategoriseres som simple eller komplekse Simple tics er individuelle bevægelser, som virker formålsløse Komplekse tics kan virke formålsrettede, men kan også (bare) bestå af en række sammenkoblede simple tics Inhiberende tics Tics er ofte helt normale bevægelser/ytringer, som forekommer i en upassende kontekst eller i et upassende mønster Vanskeligt at skille komplekse tics og enkle tvangshandlinger

17 OCD symptomer Ikke-tic-relateret Tic-relateret
Tvangstanker om at blive beskidt Angst for at ”ting kan gå galt” Angstprovokerende tilbagevendende tanker Vaske sig Symptomer ego-dystone Aggressive tvangstanker Seksuelle tvangstanker Symmetri ”Just right” fænomen Mere sensoriske fænomener Ofte mangler kognitioner Tic-lignende tvangshandlinger er ofte ego-syntome Egosyntonic is a psychological term referring to behaviors, values, feelings that are in harmony with or acceptable to the needs and goals of the ego, or consistent with one's ideal self-image. Egodystonic (or ego alien[1]) is the opposite of egosyntonic and refers to thoughts and behaviors (e.g., dreams, impulses, compulsions, desires, etc.) that are in conflict, or dissonant, with the needs and goals of the ego, or, further, in conflict with a person's ideal self-image. Eapen et al., Am J Med Genet,1997 Miguel et al., Br J Psychiatry,1997

18 Prætic fornemmelser (premonitory feelings)
80 % af TS patienter rapporterer at kunne mærke, at et tic er på vej: Specifik sansefornemmelse (“noget der klør”, “tør hals” etc) Uspecifik trang (“urge”) i nogle tilfælde forbundet med angst Uklar patofysiologi, men involvering af både kortikale og subkortikale områder relateret til sensori-motorisk processering (Review: Rajagopala et al., 2013) Specifically, gat- ing dysfunction in TS may cause excessive inflow of somatosensory information, possibly generating PUs by acting on particular cortico-striatal synapses through LTP and increasing SMA activation. Abnor- mal dopamine function seems also to be implicated. Dopamine transporter hyperactivity can play a cen- tral role, as dopamine can have relevant effects on particular cortico-striatal synaptic strengths. Moreover, the striosomal compartment of the striatum is inter- connected with limbic structures and can modulate matrix activity via dopaminergic neurons from the substantia nigra-pars compacta (SNpc), influencing motivation-based behaviour. Of note, there is consider- able overlap with the neurobiological bases of reward experiences, which involve the mesolimbic dopamin- ergic system and prefrontal cortical regions interlinked with the ventral striatum Dorsal putamen Bliss, 1980, Arch Gen Psychiatry Cohen & Leckman, 1992, J Clin Psychiatry

19 Hvordan måles tics Yale Global Tic Severity Scale (YGTSS)
Tourette Syndrome Symptom List (TSSL) for baseline og observation under behandlingen Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS), og for børn CY-BOCS Video-optagelser Premonitory Urges for Tics Scale (PUTS)

20 Neurobiologi Basal ganglierne:
Lille men konsistent fund af mindre volumen (særligt caudatus) (Peterson et al., 2003) Longitudinelt - mindre caudatus hos børn  højere symptomgrad som voksne (Block et al., 2013, Neurology)

21 Neurobiologi Kortikalt og subkortikal hvid substans:
Større volumen af dorsal PFC og parieto-occipitale områder (Peterson et al., 2001) Større volumen i sensorimotoriske områder korrelerer med styrken af prætic fornemmelser (Draganski et al., 2010) Dog også tegn på kortikal volumentab med sammenhæng mellem specifikt område og kliniske symptomer (Worbe et al., 2010) Interhemisfærisk konnektivitet synes anormal med ændringer i corpus callosum (Plessen et al., 2004; Cavanna et al., 2010; Roessner et al., 2011) Significant evidence exists for a primary cortical dysfunction in TS. MRI analyses have detected volumetric changes in the cortex of TS patients including larger dorsal prefrontal and parieto-occipital regions, and a smaller inferior occipital region (Peterson et al., 2001). In a limited but well controlled male-only study that excluded medicated patients and those with comorbidities, voxel-based morphometry and magnetization transfer imaging (methods sensitive to tissue alterations and macrostructural integrity) have detected changes in prefrontal, frontal, sensorimotor, and anterior cingulate regions (Müller-Vahl et al., 2009). Using parcellation methods, variable changes have been reported in subcortical white matter, with increases in the right frontal region (Fredericksen et al., 2002) or decreases in left deep frontal white matter (Kates et al., 2002). Cortical thinning has been observed in frontal and parietal lobes, particularly in the sensorimotor cortex; the degree of thinning correlated with tic severity (Sowell et al., 2008). In another study of adults with TS, strength of premonitory sensations correlated with increased sensorimotor cortical volume (Draganski et al., 2010). Other reports evaluating subgroups of TS patients (e.g., those with simple tics, complex tics, and obsessive–compulsive symptoms) found a correlation between the location of cortical thinning and clinical symptoms (Worbe et al., 2010). Interhemispheric connectivity abnormalities have been suggested by volumetric changes in the corpus callosum (Baumgardner et al., 1996; Mostofsky et al., 1999; Plessen et al., 2004; Cavanna et al., 2010; Roessner et al., 2011), abnormal functional [transcranial magnetic stimulation (TMS)] and structural (DTI) connections between the left and right motor hand areas (Margolis et al., 2006; Plessen et al., 2007; Bäumer et al., 2010), and altered performance on a modified verbal dichotic listening task (Margolis et al., 2006; Plessen et al., 2007; Bäumer et al., 2010) and the bimanual Purdue Pegboard (Margolis et al., 2006; Plessen et al., 2007; Bäumer et al., 2010). Diffusion-weighted imaging has revealed microstructural alterations in the corpus callosum and other white matter (Jackson et al., 2011). Additional support for frontoparietal network abnormalities are based on alterations of MRI resting-state functional connectivity (Church et al., 2009b), tic generation in association with coactivation of the supplementary motor area (Hampson et al., 2009), appearance of secondary tics after resection of the frontal lobe (Yochelson and David, 2000), and investigations on postmortem tissue showing a greater number of biochemical changes in prefrontal rather than striatal regions (Minzer et al., 2004; Yoon et al., 2007a).

22 Neuropsykologi ved TS Generel intelligens synes let nedsat, dog primært ved komorbiditet (fx Debes et al., 2011) Tendens til Verbal IQ > Performance IQ Måske korreleret til tic symptomer Muligvis dårligere visuo-motorisk funktion (Schultz et al., 1999) Ved ”ren” Tourette findes hyppigt kun meget specifikke forstyrrelser i enkelte eksekutive funktioner som kognitiv fleksibilitet og impulshæmning og i implicit indlæring (Eddy et al., 2009) Tidsperception (Vicario et al., 2010) NYERE FOKUS – Social kognition (Eddy & Cavanna, 2013) Review: Eddy, Rizzo & Cavanna, 2009 Dansk kapitel om neuropsykologien ved TS: Jepsen & Damm, 2011 Abstract. Behavioural, cognitive and neuroanatomical characteristics of Tourette syndrome (TS) encourage the investigation of social cognitive abilities, which are critical for successful social interaction. This exhaustive review covers studies which have addressed a range of abilities in TS including the understanding of nonliteral language, socially inappropriate exchanges, facial expressions and specific aspects of theory of mind. While the changes in social cognition in TS appear subtle, suitably sensitive measures such as the faux pas task highlight alterations in TS on tasks which involve combinations of emotional information, conflicting perspectives and decision making. Importantly, the differences on social cognitive tasks in TS do not generally reflect a failure to attributemental states, but rather reflect unconventional responses to social information. Studies have yet to investigate social cognition in children with TS, or evaluate the contribution of common co-morbid disorders. Interpretation of the basis for task deficits is also complex, and research using carefully matched tasks is needed. Nevertheless, it is becoming evident that some aspects of social reasoning involved in decision making are altered in uncomplicated TS, and further investigation in this area may shed light on the mechanisms involved in some of the more socially disabling symptoms associated with this condition.

23 Diskussion Hvilke faktorer kan påvirke validiteten af studier, der undersøger kognition og neurobiologi hos TS-patienter? Tic Disorder Itself: Natural history of waxing and waning tics Active (or passive) tic suppression Tic suppressing medications (e.g., neuroleptics, clonidine) Co-Morbid Conditions (ADHD, OCD) Methodological Issues (sample sizes, use of clinic samples)

24 Komorbiditet Tourette-kohorten på Herlev
Debes, N., Hjalgrim, H., & Skov, L. (2010). The presence of attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) and obsessive-compulsive disorder worsen psychosocial and educational problems in Tourette syndrome. J Child Neurol, 25, Debes, N. M., Hjalgrim, H., & Skov, L. (2008). Validation of the presence of comorbidities in a Danish clinical cohort of children with Tourette syndrome. J Child Neurol, 23, Debes, N. M., Lange, T., Jessen, T. L., Hjalgrim, H., & Skov, L. (2011a). Performance on Wechsler intelligence scales in children with Tourette syndrome. Eur J of Paediatr Neurol, 15,

25 Komorbiditet ADHD ADD Stammen Ritualer Vaner Tourette OCD Syndrom
Raseri- anfald Tristhed Vinterdepr. Søvn problemer Phd projekt Nanette Mol Debes, Helle Hjalgrim og Liselotte Skov Stor kohorte på 314 børn og unge med TS, der blev fulgt i Touretteklinikken i Glostrup, senere Herlev. Ref. Debes NMMMol, Hjalgrim H, Skov L. Validation of the presence of comorbidities in a Danish clinical cohort of children with Tourette syndrome. J Child Neurol. 2008;23:

26 ADHD ADD Stammen Ritualer Vaner Tourette OCD Syndrom Raseri- anfald
Tristhed Vinterdepr. Søvn problemer Attention Deficit (Hyperactivity) Disorder Koncentrationsproblemer Hyperaktivitet Impulsivitet Baggrundsbefolkning: 2-4 % TS kohorte: ADHD: 37,1 % ADD: 13,5 % Hyperactive-impulsive: 9,0 %

27 Ritualer Vaner OCD ADHD ADD Stammen Tourette Syndrom Raseri- anfald
Tristhed Vinterdepr. Søvn problemer Obsessive Compulsive Disorder Tvangstanker: Bakterier og sygdom, død, angst for at andre vil komme til skade Tvangshandlinger: Tællemani, ritualer med symmetri, ritualiseret håndvask, tjekke ting Baggrundsbefolkning: 1,1-1,8 % TS kohorte: OCD: 39,7 % OCB: 6,7 % Frequent and repetitive worrying (e.g., harm coming to self, family). Preoccupation with need for order and routine (e.g., difficulty accepting change). Repetitive thoughts, words, and phrases. Urges to perform forbidden or dangerous activities (e.g., stick finger in fan, hot stove, etc.). Indecision, tendency to be unsure of self. Preoccupation with dirt/contamination Need for order, routine, symmetry (“evening-up”). Repetitive checking and re-checking (e.g., doors, appliances, belongings). Need for perfection, tendency to repetitively perform same activity to ensure correctness. Repetitive touching of objects, persons (may be a complex motor tic). Cleaning, washing, dressing rituals. Inability to tolerate certain types of clothing, foods touch one another on the plate.

28 Tristhed Vinterdepr. ADHD ADD Stammen Ritualer Vaner Tourette OCD
Syndrom Ritualer Vaner OCD Raseri- anfald Tristhed Vinterdepr. Søvn problemer TS kohorte: Depression: 16,5 % Symptomer på vinterdepression: 39,2 %

29 Søvn problemer ADHD ADD Stammen Ritualer Vaner Tourette OCD Syndrom
Raseri- anfald Søvn problemer Tristhed Vinterdepr. Pavor nocturnus (night terror) Somnambulisme (søvngængeri) Enuresis (sengevædning) TS kohorte: 17,0 % Pavor nocturnus – night terror Somnambulisme - søvngængeri

30 Raseri- anfald ADHD ADD Stammen Ritualer Vaner Tourette OCD Syndrom
Tristhed Vinterdepr. Søvn problemer Kan ikke kontrollere aggressive impulser Medfører alvorlige angreb eller ødelæggelse Ude af proportion med forudgående anledning TS kohorte: 50,8 %

31 Stammen ADHD ADD Ritualer Vaner Tourette OCD Syndrom Raseri- anfald
Tristhed Vinterdepr. Søvn problemer TS kohorte: 14,7 % Vokale tics eller “stammen”? Nedsat taleflyd i midten eller slutningen af ordet

32 Tourettekohorten: follow-up (2014)
6 års follow-up + tværsnitsundersøgelse 200 børn og unge retestet (alder 11-25, gn.snit 18,25) 50 raske kontroller 2 phd’er: Læge Camilla Groth Jakobsen Psykolog Kristine Kristjansen

33 Neuropsykologisk fokus
Forskningsspørgsmål: Is there a neuropsychological profile of Tourette Syndrome? Is this affected by comorbidity? Can we understand Tourette Syndrome and the comorbidities as a continuum instead of a categorical entities? Follow up on intelligence WAIS or WISC Cross sectional on: Executive Functions (BRIEF) Visual attention (TVA) Respons inhibition (Simon task) Perception and processing of time (TIME) Fine Motor Skills (Grooved pegboard) Premonitory urges (PUTS) Schizotypic personality traits (SPQ-B)

34 Eksempler på behandling/træning
INFORMATION

35 Flow af psykologiske interventioner Verdellen et al
Flow af psykologiske interventioner Verdellen et al., ESSTS guidelines, 2011

36 Medicinsk behandling Helst først behandling af tillægsproblemer:
ADHD: Dopamin og noradrenalin øges (Ritalin/Strattera/Clonidin) OCD og depression: Serotonin øges (SSRI) Hvis symptomatisk behandling af tics nødvendig: Dopamin aktivitet nedsættes (Dopamin receptor antagonister) Typiske antipsykotika (Haloperidol, Pimozide (Orap)) Atypiske antipsykotika (Risperidon (Risperdal),Quetiapin (Seroquel), Ziprasidone(Zeldox), Aripiprazol (Abilify) Tetrabenazin MEN noradrenalin modulerende stoffer kan også anvendes: Clonidin (Catapressan) Atomoxetine (Strattera) I modstrid med dopamin teorien har disse stoffer været effektive i behandling af tics, men bedst ved komorbiditet ADHD Udfordring at vurdere behandlingseffekter

37 Frivillig eller ufrivillig
Undertrykkelse af tics Tics som vaner Tics bliver beskrevet som ufrivillige eller som delvist frivillige Tics kan undertrykkes i en vis periode, ofte på skolen eller i andre sociale situationer Patienter beskriver ofte en ”rebound” efter de har undertrykt tics Vaner er rutiner som forbinder ydre stimuli med motoriske mønstre Tics har en stereotyp og repetitiv karakter Tics kan være udtryk for overaktive neuroner i basalganglierne Mink & Thach, 1993; Mink, 1996; Graybiel, 2008

38 Vedligeholdelse af tics
Prætic-fornemmelse/ Sensorisk trang (Premonitory urge) Lettelse Negativ forstærkning Biologisk grundlag for prætic-fornemmelser er ikke klarlagt

39 Habit reversal training (HRT)
Tic-uforeneligt respons TIC Prætic-fornemmelse/ Sensorisk trang (Premonitory urge) Lettelse Bygger på at nogle personer med TS føler en sensorisk trang eller ubehag inden tics Man udvikler dernæst en konkurrerende respons på tic Denne respons kan dels være mere behagelig dels kan den nedsætte antallet af tics Kontrollerede forsøg har vist at HRT er en effektiv og varig behandling af tics Habit reversal træning (modtics –træning) Man vælger et tics af gangen , som man vil af med Modstå trangen til at udføre ticset og erstatte det med en anden bevægelse eller muskeltrækning. Negativ forstærkning Habituering til prætic-fornemmelser Review se: van de Griendt et al., 2013

40 Exposure response prevention (ERP)
Eksponering og responshindring TIC Prætic-fornemmelse/ Sensorisk trang (Premonitory urge) Lettelse Furthermore, in line with modern learning theory, it is suggested that the reduction of the premonitory urge found in ER is the result of falsification of the (classically conditioned) expectation that the premonitory sensation provokes an unbearable urge that is only to be reduced by tics. In this case, extinction rather than habituation may be a mechanism underlying ER effectiveness (Verdellen et al., 2007). Exposure response prevention, ERP Tics trangen udholdes (exposure), uden at man udfører en tics handling (response prevention) Man undertrykker alle tics på en gang af stigende længde og ved provokation Kliniske studier viser god effekt med en vedvarende nedsat sensorisk trang til at udføre tic. Negativ forstærkning Habituering til prætic-fornemmelser eller udslukning af link ml prætic-fornemmelse og ubærlig trang Review se: van de Griendt et al., 2013

41 Undertrykkelse af tics Ganos et al., 2014
ReHoinleftinferiorfrontalgyrus(MNIcoordinate: 42, 45, 15) in themaincontrastbetweenTicInhibition4FreeTiccingcondition(po0.001, cluster size430 displayedinorange).ResultsareoverlaidontoaT1weightedMNI single subjecttemplate(colin27).

42 BRIEF?