Præsentation er lastning. Vent venligst

Præsentation er lastning. Vent venligst

Urinvejskirurgisk Afd. K, Skejby Billeddiagnostisk Afd. Skejby

Lignende præsentationer


Præsentationer af emnet: "Urinvejskirurgisk Afd. K, Skejby Billeddiagnostisk Afd. Skejby"— Præsentationens transcript:

1 Urinvejskirurgisk Afd. K, Skejby Billeddiagnostisk Afd. Skejby
URINVEJSSTEN Sven Fuglsig Urinvejskirurgisk Afd. K, Skejby Arne Hørlyck Billeddiagnostisk Afd. Skejby

2 Urinvejssten Mænd / Kvinder 2 / 1 1 ud af 5 mænd rammes
1 % mænd rammes årligt Prævalens er > 10 % Max insidens i års alderen Betydelig recidivrate

3 Urinvejssten 97 % er lokaliseret i øvre urinveje
3 % er lokaliseret i blære og urethra

4 Urinvejssten Forekomst af typer
Calciumoxalat og calciumfosfat (73-90 %) Magnesiumammoniumfosfat ( 5-15 %) Urinsyre ( %) Cystin ( 0,5-3%) Andre ( < 1 % )

5 Urinvejssten Andre Typer
Xanthin 2,8-Dihydroxyadenin Indinavir (Crixivan) – ikke egentlig sten

6 Urinvejssten Ætiologi
Overmættet urin : Calcium Fosfat Oxalat

7 Urinvejssten Ætiologi
Lav hæmmeraktivitet Citrat Tamm-Horsfall protein Magnesium Nephrocalcin Glycosaminglycaner Prothrombin Pyrofosfat Mange flere Spormetaller

8 Urinvejssten Dannelse
Overmættet opløsning ( metastabil/labil) Evt.nucleation Crystallisation Aggregation Yderligere tilvækst

9 Urinvejssten Klassifikation
Simpel idiopatisk calciumnephrolithiasis Kompliceret do MIAF

10 Urinvejssten Definition: Simpel stensygdom
Spontan stenpassage hos førstegangsstendanner Unilateral typisk rtg.fast sten,som nemt fjernes ved ESWL og/eller endoskopi Insignifikant stenrecidiv af typisk rtg.fast sten (f.eks. spontan stenpassage 6 år efter første sten)

11 Urinvejssten Definition: Kompliceret sten
Mistanke om MIAF urolithiasis Signifikant stenrecidiv af 1x1 cm nyresten eller bilat stendannelse indenfor en periode på 5 år efter første sten Stor stenbyrde ( sten > 2 cm og /eller bilaterale sten) Tidlig stendebut ( < 20 år )

12 Urinvejssten Klassifikation
MIAF Metabolisk Infektiøs Anatomisk/Funktionel

13 Urinvejssten Fremmende faktorer
Hypercalcæmi/uri Hyperoxaluri Renal tubulær acidose Hyperuricæmi Cystinuri Kronisk diarré

14 Urinvejssten Fremmende faktorer MIAF
Metaboliske abnormiteter Urinvejsinfektion Anatomiske abnormiteter Funktionelle abnormiteter

15 Urinvejssten Hypercalcæmi
Primær hyperparathyreoidisme (PTH) Andre hypercalcæmiske tilstande (Hyperthyreoidisme, Dissemineret malign sygdom, Sarcoidose, Immobilisation, Vit.D forgiftning m.v. )

16 Urinvejssten Hypercalcuri
Næsten altid ved hypercalcæmi Øget calciumindtag Renal hypercalcuri ( ukendt årsag )

17 Urinvejssten Hyperoxaluri
Primær hyperoxaluri ( Sjælden enzymdefekt) Nedsat calciumindtag Tarmsygdom/malabsorbtion /pancreasinsufficiens (Frie fede fedtsyrer binder calcium) Øget oxalatindtag

18 Urinvejssten Hyperuricæmi
Urinsyre er slut produkt i purinstofskiftet Øget proteinomsætning ( øget indtag, kemoterapi, katabol status, gigt, enzymdefekt, alkoholdindtagelse ) Stendannelse afhænger af PH ( <5,75 )

19 Urinvejssten Cystinuri
Recessiv autosomal enzymdefekt der medfører nedsat reabsorption af cystin i nyretubuli. Kun stendannelse ved homozygote der udskiller 100 gange mere end normale Heterozygote udskiller ca 10 gange normale

20 Urinvejssten Cystinuri
Cystin er en dibasisk aminosyre ligesom arginin, lysin og ornithin Kun cystin er tungtopløselig ved lav og normal PH

21 Urinvejssten Infektionssten ( Struvit )
Ureasedannende bakterier i urinveje Urease spalter urinstof til ammonium som er ioniseret og CO2 ( urinen bliver basisk ) Bakterier: Proteus, Klebsiella, Pseudomonas og staphylococcer men ikke E.Coli

22 URINVEJSSTEN HYPOCITRATURI
Citrat hæmmer calciumkrystallisation og aggregation Nedsat urincitrat ses ved metabolisk acidose, øget NaCl indtag, urinvejsinfektion Årsag er ofte ukendt

23 Urinvejssten Kendetegn for stendannere
Calciumudskillelse i urin hos stendannere er let forhøjet i forhold til normale. Hos flergangs stendannere er urincalcium lidt højere end hos pt. med engangssten Urincitrat er generelt lidt lavere hos stendannere end normale Normal citratudskillelse > 2 mmol/døgn

24 Urinvejssten Forekomst af typer
Idiopatisk urolithiasis udgør % MIAF urolithiasis udgør % Ved idiopatisk urolithiasis har: 60 % simpel stensygdom 40 % kompliceret stensygdom

25 Urinvejssten Udredning ved simpel stensygdom
Basal metabolisk udredning Blodprøve: S-Creatinin S-Ioniseret Calcium S-Urat Urinprøve: Dyrkning pH (stix)

26 Urinvejssten Udredning ved kompliceret stensygdom
Blodprøve: Samme Urinprøve: Dyrkning, pH ( stix ) dU-Volumen ( > 2000 ml/d ) dU-Calcium ( < 8,0 mmol/d ) dU-Citrat ( > 2 mmol/d ) dU-Kreatinin: ( mmol/d k/m )

27 Urinvejssten Medulær Svampenyrer Nephrocalcinose
Congenit udvidelse af samlerørene i nyre papiller/ tubulær ectasi. Genese ukendt i øvrigt Kan være lokaliseret til enkelte afsnit af nyre ellers normalt universel Pt. har ofte hypercalcuri og kan ende med uræmi, men dette dog sjældent.

28 Urinvejssten Medullær svampenyre

29 Medullær svampenyre

30 Medullær svampenyre

31 Medullær svampenyre

32 Meget små sten i samlerør Større sten i samlerør
Medullær svampenyre Meget små sten i samlerør Større sten i samlerør

33 Urinvejssten Stenanfald Symptomer
Pt. forpint, urolig, subfebril, forkvalmet. Har ofte opkastning. De fleste har mikroskopisk hæmaturi Smerterne kolikagtige, intense, lokaliseret fra nyren til fossa iliaca, labia eller scrotum afhængig af stenlokalisation.

34 Urinvejssten Patologi
Urologi for radiologer, juni 2007, SF

35 - Og set indefra

36 Urinvejssten Patologi
Obstruktion giver trykstigning i pelvis fra ca 5 mm Hg til ca 50 mm Hg Trykket øges lidt under de peristaltiske episoder Afferente arterioler til glomeruli dilateres initialt men efter nogle timer kommer der kontraktion Nyrefunktionen begynder at aftage

37 Urinvejssten Patologi
Ved total obstruktion er nyrefunktionen reversibel i op til 14 dage Derefter er nyrefunktionen kun delvis reversibel Efter ca 4 uger er nyrefunktionen irreversibel ophørt

38 Urinvejssten Diagnostik
CT-scanning Oversigt over urinveje Ultralyd IV - urografi Renal - scintigrafi

39 CT skanning Uden intravenøs kontrast
Med intravenøs kontrast (sjældnere)

40 Monosymptomatisk hæmaturi
CT skanning – skoleeksempel 55-årig kvinde Monosymptomatisk hæmaturi CT-skanning af nyrer og urinveje (efter i.v. kontrast ml)

41 CT skanning – skoleeksempel

42 CT skanning – skoleeksempel

43 CT skanning – skoleeksempel

44 CT skanning – skoleeksempel

45 CT skanning – skoleeksempel

46 CT skanning – skoleeksempel

47 RD: Urothelfortykkelse i ve. nyrepelvis
CT skanning – skoleeksempel RD: Urothelfortykkelse i ve. nyrepelvis Simpel nyrecyste i ve. nyre

48 Medtages til konference
CT skanning – skoleeksempel Medtages til konference Fremvises også med bredt vindue

49 CT skanning – skoleeksempel

50 CT skanning – skoleeksempel

51 CT skanning – skoleeksempel

52 CT skanning – skoleeksempel

53 CT skanning – skoleeksempel

54 CT skanning – skoleeksempel

55 Oversigt over urinveje Intravenøs urografi Pyelografi
Konventionel radiologi Oversigt over urinveje Intravenøs urografi Pyelografi Spiller ingen eller meget lille rolle CT – eksempel fra Gratiens undervisning

56 Ultralyd – sten i distale ureter

57 Ultralyd – sten i distale ureter

58 Ultralyd – sten i distale ureter

59 Ultralyd – sten I nyren

60 Ultralyd – sten I nyren Twinkle sign

61 Ultralyd – vanskelig patient

62 Ultralyd – vanskelig patient

63 Ultralyd – vanskelig patient

64 Ultralyd – vanskelig patient

65 Ultralyd – vanskelig patient

66 CT-neg. sten – HIV behandling
Pearls and Pitfallsin the Diagnosis of Ureterolithiasis withUnenhanced Helical CT Dalrymple, N. C. et al. Radiographics 2000;20:

67 Figure 11a. Protease inhibitor deposition in a 35-year-old man with HIV disease taking indinavir who presented with right flank pain radiating to the right groin Dalrymple, N. C. et al. Radiographics 2000;20: Copyright ©Radiological Society of North America, 2000

68 Figure 11b. Protease inhibitor deposition in a 35-year-old man with HIV disease taking indinavir who presented with right flank pain radiating to the right groin Dalrymple, N. C. et al. Radiographics 2000;20: Copyright ©Radiological Society of North America, 2000

69 Figure 11c. Protease inhibitor deposition in a 35-year-old man with HIV disease taking indinavir who presented with right flank pain radiating to the right groin Dalrymple, N. C. et al. Radiographics 2000;20: Copyright ©Radiological Society of North America, 2000

70 Figure 11d. Protease inhibitor deposition in a 35-year-old man with HIV disease taking indinavir who presented with right flank pain radiating to the right groin Dalrymple, N. C. et al. Radiographics 2000;20: Copyright ©Radiological Society of North America, 2000

71 CT-neg. sten – HIV behandling

72 CT-neg. sten – HIV behandling

73 CT-neg. sten – HIV behandling

74 CT-neg. sten – HIV behandling

75 CT-neg. sten – HIV behandling

76 CT-neg. sten – HIV behandling

77 Urinvejssten Behandling
Analgetica ( Primært NSAID ) Analgetica ( Sekundært morphica ) Antibiotika ? Aflastning ? Stenfjernelse ?

78 Urinvejssten Profylakse Calciumsten
Rigelig væske Hvis primær hyperparathyreoidisme (OP) Hvis hypocitraturi ( Urocit ) Hvis Hypercalcuri ( thiazid ) Hvis hyperoxaluri ( evt calciumcarbonat )

79 Urinvejssten Profylakse Urinsyresten
Rigelig væske Reduceret proteinindtag/ alkohol Urocit ( trivalent kaliumcitrat ) Natriumbicarbonat Allopurinol

80 Urinvejssten Profylakse Cystinsten
Extra højt væskeindtag (>4 l/ døgn – gerne mere) Urocit (dosering øges til U-pH > 6,5) D-penicillamin Evt.natriumbicarbonat

81 Behandlingsmuligheder af urinvejssten
Konservativt (Wait and see) ESWL PCNL Transurethral endoskopi Litholyse Åben kirurgi

82 Konservativ behandling tid til stenpassage
< 2 mm 8,2 dage (0-36) dage 2-4 mm 14,5 dage (0-40) dage >4-6mm 53 dage (0-105)dage Muller and Kane ( J urol 1999 ) San Diego

83 ESWL 1. Gang 20 feb. 1980 Ca 20% af alle sten behandles med ESWL
Genbehandling < x 2 (1,8 – 2,o ) Succesrate ca 85% Kontraindikation: Graviditet Blødningsforstyrrelser AK- behandling Magnylbehandling mmm

84 ESWL

85

86 ESWL stuen

87

88 ESWL Kontraindikationer
Graviditet AK-behandling Børnemagnylbehandling Skal seponeres 7-10 dage før. Ubehandlede koagulationsforstyrrelser Trombocytter > 70 Koagulationsfaktor <0,60. ( INR > 1,2) Stenose/ striktur distalt for stenen Uaflastet betydende afløbshindring Abdominalt placeret pacemaker Aorta- og nyrearterie aneurysme Svær ubehandlet UVI

89 ESWL Nedbrydelighed Mest Uratsten Calciumoxalat dihydrat Struvit Calciummonohydrogenphosphat Calciumoxalat monohydrat Cystin Mindst

90 Oversigt over urinveje – Efter ESWL

91 ESWL Monoterapi Succes = Stenfrihed efter 3 mdr.
Stenstørrelse: 0 – 20 mm 59%-98% 20 – 30 mm 39%-82% >30 mm % Sten større end 25 mm kræver ESWL x 5

92 PCNL 1955: Første percutane nephrostomi
1978: Første percutane stenfjernelse

93 PCNL Primært Koralsten Stor stenbyrde Fed patient
Cystinsten > 10 mm Nedre calyx sten Calyx cyste sten Sten i hesteskonyre Sten i transplanteret nyre Sten i nyre med afløb til neoblære Sten i nyre med relativ obstruktion Store øvre uretersten ?

94 PCNL

95 PCNL

96 Procedure ved PCNL Stensnitleje Ureterkateter, Okklusionskateter
Rygleje med kile Percutan adgang ved ultralyd el. rtg. (BDA) Punkturkanyle, Guide Wire, Safety Wire Dilatation: Ballon charriere 24 eller 32 Postop.: Nefrostomikateter Rtg kontrol: Oversigt/ antegrad pyelografi Evt. genbehandling

97 PCNL

98 PCNL 1000 ptt Komplikationer
Ved øvre calyxadgang: Pneumothorax, hydrothorax eller hæmothorax 3% Blødning med transfusionsbehov % AV-fistel ,6% Colocutan fistel ,2% Blødning der medfører nephrectomi 0,1% Septisk shock ,2% Indlæggelsestid ukompliceret dage Segura et al

99 Behandling af reststen efter PCNL
Re-percutan Lithotripsi Fleksskopi gennem nephrostomikanal Transurethral endoskopi ESWL Chemolyse

100 Ureteroskopisk stenbehandling
Rigide,semirigide scoper Ch 4,6 - ca 9,0 Flexible scoper Ch 7,0 - ca 9,2 Uretersheath Ch 9½ – 14 (indre) Safetywire Laser Elektrokinetisk/Lithoclast Mål: Sten < ca 20 mm uanset beliggenhed Succes rate %

101 Ureteroskopisk stenfjernelse

102 Sten i calyxcyste

103 Sten i calyxcyste

104 Sten i calyxcyste

105 Sten i calyxcyste Let forkortet udgave

106 Ureteroskopisk stenbehandling Komplikationer
Ureter overrivning Ureter nekrose Ureter striktur Ureter perforation Sten migration Sepsis

107 Litholyse Uratsten Eneste stentype der reelt kan opløses ved peroral behandling PH: 7,0-7,2 Natriumbicarbonat 3-6 g dgl Urocit: 2 tbl x 3 dgl a 1080 mg

108


Download ppt "Urinvejskirurgisk Afd. K, Skejby Billeddiagnostisk Afd. Skejby"

Lignende præsentationer


Annoncer fra Google