Odense 2015 Ole Risgaard, Speciallæge i anæstesi

Præsentationer af emnet: "Odense 2015 Ole Risgaard, Speciallæge i anæstesi"— Præsentationens transcript:

1 Odense 2015 Ole Risgaard, Speciallæge i anæstesi
Kursus i vågen sedation i forbindelse med tandbehandling af kooperationsvanskelige børn og unge Odense 2015 Ole Risgaard, Speciallæge i anæstesi

2 Agenda for i dag - Odense
Definition, litteratur samt guidelines Generelt om benzodiazepiner Midazolam & triazolam Det raske barn Scoringsværktøjer ABC Kursus i sedation 2015

3 Sedativum definition Et lægemiddel der ved virkning på centralnervesystemet dæmper psykisk og motorisk hyperaktivitet eller udøver en almen depressiv virkning på normal mental aktivitet (klinisk ordbog) Kursus i sedation 2015

4 Definition af vågen sedation
Ved vågen sedation forståes indgift af et beroligende og angstdæmpende lægemiddel i en mængde, der sikre at patientens evne til at trække vejret og alle beskyttende reflekser bevares ligesom patienten reagerer på tiltale og fysisk stimuli (Procedurebeskrivelse De Offentlige Tandlæger) Kursus i sedation 2015

5 Kursus i sedation 2015

6 Trends in death associated with pediatric dental sedation and general anesthesia
Helen H. Lee, Peter Milgrom, Helene Starks & Wylie Burke. Pediatric Anesthesia Aug;23(8):741-6

7 Lee et al: Metode Review of media reports in the Lexis-Nexis Academic database and a private foundation website Settings: Dental offices, ambulatory surgery centers, and hospitals Patients: US-based children (21 years old) who died subsequently receiving anesthesia for a dental procedure between 1980–2011 Kursus i sedation 2015

8 Lee et al: Resultater Most deaths occurred among 2–5 year-olds in an office setting (n = 21/44) General/pediatric dentist as the anesthesia provider (n = 25/44) 17 of 25 deaths were linked with a sedation anesthetic Kursus i sedation 2015

9 Lee et al: Konklusion ……represent only a fraction of the overall morbidity and mortality related to dental anesthesia. These data may indicate an association between mortality and pediatric dental procedures under sedation, particularly in office settings…………Creating a national database of adverse outcomes will enable future research to advance patient safety and quality. Kursus i sedation 2015

10 Adverse Sedation Events in Pediatrics: A Critical Incident Analysis of Contributing Factors
Charles J. Coté, Daniel A. Notterman, Helen W. Karl, Joseph A. Weinberg and Carolyn McCloskey Pediatrics 2000;105;805

11 Coté et al: Metode Drug reports received by the Food and Drug Administration (FDA) Spontaneous Reporting System Patients ≤20 years old Kursus i sedation 2015

12 Coté et el: Resultater Mean age 5,7 years (SD + 5,5)
Of the 95 (32 dental) 51 resulted in death 9 in permanent neurologic injury 21 in prolonged hospitalization without injury 14 there was no harm. Respiratory compromise was the initially observed clinical event in >80% of patients regardless of the venue Kursus i sedation 2015

13 Coté et al: Resultater (2)
Kursus i sedation 2015

14 Coté et al: Konklusion Inadequate monitoring, especially failure to use or respond to pulse oximetry, was rated as a major factor contributing to poor outcome in all venues. Other issues rated as being a determinant of adverse outcomes were: errors in managing complications (failure to rescue), inadequate preprocedure medical evaluation, medication errors, inadequate recovery procedures. Kursus i sedation 2015

15 Guidelines for the elective use of conscious sedation, deep sedation, and general anesthesia in pediatric patients Committee on Drugs, Section on Anesthesiology, American Academy of Pediatrics: Guidelines. Pediatrics 1985;76: Tre dødsfald i tandlæge praksis i 1983 starter arbejdet med guidelines

16 Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures Committee on Drugs American Academy of pediatrics. Pediatrics 1992;89:

17 Tilføjelser i 1992 udgaven Parents needed to know that sedative/analgesics have risk A presedation history was required: how would the child’s underlying medical conditions affect the safety of sedation Proper fasting prior to elective procedures and the need to balance the risk of sedation in children who required urgent or emergent procedures was described Appropriate monitoring, particularly continuous pulse oximetry, during the procedure and into the recovery period was required for the first time The children had to be returned to their presedation level of consciousness Kursus i sedation 2015

18 Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures: an update Cote CJ, Wilson S. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures: an update. Pediatrics 2006;118: AAP AAPD

19 Tilføjelser i 2006 udgaven “sedation of pediatric patients has serious associated risks, such as hypoventilation, apnea, airway obstruction, laryngospasm, and cardiopulmonary impairment” It clearly stated that “reflex withdrawal” to a painful stimulus is not consistent with moderate sedation, but consistent with deep sedation An acronym (SOAPME) was introduced to underscore proper preparation Kursus i sedation 2015

20 Agenda for i dag - Odense
Definition, litteratur samt guidelines Generelt om benzodiazepiner Midazolam & triazolam Det raske barn Scoringsværktøjer ABC Kursus i sedation 2015

21 Benzodiazepin Dr. Leo Sternbach ( ) udviklede det første benzodiazepin, chlordiazepoxid, i ved Hoffman-Laroche. Markedsført i som Librium i tablet form Langtidsvirkende og med en langtidsvirkende metabolit (t½ 200 timer) Tre år efter kom det på markedet som librium. I 1963 blev diazepam markedsført som valium. Kemiker, jøde flyhtede til USA under krigen. Opdagede hypnotisk og sedativ effekt på mus i 1957 Kursus i sedation 2015

22 Benzodiazepiner Fremkaldelse af søvn Angstdæmpende
Nedsætter korttidshukommelsen Muskelafslappende Krampehæmmende Kursus i sedation 2015

23 Benzopiazepin molekylær struktur
Ved at påsætte forskellige funktionelle grupper (radikaler) på grundstrukturen (alle deler samme kemiske grundstruktur) får man forskellige kemiske egenskaber. A: benzenring B: diazepin. Heterocyklisk ringstruktur ved fusion af en benzen og diazepin ring. Afgørende for de forskellige halvveringstider (2 – 200 timer) Kursus i sedation 2015

24 Benzodiazepiner I praksis virker alle benzodiazepiner ens MEN der er stor variation i potens, matabolisering og halveringstid Inddeles i kort, intermediært samt langtidsvirkende Basiske stoffer Fedtopløselige Passere let blod hjerne barrieren Kursus i sedation 2015

25 Benzodiazepiner Hurtigt og næsten fuldstændigt fra mave tarmkanalen
Transporteres via blodbanen primært via albumin Absorption Distribution Kursus i sedation 2015

26 Benzodiazepiner Stor affinitet til GABA-a receptorer i hjernen som er lokaliseret til cloridionkanalkomplekset Allosterisk modifikation af GAGA-a receptoren GABA er den primære neurotransmitter i hjernen. Åbner chloridionkanalen som medføre flow af cloridioner Benzodiazepiner har ingen selvstændig effekt men forstærker virkningen af GABA, øget chlorid flow ind i cellen, hyperpolarisering, som medføre neuronal hæmning GABA er hjernens overordnede hæmmende signal stof Største delen af hjernens celler indeholder GABA receptorer GABA blev opdaget i 1950 (Roberts & Frankel) som værende en del af vores centrale nerve system GABA (γ-aminobutyric acid: NH2CH2CH2CH2COOH) Allosterisk: binding til et andet område end det aktive site Kursus i sedation 2015

27 GABAa receptor Kursus i sedation 2015

28 Benzodiazepiner GABA receptorerne tilhører familien af ligandstyrede ionkanaler Ved binding da indstrømning af cloridioner som nedsætter neuronal aktivitet Kursus i sedation 2015

29 Benzodiazepiner Metaboliseringen finder sted i lever cellernes cytoplasma via cytokrom systemet Nedbrydes til aktive samt inaktive metabolitter Hepatisk oxidation svarende til N- demetylering og hydroksylering (langsom proces) Konjugeres med glucoronidsyre (hurtig proces) som gør stofferne vandopløslige Glucoronider (inaktive) er det endelige slutprodukt for alle benzodiazepiner Udskilles primært via nyrerne Kursus i sedation 2015

30 Kursus i sedation 2015

31 Anvendelsesområder for benzodiazepiner
Angsttilstande Abstinenestilstande Skizofreni Stress Søvnforstyrrelser Andre psykotiske tilstande Kramper Epilepsi Muskelspasmer Præ medicin Sedation End of life care, execution, iv adgang, kateter anlæggelse, respiratorpatienter, Psykiatrien Somatikken Kursus i sedation 2015

32 Administrationsformer for benzodiazepiner
Intravenøs Oralt Rectalt Intramuskulært Nasalt Buccalt Intrathecalt Kursus i sedation 2015

33 Flumazenil (antidot) Specifik antidot
Antagonistisk ved kompetitiv binding til benzodiazepin receptorer Intravenøst Effekt inden for et minut Rectalt Effekt efter cirka 10 minutter Kursus i sedation 2015

34 Sedation of children undergoing dental treatment
Liege Lourenço-Matharu , Paul F Ashley, Susan Furness Editorial group: Cochrane Oral Health Group. Published in Issue 3, The Cochrane Collaboration.

35 Matharu et al: Formål og metode
To evaluate the efficacy and relative efficacy of conscious sedation agents and dosages for behaviour management in paediatric dentistry. Electronic searches of MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Dissertation Abstracts, SIGLE, Google and the Community of Science Database were conducted for relevant trials and references up to 4th August 2011. Reference lists from relevant articles were scanned and the authors contacted to identify trials and obtain additional information. There were no language restrictions. Trials pre-1966 were not searched. Kursus i sedation 2015

36 Matharu et al: Kriterier
Randomised controlled trials of conscious sedation comparing two or more drugs/techniques/placebo undertaken by the dentist or one of the dental team in children up to 16 years of age. Crossover trials were excluded. Kursus i sedation 2015

37 Matharu et al: Konklusion
There is some weak evidence that oral midazolam is an effective sedative agent for children undergoing dental treatment. There is very weak evidence that nitrous oxide inhalation may also be effective. There is a need for further well designed and well reported clinical trials to evaluate other potential sedation agents. Further recommendations for future research are described and it is suggested that future trials evaluate experimental regimens in comparison with oral midazolam or inhaled nitrous oxide. Kursus i sedation 2015

38 Agenda for i dag - Odense
Definition, litteratur samt guidelines Generelt om benzodiazepiner Midazolam & triazolam Det raske barn Scoringsværktøjer ABC Kursus i sedation 2015

39 Midazolam Lægemiddel Hypnotikum af benzodiazepingruppen
Indikation: sedation med bevaret bevidsthed ved væsentlige kooperationsproblemer (Procedurebeskrivelse De Offentlige Tandlæger) Kursus i sedation 2015

40 Midazolam Fryer and Walser syntetiserede Midazolam i 1976
Vandopløseligt ved lav PH Fedt opløseligt ved fysiologisk PH < 0,03 % udskilles intakt Kursus i sedation 2015

41 Midazolam Dispenseringsform: Injektions og infusionsvæske 1 mg/ml eller 5 mg/ml Off label Dosering Per oralt 0,5 mg/kg Rectalt 0,3 mg/kg Kursus i sedation 2015

42 Midazolam Absolut biotilgængelighed efter rectal/oral indgift hos børn er 15 – 30 % (50 %) Betydelig “first pass metabolisme” Eliminationshalveringstiden 1 – 1,5 time (børn år) Begyndende effekt efter 5 minutter ved rectal administration Lidt langsommere efter oral administration Timing Kursus i sedation 2015

43 Midazolam Hypnotisk effekt Anxiolytisk effekt Amnestisk effekt
Muskelrelakserende Antikonvulsiv virkning Respirationsdepression Paradoksreaktion Kvalme, opkast Hikke Hovedpine Svimmelhed Dobbeltsyn Virkning Bivirkning Kursus i sedation 2015

44 Midazolam Kontraindikationer! Børn < 1 år eller vægt < 10 kg
Allergi Akut sygdom Søvnapnø Nedsat leverfunktion Nedsat lunge/ hjertefunktion Graviditet Porfyri (sjælden i DK) Myastenia gravis (10/100000) Porfyri: Hyppigere I sverige (10/100000) Enzymmangel I hæmsyntesen Myastenia gravis: autoimmun sygdom som ødelægger neuromuskulære for bindelser. Kan opstå I alle aldre Kursus i sedation 2015

45 Midazolam interaktioner
Amiodaron, amprenavir, atazanavir, clarithrmycin, diltiazem, erythromycin, fluconazol, fosamprenavir grapefrugtjuice, indinavir, itraconazol, ketoconazol, lopinavir, norfluoxetin, ritonavir, saquinavir, verapamil voriconazol Carbamazepin, dexamethason, efavirenz eslicarbazepin, modafinil nevirapin, oxcarbazepin phenobarbital, phenytoin, prednisolon perikon, rifabutin, rifampicin De særligt inhiberende kan optil 350 %. Rifampicin ophæver stort set virkningen af traizolam. Inhibitorer af CYP3A4 Induktorer af CYP3A4 Kursus i sedation 2015

46 Oral midazolam – grape fruit drug interaction
C. Goho. (Pediatr Dent 23: , 2001)

47 Goho et al: Konklusion It inhibits cytochrome P450
Results in increased blood plasma levels of midazolam of 56% and increased midazolam bioavailability of 35% This can result in excessive levels of sedation for the pediatric patient Grapefruit juice is therefore contraindicated for use with oral midazolam Kursus i sedation 2015

48 Midazolam Den sederende effekt forstærkes af andre midler med sederende effket Antipsykotika Antidepressiva Sedative antihistaminer Opioider Nedsat effekt ved samtidig indtagelse af centralt stimulerede midler f.eks. Ritalin Kursus i sedation 2015

49 Unexpected interaction of methylphenidate (Ritalin) with anaesthetic agents.
Ririe DG, Ririe KL, Sethna NF, Fox L. Paediatr Anaesth. 1997;7(1):69-72.

50 Ririe et al: Konklusion
We report difficulty with conscious sedation of a child taking methylphenidate for attention deficit disorder………. We suggest that anaesthesiologists who provide sedation or anaesthesia to patients receiving methylphenidate be aware of the potential need for high sedative doses……… Kursus i sedation 2015

51 Active emergence from propofol general anesthesia is induced by methylphenidate.
Chemali JJ, Van Dort CJ, Brown EN, Solt K. Anesthesiology May ; 116(5): 998–1005

52 Chemali et al: Konklusion
Methylphenidate decreases time to emergence after a single dose of propofol Induces emergence during continuous propofol anesthesia in rats. Further study is warranted to test the hypothesis that methylphenidate induces emergence from propofol general anesthesia in humans. Kursus i sedation 2015

53 Triazolam Lægemiddel Hypnotikum af benzodiazepingruppen
Indikation: sedation med bevaret bevidsthed ved væsentlige kooperationsproblemer og når midazolam, der anses for første valg, ikke har den ønskede effekt. (Procedurebeskrivelse De Offentlige Tandlæger) Bør ikke anvendes til børn under 18 år, medicin.dk Kursus i sedation 2015

54 Triazolam Dispenseringsform: Tablet 0,125 mg eller tablet 0,25 mg
Off label (børn > 10 år < 18 år med en vægt > 30 kg) Dosering Per oralt 30 – 60 kg: 0,125 mg Per oralt > 60 kg: 0,25 mg Kursus i sedation 2015

55 Triazolam Maksimal plasmakoncentration inden for 1,5 time. Virkning inden for 15 – 30 minutter Eliminationshalveringstiden 1,5 – 5 timer Kursus i sedation 2015

56 Triazolam Kontraindikationer! Børn < 10 år
Børn > 10 år < 30 kg Allergi Akut sygdom Søvnapnø Nedsat leverfunktion Nedsat lunge/ hjertefunktion Graviditet Porfyri (sjælden i DK) Myastenia gravis (10/100000) Kursus i sedation 2015

57 Agenda for i dag - Odense
Definition, litteratur samt guidelines Generelt om benzodiazepiner Midazolam & triazolam Det raske barn Scoringsværktøjer ABC Kursus i sedation 2015

58 Det raske barn WHO 1948: "Sundhed er en tilstand af fuldstændig fysisk, mental og social velbefindende og ikke blot fravær af sygdom eller svækkelse" Kursus i sedation 2015

59 ASA klassifikation American Society of Anesthesiologist Meyer Saklad
ASA klassifikation American Society of Anesthesiologist Meyer Saklad. Anesthesiology 1941 En arbejdsgruppe udpeget af American Society Of Anesthetists udviklede i 1941 den første udgave af ASA klassifikationen, 6 grupper Skulle kortlægge risikoen ved kirurgi men kom op med klassifikationssystem beskrivende patientens preoperative tilstand Kursus i sedation 2015

60 ASA Siger alene ikke noget om den operative risiko (ASA, indgreb, operatør, anæstesi, support) Stor intra og inter observatørvariation Påvist sammenhæng mellem ASA og risiko for ikke planlagt intensiv indlæggelse, længde af indlæggelse samt cardiopulmonale komplikationer Kursus i sedation 2015

61 ASA ASA1 Rask patient ASA2 Mild systemisk sygdom (ingen funktionel indskrænkning) ASA3 Alvorlig systemisk sygdom (begrænset funktionel indskrænkning) ASA4 Alvorlig systemisk sygdom (konstant livstruende) ASA5 Moribund patient ASA6 Hjernedød Kursus i sedation 2015

62 Agenda for i dag - Aalborg
Definition, litteratur samt guidelines Generelt om benzodiazepiner Midazolam & triazolam Det raske barn Scoringsværktøjer ABC Kursus i sedation 2015

63 Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures: An Update American Academy of Pediatrics, American Academy of Pediatric Dentistry, Charles J. Coté and Stephen Wilson Pediatrics 2006;118;2587

64 S = Suction O = Oxygen A = Airway P = Pharmacy M = Monitors
SOAPME (acronym) S = Suction O = Oxygen A = Airway P = Pharmacy M = Monitors E = Equipment Kursus i sedation 2015

65 Controlled Sedation with Alphaxalone-Alphadolone M. A. E. RAMSAY, T. M
Controlled Sedation with Alphaxalone-Alphadolone M. A. E. RAMSAY, T. M. SAVEGE, B. R. J. SIMPSON, R. GOODWIN British MedicalJournal, 1974, 2, Awake levels 1: patient anxious and agitated or restless or both; 2: patient co-operative, orientated, and tranquil 3: patient responds to commands only Asleep levels (dependent on the patient's response to a light glabellar tap or loud auditory stimulus) 4: a brisk response 5: a sluggish response 6: no response. Kursus i sedation 2015

66 1 Fully awake and orientated 2 Drowsy
SEDATION DURING SPINAL ANAESTHESIA: COMPARISON OF PROPOFOL AND MIDAZOLAM E. WILSON, A. DAVID, N. MACKENZIE AND I. S. GRANT British Journal of Anaesthesia 1990; 64: 48-52 1 Fully awake and orientated 2 Drowsy 3 Eyes closed but reusable to command 4 Eyes closed but reusable to mild physical stimulation (earlobe tug) 5 Eyes closed but unrousable to mild physical stimulation Kursus i sedation 2015

67 Modified Wilson sedation scale ScoreDescription
1 Oriented, eyes may be closed but can respond to ‘Can you tell me your name?’ ‘Can you tell me where you are right now?’ 2 Drowsy; eyes may be closed, arousable only to command: please open your eyes’. 3 Arousable to mild physical stimulation (earlobe tug) 4 Unarousable to mild physical stimulation Kursus i sedation 2015

68 Wilton Kursus i sedation 2015

69 Wilton Kursus i sedation 2015

70 Agenda for i dag - Odense
Definition, litteratur samt guidelines Generelt om benzodiazepiner Midazolam & triazolam Det raske barn Scoringsværktøjer ABC Kursus i sedation 2015

71 Pulsoxymetri Dr. Karl Matthes udviklede det første måleinstument til bestemmelse af saturationen i 1935 Saturation: SpO2: Hæmoglobins mætning med ilt i blodet i procent Dr. Takuo Aoyagi og Dr. Michio Kishi udviklede det første pulsoximeter i 1972 Slutningen af 80’erne blev pulsoximetri standard under alle generelle anæstesier Kursus i sedation 2015

72 Pulsoximetri Non invasiv måling via klemme eller gummiprobe
Fra det ene ben af en klemme sendes lys gennem væv med pulsativt flow Processor til analyse samt LED og photodiode LED sender rødt lys (600 nm) samt infrarødt lys (900 nm) gennem vævet Absorptionen af lys er forskellig fra oxyhæmoglobin og deoxyhæmoglobin Photodioden registrere det ikke absorberede lys Processoren beregner ratioen og udtrykker denne som saturation Baseres på spektrofotometri Øre fingre tæer Kursus i sedation 2015

73 Pulsoxymetri Indikation Tænd – er der lys i dioden Placer
Vurder kurve form via display til registrering af det pulsative flow Tolk Kursus i sedation 2015

74 Pulsoxymetri Komplikationer er yderst sjældne Urolig patient
Vasokonstriktion Neglelak Kunstige negle Lejring Kursus i sedation 2015

75 Ilt: Dissociationskurve
Kursus i sedation 2015

76 1.9 Krav til udstyr til overvågning og livreddende førstehjælp
Det skal være muligt at ventilere patienten. Til dette formål skal der være tilgang til Rubens ballon eller andet ventilationsudstyr. Der er ikke herudover krav om særligt udstyr til livreddende førstehjælp, men det anbefales, at klinikken har tungeholder i to forskellige størrelser – en til mindre børn og en til unge (Procedurebeskrivelse De Offentlige Tandlæger) Tandlæge og læge. I 50’erne medførte en chauffør strejke at hospitalerne løb tør for ilt som medførte ideen. Kursus i sedation 2015

77 ABC algoritme A: Airway B: Breathing C: Cirkulation
A: fri, truet, obstrueret B: RF, indtrækninger, spil af ala nasi, respirationslyd, SAT, egale thoraxbevægelser C: Stimuler + ilt Kursus i sedation 2015

78 Head tilt - chin lift En hånd på patientens pande samtidig med at hovedet bøjes bagover med to fingre under hagen Kursus i sedation 2015

79 Jaw thrust Tommelfingrene presser underkæben kaudalt hvorved munden åbnes de øvrige fingre trykker bag rami mandibulae og presser underkæben frem Kursus i sedation 2015

80 Rubens ballon Kursus i sedation 2015

81 Rubens ballon Professor Emeritus Henning Ruben (1914 – 2004)
Opfinder selvekspanderende ventilationspose. Markedsføres i 1957 Forskellige størrelser, typisk < 10 kg (1 år) 10 – 30 kg (1 – 10 år) > 30 kg (> 10 år) Lastbil strejke i Tandlæge i 1938 og arbejdede i Sverige under krigen Kursus i sedation 2015

82 Maskeventilation Første og anden fingre placeres på masken, 3 og 4 finger under undersiden af underkæben og 5 bag ramus mandibulae. Masken forsegles til ansigtet, kæben løftes og hovedet bøjes bag over. Kursus i sedation 2015

83 Maskeventilation Respirationsfrekvens: 1 – 2 år = 25-35 pr minut
6 ml/kg Børne og voksenstørrelser maske/ pose Kursus i sedation 2015

84 Tungeholder Anvend korrekt størrelse Afstand fra mundvig til ydre øre
Kraftigt refleksstimulerende Kursus i sedation 2015

85 Hjælp Kursus i sedation 2015