Dokumentation til en underretning

Præsentationer af emnet: "Dokumentation til en underretning"— Præsentationens transcript:

1 Dokumentation til en underretning
Sårbare familier Dokumentation til en underretning

2 Baggrund Neonatalsygeplejerske Dokumentations arbejde siden 2004
Intern gruppe Pædiatrisk regi Projektgruppe, implementering Cosmic journal 4. marts 2015

3 Dokumentationen Udfordres – hvor skriver vi hvad?
Nyt system, nye arbejdsgange Oplysninger, dokumentation forældre-barn kontakt/samspil De sårbare familier – dokumenteres Vigtigt at dokumentere Samle dokumentationen Lettere at finde frem + samle data på familien

4 Baggrunden for vores dokumentation
Kommunen Vores bekymringer Observationer Retningslinier

5 Formål med retningslinie for sårbare familier
Relevant, objektiv og ensartet sygeplejefaglig observation og forløbsbeskrivelse af forældre-barn samspillet under indlæggelsen Bidrag til kommunens vurdering af behov for støtte Sikre omsorg og målrettet kontinuerlig vejledning under indlæggelsen Støtte familien i den positive kontakt og tilknytning Varetage så stor en del af plejen selvstændigt og ansvarsfuldt som muligt Samarbejde med familien på en respektfuld måde

6 Sårbare familier – observation af samspil
Kendte i Familieteam og Familieambulatoriet Socialt belastede Tidligere misbrugere Udsatte unge familier Psykisk syge Udviklingshæmmede Kommunen har udbedt sig en udtalelse/observation af forældre- barn samspillet Andre familier, ikke kendte i Familieteamet, men som vækker bekymring Misbrugere

7 Forberedelser Kendt af familieteamet
Fulgt i graviditeten – jordemoder, læge, socialrådgiver Plan fra kommunen Kontakt til familieafdelingen Hvilke observationer ønskes under indlæggelsen Plan for familien ved udskrivelsen ”Barn i vente” – oplysninger om barnet fra kommunen Relevante oplysninger i mors journal – obs tilladelse til at læse den

8 Aftaler Vigtigt at få lavet aftaler med familien
Samme forhold som andre familier Aftaler om at give besked om hvor de opholder sig – kommer igen Hvordan får vi kontakt med dem (mobiltlf?) Klare aftaler med forældrene omkring pleje, pusling, måltider, bad, kontakt – forventninger gensidigt Dokumenteres tydeligt i journalen

9 Dokumentation af samspillet
Objektive Ensartede Kan således indgå i en sygeplejefaglig forløbsbeskrivelse Vigtigt at plejepersonalet får dokumenteret deres observationer Jo flere der dokumenterer, jo mere nuanceret dokumentation og dermed beskrivelse Der dokumenteres i alle vagter Vigtigt at vi ikke tolker eller beskriver egne tanker omkring familiens forældreevner

10 To eksempler: Tolkning Objektivt
Mor lader drengen ligge selv på puslebordet og hun er ligeglad med om han kan falde ned. Mor kan ikke finde ud af passe sit barn Mor har vurderet at hendes søn sover så hun kan gå ned at spise. Mor er god til at passe sit barn Mor går fra sit barn, der ligger alene på puslebordet Mor fortæller at hendes søn er en baby, og hun har aldrig set en baby, der kan flytte sig fra puslebordet Mor går ned for at spise, da hendes søn er faldet i søvn Mor beder mig se efter hendes søn og beder mig ringe, hvis han vågner

11 Observationer, hvornår?
Observer ved at være tilstede i forskellige situationer: Forældre sammen med deres barn Samtale med forældrene omkring barnet Vejledning og guidning til forældrene Dokumenter det du ser og hører Dokumenter om aftaler overholdes Dokumenter både godt og skidt

12 Observation og dokumentation af hvad?
Øjenkontakten Kropskontakten Reaktion på barnets signaler Tilsidesætte egne behov til fordel for barnets Planlægning og varetagelse af daglige omsorgsfunktioner og gøremål (pusling, måltider, bad) Fysisk overlast (f.eks. alene på puslebord) Overholdes indgåede aftaler Bekrive relevante punkter objektivt Beskriv både godt og mindre god Bilag

13 Samtaler i indlæggelses-forløbet
Afklare forventninger til samtalen Indhold + svar Behov for kort samtale mellem samarbejdspartnere inden samtalen med familien påbegyndes? Plejefamilie/anbringelse? Da afklaring med kommunen Gennemgå evt planer – eller plan for at få den lavet Tiltag ift plejen af barnet (fagligt) Hvilken del skal forældrene varetage Status over forældrenes deltagelse Sygeplejefaglige observationer vi er bedt om at gøre – gør Konsekvenser for familien Psykiatrisk diagnose/tilknytning til psykiatrisk afdeling? – hvem kan/må vi kontakte og sparre med?

14 Dokumentation – hvor? I journalen: Plejenotater Skabeloner/Tjeklister
Socialt - Familieforhold Samtaler + Aftaler Resumé – bør laves af kontakt-teamet

15 Underretning Underretningspligt Plejepersonale/læge
Vi har pligt til at underrette kommunen, når vi i vores offentlige arbejde udfører opgaver rettet mod personer med sociale eller særlige problemer, hvor der må gives formodning om at der er behov for særlig støtte og vejledning, jvnf bekendtgørelse om underretningspligt paragraf 153 HUSK objektiv, ensartet og kontinuerlig dokumentation HUSK vi bidrager til kommunens vurdering HUSK Formål er bedst mulige støtte til barn og familie

16 Skrive en underretning
Hvem skriver en underretning? Kontakt-teamet; læge, plejepersonale, socialrådgiver Særlig uddannet person(er) i afdelingen? Hvordan skrives en underretning? Ud fra den objektive dokumentation i journalen Ud fra de observationer som kommunen har bedt om Ud fra observationer af samspil i familien ”Sygeplejefaglig forløbsbeskrivelse” Beskriv også de rammer familien agerer i (oftest beskyttede rammer i afdelingen)

17 Den gode underretning Overskritf – hvad handler det om
Hvem handler det om Barnets navn + cpr.nr Søn/datter af Hvem skriver – hvad er mit/vores kendskab til barnet/familien Hvem er vi, hvor kender vi familien fra Hvor længe har barnet været indlagt Årsag til bekymring Beskriv med eksempler Så konkret som muligt

18 Fortsat Hvornår blevet opmærksom på Hvad var situationen
Hvad lagde du mærke til Hvilke tegn på mistrivsel Hvad gjorde du, hvad var reaktionen fra forældrene Vigtigt at beskrivelsen er neutral Hvordan har du forsøgt at hjælpe Samtaler, møder der er afholdt Hvad er gjort undervejs

19 Hvordan er forældrene orienteret om underretningen
Har de læst den Har I holdt møde + drøftet Hvad var deres reaktion Navne på dem der underretter Navn + Titel Institutionens navn + adresse (Brevhoved) Dato Vigtigt ikke at skrive fortolkning og forslag til foranstaltninger

20 Underretning Underretning Sted og Dato
Vedrørende navn, cpr.nr, adresse, søn af….. Barnet har været indlagt på neonatal-afdelingen siden den xxxxxx efter en præmatur fødsel i uge 31, hvor vi har observeret familiens samspil. Forældre har svært ved at tilsidesætte egne behov frem for barnets. Eks. Begge forældre går ud for at ryge, mens barnet ligger vågen, urolig og grædende i vuggen (+flere eksempler) Mor har brug for støtte til at passe sit barn. Mor skal dagligt opfordres til at tage sit barn på puslebordet for at blive vasket og puslet Mor vejledes til at sidde med sit vågne barn og tale til ham, mens de har øjenkontakt. Mor og barn holder kortvarigt øjenkontakt, hvorefter barnet undviger og lukker sine øjne Flere eksempler indsættes

21 a Forældrene er gennem forløbet på neonatal-afdelingen blevet vejledt og guidet til at passe deres søn. De har flere gange dagligt støtte af plejepersonalt til at skifte bleen og til at handle på drengens signaler….. Forældre tager imod råd og vejledning og handler på det vi siger.(eksempler) Forældre tager ikke selv initiativ til… Der er afholdt samaler med forældrene omkring barnets behov for pleje og omsorg samt omkring de observationer vi har foretaget af familien. Forældre er informeret om og har læst denne underretning. Forældre giver udtryk for at være bekymrede for at deres søn bliver fjernet. Forældre har givet accept til at vi sender denne underretning Med venlig hilsen Xxxxxxx sygeplejerske Neonatalafdelingen……

22 Sårbare familier, underretning og samarbejdet
Erfaringsgruppe i Region Syddanmark Plejepersonale barselsregi og neonatal Mødes en gang årligt Samarbejde med kommunerne Afstemme forventninger Hvad observerer vi og hvilke rammer har vi til det Indholdet i en underretning Sygeplejefaglig forløbsbeskrivelse frem for en mor-barn observation Særligt uddannede personaler til at skrive dem De rammer familierne agerer i er ikke lig hjemmet Rammerne er ikke til at sidde stille med familien til en reel mor-barn observation Kræver erfaring SVÆRT – kommer i berøring med sig selv, skal turde være i det