Antipsykotika.

Præsentationer af emnet: "Antipsykotika."— Præsentationens transcript:

1 Antipsykotika

2 Læringsmål for hele modulet
Viden om, hvad antipsykotika bruges til Viden om antipsykotikas virkning Viden om antipsykotikas bivirkninger, og hvad man kan gøre for at forebygge og lindre bivirkninger Kunne bistå borgere i tilstrækkelig og sikker brug af antipsykotika Kunne indsamle relevante oplysninger ift. borgerens psykiske symptomer og brug af antipsykotika, og formidle disse til borgerens læger Kunne observere for relevante problemstillinger indenfor behandling med antipsykotika Kunne deltage i en dialog med sundhedsprofessionelle om borgerens psykiske lidelser og brug af antipsykotika Være bevidst om antipsykotikas betydning for livskvalitet Kunne anvende viden om psykiske lidelser og antipsykotika i arbejdet med den enkelte borger for at medvirke til at optimere livskvalitet og medicinanvendelse 2 2 December 2014

3 Hvad skal vi tale om? Hvad antipsykotika bruges til
Virkninger af de typer af antipsykotika, jeres beboere bruger Bivirkninger Praktisk brug Vigtige pointer December 2014

4 Forventninger Hvilke forventninger har du til undervisningen i dag?
På en skala fra 1 til 10: Hvor meget viden og erfaring har du indenfor emnet? Hvad er særlig vigtigt for dig at lære noget om? Hvordan skal du bruge det, du lærer i dag, fremover? Hvis du har konkrete spørgsmål til dagens emne, kan du skrive dem ned. Så tager vi det op undervejs December 2014

5 Lidelser og symptomer Psykotiske symptomer omfatter: hallucinationer
vrangforestillinger tankeforstyrrelser Disse symptomer ses bl.a. hos patienter med: skizofreni psykoser (fx hos udviklingshæmmede og stofmisbrugere) affektive syndromer (fx mani og depression) nervøse og stressrelaterede tilstande December 2014

6 Behandlingsmål – Eksempler
Mål bør være både kortsigtede og langsigtede: at fjerne eller begrænse symptomer at undgå, at der sker tilbagefald at undgå eller mindske uønskede bivirkninger af medicinen at få det bedre og vende tilbage til normale, dagligdags aktiviteter som arbejde, uddannelse, et uafhængigt liv, sociale relationer Behandlingsmål er selvfølgelig meget individuelle December 2014

7 Antipsykotikas virkning – overordnet
Beskrives ofte som ”en paraply, der beskytter mod omverdenen” Antipsykotika dæmper: hallucinationer, vrangforestillinger og tankeforstyrrelser følelser og sanser angst, uro og rastløshed Psykotiske symptomer skyldes formentlig ubalance i hjernens signalstoffer Antipsykotika påvirker: mængden af de signalstoffer i hjernen, der giver psykotiske symptomer, fx dopamin og serotonin December 2014

8 Påvirkning af signalstoffer
Bivirkning  Dopamin Mindsker psykotiske symptomer (hallucinationer og vrangforestillinger) Påvirkning af bevægelser (uddybes) Hormonforstyrrelser Serotonin Mindsker symptomer som indadvendthed, energiløshed, kontaktproblemer, isolation og ensomhed Stimulerer appetitten  risiko for vægtøgning Acetylcholin Kan modvirke påvirkningen af bevægelser Mange ”autonome” bivirkninger, fx mundtørhed, forstoppelse og vandladningsproblemer Noradrenalin Sløvhed kan være ønsket Blodtryksfald, hjertebanken og sløvhed Histamin Sløvhed December 2014

9 Eksempel – signalstoffet dopamin
Dopamin spiller en afgørende rolle for skizofreni og psykoser: Nogle steder i hjernen er der overaktivitet af dopamin – det giver de psykotiske symptomer Andre steder i hjernen er underaktivitet af dopamin – det giver symptomer som indadvendthed, kontaktproblemer og isolation Påvirkning af dopamin med antipsykotika: mindsker psykotiske symptomer kan give bevægelsesforstyrrelser December 2014

10 Animation – hjernen December 2014

11 Inddeling af antipsykotika
Virkningsmønster: antipsykotika påvirker på forskellig vis signalstofferne og giver derfor anledning til forskellige virkninger og bivirkninger antipsykotika inddeles efter deres bivirkningsmønster 1. generation – typiske antipsykotika eller ældre 2. generation - atypiske antipsykotika eller nyere: ”atypiske” pga. deres indbyrdes varierede bivirkningsprofiler December 2014

12 Hvilke antipsykotika får jeres beboere?
Tænk på de beboere, hvis medicin du er med til at håndtere Skriv navnet på det eller de antipsykotika, som de får? December 2014

13 1. generation Eksempler: Haloperidol (fx Serenase)
Klorprotixen (Truxal) Levomepromazin (Nozinan) Virkning: dæmper symptomer som hallucination og tankeforstyrrelser Bivirkning: bevægeforstyrrelser, fx langsomme bevægelser, stivhed og rysten Dette kaldes samlet ekstrapyramidale symptomer (EPS) December 2014

14 Bivirkninger – 1. generation
Medicin Kognitive bivirkninger Påvirker det autonome nervesystem Påvirker bevægeapparatet Fluanxol Serenase Orap + ++ +++ Neulactil Trilafon Stemetil Cisordinol +(+) Truxal Nozinan Buronil Dipiperon Dogmatil ++(+) December 2014

15 2. generation Eksempler: Aripiprazol (Abilify)
Risperidon (fx Risperdal) Virkning: lidt bedre effekt på negative symptomer ved skizofreni, som fx indadvendthed, tendens til isolation, fåmælthed og depression Bivirkning: fremkalder færre ekstrapyramidale bivirkninger (EPS) end 1. generations flere af præparaterne kan til gengæld fremkalde det metaboliske syndrom, især vægtøgning December 2014

16 Bivirkninger – 2. generation
Medicin Kognitive bivirkninger Påvirker det autonome nervesystem Påvirker bevægeapparatet Solian Invega Sycrest + ++ +(+) (+) Risperdal Serdolect Zeldox Leponex Zyprexa Seroquel Abilify +++ - December 2014 Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på botilbud • okt 2013

17 Bivirkninger – Oversigt
Påvirkning af bevægelser Psykiske bivirkninger/kognitive bivirkninger Autonome bivirkninger Metabolisk syndrom (vægtøgning og diabetes) Hjerte-kar-bivirkninger Hormonforandringer Hud- og øjenreaktioner Leverpåvirkning Sjældne og alvorlige bivirkninger December 2014

18 Bivirkninger – påvirkning af bevægelser
Ekstrapyramidale bivirkninger: nedsat tempo/små skridt stive muskler/ansigtstræk rysten savlen ufrivillige bevægelser som trækninger i ansigtet, smasken og andre tungebevægelser lange ukontrollerede muskelsammentrækninger Ses oftest ved ældre antipsykotika (Serenase, Fluanxol, Orap) December 2014

19 Bivirkninger – psykiske og kognitive
Dæmpende bivirkninger: sedation, træthed, apati dæmpede sanser, langsomme tanker depression Agiterende, evt. psykoseforværrende bivirkning: akatisi (rastløshed, trang til bevægelse mm.) angst psykoseforværring December 2014

20 Bivirkninger – autonome
Påvirkning af det autonome nervesystem: - synsforstyrrelser - tørre øjne - mundtørhed - kvalme/opkastning - forstoppelse eller diaré - svært ved at tisse/tisser ofte - svimmelhed, når man rejser sig op - sveder meget Ses oftest ved fx Nozinan, Truxal, Leponex December 2014

21 Bivirkninger – metabolisk syndrom
Svær vægtøgning: 1. generations antipsykotika, især Truxal og Nozinan 2. generations antipsykotika, især Zyprexa og Leponex vejning, BMI, taljeomfang Type 2 diabetes: blodsukkermåling og kolesterolmåling December 2014

22 Bivirkninger – hjerte/kar
Blodtryksfald og hurtig puls Påvirkning af hjerterytmen (QT-interval): obs.: Serdolect, Zeldox og Serenase Uventede dødsfald: obs.: særligt følsomme personer, fx i forvejen kendt hjertesygdom eller skjoldbruskkirtelsygdom EKG kontrolleres før og under behandlingen December 2014

23 Bivirkninger – Hormonforandringer
Øget prolaktin: brystspænding, evt. mælkedannelse udeblivende menstruationer mindsket seksuallyst Øget risiko for osteoporose (især kvinder) Fx Serenase, Orap og Risperdal December 2014 A-apoteket • Psykiske lidelser - klinisk farmaci i skranken • okt 2010

24 Bivirkninger – sjældne og alvorlige
Epileptiske anfald: fordi antipsykotika kan sænke krampetærsklen Fald i antal af hvide blodlegemer: giver nedsat immunforsvar kontrolleres med blodprøver Neuroleptisk malignsyndrom: EPS, autonome forstyrrelser og bevidsthedsændringer December 2014

25 Tips, der kan afhjælpe bivirkninger ved antipsykotika
Hvad kan du se? Hvad kan man gøre? Mundtørhed Kunstigt spyt, sukkerfrit tyggegummi, sugetabletter Svimmelhed, når man rejser sig Rejse sig langsomt og holde fast i noget, til svimmelheden er væk Savlen Lægen kan give medicin, der stopper savlen Hav en ekstra pude ved sengen om natten Forstoppelse Drik vand, undgå kaffe, hold kroppen i gang, spis fibre, medicin mod forstoppelse Tørre øjne Kunstig tårevæske (obs. på kontaktlinser) Tisser om natten Drik mindre om aftenen, brug vækkeur om natten for at undgå sengevædning Impotens Lægen kan ordinere medicin mod impotens Kvalme Skær ned på kaffe, cigaretter, fed mad, drik vand, fx med citron Overvægt Motion, sunde kostvaner, undgå sukker December 2014

26 Hold øje med bivirkningerne
Som minimum skal følgende observeres: Kilde: Vejledning nr af 28. juni 2007 om behandling med antipsykotiske lægemidler til patienter over 18 år December 2014

27 Hvordan bruges observationerne? Eksempel med vægtøgning
Er beboeren i forvejen overvægtig, eller er der markant vægtøgning indenfor de første 3-4 uger? Stor risiko for, at vægtøgning vil blive et alvorligt problem i behandlingen Vælg medicin med ingen/lille risiko for vægtøgning (fx Zeldox, Serdolect, Abilify) December 2014

28 Dosering af antipsykotika
Antipsykotika virker meget forskelligt fra person til person: Hos nogle forsvinder alle psykotiske symptomer, hos andre er der stort set ingen virkning Doseringen individuel – ud fra effekt og bivirkninger Dosis varierer betydeligt: fra beboer til beboer hos den samme beboer fra et tidspunkt til et andet ved ny behandling – lille startdosis og langsom dosisøgning jo mere psykotisk og urolig en beboer er, desto større dosis behøves og tolereres ikke-psykotiske beboere og ældre beboere tåler kun mindre doser December 2014

29 Tommelfingerregel for dosering
2. generation Amisulprid  mg ( mg) Aripiprazol    15 mg  (10-30  mg)  Clozapin  >400 mg ( mg) Olanzapin    20 mg (5-20 mg)  Quetiapin    mg ( mg) Risperidon  4 mg (2-16 mg)  Sertindol mg (12-24 mg) Sulpirid       800 mg  ( mg) Paliperidon >12 mg (6-12 mg) Qetiapin depot- tabletter mg( mg) Ziprasidon  mg  ( mg) Depotinjektionspræparat Risperidon depotinjektion (25-50 mg hver 2. uge) 1. generation Chlorprothixen 100 mg ( mg) Flupentixol           4 mg (2-20 mg) Haloperidol          2 mg (2-20 mg) Periciazin             ?       ( mg) Perfenazin         20 mg (6-64 mg) Penfluridol tabletter      (20-60 mg ugentlig) Pimozid               2 mg (2-20 mg) Pipamperon         ?      ( mg) Zuclopenthixol     6 mg (4-40 mg) Officielle doseringer Minimum og maksimum er i parentes December 2014

30 Hvis der er taget for meget antipsykotika
Kontakt læge, vagtlæge eller nærmeste hospital: hvis beboeren har taget mere end det ordinerede hvis beboeren er kommet til at tage noget af ”naboens” medicin Medbring medicinpakningen Symptomer på overdosering kan fx være: hurtig hjerterytme, ophidselse/aggression, problemer med at tale, usædvanlige bevægelser (især af ansigt eller tunge) eller nedsat bevidsthedsniveau (døsighed) December 2014

31 Hvis der er givet/taget for lidt antipsykotika
Der kan være mange årsager til, at medicinen ikke bliver taget, fx: beboeren er ikke hjemme beboeren sover beboeren vil ikke have medicinen Giv medicinen, så snart det kan lade sig gøre, men aldrig dobbelt dosis på samme dag Må en glemt morgendosis gives om aftenen? December 2014

32 Mere end én slags antipsykotika
Anbefalingen er, at der kun behandles med et enkelt antipsykotikum Situationer, hvor dette ikke er nok: beboeren har brug for noget, der sløver til natten (fx Leponex) og noget, der ikke sløver om morgenen (fx Abilify) beboeren får depotmedicin og skal have et sløvende antipsykotikum til natten (fx Seroquel eller Truxal) Det er ikke hensigtsmæssigt at give to antipsykotika, der ligner hinanden: brug oversigtsskemaer fra se også Antipsykotikavejledningen December 2014

33 Misbrug og antipsykotika
Alle rusmidler stimulerer dopamin Dopaminsystemet i kroppen kaldes også for belønningssystemet: stimulering af belønningssystemet giver lyst til gentagelse Dopamin er også ansvarlig for psykoser: misbrug kan fremkalde og forværre psykotiske symptomer (hash er ofte årsagen) Antipsykotika hæmmer virkningen af dopamin i belønningssystemet: resultatet kan være en øget misbrugstrang December 2014

34 Depotmedicin Halvdelen af alle med skizofreni har tilbøjelighed til ikke at tage deres medicin – bl.a. pga.: manglende sygdomserkendelse manglende erkendelse af positiv effekt af medicinen bivirkninger generel negativ holdning til medicin manglende viden om medicinens virkninger – både positive og negative For en mere sikker medicinering kan depotmedicin vælges: omkring 1/5 af dem, der er i behandling, får depotmedicin December 2014

35 Fordele og ulemper ved depot-medicin
Fuld kontrol over den givne mængde medicin, og dermed lettere at finde den laveste effektive dosis Der mistes mindre medicin under kroppens optagelse  totaldosis kan nedsættes Stabil koncentration i blodet Ulemper Injektion Oplevelse af umyndiggørelse Ingen hurtige ændringer i dosis, fx ved bivirkninger December 2014

36 Hvor lang tid skal der behandles?
Beboere med kun 1 psykotisk episode: - langsom dosisreduktion, hvis tilstanden er stabil, og beboeren ikke har symptomer - dosisreduktion ca. hver 6. måned Beboere med 1-2 psykotiske tilbagefald: - behandlingen fortsættes almindeligvis i mindst 5 år Beboere med mindst 3 psykotiske tilbagefald: - varig behandling December 2014

37 Godt at vide om antipsykotika
Start med lav dosis for at undgå bivirkninger Fuld virkning ses først efter flere ugers behandling Behandlingen må kun afbrydes efter aftale med lægen, og dosis bør trappes langsomt ned Fås som tabletter, flydende medicin og smeltetabletter Antipsykotika kan gøre, at kroppen lettere overophedes Visse typer antipsykotika skal tages fastende, andre med mad Sløvende antipsykotika kan tages til natten Andre kan også tages til natten – så kan generende bivirkninger soves væk December 2014

38 Vær opmærksom på, om beboeren
tager sin medicin som aftalt hver dag har bivirkninger af medicinen får målt BMI, blodsukker og kolesterol, hvis det er relevant får taget blodprøver og målt hjerterytme, hvis det er relevant får flere slags antipsykotika samtidig både får antipsykotika og medicin mod søvnløshed og angst December 2014

39 Opsamling December 2014

40 Laminerede ark De næste to dias er beregnet til, at I kan skrive dem ud – evt. som for- og bagside – og bruge dem til at huske de vigtige ting om antipsykotika Diskuter, hvordan I kan forestille jer at bruge dem i hverdagen: Hvem skal bruge dem? Hvor skal de placeres, og hvorfor lige der? Hvilken gavn skal de gøre? December 2014

41 Tips, der kan afhjælpe bivirkninger ved antipsykotika
Hvad kan du se? Hvad kan man gøre? Mundtørhed Kunstigt spyt, sukkerfrit tyggegummi, sugetabletter Svimmelhed, når man rejser sig Rejse sig langsomt og holde fast i noget, til svimmelheden er væk Savlen Lægen kan give medicin, der stopper savlen Hav en ekstra pude ved sengen om natten Forstoppelse Drik vand, undgå kaffe, hold kroppen i gang, spis fibre, medicin mod forstoppelse Tørre øjne Kunstig tårevæske (obs. på kontaktlinser) Tisser om natten Drik mindre om aftenen, brug vækkeur om natten for at undgå sengevædning Impotens Lægen kan ordinere medicin mod impotens Kvalme Skær ned på kaffe, cigaretter, fed mad, drik vand, fx med citron Overvægt Motion, sunde kostvaner, undgå sukker December 2014

42 Hold øje med bivirkningerne
Som minimum skal følgende observeres Kilde: Vejledning nr af 28. juni 2007 om behandling med antipsykotiske lægemidler til patienter over 18 år December 2014

43 Case – Lise 46 år Lise får Clozapin, Arintapin, Litarex og Trilafon for sin psykiske lidelse Hun kan være udadreagerende og have konflikter med de andre beboere Lise får også medicin for diabetes og vand i benene. Hun er svært overvægtig og har let forhøjet blodtryk Lise gør brug af botilbuddets kreative værksted og deltager også i andre grupper En aften går Lise tidligere i seng, end hun plejer. Næste morgen kommer hun ikke til morgenmad. Hun er utilpas og har lidt feber – 38,1 Hvad gør du som kontaktperson? Hvordan kommunikerer du med lægen om Lises situation? Brug ISBAR som redskab December 2014 Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på botilbud • okt 2013

44 Lises medicinskema Indikation Præparat Kl 8 Kl 12 Kl 17 Kl 22
Sindslidelse Clozapin 100 mg 2 3 For humøret Arintapin Smelt 30 mg 1. Stemningsstabiliserende Litarex 6 mmol 4 Diabetes Metformin 500 mg 1 Vanddrivende Centyl m/Kaliumklorid Trilafon dekanoat 108,2 mg/ml 1 ml torsdage i lige uger December 2014 Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på botilbud • okt 2013

45 Case – spørgsmål at diskutere
Hvordan skal vi observere effekten af medicinen hos beboeren – hvad skal vi konkret se efter? Hvad skal vi registrere? Hvor ofte og i hvor lang tid skal vi registrere? Hvad skal der til, for at vi igen kontakter lægen – og hvornår? December 2014 Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på botilbud • okt 2013

46 ISBAR ISBAR er et værktøj til at sikre, at man har alle de nødvendige oplysninger, inden man kontakter behandleren Brug af ISBAR er med til at sikre god mundtlig kommunikation mellem botilbud og læge ISBAR står for: Identifikation Situation Baggrund Analyse Råd December 2014

47 ISBAR-tjekliste Forbered dig, inden du ringer:
Vurder beboerens situation Overvej, hvem det er relevant at kontakte Læs de nyeste notater i journalen/omsorgssystemet Hav relevante oplysninger klare som fx: temperatur, vejrtrækning, puls, blodtryk bevidsthedsniveau medicinliste nuværende pleje og bistand December 2014

48 ISBAR-tjekliste (blok)
Identifikation: Dit navn, funktion, institution/afdeling Situation: Jeg ringer, fordi – beskriv. Jeg har observeret følgende ændringer i funktionsniveau eller helbredstilstand (temperatur, vejrtrækning, puls osv.) Baggrund: Kort præsentation af beboerens situation (tiltag indtil nu, sygdomshistorie) Analyse: Giv din vurdering af problemet. (evt. usikkerhed om, hvad problemet er. Beboerens situation er ændret, vi må gøre noget) Råd: Giv eller bed om råd. Hvad skal vi gøre? Hvad vil du foreslå? Hvad skal jeg observere og vurdere? Hvem gør hvad? Hvornår tales vi ved igen? December 2014 Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på botilbud • okt 2013

49 ISBAR Eksempel på udfyldelse/brug
I: Mit navn er Fie. Jeg er SSA på Venneparken. Jeg ringer angående Lise, Hun bor her på Venneparken. Hun får bl.a. Clozapin S: Jeg ringer, fordi Lise er utilpas og har feber – 38,1. B: Lise er ellers faldet godt til hos os. Hun er ikke så udadreagerende længere. Hun er aktiv daglig i flere værksteder. Hun plejer ikke at isolere sig i sin bolig. Hun plejer aldrig at fejle noget A: Jeg er usikker på, om hun skal tage sin Clozapin, nu da hun har feber. Og om der skal gøres andet med hendes medicin R: Hvad vil du foreslå, at vi gør med hendes medicin? Skal vi gøre andet? Hvad skal vi se efter? Hvornår skal vi tales ved igen? December 2014 Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på botilbud • okt 2013

50 Tjek på beboernes medicin Formål og brug i hverdagen
At få overblik over, hvad beboeren bruger af medicin Få indarbejdet en systematik i overvejelserne om beboernes medicin Inddrage beboernes forhold til deres medicin Sætte fokus på de vigtigste mulige problemstillinger ved medicinen Støtte til at reflektere over og reagere hensigtsmæssigt på eventuelle problemer opstået ved behandlingen December 2014

51 Tjek på beboernes medicin Indsamling af informationer
Udvælg en af jeres beboere, som får antipsykotika Udskriv beboerens medicinliste, og udpeg de lægemidler, som du mener, er antipsykotika Udfyld ud fra en snak med beboeren, gennemgang af jeres optegnelser om beboeren og/eller ud fra dit kendskab til beboeren redskabets side 2 om beboerens erfaringer, brug af og forhold til sin medicin samt afsnittet på side 3 om Tjek på antipsykotika. Du skal kun udfylde dette afsnit – også selvom beboeren får andre slags medicin December 2014 Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på botilbud • okt 2013

52 Tjek på beboernes medicin Brug af informationerne
Hvad bliver du opmærksom på ved denne beboers medicin? Hvilke problemer kan beboerens brug af medicin medføre? Hvad kan du gøre ved de problemer, du er blevet opmærksom på? December 2014

53 Observation og dokumentation
Udvælg de 3 vigtigste observationspunkter for beboere, der får antipsykotika Hvordan sikrer I, at alle medarbejdere er opmærksomme på disse observationspunkter Hvad og hvordan vil I dokumentere observationerne? December 2014

54 Refleksion Skriv refleksioner om håndtering af antipsykotika:
Hvad kan du selv gøre? Hvilken betydning har det for beboerens helbred? Hvilken betydning har det for beboerens livskvalitet? Hvilken betydning har det for dig selv som medarbejder? December 2014

55 Forslag til aktivitet efter undervisningen
Find de beboere, der anvender antipsykotika: Undersøg, om der er lavet handlingsplaner (i overensstemmelse med kravene i antipsykotikavejledningen) for disse beboere? Får jeres beboere i behandling med antipsykotika et årligt sundhedstjek? Hvor mange af jeres beboere er i behandling med mere end et antipsykotikum? Hvordan vil I bruge jeres observationer fremadrettet? December 2014

56 Det vigtigste Skriv de to ting ned, du har hørt i dag, som du synes, er vigtigst Fortæl det til din sidemand, og begrund, hvorfor det er vigtigt Vi samler jeres tanker på en liste December 2014

57 Tak for i dag! December 2014

58 Referencer Vejledninger: Vejledning  nr af 28. juni 2007 om behandling med antipsykotiske lægemidler til patienter over 18 år  Vejledning nr af 30. januar 2006 om ordination og håndtering af lægemidler Bekendtgørelse nr af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) Vejledning nr. 115 af 11. december 2009 om autoriserede sundheds-personers benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) Bøger: Jes Gerlach, Skizofreni og andre psykoser, Psykiatrifondens forlag, 2011 Jes Gerlach og Per Vestergaard, Psykofarmaka, Psykiatrifondens forlag, 2010 Materialet er udarbejdet for I sikre hænder af Pharmakon December 2014