Download præsentationen
Præsentation er lastning. Vent venligst
Offentliggjort afLeif Laustsen Redigeret for ca. et år siden
1
Bevægeapparatsmerter hos børn …med et pædiater- og forhåbentligt almen praksis-perspektiv
Peter Toftedal Onsdag den 3. maj 2017
3
Hvad skal vi snakke om… Traumer Ortopædkirurgi Infektion
Rheumatologisk sygdom Vasculitis Hæmatologisk sygdom Rachitis Inflammatorisk sygdom Tumores
4
Case 1 7 år gammel dreng ses akut i børnemodtagelsen
Fra om natten ondt i hele kroppen Endvidere hævelse over fodryg + albue højre side Ondt nederst i lænderyggen Halter Røde pletter på ben, baller + arme Def. arthrittis: synovitis, arthralgi har ikke nødvendigvis synovitis Febris rheumatika: Immunologisk respons på gr. A streptokok infektion (strukturer i penicillin ligner strukturer i de involverede organer). 1: Hyppigst i skolealder (5-15 år). Symp: carditis (endocardit især med mitralklapsinvolvering, myocarditis, pericarditis, arthritis (især de store led) (migrerende, smertefuld), subcutane knuder (associeret til carditis, ofte gruppevis lokaliseret på strækkesider af fødder, hænder, ryg og nakke, erythema marginatum (ej kløe, ofte ringformet), feber mindre svingende end ved JIA. Op til 6 mdr efter debut kan Chorea Guntington symp. opstå. Behandling: ASA + steroid ved carditisinvolvering. Penicillin til behandling af gr. A stp. Alder: 5-15-årige. Diagnostik: påvisning af tidl. Str. A infek. fx anto-streptolysin 0 titer el anden test for Str. infek Streptokok reaktiv arthrit: Symp.: arthritis (men ej migrerende, både store og små led). Især store børn/unge Lyme arthritis: reaktiv arthrit efter Borrelia infek. Symp.: Disciitis: def med rygsmerter, tab af diskushøjde samt erosion af vertebra-endeplade. Bloddyrkning og apsirat kan vise bakterier. Inflam. ofte mild og dermed ofte ingen feber, rygsm. el. infektionstegn. Obs ofte vage symptomer: rygsmerter, mavesmerter, hoftesmerter, påvirket gang. Ryg holdes stiv og ubevægelig – lumballordose udrettes (medfører kyfosering). Ofte ringe fund ved paraklinik men dog SR forhøjelse. Diff.diagnose osteomyelitis. MR bedste us metode. Hyppigst S. aureus såfremt der er regelret mikrobiol. infek., i så fald gives antibiotika ellers immobilisation.
5
Case 2 Knapt 13 år gl. pige ses i børnerheumatologisk amb.
Henvist fra lokal børneafdeling Fra sommeren forinden (knapt ½ år) hævelse af venstre 3. finger, senere også af venstre finger Nu er par måneder med hævelse af ve. fodryg Tendens til hævelse af pande + periorbitalt Def. arthrittis: synovitis, arthralgi har ikke nødvendigvis synovitis Febris rheumatika: Immunologisk respons på gr. A streptokok infektion (strukturer i penicillin ligner strukturer i de involverede organer). 1: Hyppigst i skolealder (5-15 år). Symp: carditis (endocardit især med mitralklapsinvolvering, myocarditis, pericarditis, arthritis (især de store led) (migrerende, smertefuld), subcutane knuder (associeret til carditis, ofte gruppevis lokaliseret på strækkesider af fødder, hænder, ryg og nakke, erythema marginatum (ej kløe, ofte ringformet), feber mindre svingende end ved JIA. Op til 6 mdr efter debut kan Chorea Guntington symp. opstå. Behandling: ASA + steroid ved carditisinvolvering. Penicillin til behandling af gr. A stp. Alder: 5-15-årige. Diagnostik: påvisning af tidl. Str. A infek. fx anto-streptolysin 0 titer el anden test for Str. infek Streptokok reaktiv arthrit: Symp.: arthritis (men ej migrerende, både store og små led). Især store børn/unge Lyme arthritis: reaktiv arthrit efter Borrelia infek. Symp.: Disciitis: def med rygsmerter, tab af diskushøjde samt erosion af vertebra-endeplade. Bloddyrkning og apsirat kan vise bakterier. Inflam. ofte mild og dermed ofte ingen feber, rygsm. el. infektionstegn. Obs ofte vage symptomer: rygsmerter, mavesmerter, hoftesmerter, påvirket gang. Ryg holdes stiv og ubevægelig – lumballordose udrettes (medfører kyfosering). Ofte ringe fund ved paraklinik men dog SR forhøjelse. Diff.diagnose osteomyelitis. MR bedste us metode. Hyppigst S. aureus såfremt der er regelret mikrobiol. infek., i så fald gives antibiotika ellers immobilisation.
6
Case 3 4 år gl. dreng overflyttet fra anden børneafdeling
3 dages anamnese med pludseligt opståede kraftige smerter i venstre knæ, senere hofte + lænd Febril i 3 dage
7
Case 4 4 år gammel dreng indlægges med smerter fra venstre ben og haltende gang gennem 4 døgn Hvad nu?
8
Case 5 10 år gammel dreng henvises pga. smerter fra højre hofte gennem 8 uger. Kan ikke sove for smerter trods Ibuprofen behandling Hvad nu?
9
Case 6 14 årig pige med hævet knæled og fod igennem 8 uger. Indlagt på afd. O Paraklinisk: Hb:5.7, LKC:6.9, SR:80 tromb:505, CRP:26 Mikrobiologisk: 2x knæpunktur uden vækst Behandlet med i.v. antibiotika (zinacef og derefter diclosil) i 14 dage. Tilstanden uændret Rtg. knæ og fod: ansamling i knæled. Ingen ossøse forandringer Hvad nu?
10
Case 7 9-årig pige med smerter i ankel gn. 4 md.
Smerter ved aktivitet, hvile, berøring Støtter ikke på foden! Vil ikke have strømper på Rtg. + MR fod: ia Hvad nu?
11
Anamnese Lokalisation Smertetype Variation over tid
Forværrende/lindrende faktorer Ledsagesymptomer Ætiologi
12
Objektiv undersøgelse
Fuldstændig ledundersøgelse: smerte? hævelse? bevægeindskrænkning? Ekstremitetsundersøgelse: smerte? hævelse? farve? stilling? gang/løb/funktion? Almen objektiv undersøgelse: neurologisk hud og slimhinder Blodprøver: Hæmatologi + infektionstal Radiologi: røntgen, ultralyd, MR/CT
13
Hvad skal vi snakke om… Traumer Ortopædkirurgi Infektion
Rheumatologisk sygdom Vasculitis Hæmatologisk sygdom Rachitis Inflammatorisk sygdom Tumores
15
Traumer Frakturer accidentel vold osteogenesis imperfecta
Ligamentlæsioner Fibersprængning Sten i skoen..
16
Hvad skal vi snakke om… Traumer Ortopædkirurgi Infektion
Rheumatologisk sygdom Vasculitis Hæmatologisk sygdom Rachitis Inflammatorisk sygdom Tumores
18
Calve-Legg-Perthes sygdom
Aseptisk knoglenekrose i caput femoris Kønsfordeling ♂:♀ 4:1 Alder 3-10 år Dobbeltsidig hos 15 % RØNTGEN AF HOFTER
20
Epifysiolysis capitis femoris
”Fraktur” i epifyseskiven 10-16 år ♂:♀ :1 Dobbeltsidigt hos 25 – 45% Akut operation RØNTGEN AF HOFTER
21
…….smertetilstande Vokseværk Vækstbetingede smerter
Entesopati/tenosynovit Osgood-Schlatter/Sinding-Larsen Chondromalacia patellae/patellofemoralt syndrom Mb. Severs – calcaneal apophysitis Hypermobilitet (sjældent Ehlers-Danloss) Reflexdystrofi (CRS/CRPS)
22
Vokseværk Hyppig tilstand Natlige læg-lårsmerter
Ingen smerter i dagtiden Normal funktion Svinder spontant Faresignal: hvis ovenstående ikke opfyldes ved smertelokalisation til ét bestemt sted
23
Refleksdystrofi Komplekst regionalt smertesyndrom (CRS/CRPS)
Oftest efter traume Vedvarende (kraftige) smerter uden direkte relation til traume Ukendt patogenese! Muligvis autonom dysfunktion Ændret farve/temperatur, ødem (vaskulær), behåring, atrofi, smerter ved meget let berøring/temperaturændring (hyperalgesi)
24
Hvad skal vi snakke om… Traumer Ortopædkirurgi Infektion
Rheumatologisk sygdom Vasculitis Hæmatologisk sygdom Rachitis Inflammatorisk sygdom Tumores
25
Infektion Arthritis (infektiøs vs. reaktiv) Osteomyelitis Spondylitis
Discitis Influenza Def. arthrittis: synovitis, arthralgi har ikke nødvendigvis synovitis Febris rheumatika: Immunologisk respons på gr. A streptokok infektion (strukturer i penicillin ligner strukturer i de involverede organer). 1: Hyppigst i skolealder (5-15 år). Symp: carditis (endocardit især med mitralklapsinvolvering, myocarditis, pericarditis, arthritis (især de store led) (migrerende, smertefuld), subcutane knuder (associeret til carditis, ofte gruppevis lokaliseret på strækkesider af fødder, hænder, ryg og nakke, erythema marginatum (ej kløe, ofte ringformet), feber mindre svingende end ved JIA. Op til 6 mdr efter debut kan Chorea Guntington symp. opstå. Behandling: ASA + steroid ved carditisinvolvering. Penicillin til behandling af gr. A stp. Alder: 5-15-årige. Diagnostik: påvisning af tidl. Str. A infek. fx anto-streptolysin 0 titer el anden test for Str. infek Streptokok reaktiv arthrit: Symp.: arthritis (men ej migrerende, både store og små led). Især store børn/unge Lyme arthritis: reaktiv arthrit efter Borrelia infek. Symp.: Disciitis: def med rygsmerter, tab af diskushøjde samt erosion af vertebra-endeplade. Bloddyrkning og apsirat kan vise bakterier. Inflam. ofte mild og dermed ofte ingen feber, rygsm. el. infektionstegn. Obs ofte vage symptomer: rygsmerter, mavesmerter, hoftesmerter, påvirket gang. Ryg holdes stiv og ubevægelig – lumballordose udrettes (medfører kyfosering). Ofte ringe fund ved paraklinik men dog SR forhøjelse. Diff.diagnose osteomyelitis. MR bedste us metode. Hyppigst S. aureus såfremt der er regelret mikrobiol. infek., i så fald gives antibiotika ellers immobilisation.
26
Infektiøs arthritis og osteomyelitis
Arthritis: S. aureus, HIB, Pneumokok, GBS, Borrelia (Lyme arthritis), Parvovirus, TB, svampe etc. Osteomyelitis: S. aureus, gr. A Strep, GBS, gram-neg. stave, Pseudomonas aeruginosa, svamp SKAL DIAGNOSTICERES/UDELUKKES OG BEHANDLES Def. arthrittis: synovitis, arthralgi har ikke nødvendigvis synovitis Febris rheumatika: Immunologisk respons på gr. A streptokok infektion (strukturer i penicillin ligner strukturer i de involverede organer). 1: Hyppigst i skolealder (5-15 år). Symp: carditis (endocardit især med mitralklapsinvolvering, myocarditis, pericarditis, arthritis (især de store led) (migrerende, smertefuld), subcutane knuder (associeret til carditis, ofte gruppevis lokaliseret på strækkesider af fødder, hænder, ryg og nakke, erythema marginatum (ej kløe, ofte ringformet), feber mindre svingende end ved JIA. Op til 6 mdr efter debut kan Chorea Guntington symp. opstå. Behandling: ASA + steroid ved carditisinvolvering. Penicillin til behandling af gr. A stp. Alder: 5-15-årige. Diagnostik: påvisning af tidl. Str. A infek. fx anto-streptolysin 0 titer el anden test for Str. infek Streptokok reaktiv arthrit: Symp.: arthritis (men ej migrerende, både store og små led). Især store børn/unge Lyme arthritis: reaktiv arthrit efter Borrelia infek. Symp.: Disciitis: def med rygsmerter, tab af diskushøjde samt erosion af vertebra-endeplade. Bloddyrkning og apsirat kan vise bakterier. Inflam. ofte mild og dermed ofte ingen feber, rygsm. el. infektionstegn. Obs ofte vage symptomer: rygsmerter, mavesmerter, hoftesmerter, påvirket gang. Ryg holdes stiv og ubevægelig – lumballordose udrettes (medfører kyfosering). Ofte ringe fund ved paraklinik men dog SR forhøjelse. Diff.diagnose osteomyelitis. MR bedste us metode. Hyppigst S. aureus såfremt der er regelret mikrobiol. infek., i så fald gives antibiotika ellers immobilisation.
27
Infektiøs arthritis og osteomyelitis
Hyppigst hos mindre børn (<5 år) Risiko: traumer, seglcelleanæmi, dreng>piger Patogenese: hæmatogen spredning, traume (stumpt traume ved osteomyelitis) Calor, rugor, tumor, dolor, feber, påvirket/hæmmet bevægelse, obs. vage symptomer hos neonatale (pseudoparalyse, afebril) Monoarthritis! (poly. ved Gonokokinfektion + hos neonatale) Diagnostik: dyrkning fra afficerede område + blod. Konventionel rtg., UL, CT og MR, PET-CT Behandling infektion: dicloxacillin eller cefuroxim Def. arthrittis: synovitis, arthralgi har ikke nødvendigvis synovitis Febris rheumatika: Immunologisk respons på gr. A streptokok infektion (strukturer i penicillin ligner strukturer i de involverede organer). 1: Hyppigst i skolealder (5-15 år). Symp: carditis (endocardit især med mitralklapsinvolvering, myocarditis, pericarditis, arthritis (især de store led) (migrerende, smertefuld), subcutane knuder (associeret til carditis, ofte gruppevis lokaliseret på strækkesider af fødder, hænder, ryg og nakke, erythema marginatum (ej kløe, ofte ringformet), feber mindre svingende end ved JIA. Op til 6 mdr efter debut kan Chorea Guntington symp. opstå. Behandling: ASA + steroid ved carditisinvolvering. Penicillin til behandling af gr. A stp. Alder: 5-15-årige. Diagnostik: påvisning af tidl. Str. A infek. fx anto-streptolysin 0 titer el anden test for Str. infek Streptokok reaktiv arthrit: Symp.: arthritis (men ej migrerende, både store og små led). Især store børn/unge Lyme arthritis: reaktiv arthrit efter Borrelia infek. Symp.: Diagnostik: konventionel rtg. til diff. Diag. (traume) men viser også ødem og muskeldisplacering.
28
Reaktiv arthritis Definition: - reaktiv vs. post-infektiøs
- post-infektiøs: hyppig, selv limiterende - reaktiv: efter gastrointestinal el. uro genital infektion, evt. kronisk forløb Symptomer: - arthritis - evt. symptomer på gastro-enterit, luftvejsinfektion etc. Def. arthrittis: synovitis, arthralgi har ikke nødvendigvis synovitis Febris rheumatika: Immunologisk respons på gr. A streptokok infektion (strukturer i penicillin ligner strukturer i de involverede organer). 1: Hyppigst i skolealder (5-15 år). Symp: carditis (endocardit især med mitralklapsinvolvering, myocarditis, pericarditis, arthritis (især de store led) (migrerende, smertefuld), subcutane knuder (associeret til carditis, ofte gruppevis lokaliseret på strækkesider af fødder, hænder, ryg og nakke, erythema marginatum (ej kløe, ofte ringformet), feber mindre svingende end ved JIA. Op til 6 mdr efter debut kan Chorea Guntington symp. opstå. Behandling: ASA + steroid ved carditisinvolvering. Penicillin til behandling af gr. A stp. Alder: 5-15-årige. Diagnostik: påvisning af tidl. Str. A infek. fx anto-streptolysin 0 titer el anden test for Str. infek Streptokok reaktiv arthrit: Symp.: arthritis (men ej migrerende, både store og små led). Især store børn/unge Lyme arthritis: reaktiv arthrit efter Borrelia infek. Symp.: Enterovirus: Poliovirus, ECHO-virus, Coxsackievirus (Coxsackie A: hånd-fod-mund syge, Coxsackie B: lever, pleura, hjerte (myocardit, endocardit). Smittevej: fækal-oral
29
Reaktiv arthritis Ætiologi reaktiv: - Salmonella, Yersenia, Campylobacter - Chlamydia thrachomatis Ætiologi post-infektiøs: - luftvejsvira, EBC, CMV, HSV, VZV, Coxsackievirus B, Parotitis - Streptokokker - Febris Rheumatica (feber, migrerende og smertefuld arthrit, subcutane noduli, carditis, erythema marginatum) Febris rheumatika: Immunologisk respons på gr. A streptokok infektion (strukturer i penicillin ligner strukturer i de involverede organer). 1: Hyppigst i skolealder (5-15 år). Symp: carditis (endocardit især med mitralklapsinvolvering, myocarditis, pericarditis, arthritis (især de store led) (migrerende, smertefuld), subcutane knuder (associeret til carditis, ofte gruppevis lokaliseret på strækkesider af fødder, hænder, ryg og nakke, erythema marginatum (ej kløe, ofte ringformet), feber mindre svingende end ved JIA. Op til 6 mdr efter debut kan Chorea Guntington symp. opstå. Behandling: ASA + steroid ved carditisinvolvering. Penicillin til behandling af gr. A stp. Alder: 5-15-årige. Diagnostik: påvisning af tidl. Str. A infek. fx anto-streptolysin 0 titer el anden test for Str. infek Streptokok reaktiv arthrit: Symp.: arthritis (men ej migrerende, både store og små led). Især store børn/unge Lyme arthritis: reaktiv arthrit efter Borrelia infek. Symp.: Enterovirus: Poliovirus, ECHO-virus, Coxsackievirus (Coxsackie A: hånd-fod-mund syge, Coxsackie B: lever, pleura, hjerte (myocardit, endocardit). Smittevej: fækal-oral
30
Reaktiv arthritis Diagnostik - anamnese - ”infektionsmarkører”
- blodprøver (Str A påvisning) - røntgen - UL Def. arthrittis: synovitis, arthralgi har ikke nødvendigvis synovitis Febris rheumatika: Immunologisk respons på gr. A streptokok infektion (strukturer i penicillin ligner strukturer i de involverede organer). 1: Hyppigst i skolealder (5-15 år). Symp: carditis (endocardit især med mitralklapsinvolvering, myocarditis, pericarditis, arthritis (især de store led) (migrerende, smertefuld), subcutane knuder (associeret til carditis, ofte gruppevis lokaliseret på strækkesider af fødder, hænder, ryg og nakke, erythema marginatum (ej kløe, ofte ringformet), feber mindre svingende end ved JIA. Op til 6 mdr efter debut kan Chorea Guntington symp. opstå. Behandling: ASA + steroid ved carditisinvolvering. Penicillin til behandling af gr. A stp. Alder: 5-15-årige. Diagnostik: påvisning af tidl. Str. A infek. fx anto-streptolysin 0 titer el anden test for Str. infek Streptokok reaktiv arthrit: Symp.: arthritis (men ej migrerende, både store og små led). Især store børn/unge Lyme arthritis: reaktiv arthrit efter Borrelia infek. Symp.: Enterovirus: Poliovirus, ECHO-virus, Coxsackievirus (Coxsackie A: hånd-fod-mund syge, Coxsackie B: lever, pleura, hjerte (myocardit, endocardit). Smittevej: fækal-oral
31
Spondylitis Spondylitis: - osteomyelitis i columna
- involvering af nabohvirvler og disci - paraspinal/epidural udbredning med abscesdannelse - feber, rygsmerter, påvirket almentilstand - neurologiske symptomer/udfald Diagnostik: - konventionel rtg. - MR, PET-CT - dyrkning af blod + afficerede område Def. arthrittis: synovitis, arthralgi har ikke nødvendigvis synovitis Febris rheumatika: Immunologisk respons på gr. A streptokok infektion (strukturer i penicillin ligner strukturer i de involverede organer). 1: Hyppigst i skolealder (5-15 år). Symp: carditis (endocardit især med mitralklapsinvolvering, myocarditis, pericarditis, arthritis (især de store led) (migrerende, smertefuld), subcutane knuder (associeret til carditis, ofte gruppevis lokaliseret på strækkesider af fødder, hænder, ryg og nakke, erythema marginatum (ej kløe, ofte ringformet), feber mindre svingende end ved JIA. Op til 6 mdr efter debut kan Chorea Guntington symp. opstå. Behandling: ASA + steroid ved carditisinvolvering. Penicillin til behandling af gr. A stp. Alder: 5-15-årige. Diagnostik: påvisning af tidl. Str. A infek. fx anto-streptolysin 0 titer el anden test for Str. infek Streptokok reaktiv arthrit: Symp.: arthritis (men ej migrerende, både store og små led). Især store børn/unge Lyme arthritis: reaktiv arthrit efter Borrelia infek. Symp.: Disciitis: def med rygsmerter, tab af diskushøjde samt erosion af vertebra-endeplade. Bloddyrkning og apsirat kan vise bakterier. Inflam. ofte mild og dermed ofte ingen feber, rygsm. el. infektionstegn. Obs ofte vage symptomer: rygsmerter, mavesmerter, hoftesmerter, påvirket gang. Ryg holdes stiv og ubevægelig – lumballordose udrettes (medfører kyfosering). Ofte ringe fund ved paraklinik men dog SR forhøjelse. Diff.diagnose osteomyelitis. MR bedste us metode. Hyppigst S. aureus såfremt der er regelret mikrobiol. infek., i så fald gives antibiotika ellers immobilisation.
32
Discitis Discitis: - inflammation i discus evt. bakteriel infektion (S. aureus) - evt. vage symptomer med fravær af infektionstegn - utilpashed, irritabilitet, nedsat fødeindtag - sm. ryg/mave/hofte - ophævet lændelordose Diagnostik: - som spondylitis Def. arthrittis: synovitis, arthralgi har ikke nødvendigvis synovitis Febris rheumatika: Immunologisk respons på gr. A streptokok infektion (strukturer i penicillin ligner strukturer i de involverede organer). 1: Hyppigst i skolealder (5-15 år). Symp: carditis (endocardit især med mitralklapsinvolvering, myocarditis, pericarditis, arthritis (især de store led) (migrerende, smertefuld), subcutane knuder (associeret til carditis, ofte gruppevis lokaliseret på strækkesider af fødder, hænder, ryg og nakke, erythema marginatum (ej kløe, ofte ringformet), feber mindre svingende end ved JIA. Op til 6 mdr efter debut kan Chorea Guntington symp. opstå. Behandling: ASA + steroid ved carditisinvolvering. Penicillin til behandling af gr. A stp. Alder: 5-15-årige. Diagnostik: påvisning af tidl. Str. A infek. fx anto-streptolysin 0 titer el anden test for Str. infek Streptokok reaktiv arthrit: Symp.: arthritis (men ej migrerende, både store og små led). Især store børn/unge Lyme arthritis: reaktiv arthrit efter Borrelia infek. Symp.: Disciitis: def med rygsmerter, tab af diskushøjde samt erosion af vertebra-endeplade. Bloddyrkning og apsirat kan vise bakterier. Inflam. ofte mild og dermed ofte ingen feber, rygsm. el. infektionstegn. Obs ofte vage symptomer: rygsmerter, mavesmerter, hoftesmerter, påvirket gang. Ryg holdes stiv og ubevægelig – lumballordose udrettes (medfører kyfosering). Ofte ringe fund ved paraklinik men dog SR forhøjelse. Diff.diagnose osteomyelitis. MR bedste us metode. Hyppigst S. aureus såfremt der er regelret mikrobiol. infek., i så fald gives antibiotika ellers immobilisation.
33
Hvad skal vi snakke om… Traumer Ortopædkirurgi Infektion
Rheumatologisk sygdom Vasculitis Hæmatologisk sygdom Rachitis Inflammatorisk sygdom Tumores
34
Rheumatologisk sygdom
Systemisk versus lokal sygdom
35
Juvenil idiopatisk arthritis
børn og unge < 16 år Juvenil idiopatisk arthritis
36
børnegigt børneleddegigt juvenil idiopatisk arthritis JIA
37
Juvenil idiopatisk arthritis
Definition: - kronisk inflammation i 1 eller flere led - idiopatisk ! - debut <16 år Diagnostik: - ledhævelse eller - 2 af flg.: bevægesmerte bevægeindskrænkning varme om led - min 6 ugers varighed !
39
Påvisning af arthrit: anamnese
ledundersøgelse UL MR
40
(ANA) (IgM rheumafaktor) (HLA-B27)
Gigtprøver: SR CRP (ANA) (IgM rheumafaktor) (HLA-B27) Almindelige prøver: Hæmatologi lever-nyretal Bakterie- og virustitre SR: hvor meget de røde blodceller synker ned i et blodprøveglas i løbet af en time Mikrobiol: streptokoktitre, Borrelia titre,
41
7 undertyper Enthesitis relateret Udifferentieret Psoriasis Persistent
Enthesitis = ca 10 %, Systemisk 4% , oligo ca 50%, RF pos 1%, RF neg 20% Skriv definition Lav note med diff diagnostik Extended RF-pos Systemisk RF-neg Oligo 1-4 led Poly >4 led
42
(ILAR) Edmonton revised criteria
Oligoartikulær – persisterende Oligoartikulær – extended Polyartikulær – rheumafaktor pos. Polyartikulær – rheumafaktor neg. Entesitis-relateret Psoriasis-relateret Systemisk Udifferentieret J Rheumatol, 2004
43
Oligoartikulær JIA Persisterende form: < 5 led de første 6 måneder
Store led Extended form: > 4 led efter 6 måneder
44
Polyartikulær JIA ≥ 5 led de første 6 måneder RF neg.: RF pos.:
Erosiv arthritis Debut > 8 år (forløb lig voksen RA)
45
Entesitisrelateret arthritis
Enthesitis = inflammation af sener og seners tilhæftningssteder
46
Entesitis-relateret JIA
Arthritis og entesitis eller Arthritis eller entesitis + 2 af flg.: Inflammatoriske smerter i ryggen/ømhed over sacro-ilica led Vævstype HLA-27 Debut hos dreng > 8 år 1. grads slægtninge ankyloserende spondylitis, entesit-relateret arthrit, sacro-iliitis, IBD, Mb. Reiter, akut anterior uveit
47
Entesitis-relateret JIA
Ofte plantarfasciitis/Achillessene-knætendinit, lænderyg Især drenge, gerne > 8 år HLA-B27 associeret (60-70%) Akut uveit 15-20%
48
Psoriasis JIA Arthritis + psoriasis eller Arthritis + 2 af flg.:
1) daktylitis 2) neglepsoriasis 3) familiær disp. til psoriasis Debut alle aldre
49
Systemisk JIA Arthrit + feber > 14 dg. og mindst 1 af flg.:
Flygtigt makulært exanthem Generaliseret lymfadenopati Hepato-splenomegali Pericarditis/pleuritis Arthritis/artralgi/myalgi Anæmi, træthed, svedtendens SR ↑, leuko- og thrombocytose, anæmi
50
JIA - subtyper
51
Komplikationer til JIA
Kæbeledsaffektion Uveitis Vækst
52
Kæbeledsaffektion 55-60% Underudvikling af underkæbe Nedsat bidåbning
Asymmetrisk kæbe Obs ofte smertefri ! Regelmæssig kontrol på tandlægehøjskole
53
Uveitis Ingen/beskedne symptomer initialt
Størst risiko ved oligoartikulær JIA Regelmæssig kontrol oftalmolog (+ spaltelampeus.)
54
Vækstforstyrrelser
55
Hvordan behandles børnegigt ??
56
Børnegigt kan ikke kureres God mulighed for at holde gigten i ro
57
Multidisciplinær Individuel efter det enkelte barn, gigttype og sværhedsgrad
59
remission af gigten undgå ledskader undgå uveit
sikre optimal bløddelsfunktion undgå smerter undgå/mindske bivirkninger sikre ernæring, vækst, fysisk og psykisk udvikling
62
Medicin Smertestillende: paracetamol, NSAID, morfika Gigtbehandling:
NSAID, steroid, DMARD, biologisk Mod bivirkninger: kvalme, PPI, folinsyre, kalk+D-vitamin, antibiotika, vaccinationer
63
Øjenlæge (regnbue-hinde-betændelse)
medicin Fysio- og ergoterapi (evt. svømning/ridning) Øjenlæge (regnbue-hinde-betændelse) Børneortopædkirurg (fx skinnebehand) Tandlæge/kæbekirurg
64
Smertebehandling Paracetamol (Pinex, Panodil, Pamol) Andre (kodein, kodipar, Mandolgin, dolol, morfin) NSAID = non-steroid anti-inflammatorisk drug ibuprofen (Ipren, Ibuprofen, Ibumetin) naproxen (Bonyl, Naproxen) piroxicam (Pirom) Meloxicam
65
Gigtmedicin (mod immunforsvaret)
NSAID = non-steroid anti-inflammatorisk drug DMARD: methotrexat, sulfasalazin Binyrebarkhormon: Prednisolon, Solu-Medrol, Vexol, Maxidex Biologisk: Enbrel/Benapali, Humira, Remicade/Remsima, Cimzia, Simponi, Orencia, RoActemra, Kineret, Retuximab Lav oversigts slide med medicintyper DMARD = disease modifying anti-rheumatic drugs, kaldes også langtidsvirkende
66
Medicin mod bivirkninger
Mod kvalme (Zofran, Ondansetron, Granisetron) Mod mavesyre (Nexium, Omeprazol) Mod infektioner (antibiotika fx penicillin, vaccination) Skriv noget om bivirkninger til kvalmestillende og ppi-inhi Kvalmestillende: xtrapyrimidale gener
67
Methotrexat (MTX) Hæmmer immunforsvaret 1 gang per uge
Tabletter eller stik huden (eller i blodbanen) Mavesmerter, kvalme, opkast Folinsyretilskud Gul farve Blodprøvekontrol MTX fra starten af 80erne, første medicin der var evidens for virkning mod JIA Virker hos 60-70% Slimhindeproblemer ved stor dosis Sjældent pneumonitis (tør hoste), hyppigere hos voksne Sjældent nyre- eller leukocytpåvirkning
68
Ledpunktur Indsprøjtning af binyrebarkhormon i led Kræver lokalbedøvelse, lattergas eller fuld bedøvelse Virker hurtigt Depotmedicin (2-3 måneder) Bivirkninger: infektion, arvæv
69
Atrofi Infektion
70
Biologisk medicin Rettet mod specifik del/proces i immunsystemet
TNF-alfa hæmmer IL-6 blokering IL-1 blokering B-celler/CD-20 blokering T-celler hæmning
71
TNF-alfa TNF-receptor = binder TNF fast:
Enbrel/Benapali: gives sc. 1 gang/uge TNF-alfa antistof = neutraliserer: Humira: gives sc. 1 gang/2 uger Remicade/Remsima: gives iv. hver uge Simponi: gives sc. hver 4. uge Cimzia: gives sc. hver uge Kun data til børn på Enbrel og Humira, erfaring er at Remicade virker lige så godt Remicade lavet på museprotein = større risiko for allergisk reaktion, kræver indlæggelse og overvågning, helst MTX behandling også Simponi og Cimzia ikke godkendt til JIA Humira svier mere Enbrel mindre godt til uveit
72
IL-6 RoActemra: gives iv. 1 gang/måned (sc. 1 gang/uge ved store børn)
Hæmmer IL-6 IL-6 er vigtig ved systemisk arthrit Mod sJIA og poly JIA
73
T-celle Orencia: gives iv. 1 gang/måned
(sc. 1 gang/uge ved store børn) Hæmmer T-celler Lavet på mus = større risiko for allergisk reaktion
74
IL-1 Kineret: gives sc. dagligt Blokerer receptoren
Vigtig ved systemisk arthrit Svier Ilaris: gives hver 4. uge Antistof mod IL-1 Børn >2 år DYRT Virker hos voksne ikke så godt på gigt som TNF-hæmmere men virker nok godt på sJIA Ikke så god effekt på arthrit Har stor indflydelse på kroppens normale betændelsesreaktion bla ved at producere feber
75
B-celle Retuximab: Gives iv. ugentligt i 4 uger
Antistof mod CD-20 der sidder på overfladen af B-celler Bruges mod leddegigt hos voksne og mange bindevævssygdomme (også hos børn) Virker det mod JIA ? Virker hos voksne ikke så godt på gigt som TNF-hæmmere men virker nok godt på sJIA Ikke så god effekt på arthrit Har stor indflydelse på kroppens normale betændelsesreaktion bla ved at producere feber
76
Behandlingsstrategi Afhænger af gigttype, antal led, hvilke led
Afhænger af alder Afhænger af, hvilken medicin barnet kan tage Kan afhænge af evt anden sygdom og medicin 1 – 2 års behandling Virker hos voksne ikke så godt på gigt som TNF-hæmmere men virker nok godt på sJIA Ikke så god effekt på arthrit Har stor indflydelse på kroppens normale betændelsesreaktion bla ved at producere feber
77
Infektion og vaccination
Gå til lægen ved feber Gå til lægen ved skoldkopper Spring medicinen over, når du er febersyg Vaccination: Ingen levende-svækkede vacciner Influenza, Pneumokok, Skoldkopper, Hepatitis Systemiske symptomer: Ved milde forløb da start NSAID ellers start steroid. IL-1 eller IL-6 ved vedvarende systemiske symptomer = behov for steroid eller ved udvikling af symptomer under steroid behandling Ingen systemiske symp: MTX ved vedvarende arthrit men uden systemiske symp Ved manglende effekt efter 3 mdr MTX behandling da TNF-inhi Ved fortsat betydende symptomer da skift til
78
Systemisk rheumatologisk sygdom
SLE (almene symptomer, udslæt, fotosensitiv, arthrit, kramper, nyresyg) Dermatomyositis (vasculopati i hud og muskler, udslæt, muskeltræthed) Sclerodermi (kollagen + extracelular matrix = hud/slimhinder hårde) Sarkoidose (knuder i hud, involvering af lunger, øjne, arthritis) Wegner’s granulomatose (granulomatøs vasculitis især i øvre luftveje + nyrer, almen symptomer: feber, utilpashed, vægttab, arthrit) SLE: feber, anorexi, letargy, dårlig trivsel, udslæt, arthrit (90%), mere smertefulde ledhævelse, kramper, nyresygdom,
79
Hvad skal vi snakke om… Traumer Ortopædkirurgi Infektion
Rheumatologisk sygdom Vasculitis Hæmatologisk sygdom Rachitis Inflammatorisk sygdom Tumores
80
Vasculitis Henoch-Schönleins purpura Kawasakis sygdom
Wegener’s granulomatose ….andre vasculitter
81
Henoch-Schönleins purpura
Definition: - vasculitis - IgA aflejringer i karvæg - ukendt ætiologi men muligvis infektionsudløst Symptomer: - vasculitis alle steder - purpura - arthritis - nyrepåvirkning, evt. kronisk nefropati - mavesmerter - blodig diaré - spontan remission > 2-4 uger
82
….Henoch-Schönleins purpura
Diagnostik: - anamnese/objektive fund - proteinuri, hæmaturi - thrombocytter - koaguationsfaktorer - infektionsmarkører - oversigt over abdomen Behandling: - aflastning - NSAID - steroid
83
Hvad skal vi snakke om… Traumer Ortopædkirurgi Infektion
Rheumatologisk sygdom Vasculitis Hæmatologisk sygdom Rachitis Inflammatorisk sygdom Tumores
84
Hæmatologisk sygdom Benigne Thalassæmi Seglcelleanæmi Hæmofili Maligne
Leukæmi (ALL, AML) Lymfom Beta-thalassæmi hyppigste arvelige sygdom i verden, ca. 2-4% indvandere fra thalassæmibæltet er heterozygote for beta-thalassæmi
85
Thalassæmi Patogenese: - Produktionsdefekt i globinkæderne i Hb
- Hæmolyse pga. ustabile celler - Øget erythropoiese! - knogleudtynding Øget erythropoiese: hepato-splenomegali, erythropoiese i væv i thorax, knogleudtynding (fascies thalas), Hæmosiderose: Cor: inkompensation, arytmi Endokrine forstyrrelser: vækstretardering, pubertas tarda, DM, hypogonadime, binyrebarkinsuff., hypothyroidisme, hypoparathyroidisme, Lever: cirrhose Diagnostik: miktocytær anæmi, hæmolytisk anæmi (lav Hb, lav MCV, bili forhøjet, frit haptoglobin lav) targetceller, jernfattige erythrocytter, ferritin forhøjet pga. øget jernabsorption Behandling: transfusion + Desferral. Evt. KM-transplantation
86
Seglcelleanæmi Patogenese: - Hb S - hæmolytisk anæmi
- vaso-okklusion hypoxi Seglcellekrise: - kraftige skeletsmerter! - evt. udløst af infektion, kulde, stress - iv. væske, smertestillende, antibiotika Præget af 2 tilstande: 1) hæmolytisk anæmi med risiko for aplastisk krise især ved Parvo B19 infek. for parvovirus angriver erythroide forstadier 2) vaso-okklusiv sygdom: cerebrum, retina, knogler især humerus og caput femoris, nyrer Symp: på hæmolytisk ænæmi, Spædbørn: dactylitis: sm. fingre/tæer pga vaso-okklusion. Miltsekvestrering af blod = shock, spelnomegali, mavesmerter, associeret med pneumokokinfek. Fra 1-år: seglcellekriser Fra 4-års alder: akut chest syndrome, priapisme, blodsekvestrering i lever Øget risiko for Pneumokokinfektion. Øget risiko for osteomyelitis (Salmonella) Seglcellekrise: vaso-okklusion der medfører hypoxi; i knogler især humerus og caput femoris, nyrer, retina, akut chest syndrome, stroke, aseptisk knoglenekrose, priapisme
87
Hæmofili Koagulationsfaktor mangel Blødning ! Ledblødning
Muskelblødning Diagnosticeres ved måling af koagulationsfaktorer og blødningstider Behandles med tilførsel af koagulationsfaktorer
88
Hæmatologisk sygdom Benigne Thalassæmi Seglcelleanæmi Hæmofili Maligne
Leukæmi (ALL, AML) Lymfom Beta-thalassæmi hyppigste arvelige sygdom i verden, ca. 2-4% indvandere fra thalassæmibæltet er heterozygote for beta-thalassæmi
89
Leukæmi Definition: - ALL = akut lymfoblastær leukæm
- AML = akut myeloid leukæmi Symptomer: - afhængig af hvilke celler der ”pene” - træthed, bleghed, blå mærker, infektion Metabolisk sygdom: urin us. for reducerende substanser
90
….Leukæmi Diagnostik: - udstrygning, flowcytometri
- hæmatologi, LDH, urat - virustitre - lumbalpunktur - scanninger Behandling: - kemoterapi og KMT - transfusion - antibiotika Metabolisk sygdom: urin us. for reducerende substanser
91
Hvad skal vi snakke om… Traumer Ortopædkirurgi Infektion
Rheumatologisk sygdom Vasculitis Hæmatologisk sygdom Rachitis Inflammatorisk sygdom Tumores
92
Rachitis Definition: - D-vitamin mangel i vækstfase mineralmangel
- langsomt vækst - forsinket knoglealder - osteomalaci - nutritiv vs. malabsorption vs hereditær Patogenese: - mineralmangel medfører manglende mineralisering i epifyseskiver = manglende vækst - medfører frigivelse af Ca fra knogler = demineralisering - lav Ca = kramper, træthed
93
Spæde/småbørn: Pubertet: Objektivt Forekomst Hypokalcæmiske kramper
23 % Craniotabes ? Harrisons fure Epifysesvulst 65 % Rosenkrans 50 % Forsinket tandfrembrud Genu varus Vækstretardering 40 % Forsinket motorisk udvikling 25 % Symptomer Forekomst Bensmerter 65 % Muskelsvaghed 30 % Rygsmerter 25 % Objektivt Epifysesvulst 20 % Genu varus/valgus Patogenese: - mineralmangel medfører manglende mineralisering i epifyseskiver = manglende vækst - medfører frigivelse af Ca fra knogler = demineralisering - lav Ca = kramper, træthed Harrisons fure: indtrækning under ribben Rosenkrans: hævelse sv. t. osteo-cartilaginøse overgang ved costae
94
….Rachitis Risiko: - mørk hudfarve - tildækning af tøj
Diagnostik: OH-vitamin D - Ca2+, bas. fosfatase, PO, PTH Patogenese: - mineralmangel medfører manglende mineralisering i epifyseskiver = manglende vækst - medfører frigivelse af Ca fra knogler = demineralisering - lav Ca = kramper, træthed
95
Patogenese: - mineralmangel medfører manglende mineralisering i epifyseskiver = manglende vækst
- medfører frigivelse af Ca fra knogler = demineralisering - lav Ca = kramper, træthed
96
Hvad skal vi snakke om… Traumer Ortopædkirurgi Infektion
Rheumatologisk sygdom Vasculitis Hæmatologisk sygdom Rachitis Inflammatorisk sygdom Tumores
97
Inflammatorisk sygdom
Inflammatorisk tarmsygdom (mb. Crohn, colitis ulcerosa), asymmetrisk migrerende arthrit, fluktuerer med aktivitet i grundsygdom Cøliaki/gluten intolerance Metabolisk sygdom: urin us. for reducerende substanser
98
Hvad skal vi snakke om… Traumer Ortopædkirurgi Infektion
Rheumatologisk sygdom Vasculitis Hæmatologisk sygdom Rachitis Inflammatorisk sygdom Tumores
99
Tumores Benigne Osteoidt osteom Chondromer Fibromer
Eosinofilt granulom Hæmangiom Kæmpecelletumor Maligne Osteosarcom Chondrosarcom Fibrosarcom Ewings sarcom Angiosarcom Malign kæmpecelletumor Neuroblastom
100
Case 1 Yderligere anamnese: rask forud for symptomdebut Objektivt:
Tonsilsvulst, faucesrødme Afebril Hævelse + ømhed over fodrygge + hø. albue Multiple purpura + ecchymoser ben, baller + arme Normal blodtryk og urinstix samt blodprøver Diagnose: HSP Behandling: NSAID Aflastning 7 år gammel dreng ses akut i børnemodtagelsen Fra om natten ondt i hele kroppen Endvidere hævelse over fodryg + albue højre side Ondt nederst i lænderyggen Halter Røde pletter på ben, baller + arme Def. arthrittis: synovitis, arthralgi har ikke nødvendigvis synovitis Febris rheumatika: Immunologisk respons på gr. A streptokok infektion (strukturer i penicillin ligner strukturer i de involverede organer). 1: Hyppigst i skolealder (5-15 år). Symp: carditis (endocardit især med mitralklapsinvolvering, myocarditis, pericarditis, arthritis (især de store led) (migrerende, smertefuld), subcutane knuder (associeret til carditis, ofte gruppevis lokaliseret på strækkesider af fødder, hænder, ryg og nakke, erythema marginatum (ej kløe, ofte ringformet), feber mindre svingende end ved JIA. Op til 6 mdr efter debut kan Chorea Guntington symp. opstå. Behandling: ASA + steroid ved carditisinvolvering. Penicillin til behandling af gr. A stp. Alder: 5-15-årige. Diagnostik: påvisning af tidl. Str. A infek. fx anto-streptolysin 0 titer el anden test for Str. infek Streptokok reaktiv arthrit: Symp.: arthritis (men ej migrerende, både store og små led). Især store børn/unge Lyme arthritis: reaktiv arthrit efter Borrelia infek. Symp.: Disciitis: def med rygsmerter, tab af diskushøjde samt erosion af vertebra-endeplade. Bloddyrkning og apsirat kan vise bakterier. Inflam. ofte mild og dermed ofte ingen feber, rygsm. el. infektionstegn. Obs ofte vage symptomer: rygsmerter, mavesmerter, hoftesmerter, påvirket gang. Ryg holdes stiv og ubevægelig – lumballordose udrettes (medfører kyfosering). Ofte ringe fund ved paraklinik men dog SR forhøjelse. Diff.diagnose osteomyelitis. MR bedste us metode. Hyppigst S. aureus såfremt der er regelret mikrobiol. infek., i så fald gives antibiotika ellers immobilisation.
101
Case 2 Yderligere anamnese: Normale gigtparametre og virustitre
Forhøjet SR 47 Normal MR venstre hånd Objektivt: Hævelse af venstre 2., 3. og 5. finger Fuldt udslag på stix for protein Lav albumin 23 (40-51) Høj døgnproteinudskillelse Diagnostik: Nyrebiopsi viste minor change nefrotisk syndrom ! Knapt 13 år gl. pige ses i børnerheumatologisk amb. Henvist fra lokal børneafdeling Fra sommeren forinden (knapt ½ år) hævelse af venstre 3. finger, senere også af venstre finger Nu er par måneder med hævelse af ve. fodryg Tendens til hævelse af pande + periorbitalt Def. arthrittis: synovitis, arthralgi har ikke nødvendigvis synovitis Febris rheumatika: Immunologisk respons på gr. A streptokok infektion (strukturer i penicillin ligner strukturer i de involverede organer). 1: Hyppigst i skolealder (5-15 år). Symp: carditis (endocardit især med mitralklapsinvolvering, myocarditis, pericarditis, arthritis (især de store led) (migrerende, smertefuld), subcutane knuder (associeret til carditis, ofte gruppevis lokaliseret på strækkesider af fødder, hænder, ryg og nakke, erythema marginatum (ej kløe, ofte ringformet), feber mindre svingende end ved JIA. Op til 6 mdr efter debut kan Chorea Guntington symp. opstå. Behandling: ASA + steroid ved carditisinvolvering. Penicillin til behandling af gr. A stp. Alder: 5-15-årige. Diagnostik: påvisning af tidl. Str. A infek. fx anto-streptolysin 0 titer el anden test for Str. infek Streptokok reaktiv arthrit: Symp.: arthritis (men ej migrerende, både store og små led). Især store børn/unge Lyme arthritis: reaktiv arthrit efter Borrelia infek. Symp.: Disciitis: def med rygsmerter, tab af diskushøjde samt erosion af vertebra-endeplade. Bloddyrkning og apsirat kan vise bakterier. Inflam. ofte mild og dermed ofte ingen feber, rygsm. el. infektionstegn. Obs ofte vage symptomer: rygsmerter, mavesmerter, hoftesmerter, påvirket gang. Ryg holdes stiv og ubevægelig – lumballordose udrettes (medfører kyfosering). Ofte ringe fund ved paraklinik men dog SR forhøjelse. Diff.diagnose osteomyelitis. MR bedste us metode. Hyppigst S. aureus såfremt der er regelret mikrobiol. infek., i så fald gives antibiotika ellers immobilisation.
102
Case 3 4 år gl. dreng overflyttet fra anden børneafdeling
Yderligere anamnese: Hb 6,3 (7,0-9,5), leukocytter 3,6 (4,5-12), normale neutrocytter. Trc 282 ( ). SR 100, LDH 263, urat 0,32 (0,12.0,32 Febril Objektivt: Ligger stille, svær at undersøge. Øm over lænd og ved hoftefleksion + indadrotation Tilsyn børneortopædkirurg: Obs. spondylodiscitis Udredning: UL + rtg. knæ + hofter bilat. normale MR columna normal MR bækken/hoft: bilat. forandringer i sacro-iliacaled, absces i musc. iliacus (starte iv. Zinacef) Flowcytometri, udstrygning: blaster ! Præ-B-ALL Case 3 4 år gl. dreng overflyttet fra anden børneafdeling 3 dages anamnese med pludseligt opståede kraftige smerter i venstre knæ, senere hofte + lænd Febril i 3 dage
103
Case 4 Anamnese: Ingen disposition. Tidligere rask. Ingen traumer. Gastroenteritis for 2 uger siden Obj: Indskrænket rotation i ve. hofte Afebril Paraklinisk: Normal hæmatologi (L+D, tromb, Hb), CRP og SR Rtg bækken: normalt Ultralyd hofteled: Væskeansamling i venstre hofteled Coxitis simplex 4 år gammel dreng indlægges med smerter fra venstre ben og haltende gang gennem 4 døgn Hvad nu?
104
Case 5 Anamnese: Ingen igangsætningssmerter. Kan ikke bukke sig forover for smerter i glutealregionen Obj: Ømhed i glutealregion. Normal hoftebevægelighed. Smerter og nedsat flexion af columna lumbalis. Nedsat patellar- og achillesreflex på hø. side MR columna: 2½ x 3 x 7 cm cystisk tumor udgående fra os sacrum. Dels intraspinal komponent dels indvækst i m. periformis Ewing sarcom 10 år gammel dreng henvises pga. smerter fra højre hofte gennem 8 uger. Kan ikke sove for smerter trods Ibuprofen behandling Hvad nu?
105
Juvenil idiopatisk artritis
Case 6 Anamnese: Mor har psoriasis. Pigen tidl. rask. Obj: Ansamling, hævelse og bevægeindskrænkning i hø. knæ. Hævelse, ømhed af talocruralled Blodprøver: ia MR: synovitis talocruralis og synovitis gen dxt. Juvenil idiopatisk artritis 14 årig pige med hævet knæled og fod igennem 8 uger. Indlagt på afd. O Paraklinisk: Hb:5.7, LKC:6.9, SR:80 tromb:505, CRP:26 Mikrobiologisk: 2x knæpunktur uden vækst Behandlet med i.v. antibiotika (zinacef og derefter diclosil) i 14 dage. Tilstanden uændret Rtg. knæ og fod: ansamling i knæled. Ingen ossøse forandringer Hvad nu?
106
Case 7 Anamnese: Rask alment. Startet efter fodboldspil, intet traume
Obj: Atrofi af foden, let mørkfarvning, kølig crus + fod, smerter ved meget let berøring!! Støtter slet ikke med foden!! Normal vaskulære forhold obj. Nedsat ledbevægelse Refleksdystrofi 9-årig pige med smerter i ankel gn. 4 md. Smerter ved aktivitet, hvile, berøring Støtter ikke på foden! Vil ikke have strømper på Rtg. + MR fod: ia Hvad nu?
107
Bekymrende smerter?? + tilstedeværelse af symptomer på leukæmi/lymfom
+ feber + mistanke om overgreb + hudblødninger + påvirket almentilstand + kendt seglcelleanæmi + kendt hæmofili Metabolisk sygdom: urin us. for reducerende substanser
Lignende præsentationer
© 2024 SlidePlayer.dk Inc.
All rights reserved.