Usystematisk patientinformation ved overflytning

Præsentationer af emnet: "Usystematisk patientinformation ved overflytning"— Præsentationens transcript:

1 Usystematisk patientinformation ved overflytning
Kontinuitetsbrud

2 Hændelser En 80-årig kvinde overflyttes mellem to hospitaler
Patienten er sat i blodfortyndende behandling pga. en nyopdaget dyb venetrombose I forbindelse med overflytningen forsvinder oplysninger om to typer antikoagulerende behandling Efterfølgende får patienten en lungeemboli og dør

3 Epidemiologi Risikoen for at dø af en lungeemboli er signifikant højere, hvis patienten ikke modtager blodfortyndende behandling Medicineringsfejl som følge af kommunikationsproblemer er hyppige

4 Årsagsanalyse 1 Væsentlige oplysninger om patienten gives ikke ved telefonsamtalen mellem sygeplejersken fra den afgivende og den modtagende afdeling Det øger sandsynligheden for, at patientens blodfortyndende behandling bliver insufficient

5 Årsagsanalyse 2 Der findes ikke et system i de to afdelinger til at sikre, at medicinoplysninger afstemmes ved overflytninger Det øger sandsynligheden for, at heparin-behandlingen overses

6 Årsagsanalyse 3 Det elektroniske medicinmodul har ikke indbygget software og beslutningsstøtte til at håndtere AK-behandling Det øger sandsynligheden for, at der sker fejl i AK-behandlingen

7 Handlingsanvisninger 1
Personalet introduceres til metoden ’ISBAR med SALSA’ – en tjekliste, der indgår i materialet til Sikker Mundtlig Kommunikation Den angiver de vigtigste informationer, der bør afgives om en patient, der skal overflyttes mellem to enheder (se ’Generelt’)

8 Handlingsanvisninger 2
Der indføres medicinafstemning (MA) ved alle indlæggelser, udskrivelser og overflytninger af patienter MA omfatter en struktureret procedure, hvor patientens medicinliste sammenlignes med lægens ordinationer

9 Handlingsanvisninger 3
Da der i organisationen allerede arbejdes på at få beslutningsstøtte til elektronisk medicinordination prioriteres denne handlingsplan ikke yderligere af teamet Rapporten sendes dog efterfølgende i anonymiseret form til det lægefaglige udvalg, der rådgiver leverandøren af det elektroniske medicinmodul

10 Generelt – ISBAR med… Identifikation: Hvem er patienten?
Situation: Hvordan har patienten det (vitalparametre)? Baggrund: Kort sygehistorie indtil nu Analyse: Hvorfor skal patienten overflyttes? Råd: Hvad har patienten brug for efter overflytning? Medicin: Særlige forhold omkring medicin med vægt på risikomedicin (AK-behandling, insulin, smertestillende, kemoterapi etc.)

11 Generelt - … SALSA Sikkerhed: Særlige sikkerhedsproblemer: allergier, faldrisiko, psykosociale risici, kritiske blodprøveværdier, kommunikationsproblemer med patienten Afventer: Særlige svar på blodprøver og undersøgelser, der afventes Ledsager: Hvem eller hvad ledsager patienten? Personale, pårørende, udstyr og dokumenter Sagt: Hvordan er patienten informeret? Ansvar: Hvem har ansvar for patientens behandling?

12 Generelt Ved medicinafstemning (MA) sammenlignes patientens medicinliste med lægens ordinationer Formålet er at reducere medicineringsfejl ved overgange i patientforløb Eksempel på MA ved udskrivelsen: medicinlisten til patienten og medicinstatus i epikrisen afstemmes med hinanden, de seneste ordinationer og medicin ved indlæggelsen

13 Generelt Desuden afstemmes, at medicinstatus i epikrisen og medicinlisten til patienten er korrekt tilbagesubstitueret og uden dobbeltordinationer MA udføres efter, at epikrisen er skrevet og optimalt inden, patienten udskrives MA dokumenteres derefter i patientjournalen

14 Vores egen verden Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? Hvor forventer du, at en utilsigtet hændelse kan ske her i afdelingen? Ovenstående spørgsmål kommer frem et for og et. Kan anvendes til at diskutere, hvordan sikkerheden kan forbedres i den enkelte afdeling.