Cancer kakeksi Definitioner, begreber og mulige behandlingsmuligheder

Præsentationer af emnet: "Cancer kakeksi Definitioner, begreber og mulige behandlingsmuligheder"— Præsentationens transcript:

1 Cancer kakeksi Definitioner, begreber og mulige behandlingsmuligheder
12. maj 2016 1. Reservelæge Jonas Sørensen Rigshospitalet

2 Min baggrund Uddannet læge juni 2008
Onk. I-stilling Herlev Hospital Palliativ Med. Afd. P20, BBH, 2011 Onk.Afd. Næstved Sygehus, 2012 4. år inde i onkologisk hoveduddannelse Særlig interesse i supportive care og palliation

3 Take home messages 50-80% af patienter med fremskreden kræft bliver kakektiske På diagnosetidspunktet ses hos lungekræftpatienter allerede et vægttab hos 50-75% Vægttab på diagnosetidspunktet er for nogle patienter forbundet med Ringere effekt af kemoterapi Højere grad af bivirkninger Dårligere QoL Dårlige almentilstand/PS Hos nogle kræftpatienter er kakeksi også forbundet til ringere overlevelse Ufrivilligt vægttab er generelt forbundet med øget sygelighed og dødelighed

4 Ernæring hos kræftpatienter handler om meget mere end kakeksi
smerter synkebesvær frustrationer hos pårørende ift. vægttab tarmstop pga. kræften ’body image’ kvalme fatigue stråleirritation af tarmen måltidet som social ramme depression fysisk aktivitet nedsat tarmfunktion stomiproblemer

5 Emner vi når forbi i dag:
Basale principper og definitioner Behandling af primær kakeksi En palliativ Homo metropolis – avisstribe Case: 58-årig mand, c. esophagei Hvordan rådgiver vi bedst kræftpatienter og pårørende omkring ernæring?

6 Basale principper og definitioner

7 Basale principper og definitioner
Cancer kakeksi defineres som: ”et multifaktorielt syndrom kendetegnet ved vedvarende tab af skeletmuskulatur (med eller uden tab af fedtvæv), der ikke fuldt kan afhjælpes ved konventionel ernæringsstøtte og leder til progredierende funktionstab. Patofysiologisk er det karakteriseret ved negativ protein- og energibalance grundet kombinationen af reduceret fødeindtag og abnormal metabolisme”.

8 Eller bare sagt lidt enklere:
Kroppen - begynder at spise af musklerne - har glemt hvordan man holder på fedtet - kan ikke gemme alt den energi man spiser - bliver ekstra belastet af selve kræftsygdommen og den behandling der gives

9 Basale principper og definitioner
Men det er vigtigt at kende forskel på kakeksi og hunger/sult!

10 Basale principper og definitioner
Ved kakeksi ses: Hypermetabolisme – kroppen kører i et højere gear Nedbrydning af muskelvæv (og til dels fedtvæv) Celle-signalstoffer påvirker energiomsætningen Ringere muskelopbygning Patienten taber sig, til trods for energidrikke mm. Ved ernæringsterapi kan man kun dokumentere en beskeden og midlertidig vægtøgning (væske og fedtvæv - men ikke meget protein=muskler) De fleste organer bliver katabole = de går i et ’nedbrydnings-mode’

11 Basale principper og definitioner
Ved en hunger/sult tilstand: Kroppen går på ’spareprogram’ og skruer ned for blusset Kroppen prioriterer at skåne skeletmuskulaturen og bruger i stedet energi fra fedtvævet

12 Basale principper og definitioner
Det giver mening at adskille den kakektiske tilstand i en primær og en sekundær del:

13 Basale principper og definitioner Primær kakeksi
Primær kakeksi skyldes tumoren/kræften, som selv producerer en stor mængde cellesignal-stoffer (=cytokiner) Der ud over kommunikerer kræftcellerne også med normale celler – og der kan måles flere hormoner som giver irritation og forstyrrelse af cellernes funktion (=inflammation)

14 Basale principper og definitioner Sekundær kakeksi
Sekundær kakeksi (eller secondary nutrition impact symptoms) spiller en væsentlig rolle for udviklingen af den kakektiske tilstand, men kan i varierende grad afhjælpes Kvalme Opkast Forstoppelse Diarre Mavesmerter Forpustelse Fatigue Angst/depression Mundbetændelse Tandproblemer Mundtørhed Synkebesvær

15 Den kakektiske vej… Vægttab ≤5 % Anorexi og metabole ændringer
Vægttab >5% eller BMI <20 og vægttab >2 % eller sarcopeni og vægttab >2%. Ofte anorexi/systemisk inflammation Varierende grad af cachexi. Cancer præget af katabolisme. Udbredt sygdom, hvor kemoterapi er opgivet. Lav performance status <3 mdrs. forventet overlevelse Vægttab ≤5 % Anorexi og metabole ændringer

16 Hvad har denne bjørn og baby til fælles med en cancerpatient?

17 Behandling af primær kakeksi

18 Behandling af primær kakeksi
Den bedste kur mod primær kakeksi vil altid være en helbredende behandling mod den kræftsygdom der driver kakeksien frem!

19 Behandling af primær kakeksi
Medicinsk behandling Prednisolon Øger appetitten midlertidigt Modvirker fatigue Kvalmestillende Ingen betydende effekt på vægten Megace (megestrol acetat), ned til 160 mg/dag Øger appetitten og mængden af fedtvæv Ingen positiv effekt på muskelmassen eller QoL Kan anvendes ved restlevetid over 3 mdr. og hvis anorexien (appetitløsheden) er det altoverskyggende symptom OBS: betydelig risiko for blodpropper

20 Behandling af primær kakeksi
Cannabis (cannabis sativa ekstrakt) Velkendt kvalmestillende og appetitstimulerende effekt Kan have en plads i behandlingen af enkelte patientgrupper Skuffende resultater på appetit og QoL i et stort studie

21 Behandling af primær kakeksi
Omega-3 fedtsyrer Polyumættet fedtsyrer fra f.eks. fiskeolie Fås tilsat energidrikke og som kapsler Har i nogle studier vist at kunne øge vægt, appetit, aktivitetsniveau og QoL Dog ikke så overbevisende at der ligger en anbefaling på at ordinere omega-3 fedtsyre

22 Behandling af primær kakeksi
Andre undersøgte Thalidomid (immunmodulator/anti-inflammation) Selektive androgen receptor modulators = SARMs (anabol effekt, f.eks. Oxandrolone) GH (reducerer protein-nedbrydning) Melatonin (immunmodulator) NSAID (immunmodulator/anti-inflammation) Ghrelin (appetitfremmende, energireducerende og antiinflammatorisk hormon, bingo!)

23 ESMO 2014 Press Release: Anamorelin Shown to Improve Appetite and Body Mass in Patients with Cancer Anorexia-Cachexia

24 Anamorelin ROMANA 1 og 2 studierne
Patienter med NSCLC st. III og IV og kakeksi (hhv. 484 og 495 patienter) Ghrelin receptor agonist (ghrelin mimetic) blev undersøgt 2:1 randomisering 100 mg anamorelin dagl. peroral mod placebo PS 0-2 12 uger sammen med kemoterapi evalueret med DEXA-skanning

25 Observed Change in Lean Body Mass
ROMANA 1 ROMANA 2 Placebo ANAM Baseline Week Week 12 Placebo : ANAM : Baseline Week Week 12

26

27 Behov for nasogastrisk sonde forbi stenoserende tumor + trakeostomi.
Case 58-årig mand, højtsiddende c. esophagei, diss. til leveren Har levet hårdt, anamnese med stort alkohol- og tobaksforbrug Indl.vurdering : Vægttab på 13 kg ved diagnosetidspunktet, BMI 16. Behov for nasogastrisk sonde forbi stenoserende tumor + trakeostomi. Opioidkrævende smerter. Indleder med pall. 3 Gy x 10 mod primærtumor.

28 Hvordan var det nu det var med Sekundær kakeksi?
Sekundær kakeksi (eller secondary nutrition impact symptoms) spiller en væsentlig rolle for udviklingen af den kakektiske tilstand (men kan i varierende grad afhjælpes): Kvalme Opkast Obstipation Diarre Dumping syndrom Abdominal smerter Dyspnø Fatigue Angst/depression Stomatit Tandproblemer Xerostomi Dysphagi

29 Case 58-årig mand, c. esophagei diss.
Klin. vurdering : Pt. har haft god effekt af strålebehandlingen, har genvundet synkefunktionen, vægtøgning på 4 kg. siden sidst. Spiser alm. mad, suppl. med proteindrikke. Ikke behov for smertestillende medicin længere. Vurderes dog ikke i PS til opstart af kemoterapi endnu, håber på yderligere klinisk bedring og vægtøgning. Ny tid om 3 uger.

30 Case 58-årig mand, c. esophagei diss.
Klin. vurdering : Nu samlet vægtøgning på 10 kg, aktuelt 64 kg. Spiser ’kylling, pomfritter og guldkorn’. Starter genoptræningsforløb. Desværre pådraget sig erysipelas, startet AB. Udskyder derfor kemo 14 dage mere

31 Case 58-årig mand, c. esophagei diss.
Klin. vurdering : Stadig i AB også for pneumoni, men planlægger opstart af kemo i 75% om en uge. Stadig god appetit til måltiderne, + proteindrikke Ny CT skanning viser aftagende tumormål på halsen, men tiltagende pleurale ansamlinger og vækst af levermetastaserne. Er begyndt at tabe sig igen, vægt 61 kg.

32 Case 58-årig mand, c. esophagei diss.

33 Case 58-årig mand, c. esophagei diss.
Spørgsmål Hvilke faktorer havde betydning for det store vægttab initielt? Hvad havde betydning for at patienten kunne tage 10 kg på igen? Hvorfor taber patienten sig nu igen lige før opstart af kemoterapi?

34 End-of-life Action card No. 1
Tag selv initiativ til samtale med patient og pårørende om ernæring og væsketerapi op! det er et emne der optager pårørende meget at afstå fra ernæringsterapi kan være uforståeligt for pårørende brug ikke medicinske termer som metabolisme, proteinnedbrydning, inflammatoriske faktorer sig i stedet ’energifabrik’ som ’ikke kan bruge de byggesten der bliver leveret’ det kan for patient og pårørende synes ‘en ulige kamp’ med sygdommen ift. vægttabet forklar evt. hvordan oral ernæring kan belaste patienten i den sidste tid (kvalme, aspiration) og parenteral ernæring sandsynligvis ikke hjælper, men kan give f.eks. ødemer

35 Bjørn og baby? Svaret er: FAT BROWNING

36 Tak for opmærksomheden