Patientsikkerhed 180312.

Præsentationer af emnet: "Patientsikkerhed 180312."— Præsentationens transcript:

1 Patientsikkerhed 180312

2 Hvad er en utilsigtet hændelse: Sundhedsloven § 198 stk. 4
Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. Patientsikkerhed

3 Hvem rapporterer: Sundhedsloven § 198 stk. 2 og 3
Stk. 2. En sundhedsperson, der som led i sin faglige virksomhed bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse, skal rapportere hændelsen Stk. 3. En patient eller dennes pårørende kan rapportere en utilsigtet hændelse Patientsikkerhed

4 Hvorfor rapportere hændelser
Rapporteringssystemet til utilsigtede hændelser skal understøtte patientsikkerheden ved at indsamle, analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser og dermed skabe en systematisk læring på baggrund af de utilsigtede hændelser, der sker indenfor sundhedsvæsenet indenfor og på tværs af sektorer. Patientsikkerhed

5 WHO Alvorlighedsskala
1. Ingen skade 2. Mild Lettere forbigående skade, som ikke krævede øget behandling 3. Moderat Forbigående skade, som krævede øget behandling 4. Alvorlig Permanent skade, som krævede øget behandling eller akut livreddende behandling 5. Død Patientsikkerhed

6 Hvilke analyseformer til hvilke hændelser
Hændelser der scores i 1, 2 og 3 drøftes i centret med henblik på, at det lokalt vurderes, om der er behov for ændringer og forbedringstiltag, og for at udarbejde en lokal handleplan. Det vil sige, at der udføres en simpel analyse. Nogle ganske få hændelser er så alvorlige, at der udføres en tværgående kerneårsagsanalyse over hændelsen, det drejer sig skadevoldende utilsigtet hændelser, der medfører dødsfald eller varigt betydende funktionstab (alvorlighedsscore 4 og 5). Patientsikkerhed

7 Tværgående kerneårsagsanalyse
Ved tværgående kerneårsagsanalyser udføres analysen i et samarbejde mellem Enhed for Patientsikkerhed, som varetager risiko-managerfunktionen, og de øvrige involverede parter. Der deltager ”frontlinjepersonale” ledere fra afsnitsniveau, centerledelse og fra ledere fra forvaltningen, ligesom RHP deltager med en vicedirektør og en risikomanager fra Kvalitets- og udviklingsafdelingen. Patientsikkerhed

8 Sagen kort 50-årig mand i retspsykiatrisk behandling, i et stabilt forløb, hvor kriminalforsorgen, socialpsykiatrien og hospitals-psykiatrien er involveret. Patienten har kæreste, som også er psykiatrisk patient, samt har en stabil og omsorgsfuld støttekontaktperson. Støttekontaktpersonen bruges flittigt af patienten. Forud for hændelsen har der været flere forløb, hvor patienten har overtolket på udsagn fra andre mennesker, men med støttekontaktpersonens mellemkomst lykkes det at korrigere den negative tolkning. Patientsikkerhed

9 Sagen kort Patienten har om fredagen måtte aflevere en hund, som han skulle passe, da den gøede og var til gene for naboerne. Støttekontaktpersonen havde af den årsag kontakt med patienten flere dage i træk, for at sikre at det gik godt, hvilket patienten bekræftede. Natten til mandag taler patient og kæresten til langt ud på natten, men ikke om nogen dramatiske problemstillinger. Da kæresten sover, forlader patienten sit hjem og begår selvmord ved at springe ud fra 6. sal i en boligblok nær hjemmet. Patientsikkerhed

10 Problemområde og handleplan
De eksisterende psykoeducative tilbud til patienten har ikke i tilstrækkelig grad inddraget patientens netværk og støttekontaktpersonen (der skal understøtte patienten kognitivt). Derved øges risikoen for, at patienten ikke formår at reagere i overensstemmelse med lagte kriseplan. Handleplan: Eksisterende psykoeducationstilbud skal også tilbydes fagpersoner, der er i patientens netværk. Der skal i psykoeductionen være et tema, der handler om borgerens måde at tolke på omverdens signaler og hvordan borgeren kan agere hensigtsmæssigt i samspillet med sit netværk. Det psykoeducative tilbud skal udvikles i samarbejde mellem regionens psykiatri og de kommunale socialpsykiatriske tilbud. På baggrund af analysen har handleplanen har været drøftet i kredsen af udviklingschefer med henblik på, at de psykoeducative tilbud i centrene rettes mod handleplanen. Patientsikkerhed