Velkommen til Lægedage Ovl. Charlotte B. Møgelvang Holbæk Akutafdeling

Abdominalsmerter En af de hyppigste klager Årsag til 8-10% af alle(voksne) henvendelser til Akutafdelingen Ca.40% udskrives uden forklaring på mavesmerterne

Abdominalsmerter

Vigtige ekstra-abdominale årsager til mavesmerter Systemiske Diabetisk ketoacidose Alkoholisk ketoacidose Uræmi Seglcelle sygdom Porphyri Systemisk lupus Vaskulit Glaukom Hyperthyroidisme Toxic Forgiftninger Medicin Urogenitalt Torsio testis Thorakale Mykardie infarkt Ustabil angina Pneumoni Lungeemboli Infektiøs Strep pharyngit(hyppigst børn) Mononucleose Abdominalmuskulatur Muskel spasmer Muskel hæmatom Herpes zoster

Abdominalsmerter Særlig opmærksomhed på 2 grupper Ældre (og immunsupprimerende) Kvinder i fertil alder The diagnosis of an acute abdomen in mature adults is complicated by the relative lack of physical findings despite serious disease. In addition, the surgical problems in the elderly are more rapidly life-threatening than in younger patients

Hyppigste diagnoser -aldersfordelt Alder <50år >50 år Uspecifikke 40% 16% Cholecystit 8% 21% Appendicitis 32% 15% Tarmobstruktion 2% 12% Pancreatit 2% 7% Gynækologisk 2% 0,5% Divertikel syg. <0,1% 6% Cancer <0,1% 4% Hernie <0,1% 3% Vasculær <0,1% 2%

Abdominalsmerter Akut dårlig? Indlæggeskrævende/ikke indlæggeskrævende? Se an uden yderligere tiltag? Se an med opfølgning? Udredning?

Abdominalsmerter Grundig anamnese - inkl. gynækologisk Objektiv undersøgelse Vitalparametre

Triage Triage: Alle patienter vi tager i mod i Akutafdelingen får målt BT, Puls, SAT, RF, TP. Alvorligt syge pt. Falder ud på en eller flere af disse og for at fange de dårligste får de til delt en farve - blå, grøn, gul , orange eller rød . Hvor blå er de mindst syge (typisk skadestuept) og røde de mest syge. Også de pt der kommer ind med ambulance får vi oplyst vitalparametre på så vi har mulighed for at triagere pt inden de kommer ind i afdelingen. Det er også derfor at de af jer der fungerer i vores område ofte vil blive bedt om disse – vi vil simpelthen gerne vide hvad vi har i vente så vi kan være bedst mulig forberedt og fordele vores ressourcer mest hensigtsmæssigt. Ud fra udsving i vitalparametrene fanger vi ?? - undersøgelser viser et klart billede af at de pt der dør på et hospital langt tid forinden begynder at skride i deres vitalparametre. Vores tilgang til pt er meget ABCD orienteret og derfor står det også angivet sådan i de her cases.

Case 1 78 årig mand henvender sig i lægevagten med sin datter. Pt er hjemme blevet utilpas og klager over akut indsættende smerter centralt i maven/ve. flanke med udstråling til ve. gluteal region og lyske. Pt er kendt med hypertension, men i øvrigt ingen kardiovaskulær lidelse. Datteren fortæller at han skal til at udredes for begyndende demens. Har ellers indtil nu klaret sig selv i eget hjem. Pt er ryger. Objektivt: Vågen, lidt rodende men orienteret i egne data, men ikke i tid eller sted. Varm og let klamtsvedende A: Fri B: SAT 97 RF 24 St.p: ia C: BT 108/65 p. 101 D: Tp. 35,7 Abdomen: Blødt, let opdrevet. Pt giver sig betydeligt ved palpation diffust svt. hele abdomen. Sparsomme nat. tarmlyde. Yderligere spørgsmål/ tenativ diagnose/ hvad skal vi gøre?

Abdominalt aortaaneurisme

Abdominalt aortaaneurisme

Abdominalt aortaaneurisme -AAA Ofte et tilfældigt fund- giver sjældent symptomer før det brister Findes hos 4-5% af 65 årige mænd Skønnes at være dødsårsag hos 5-10% af 80 årige Flertallet med ruptur når ikke på hospitalet. 80-90% med ruptur dør.

Abdominalt aortaaneurisme -AAA AAA elektiv: Aortaaneurisme på 3-4cm henvises til karkirurgisk afd. til ambulant opfølgning. Behandling tilbydes ved diameter >5,5 cm for mænd og >5,0 cm for kvinder. AAA symptomgivende: Sjælden. Anden årsag til mavesmerter skal udelukkes. Tilbydes subakut operation pga risiko for snarlig ruptur.

Abdominalt aortaaneurisme -AAA AAA rumperet: Symptomer: shock, smerter centralt i maven eller flanken med udstråling til lænd/ryg. Pulserende udfyldning i maven. Overflyttes til karkirurgisk afdeling efter UL eller CT.

Abdominalt aortaaneurisme -AAA 3 behandlingsmetoder: Konventionel operativ behandling med proteseimplantation Endovaskulær stentgraft behandling (EVAR) Konservativ og medicinsk AAA er associeret med betydende arteriosclerose hvorfor der skal i værksættes profylaktisk behandling med : Magnyl, Kolesterolsænkende medicin og antihypertensivbehandling. Stilende mod BT omk 120-130 systolisk

Mesenteriel iskæmi Akut tarmiskæmi: Okklusiv arteriel sygdom fx fx. emboli eller trombe i a.mesen- terica superior. Non-okklusiv fx ved kredsløbssvigt Mesenterialvenetrombose fx ved hyperkoagulable tilstande som terminal cancer Kronisk tarmiskæmi: Okklusiv arteriosklerose i mindst 1 ud af 3 tarmarterier

Mesenteriel iskæmi Akut tarmiskæmi - Symptomer Akutte voldsommer mavesmerter der står i kontrast til de beskedne objektive fund Krampeagtige mavesmerter centralt omkring navlen ledsaget af opkastninger. Til tider diarre. Efter 6-12 timer iskæmi af hele tarmvæggen - Pt er peritoneal, præchokeret og toksisk. Ligner septisk shock.

Mesenteriel iskæmi Kronisk tarmiskæmi - Symptomer: Typiske tilfælde: Mesenterial angina i form af postprandiale smerter (måltidsrelateret, smerter ca. ½ time efter fødeindtagelse) og vægttab. Akut tarmiskæmi  oInitialt er abdomen blødt, og der er ingen peritoneal reaktion, hvilket står i kontrast til de stærke smerter oI tidlige stadier er patienten afebril og kredsløbsstabil, og tilstandens alvor kan let blive undervurderet.  oEfterhånden udvikles peritonit og shock ·Kronisk tarmiskæmi oPatienterne har i typiske og langvarige tilfælde tabt 10 kg eller mere og præsenterer sig som undervægtige (BMI under 18). Dette er dog ikke et obligatorisk kriterium.

Mesenteriel iskæmi Behandling: Karkirurgisk RH Akut tarmiskæmi Akut livreddende behandling er i første omgang behandling af hypovolæmi, kredsløbssvigt, sepsis og eventuelle arytmier. Overlevelse forudsætter revaskularisering af tarmen inden 6-12 timer  Kronisk tarmiskæmi  Tid til at sikre patientens væske- og ernæringstilstand i nogle dage inden revaskularisering.  Revaskularisering: Endovaskulær eller åben kirurgi. En del patienter med akut tarm iskæmi viser sig ved diagnostisk laparoskopi eller eksplorativ laparotomi at have irreversibel iskæmi (gangræn) af det meste af tarmen. Revaskularisering af tarmen kommer da ikke på tale, og flertallet dør i forløbet efter omfattende tarmresektion  Endovaskulær er mest skånsom, hvis det er teknisk gennemførligt, på grund af en mere skånsom komplikationsprofil. Alternativt kan der foretages åben kirurgi med anlæggelse af bypass fra aorta til den/de involverede arterier eller transposition. Behandlingsvalg er en specialistopgave.

Vågen, klar men falder hen. Bleg, perifert kold og klamtsvedende. Case 2 Sygebesøg hos 34 årig kvinde der er fundet derhjemme af nabo liggende på sofaen. Nærbesvimer ved forsøg på mobillisering. Klager over nedre abdominalsmerter. Objektivt: Vågen, klar men falder hen. Bleg, perifert kold og klamtsvedende. A: Fri B: St.p ia, SAT 95 RF 30. St.p: ia C: St.c ia. 80/40 p 132 D: Tp.35,6 Yderligere spørgsmål/ tenativ diagnose/ hvad skal vi gøre? Leukocytter 13 CRP 35 Laktat 4,0 Hb 3.2 Pt blev udskrevet fra gynækologisk afdeling 3 dage tidligere efter medicinsk abort.

Rumperet ekstrauterin graviditet Leukocytter 13 CRP 35 Laktat 4,0 Hb 3.2 Pt blev udskrevet fra gynækologisk afdeling 3 dage tidligere efter medicinsk abort.

Ekstrauterin graviditet Klassisk triade: Mavesmerter Amenoré Vaginalblødning Kun omkring 50% præsenterer sig med alle 3 symptomer

Ekstrauterin graviditet Potentielt livstruende tilstand – hvis den rumperer. Rumperet ekstrauterin graviditet er den hyppigste årsag til graviditetsrelaterede døsdfald i USA. Typisk er der tale om pludselig indsættende svære smerter lokaliseret til nedre abdomen +/- shock. HUSK Urin-HCG på ALLE kvinder i den fertile alder, der henvender sig med mavesmerter! Og husk GYN-anamnese

Ekstrauterin graviditet Behandling: Afventende – følger S-HCG tæt Methotrexat behandling – langt forløb Kirurgisk intervention Methotrexate is the standard medical treatment for unruptured ectopic pregnancy. A single-dose IM injection is the more popular regimen. The ideal candidate should have the following: Hemodynamic stability No severe or persisting abdominal pain The ability to follow up multiple times Normal baseline liver and renal function test results

Case 3 47 årig kvinde, kendt T2DM, har tabt 25 kg efter Gastric bypass for 3 år siden. Kommer med smerter centralt/mod hø. kurvatur, beskrives med turevist præg. Enkelte opkastninger. Har haft afføring. ABCD: stabil. Objektivt: VKO. Lidt svedende og urolig. Abdomen: diffus ømhed over øvre abdomen. Ikke peritoneal. Livlige lidt højt klingende tarmlyde. Yderligere spørgsmål/ tenativ diagnose/ hvad skal vi gøre?

Gastric Bypass - senkomplikationer 12.000 har fået foretaget gastric bypass i DK Alvorligste senkomplikation: Intern herniering, incidens 2-5% De tidlige komplikationer er som for alle andre operationer – men senkomplikationerne er vigtige at have for øje Internt hernie Ved gastric bypass operationen medfører indgrebet en ændret lejring af tarmene med risiko for senere at udvikle interne hernier som følge af nye lommer i tarmsystemet. Indeklemt intern hernie kan være livsfarligt på grund af risiko for striangulationsiskæmi. Derfor kræver tilstanden akut kirurgisk intervention. Det diagnostiske problem ved interne hernier er, at symptomerne samt de objektive og radiologiske fund kan være uspecifikke og vage. Man bør have mistanke om intern herniering, når gastric bypass opereret patient klager over turevise, hyppigt voldsomme, ofte periodiske abdominalsmerter 6-36 måneder efter primær operation (slidser i mesenteriet forstørres når patienten er ved at miste vægt). Smerterne er ofte ledsaget af opkastninger efter måltider. Ved ikke akutte tilfælde skal der som et minimum udelukkes galdestens- og ulcussygdom med ultralyd og gastroskopi. Ved akutte tilstande bør der gøres CT-oversigt. Findes der tegn til herniering, eller kan det ikke udelukkes, at det drejer sig om en sådan tilstand, bør patienten laparoskopieres/laparotomieres

Gastric Bypass - senkomplikationer Intern Herniering Symptomerne kan variere fra akut opståede kraftige turevise mavesmerter til periodevis mavekolikker, som typisk optræder efter måltiderne og som regel ledsaget af oppustethed. Selv ved tarmnekrose og perforation kan symptomerne være svage Differentialdiagnose: -Anastomose-ulcus -Galdesten

Gastric Bypass - senkomplikationer Diagnosticering: - CT med peroral og intravenøs kontrast og /eller diagnostisk laparoskopi - CT overser op til 30% af interne hernieringer Behandling - Laparoskopisk operation med reponering af tarm og lukning af krøsfolder.

Gastric Bypass - senkomplikationer Alle pt. der har fået foretaget Gastrisk Bypass som klager over mavesmerter skal vurderes på sygehus mhp evt. senkomplikationer. Og alle skal som udgangspunkt konfereres med Bariatrisk afdeling Behandlingsstederne er centraliseret Regionhovedstaden: Hvidovre Hospital Region Syd: Svendborg sygehus Region Midt: Århus og Viborg Region Nord: Ålborg Hospital

Case 4 41 årig mand henvender sig med smerter over nedre abdomen gennem 1½ døgn. Har ikke haft afføring siden. Ingen opkastninger. Smerterne er til at holde ud når han ligger stille, men forværres betydeligt når man sætter ham op. A:Fri B: St.P i.a., RF 20, Sat. 100% C: St.C i.a., BT 140/70 Sinus takykardi på 125 D: Tp. 37,8 Abdomen: Lokal peritoneal i ve. nedre kvadrant. Der palperes hård, øm, ikke pulserende udfyldning/resistance svt. ve fossa. Ingen blæredæmpning. Yderligere spørgsmål/ tenativ diagnose/ hvad skal vi gøre?

Akutte livstruende årsager til abdominalsmerter Rumperet AAA Rumperet ekstrauterin graviditet Tarmiskæmi Perforeret hulorgan Akut myokardieinfarkt

12 Værdifulde spørgsmål: 1. Hvor gammel er du? (fremskreden alder = øget risiko) 2. Hvad kom først – smerten eller opkast? (Smerter der kommer først er værst= øger sandsynligheden for kirurgisk sygdom) 3. Hvor længe har smerterne varet? (Smerter i mindre end 48 timer er mest alvorlig) 4. Er du nogensinde opereret i maven? (Ja - Overvej obstruktion) 5. Er smerten konstant eller intermitterende? (Konstante smerter er mest alvorlige) 6. Har du haft lignende tidligere? (Nej – er sandsynligvis mere alvorligt)

12 Værdifulde spørgsmål 7. Er du kendt med cancer, divertikler, pancreatit, nyresvigt, galdesten eller inflammatorisk tarmsygdom? (Alle er dårlige tegn) 8. Hvor meget alkohol drikker du? (Overvej Pancreatit, hepatit eller cirrhose) 9. Er du gravid? (Grav.test!! – overvej ektopisk graviditet) 10. Tager du antibiotika eller steroid? (Kan maskere infektion) 11. Startede smerterne centralt og vandrede til nedre hø. kvadrant? (Høj specificitet for appendicit) 12. Er du kendt med kardiovaskulær sygdom, hypertension eller atrieflimmer? (Overvej mesenteriel iskæmi eller AAA)

Good judgment comes from experience, and a lot of that comes from bad judgment. Will Rodgers