Hovedpinepatienten retter henvendelse

Præsentationer af emnet: "Hovedpinepatienten retter henvendelse"— Præsentationens transcript:

1 Hovedpinepatienten retter henvendelse
Anamnese Almindelig lægeundersøgelse og minineurologisk test Faresignaler Klassifikation Information Behandling VOKSNE – BØRN - KVINDER

2 ANAMNESE Dispositioner Tidligere traumer Debut-frekvens-varighed
Forudgående symptomer Smertekarakteristika Smertekvalitet, Lokalisation, Smerteintensitet, Reaktion på fysisk aktivitet Ledsagesymptomer Udløsende faktorer Reaktion på søvn Hvad er der gjort indtil nu

3 Undersøgelse af ikke akut hovedpine
Blodtryk Psyke-intellekt Tale-sprogfunktion Synsfelt, øjenbevægelser Mimik Strakt armtest, FNF Tonus Ekstremitetsrefleks inkl. plantarrefleks Hinke – gang - blindgang Romberg Kropsholdning (Obs. overstrakte knæ) Nakke, skulder, perikraniel palpation + tyggemuskler

4 FARESIGNALER 1. Tiltagende hovedpine af uger - måneders varighed (evt. blot af ny karakter) 2. Hovedpine med psykisk eller intellektuel ændring 3. Hovedpine med fokale neurologiske symptomer (udover typisk aura) 4. Hovedpine med fokale neurologiske fund ved objektiv undersøgelse 5. Hyperakut indsættende voldsom hovedpine (mistanke om subaraknoidal blødning) 6. Enhver nyopstået hovedpine hos personer > 40 år eller  5 år Et aurasymptom af varighed over 1 time Strikt ensidig hovedpine Ikke klassificerbar hovedpine

5 Migræneformer, der findes hos børn, såvel som hos voksne.
Migræne uden aura (tidl. alm. migræne) Migræne med aura (tidl. klassisk migræne Mere sjældne former for migræne: Hemiplegisk migræne Basilaris migræne Migræne med aura uden hovedpine Hortons hovedpine: uhyre sjælden i barnealder

6 Sjældne migræneformer
Sjældne migræneformer, som kun optræder i barnealderen, og som kan forekomme med såvel som uden hovedpine. Benign paroksystisk torticollis Benign paroksystisk vertigo Alternerende hemiplegi i tidlig barndom Abdominal migræne Konfusionel migræne

7 Migræne med aura Mindst 2 anfald, der opfylder mindst 3 af følgende 4 karakteristika: 1. Ét eller flere fuldt reversible aurasymptomer 2. Mindst ét aurasymptom udvikles gradvist over mere end 4 minutter, eller to eller flere symptomer optræder i rækkefølge 3. Ét aurasymptom varer aldrig mere end 60 minutter. Hvis mere end ét aurasymptom forekommer, forøges varigheden proportionalt 4. Hovedpinen kommer inden for 60 minutter efter auraens ophør (men kan også begynde før eller samtidig med auraen)

8 Diagnostiske kriterier for migræne uden aura
Mindst 5 anfald, der opfylder følgende kriterier: Varighed: Hovedpine i anfald der varer timer(voksne) timer (børn)* (ubehandlet eller behandlet uden held) Hovedpinekarakteristika Ledsagesymptomer - mindst 2 af følgende - mindst 1 af følgende 1. Halvsidig** 1. Kvalme og/eller 2. Pulserende opkastning 3. Moderat til svær 2. Foto- og fonofobi 4. Forværring ved fysisk aktivitet Forslag til modifikation hos børn  15 år * 1-48 timer ** Halvsidig eller frontal-bitemporal

9 Diagnostiske kriterier for episodisk spændingshovedpine
Mindst 10 anfald, der opfylder følgende kriterier: Varighed: ½ timer Anfaldshyppighed:  15 dage pr. måned Hovedpinekarakteristika Ledsagesymptomer - mindst 2 af følgende - begge af følgende 1. Dobbeltsidig 1. Ingen kvalme og opkastning 2. Pressende 2. Foto- og fonofobi mangler, 3. Mild til moderat eller det ene, men ikke det 4. Ingen forværring ved fysisk andet symptom er tilstede aktivitet

10 Diagnosekriterier for Horton’s hovedpine
Mindst 5 anfald, der opfylder B-D. Stærk, unilateral, orbital, supraorbital og/eller temporal smerte varende 15 – 180 minutter ubehandlet. Hovedpine fulgt af mindst ét af følgende symptomer, som skal være til stede på smertesiden: 1. Konjunktival injektion 2. Tåreflåd 3. Nasalstenose 4. Rhinorrhoea 5. Pande- og ansigtssved 6. Miosis 7. Ptose 8. Øjenlågsødem D. Anfaldshyppighed: fra 1 hver anden dag til 8 om dagen.

11 KARAKTERISTIKA Børnemigræne adskiller sig fra voksenmigræne på følgende områder: Oftest korte anfald - hyppigst 1-6 timer 2. Lokalisation af smerten (kun ca. 1/3 af børnene har unilateral smerte) Arvelighed ses hos op til 90% Effekt af søvn hos ca. 80%. Der findes migræneformer, der stort set udelukkende optræder i barndommen 6. Migræne med aura er betydeligt sjældnere i barndommen end hos voksne

12 INFORMATION til voksne og børn
Børn har de samme spørgsmål til lægen som voksne, men sætter ikke altid ord på. a. Hvad er årsagen til, at det gør ondt? b. Er det farligt? c. Hvad kan der gøres? d. Hvordan vil det gå mig?

13 Migræne Udløsende faktorer
Stress - fysisk og psykisk (positiv/negativ) Sult Søvn- uregelmæssigheder Sukker (ikke bevist videnskabeligt) Støj Stærkt lys Smerte

14 Migræne Udløsende faktorer
Medicin Alkohol Tobak Fødevarer og tilsætningsstoffer (Nitrit, tyramin etc.) Omgivelsesmæssige faktorer (Dårligt indeklima etc.) Allergi (ikke bevist videnskabeligt)

15 Migræne Udløsende faktorer
Hormonelle faktorer. At hormoner spiller en rolle begrundes af følgende: a. Migræne hos mindre drenge er lidt hyppigere end hos piger b. Ved puberteten er frekvensen klart øget hos piger og frekvensen stiger yderligere til ratio 3:1 c. Migræne optræder hos piger efter puberteten meget hyppigere sammen med menstruation end udenfor d. P-piller (provokerer, forværrer, ændrer, bedrer)

16 Migræne Udløsende faktorer
Hormonelle faktorer. At hormoner spiller en rolle begrundes af følgende (fortsat): e. Bedring af migræne under graviditet f. Forværring af migræne postpartum g. Bedring af migræne efter menopause

17 Billede af hjernen

18 BEHANDLING AKUT (søvn) NON-FARMAKOLOGISK PROFYLAKSE AKUT FARMAKOLOGISK

19 Non-medikamentel behandling af migræne og hovedpine af spændingstype
Sanering af udløsende faktorer (medicinoverforbrug, kost, søvn, TV-vaner, arbejdsstillinger osv.) Motion (optimalt 1/2-1 time 3-4 gange pr. uge) Stress management Instruktion i afspændingsteknik, evt. henvisning til afspændingspædagog Akupunktur Psykologisk smertebehandling

20 Non-medikamentel behandling af migræne og hovedpine af spændingstype
Fysioterapi TNS Oftest kun indiceret ved hoved- Tandlægebeh. pine af spændingstype Blokade af myo- faciale triggerpunkter

21 Non-medikamentel behandling af migræne
RÅD, DER UDLEVERES TIL PATIENTEN Sunde måltider hver 3. time + rigelig væske (gerne i form af vand) Motion 1/2 time 3-4 gange ugentlig, gerne daglig Udspænding/afspænding 2 gange 5-10 minutter 3-4 gange om ugen Passe godt på med søde sager + chips + farvestoffer og nitritholdige fødemidler (eks. røde pølser) Føre hovedpinedagbog og specielt tillægge oplysninger om, hvad der er indtaget af fødemidler og drikkevarer 2 døgn før anfald

22 Profylaktisk medikamentel behandling af migræne
Profylaktisk behandling institueres, når 2-3 anfald pr. måned ikke kan behandles tilfredsstillende. Gennemprøv ét stof ad gangen, givet i langsomt stigende doser i op til i alt 3 måneder. Hvis der er effekt, fortsættes 6-12 måneder (afhængig af præparattype). Indled aldrig profylaksebe- handling, hvis patienten er inde i overforbrug af medicin. Da først afgiftning heraf.

23 Behandling af medicin-induceret hovedpine
Seponering Indlæggelse afhængig af a) sværhedsgrad b) motivation Ergotamin + Triptan overforbrug - Naproxen mg aften i 14 dage - Amitriptylin mg aften i 1-6 mdr.

24 Profylaktisk medikamentel behandling af migræne
Magnesium (Mablet 360 mg ) B2-vitamin (Riboflavin 400 mg) Non-selektiv beta-blokker, som f.eks. Propranolol mg. Børn mg. (Metoprolol mg, Timolol mg) Lisinopril mg

25 Profylaktisk medikamentel behandling af migræne
Atacand (Candesartan) mg Topimax mg. (Børn mg) Tricykliske antidepressiva alene eller i kombination med punkt 1-6 i små doser (bedst amitriptylin mg) eller alene i større doser (25-75 mg). Ved kombinationen migræne/depression: Bedst Noritren mg styret efter serumkoncentration.

26 Profylaktisk medikamentel behandling af migræne
8. Valproat mg 9. Flunarizin 5-10 mg dgl. (Absolut kontraindiceret ved major såvel som minor depression). 10. Pizotifen 1,5-2 mg dgl. (Børn 0,5-1 mg) 11. Metysergid 3-6 tabl. dgl. (Max. behandlingsforløb = 6 måneder).

27 Overordnede principper for anfaldsbehandling
Prøv altid samme medicin ved 3 anfald, før man skifter til det næste præparat. Vedrørende triptaner: Hvis 1 tablet ingen virkning har, er det sjældent, at tablet nummer 2 vil være virksom, medens der meget muligt kan være effekt af dobbelt dosis givet på én gang.

28 Lette til moderate anfald
Paracetamol mg (børn mg/kg/dosis) Acetylsalicylsyre mg (børn mg/kg/dosis) Kodimagnyl mg (børn mg/kg) som tabletter, brusetabletter eller suppositorier

29 Middelsvære anfald 1. NSAID, f.eks.
Naproxen mg (børn 15 mg/kg/dosis) Ibuprofen mg (børn 15 mg/kg/dosis) 2. Migea (tolfenamsyre) mg

30 Middelsvære anfald 3. Londonkur.
Metoclopramid (Primperan) supp. 20 mg (Voksen) Domperidon (Motilium) rektalt 30 mg ( Børn ½ dosis) c. 20 min. efter indgives ASA mg enten som tablet, brusetablet eller supp. (Børn 20 mg/kg/dosis) d. Apozepam 5 – 10 mg (Børn ½ dosis)

31 Svære anfald Triptaner
Sumatriptan = Imigran (tablet, næsespray, stikpille, injektion) Zolmitriptan = Zomig (tablet, smeltetablet) Naratriptan = Naragran (tablet) Rizatriptan = Maxalt (tablet + smeltetablet) Almotriptan = Almogran (tablet) Eletriptan = Relpax (tablet) Frovatriptan = Migard (tablet)

32 Triptaner Terapeutisk gevinst
Smertebedring efter 2 timer Terapeutisk gevinst i % Sumatriptan oralt 50 mg Sumatriptan oralt 100 mg Sumatriptan nasalt Sumatriptan rektalt Zolmitriptan oralt 2,5 mg Naratriptan oralt 2,5 mg Rizatriptan oralt 5 mg Rizatriptan oralt 10 mg Almotriptan 12,5 mg Eletriptan 40 mg Eletriptan 80 mg 29 32 30 31 22 28 37 26 42 Ref. P. Tfelt-Hansen, MPL, 2000

33 Triptaner

34 Forbrug af Sumatriptan i Danmark
Totalt salg (44660 patienter) mill. DKK (23 mill. USD) 5% (2233 patienter) anvender Sumatriptan >= 1/dag 38% af totale forbrug mill. DKK (9 mill. USD) 1% (507 patienter) anvender Sumatriptan >= 2/dag 16% af totale forbrug mill. DKK (4 mill. USD) Gaist 1997/98

35 Menstruationsmigræne
FOREKOMST Ikke-menstruations relateret migræne Menstruations- migræne Menstruations- relateret migræne

36 Menstruationsmigræne
DEFINITIONER Menstruationsmigræne: Regelmæssige anfald af migræne uden aura der udelukkende optræder på menstruationsdag 1 +/- 2 Menstruations-relateret migræne: Migræne med øget anfaldshyppighed omkring menstruationen samt anfald på andre tidspunkter i cyklus

37 Menstruationsmigræne
SYMPTOMATOLOGI Lang varighed (2 - 3 dage) Svær smerteintensitet Svær kvalme Svær opkastning

38 Menstruationsmigræne
PATOFYSIOLOGI Patofysiologien er uklar Fald i østrogenkoncentration og balancen mellem østrogen og progesteron Formentlig er det faldet i hormonkoncentrationen, der trigger migræneanfaldet

39 Menstruationsmigræne
BEHANDLINGSPLAN Før hovedpinedagbog i 3 mdr. for at bekræfte diagnose Optimér akut anfaldsbehandling Identificér og undgå/behandl ikke-hormonelle triggers Behandl præmenstruelle symptomer (cyklisk profylakse) Behandl 3 cykli - ved manglende respons henvis til speciallæge

40 Menstruationsmigræne Cyklisk profylakse
Magnesium (Mablet) fra dag Menstuationsdag NSAID af 6-7 dages varighed med start 2-3 dage før første menstruationsdag Hormonbehandling af 6-7 dages varighed med start 2-3 dage før første menstruationsdag Østrogen gel (ca. 100µg østrogen/døgn) Østrogenplaster (østrogen ca. 100µg /døgn

41 P-piller og migræne P-piller kan inducere, ændre eller bedre migræne
Hos % debuterer migræne ifm start på p-piller Menstruationsmigræne har større risiko for forværring af p-piller en ikke-menstruationsmigræne P-pillens hormonsammensætning spiller en rolle Ophør med p-piller medfører spontan bedring

42 P-PILLER - MIGRÆNE - APOPLEXI
Større apopleksi risiko hos p-pille brugere (specielt migræne med aura) Andre risikofaktorer: rygning, stigende alder Lavest mulige østrogenindhold reducerer apopleksi risiko

43 P-piller og migræne

44 P-piller og migræne Stroke risiko / 100.000 kvinder

45 P-piller og migræne WHO har i 1998 angivet følgende retningslinier:
Man må råde til enten østrogenfri P-piller eller anden form for antikonception ved: 1. Migræne med aura 2. Migræne uden aura, hvor der trodt relevant behandling forekommer: -svære, langvarige anfald (mere end 72timer/”status-migræne”) -mere end én anden risikofaktor, som ikke i sig selv giver anledning til kontraindikation -hvis der ved påbegyndelse eller længere varende brug af P-piller indtræder forværring af migrænen, som ikke kan forklares af andre årsager Desuden rådes der til akut ophør med østrogenholdige P-piller + supplerende undersøgelser, hvis der indtræder fokalneurologiske symptomer +/- hovedpine.

46 Migræne GRAVIDITET Prognose: Migræne UDEN aura Uændret hos 16%
Migræne MED aura Uændret hos 40% Menstruationsmigræne Bedring Postpartum Optræder hos 37%

47 Medicinsk behandling af migræne ved graviditet
1. og 2. trimester: Acetylsalicylsyre Propionsyrederivater: Ibuprofen, Naproxen og Ketoprofen 2. og 3. trimester: Metroclopramid (Primperan) Forebyggende: Metroprolol, Propanolol

48 Medicinsk behandling af migræne ved graviditet
Kontraindikation: Ergotaminer Utilstrækkelige data: Triptaner

49 Medicinsk behandling af migræne ved amning
Præparater med kortest mulig halveringstid: Ibuprofen og Diclofenac Opfordre til at amme indtagelse + malke ud i nogle timer derefter, hvis triptaner eller stærkere midler bliver nødvendige

50 Migræne KLIMAKTERIET Prognose:
Prævalensen af hovedpine falder med stigende alder Forværring før eller under menopause Efter menopausen ses ofte bedring

51 Migræne KLIMAKTERIET - ØSTROGENBEHANDLING Bedring af migræne: Fint
Migræne uændret: Anden behandling Forværring af migræne: Anden behandling eller - reducer dosis/øge dosis - skift østrogenpræparat - intermit./konstant beh. - oral/parenteral beh.