Biologiske lægemidler og graviditet Andersen Torvin Lise-Lotte Overlæge Odense Axelsson Bryde Paul PhD stud Hillerød Holmskov Mathilde Introlæge Hjørring Lindberg Jennifer Kursist Ålborg Nielsen Birgitte Bruun Overlæge Rigshospitalet Pedersen Lars Henning Overlæge Aarhus Scheller Madrid Nikolai Introlæge Rigshospitalet Storgaard Lone (Tovholder) Overlæge Rigshospitalet Von der Maase Sarah Introlæge Viborg Emner: 1: Formål med guideline - Opslagsværk - Vejledende 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

Biologiske Lægemidler - Definition Definitioner: Kemisk syntetiseret vs produceret af levende organismer Stoffer lavet via rekombinant DNA-teknologi Monoklonale antistoffer 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

Identifikation af Stoffer Medstat Data fra lægemiddelstatistikregisteret der indeholder data på alle lægemidler solgt til primærsektoren samt sygehusene. Gennemgang af lægemiddel-grupper via ATC-grupper TNF-hæmmer (ATC – L04AB) Interleukin-hæmmere (L04AC) Selektive immunsuppresiva (L04AA) Monoklonale antistoffer I cancer (L01XC) 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

Monoklonale ANtiStoffer 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

Biologiske lægemidler og graviditet 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

Biologiske lægemidler og graviditet 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

Monoklonale antistoffer og Graviditet Placental passage FC-receptor Placenta 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

Monoklonale antistoffer og Graviditet Passage mammae 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

Biologiske lægemidler og graviditet Kliniske rekommandationer for brug af biologiske lægemidler under graviditet og ved amning 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

Biologiske lægemidler og graviditet Mangel på randomiserede undersøgelser Få eksponerede under graviditet De eksponerede kan ikke sammenlignes med en rask baggrundsbefolkning Medicinens evt. skadelige effekter vs. grundmorbus Biologiske lægemidler er ofte alternativ til anden behandling eller opblussen i grundmorbus. Langtidseffekter? 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

Biologiske lægemidler og graviditet TNFα-hæmmere Rekommandationer bygger på: Retrospektive kohortestudier Case-kontrol studier Enkelte studier af specifikke medikamenter, men typisk for TNFα- hæmmere generelt. 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

Biologiske lægemidler og graviditet I litteraturen er der ikke fundet øget forekomst af spontane aborter, misdannelser, præterme fødsler, IUGR, SGA, neonatale komplikationer ved eksponering for TNFα-hæmmere i graviditeten. 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

TNFα-hæmmere ved graviditet TNFα-hæmmere kan om nødvendigt anvendes. Certolizumab pergol kan med fordel vælges pga. passiv transport over placenta. TNFα-hæmmere kan om nødvendigt gives senere end GA 30 Styrke af evidens: C 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

TNFα-hæmmere ved amning Case-baseret: Der findes meget lave koncentrationer af TNFα- hæmmere i modermælken og ingen bivirkningerne hos de ammede børn. Kan om nødvendigt anvendes ved amning. Styrke af evidens: C 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

TNFα-hæmmere i nyfødthedsperioden Et tilfælde af dissemineret BCG. Teoretisk mulighed for immunosuppression. Levende vacciner frarådes i barnets første leveår. Øvrige vacciner kan gives som vanligt. Styrke af evidens: D 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

Monoklonale antistoffer i cancer behandling Data for brug under graviditet findes kun for Rituximab (hæmatologiske lidelser) og Trastuzumab (HER2 positiv mamma cancer). Øvrige monoklonale antistoffer frarådes derfor under graviditet og ved amning pga. manglende data. 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

Biologiske lægemidler og graviditet Rituximab I cases er der ikke fundet øget forekomst af misdannelser hos børn eksponeret for Rituximab under graviditeten. Rituximab sent i graviditeten kan føre til B-celle mangel og cytopeni. 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

Biologiske lægemidler og graviditet Rituximab Pga. sparsomme data bør Rituximab ikke anvendes under graviditet. Kan dog i særlige tilfælde anvendes i første trimester. Styrke af evidens: B 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

Biologiske lægemidler og graviditet Rituximab Amning frarådes ved brug af Rituximab pga. sparsomme data. Styrke af evidens: C Levende vacciner frarådes før 6 måneders alderen ved eksponering efter 22. graviditetsuge. 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

Biologiske lægemidler og graviditet Trastuzumab Casebaseret + et retrospektivt studie. Ingen misdannelser påvist, men høj forekomst af oligo-/anhydramnios. Dette ikke genfundet i et retrospektivt studie hvor Trastuzumab kun blev anvendt i første trimester. 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

Biologiske lægemidler og graviditet Trastuzumab Trastuzumab frarådes under graviditet. Styrke af evidens: C I særlige tilfælde kan der behandles i første trimester. Styrke af evidens: D Amning frarådes ved brug af Trastuzumab (ingen data). 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

Biologiske lægemidler og graviditet Interleukin-hæmmere Pga. sparsomme data bør interleukin-hæmmere ikke anvendes under graviditet og ved amning. Styrke af evidens: C 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

Anakinra (interleukin-hæmmer) Bruges ved rheumatoid artrit og kryopyrin-associerede periodiske syndromer. Dyrestudier viser ingen misdannelser (doser 100 x anbefalet human dosis). 19 cases hos mennesker: Ingen misdannelser eller øvrige komplikationer. 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

Anakinra (interleukin-hæmmer) Bør ikke anvendes under graviditet pga. sparsomme data. Kan i særlige tilfælde overvejes. Amning frarådes pga. sparsomme data. 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

Øvrige biologiske lægemidler Generelt meget få humane data. Der foreligger dyrestudier på flere af præparaterne. Anvendelse under graviditet og ved amning frarådes for dem alle. Der kan dog ikke laves en sufficient risikovurdering pga. de sparsomme data. 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

Biologiske lægemidler - Andre Guidelines 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

Andre faglige selskabers anbefalinger Nordiske og engelsk-sprogede landes faglige selskaber Gravide og ammende (samt vaccination) Metode: Systematisk gennemgang af alle faglige selskabers hjemmesider/guidelines 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

Biologiske lægemidler og graviditet Land Årstal Lægemidler Gravid/ Amning Evidens-bedømmelse Danmark   Dermatologi(1) 2017 TNF, anti-IL, ANDR +/+ % Gastroenterologi(2) TNF, anti-IL, ANDR, Oxford Reumatologi(3) 2014 TNF, anti-IL, MONO, ANDR Statens Serum Institut(4) 2011 TNF, MONO, ANDR +/- Rådet for anvendelse af dyr sygehusmedicin (5) TNF, anti-IL Norge Reumatologi(6) 2016 TNF, anti-IL, MONO Sverige - Gastroenterologi(7) 2012 TNF - Obstetrik(8) 2015 TNF, anti-IL, MONO, ANDR, FASS Reumatologi(9) England Dermatologi(10) Gastroenterologi(11) Reumatologi(12) NICE Australien - Gastroenterologi(13) Reumatologi(14) Dermatologi(15) ADEC Canada Gastroenterologi(16) TNF, ANDR GRADE USA Reumatologi(17) 2019 Udarbejdes Up to date.com(18) European Crohns and Colitis Organization (19) 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

Udvalgte faglige selskabers anbefalinger Svensk Forening for Obstetrik og Gynækologi (SFOG) Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi (DSGH) British Society for Rheumatology (BSR) European Crohns and Colitis Organization (ECCO) 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

Svensk forening for obstetrik og gynækologi Udarbejdet i samarbejde med svenske reumatologiske forening. Ingen vurdering af evidensniveau. TNF-hæmmere (Infliximab, Eternacept, Adalimumub og Golimumub) Graviditet: Afslut behandling inden GA 30 Amning: Infliximab kan anvendes Vaccination: Levende vacciner efter 7. levemåned Monoklonale antistoffer (Rituximab) Graviditet: Afslut behandling 12 mdr før planlagt graviditet. Amning: Data mangler. Anbefales ikke. Vaccination: Ej beskrevet. Interleukin hæmmere (Anakinra) Graviditet: Afslut behandling en uge inden planlagt graviditet Vaccination: Ej beskrevet 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

Dansk selskab for gastroenterologi og hepatologi Oxfords Center for Evidence- based Medicine evidensbedømmelse. TNF-hæmmere (Infliximab, Adalimumab og Certolizumab) Graviditet: Infliximab og Adalimumab kan anvendes. Fortsat behandling bør vurderes i GA 24 (2b, B). Amning: Infliximab og Adalimumab kan anvendes (2a, B). Certolizumab kan anvendes (2b, B) Vaccination: Vaccination med levende svækket vaccine er kontraindiceret det første leveår. Interleukin-hæmmere (natalizumab, vedolizumab, ustekinumab) Graviditet: Data mangler. Anbefales ikke. (4, C) Amning: Data mangler. Anbefales ikke. (4, C) 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

The british society for rheumatology NICE akkrediteret TNF-hæmmere (Infliximab, eternacept, adalimumab) Graviditet: Infliximab kan anvendes til uge 16. Adalimumab og eternacept kan anvendes til slutning af 3. trimester. Amning: Sparsom data. Kan anvendes. Vaccination: Levende svækkede vacciner bør først anvendes efter 7. levemåned. Certolizumab kan anvendes gennem alle 3 trimestre og har mindre transport over placenta. Monoklonale antistoffer (Rituximab) Graviditet: Afslut behandling 6 mdr før planlagt graviditet. Amning: Data mangler. Vaccination: Ej beskrevet. Interleukin-hæmmere (Anakinra) Graviditet: Data mangler. Utilsigtet anvendelse i 1. trimester er højst sandsynlig ikke skadeligt. 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

European Crohns and Colitis Organization (ECCO) Oxfords Center for Evidence-based Medicine evidensbedømmelse. TNF-hæmmere (Infliximab, Adalimumab og Certolizumab) Graviditet: Infliximab og Adalimumab kan anvendes. Fortsat behandling bør vurderes i GA 24-26. Amning: Sparsom data. Formentlig lav risiko. Certolizumab kan med fordel anvendes pga. mindre transport over placenta. Vaccination: Ej beskrevet. 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

Biologiske lægemidler og graviditet Overblik Kun ét obstetrisk selskab som har udarbejdet guideline (sammen med rheumatologer). De fleste selskaber er enige om, at der er begrænset evidens på baggrund af manglende data. Flere guidelines mangler evidens vurdering. Flere guidelines lægger op til individuel vurdering, samt at man tager hensyn til sværhedsgraden af den sygdom, der bliver behandlet, og hvad risikoen for foster og moder er, hvis behandling bliver afbrudt under graviditeten. 18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet

Biologiske lægemidler og graviditet Diskussion  Selve opbygning af guidelinen med udgangspunkt i de enkelte lægemidler og ikke i sygdomme.       Vores guideline er blevet lang, skal  beskrivelse af dyrestudier med?         Skal lægemidler der er 3-4 valgs behandlig ved sjældne sygdomme og formentlig aldrig vil ses brugt (ej heller ved ikke erkendt graviditet) hos gravide? Under hvert lægemiddle samt i vores rekommandationer skriver vi om det kan anbefales under graviditet? kan vi det når der f.eks kun er få cases?          18-01-2018 Biologiske lægemidler og graviditet