Præsentation er lastning. Vent venligst

Præsentation er lastning. Vent venligst

Palliations temadag for uddannelseslæger

Lignende præsentationer


Præsentationer af emnet: "Palliations temadag for uddannelseslæger"— Præsentationens transcript:

1 Palliations temadag for uddannelseslæger 09-04-2015
Anette Denker Speciallæge i almen medicin Almen praksis: Helsehuset Hold an Vej Ballerup Medforfatter til DSAM´s Palliations-vejledning 2014 Medlem af SFR KAPH-Speciale praksiskonsulent Tidl. Ansat Palliativ medicinsk afdeling BBH og St Lukas Hospice Syntese af den geriatriske tilgang med fokus på funktion og den palliative proaktive tænkning. (ACP)

2 Hovedbudskaber Palliation kan bruges til alle patientgrupper - også de ældre Man kan undgå mange indlæggelser hos terminale pt: ved at tænke palliation tidligt i forløbet dokumentere pt´s ønsker for den sidste tid kende til principperne om subcutan behandling – Tryghedskassen Palliations hjemmebesøg (§2) et godt redskab Hjemmeplejen/plejehjemspersonale – en nødvendig samarbejdspartner DSAM´s palliationsvejledning er nem at bruge AD

3 WHO-definition 2002 Den palliative indsats fremmer livskvaliteten hos patienter og familier, som står over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykologisk, social og åndelig art. AD Den nye vejledning er lavetmed udgangspunkt i

4 Paradigmeskifte AD

5 Faser i det palliative forløb
Tidlig palliativ: målrettet livsforlængende/helbredende behandling Sen palliativ: aktiv målrettet kurativ behandling ophørt Terminal : patienten døende støtte til pårørende, bagefter

6

7

8 Kirsten 80 årig kvinde Apopleksia cerebri sequelae, dement og depressiv Senere tid tiltagende uro, agressiv, smerter? Lab: Hb 5,6; S-Ca 3.14 Medicin: Citalopram 40 mg x 1 Panodil 665 mg 2 tabl. x 3 Risperdal 0,5 mg x 2 Unikalk Forte x 2 Diskutere to min AD Kompleks, årsag? Kan vi behandle, skal vi behandle? Hvor skal hun behandles? Tænke palliation, forudse, forbered den sidste tid, forebyg indlæggelse 7

9 AD Kaj Munk og den blå anemone som blev omplantet fra den fede jord på Lolland til den golde jord i Vestjylland. Minder os om at selv hvor der ikke er meget liv er der mulighed for blomstring. Selv om vi ved at restlevetiden er kort er der mulighed for at få noget ud af livet

10 j

11

12 Symptomkapitler. Eks. Delirium
AD Kirsten

13 Patienten med Palliative behov Cancer:
Cancerudredning: /år -> ca. 100/prakt. læge/år Incidens: /år -> 10/prakt. læge/år* Prævalens: > 63/prakt. læge Kræftdødsfald : > 4/prakt. læge/år Stigning: 2,2 patient/læge /år Kilde: Specht, Herrestedt, Storm, Rørth: Klinisk Onkologi. Munksgaard ISBN * 3600 prakt. læger i DK AD

14 AD

15 KOL-palliation-Interview-us
Åndenød Exacerbationer Træthed, svært at overkomme daglige gøremål Angst for kvælning og død og at være alene og ikke kunne få hjælp. Uforudsigelig hverdag, kontrol tab Nedsat mobilitet, social isolation, ensomhed Skyld og skam AD Kvalitativ interview undersøgelse af lungeforeningen og palliativt videnscenter udgivet juli patientgruppe med mange indlæggelser

16 Patienten med Palliative behov Ikke-cancer:
KOL Hjertesvigt Demens Neurologiske pt., Sklerose, ALS, apopleksi osv. Nyreinsufficiens Leverinsufficiens Gamle Døende AD Dødeligheden i Dk er 100 %, vil bliver alle hvis vi lever længe nok gamle eller døende

17 AD 2011 – tværfaglig

18 Den praktiserende læges rolle
Tovholder, den der følger pt. Behovsvurdering Samarbejde med øvrige sundhedsprofessionelle Vejledning af pt om service-lovgivning Rådgivning af kommunen Ansvar for lægefaglig behandling i sen og terminal fase Den der tager stilling til hvem der skal kontaktes i den sidste tid AD 80 % af pt i Brogaards PHD studium ser den praktiserende læge som den naturlige tovholder phd mette asbjørn neergaard

19 Har vi en rolle at spille?
De fleste ønsker at dø i eget hjem. Preference for place-of-death among terminally ill cancer patients in Denmark, Neergaard et al, Scan J Caring Sciences. Mar 2011 Congruence between preferred and actual place of care and death among Danish cancer patients, Brogaard et al, (Palliative Medicine 2013, Febr; 27 (2): ) Et flertal ser den praktiserende læge som den ideelle tovholder Brogaard T et al. Who is key worker in palliative home care? Views of families and primary care professionals. Scan J Prim Health Care. 2011 Død i eget hjem relateret til At bo med en partner Støtte fra primær sektoren Population-based study of place of death of patients with cancer: implications for GPs. Aabom et al, Br J Gen Pract 2005. Associations between home-death and general practitioner involvement in palliative care. Neergaard et al, Br J Gen Pract 2009

20 Behovsvurdering Mange pt har det skidt hele tiden og bringer ikke selv sympt/problemer op da de ikke tror lægen kan gøre noget ved det. 12 ugers samtale.

21 Behovsvurdering Kræft(COL mm.) -> fysiske, psykologiske, sociale og eksistentielle problemer Patientens behov og problemer bliver ofte overset En struktureret tilgang vil lette identificering af de væsentligste behov

22

23 Politik forløbsprogram, desværre ej økonomi/vilje

24 TG

25 Barrierer for palliativt arbejde i AP
Har allerede nok at se til!! Tid - ”skal vi nu have endnu flere opgaver” Prioritering Hjælpepersonale/ Hjemmepleje/Plejehjem Økonomi Overenskomst – loft Overenskomst - §2 (lokal)aftale Erfaring (personlige oplevelser) Kundskab Efteruddannelse Gennemsnitlig fuldtids praktiserende læge arbejder 55 t pr uge. Vi tør ikke ansætte mere personale grundet loft

26 Dødsfald i Danmark – Hvor!
dødsfald pr. år 48% hospital 16% i eget hjem 26% plejehjem (>80 år 50%?) (2-3% hospice) 8-9% andet dør af cancer 80 % ønsker at dø hjemme, vi glemmer at tænke palliation ved ikke cancer pt og almindelige plejehjems beboere

27 Glemmer vi de ældres behov?
Underbehandling af ældre og ikke-cancer patienter Patienter over 60 år får mindre morfin end de yngre. Hvorfor? Underbehandling? Ikke-cancer patienter får meget sent palliativ behandling Læger tænker for sent palliation, når der ikke er tale om cancer Siri Brelin (Norge): Opioid prescriptions for cancer patients in the last years of life (EAPC 2014) Bekræftes af nyt PHD studium på RH af Christina Dahm-Jensen. Jo mere dement jo mindre hyppighed for at sygeplejersken eller de pårørende mener pt har smerter. Ikke fordi de havde mindre smerter

28 Ikke Cancer-pt. vs. Cancer-pt
Indlægges hyppigere pga hjertekar- og respiratoriske problemer (også flere dage) Øget hyppighed af dødsfald på hospital 4% KOL/55% lungecancer terminaltilskud Pavi og lungeforeningen 2014 TG Henvise til Brogaard phd fra % af borgere ønsker at dø . Kvantitative del af undersøgelsen her fra 2014 ved lungeforeningen og palliativt videncenter (PAVI)

29 TG Det er rigtigt vanskeligt med ikke cancer pt, surprise question

30 AD En guide til at identificere folk der er i risiko for at dø indenfor de næste 12 mdr på et hvert plejehjem eller i kaffestuen i hjemmeplejen

31 Øget risiko for at død? (Oversættelse fra SPICT-skema)
Generelt Demens I seng el. stol >50% af dagen >2 akutte indlæggelser sidste 6 mdr. Vægttab 5-10% sidste 3-6 mdr. og/el. BMI <20 Vedv. ubehagelige sympt. På trods af optimal behandling Kan ikke klæ sig på, gå eller spise uden hjælp Spiser og drikker mindre Urin/aff inkontinens Kan ikke kommunikere meningsfuldt Faldtendens Tilbagevendende feber- episoder el. infektioner AD lave opfølgende hjemmebesøg,

32 Koordinationsmøde Møde i hjemmet/plejehjemmet med alle implicerede parter – ”det basale palliative team”. Aftaler om gensidige forventninger og ”den svære samtale” (sikre kendskab til pt´s egne forestillinger) Afdække palliative behov: fysiske, psykiske, sociale, åndelige Opgavefordeling mellem praktiserende læge og sygeplejersken / so-su-hjælper/-assistent/pårørende TG Nogle har for store forventinger til hvad lægen kan,

33 Koordinationsmøde Medicinplanlægning i samråd med sygeplejen. Unødvendig medicin seponeres. Forudseende - handleplaner for mulige situationer Terminaltilskud til medicin. Terminal erklæring kommunen § 122 (sygeplejeartikler fysioterapi, psykolog) Udbetaling af forsikring vedr.kritisk sygdom. Tryghedskassen KAD? Næste kontakt aftales TG Handleplaner, testamente, ægteskab, datter i USA, samtaler, hvem skal kaldes hvornår, nødkald, hjælpemidler, gangbesvær hvis ikke muligt med piller mere hvad så

34 Ydelse 4657 Konsultation i klinikken 385,08 kr
Ydelse Opfølgende hjemmebesøg ,32 kr Ydelse Palliationsbesøg ,32 kr Ydelse Kørselsgodtgørelse ,42 kr pr.km Ydelse Tidsforbrug til mødested (0-4km) ,97 kr Gælder kun hvis pt er terminalerklæret Ubegrænset antal besøg eller samtale i konsultation AD Døgnet har kun 24 timer og en gennemsnits praktiserende læge arbejde over 50 t pr uge, giver lægen mulighed for at bruge tid på sine skrøbelige ældre og terminale uden at det påvirker økonomiloftet

35 Husk tilskud! Terminaltilskud til medicin: Lægemiddelstyrelsen: FMK-online.dk – NEM ID/digital signatur Terminalerklæring: Kommunen: (LÆ 165/edifact): Iht Serviceloven § 122 ret til plejeorlov, gratis sygeplejeartikler, ernæringstilskud, fysioterapeut og psykolog Tekst fra terminaltilskuds ansøgning: Undertegnede læge erklærer, at ovennævnte patient har de nævnte diagnoser, at patienten kun kan forventes at leve i kort tid, samt at hospitalsbehandling med henblik på helbre­delse må anses for udsigtsløs. AD Uger til få mdr siger sundhedsstyrelsen nov 2014

36 Tryghedskassen Lad deltagerne kigge i de medbragte Tryghedskasser samtidigt med gennemgangen af indholdet

37 Paraplegiker i eget hjem, livstræt
Erik ”mumleren”; 67 år paraplegiker efter UT for 30 år siden cerebralt intakt tiltagende svækket respiratorisk svært ved at tale Indlagt talrige gange med pneumoni Træt af indlæggelse, livstræt. Nu pneumoni. Kan ikke tale. Indlægges ? AD Etisk, journalnotater

38 Forudgående fravalg (livsforlængende behandling, indlæggelse)
Habil borger Livstestamente 1. Uafvendeligt døende patient. (dage til uger) 2. Svært invalideret/permanent vegetativ 3. Ikke uafvendeligt døende men de fysiske konsekvenser af sygdom eller behandling vurderes at være meget alvorlige og lidelsesfulde. Dokumenter! Ved velkomstsnak på plejehjem eller lægebesøg helst i god tid ! Lovgivningen lægelig vurdering men efter snak med plejepersonale og pårørende vejledning om fravalg af livsforlængende behandling jan 2014 Vigtig af hensyn til plejepersonalet at lægen tager stilling og laver notat

39 Mahmood Nyreinsufficent som følge af diabetes
Angina pectoris, åreforkalkning af ben Flere amputationer grundet dårligt kredsløb, sår og gangræn Mange smerter, men grundet nyreinsufficiens tåler han ej morfin Dialyse x 3 pr uge på Herlev Sygehus Nu permanent sengeliggende i hjemmet Socialt: 8 børn ikke enige om behandlingsintensitet Tryghedskasse er i hjemmet med ordinationsskema Nephrologisk overlæge snakker dialyse-stop Men ort. Kir. vil operere Ikke nemt !

40 Vurderingen af om livsforlængende behandling er udsigtsløs er komplex
skal vurderes ud fra den enkelte borgers syn eller antagne syn på dette sammenholdt med en konkret lægefaglig vurdering af helbredstilstand, udsigterne til bedring og mulighederne for behandling. Evt påbegynde livsforlængende medicinsk behandling i en periode for at se effekten….. .aspx?id=161404

41 TG

42 Beboerne plejehjem 50-80% demente Komorbiditet Polyfarmaci – 10 præp
Levetid 2.5 år Indlæggelser: 80% akut – 33% en-dags Måske de mest komplicerede patienter i sundhedsvæsnet. TG

43 Ane 87 år kvinde, med KOL, demens, slidgigt
Mere åndenød, smerter, svækket, svært ved piller Behandling: Initialt røde dråber så s.c. morfin Sover stille og roligt ind efter 5 dage TG Anna nem pt . Pjat med tryghedskassen, men 80 % af terminale pt bliver delirøse urolige irritable hallucinationer,aggressive , forstyrret døgnrytme Ikke noget med stikpiller.

44 Vær proaktiv – de sidste dage
I de sidste døgn bliver patienten mere svækket og bliver i sin seng Al unødig medicin seponeres Forudse p.n behov, tryghedskasse Aftal kontaktmuligheder både i og udenfor dagtid Husk altid at lave en ny aftale Hvis man har været proaktiv vil man meget sjældent blive kontaktet på mobiltelefonen. Sonde er der uhyre sjældent behov for og i.v. terapi er der aldrig behov for. Ved behov for væske gives dette lettest i en sommerfugl. Nu tilbage til ingeborg

45 Specialiseret palliation Hvor ????

46

47 Visitationskriterier til specialiseret palliation

48

49 Hovedbudskaber Palliation kan bruges til alle patientgrupper - også de ældre Man kan undgå mange indlæggelser hos terminale pt: ved at tænke palliation tidligt i forløbet dokumentere pt´s ønsker for den sidste tid kende til principperne om subcutan behandling – Tryghedskassen Palliations hjemmebesøg (§2) et godt redskab Hjemmeplejen/plejehjemspersonale – en nødvendig samarbejdspartner DSAM´s palliationsvejledning er nem at bruge AD

50 Husk forudse, forebyg, forbered

51 Fremtidsvisioner Shared care – almen praksis i front
Enkel rådgivning: Hotline(dagtid), Vagtordning ? Efteruddannelse – AP . Standardiserede pakker til både læger og sygeplejersker ? Udbrede kendskab til palliation af de non- maligne tilstande Fokus på plejehjemssektoren Central visitation via CVI AD DE FLESTE AF PT ER I SEN PALLIATIV

52 Gruppe-arbejde

53 Case 60 årig kvinde med cancer mammae med metastaser i columna og cerebrum. De sidste dage blevet sengeliggende: Smerter i ryg og ned i højre UE. Hun er alment træt, angst og konfus nu og da Svært generet af kvalme og opkastninger. Hun har taget mange ekstra morfintabletter a 10 mg, ca dagligt Du kommer på sygebesøg. Denne case benyttes også sidst i denne PowerPoint. Palliation bør tilbydes alle med behov nu. Også behov i den intenderede kurative fase.

54 Case Patientens medicin Tabl. Contalgin 30 mg x 2
Tabl. Prednisolon 12,5 mg x 1 Tabl. Pantoprazol 40 mg x 1 Tabl. Ibuprufen 600 mg x 3 Tabl. Panodil 1 g x 4 Tabl. Zolpidem 10 mg nocte Tabl. Magnesia 1 g nocte Tabl. Morfin 10 mg p.n. Tabl. Cozaar mg x 1 Tabl. Simvastatin 40 mg x 1

55 Gruppearbejde Drøft casen Hvad vil I gøre? Prioritering af indsatsen
Efter 15 minutters gruppearbejde gåes direkte videre med PowerPointen uden diskussion af casen i plenum

56 De sidste dage Tryghedskassen og subcutan nål
TG Så er det nu man skal tænke proaktivt og bestille en tryghedskasse Understreg at Tryghedskassen benyttes i de sidste dage. Bestilles før behov, som en tryghed hvis der bliver behov, pris 600 kr

57 Subcutane nåle Sommerfugl Pin

58 Placering ”Sommerfugl" ”Pin” Subcutaneous

59 Praktisk Kan lægges hvor som helst (overarm,bryst (subclaviculært), ryg, abdomen, lår) Der kan gives flere præparater i samme nål Ikke nødvendigt at skylle igennem Skiftes hvert 3.dag eller ved rødme Al medicin som gives i.m. kan gives s.c Hos meget kakektiske patienter kan det være en fordel ikke at benytte en pin på abdomen, idet den går 6 mm lodret ned. Eventuelt kan nålen bøjes lidt. 5

60 5 Præparater i Tryghedskassen
Smerter: morfin Uro/angst: midazolam Åndenød: morfin midazolam Sekretproblemer: Buscopan® kvalme: Serenase® (haloperidol) Agitation/delir: Serenase® (haloperidol) Lungeødem: Furix® (furosemid) 5 præparater!

61 Ordinationsskema til brug i hjemmet
Skema findes på sundhed.dk under palliation region H, ligger også i medibox

62 Vejledningens frase til sc.behandling

63 Dosering af morfin Subcutan dosis = ½ peroral dosis (80 mg po = 40 mg sc) Giv minimum subcutant 4 gange dagligt ved fast medicinering P.n. dosis: 1/6 af total døgndosis (max 6-8 x dgl af medicolegale grunde) 25 mikrogram/t fentanyl plaster = 60 mg morfin/døgn po. Ved skift af opoid reducerer ekvipotent dosis med 25% METTE: DET MED MEDICILEGALE GRUNDE… Er det relevant? Vi sætter KUN max på ved kendte misbrugere!! Se OGSÅ MIN kommentarer til dine kommentarer nedenfor Giv fx sidste Contalgindosis samtidig med at Durogesic plasteret sættes på. KOMMENTAR: FAKTISK GERNE RESTEN AF DET DØGN PLASTERET SÆTTES PÅ!! Kun ca ½ af en morfintablet optages. 60 mg morfin peroralt sv t 25 mikrogram Durogesic ( divider dosis med (ca) 2).

64 Uforligelighed Morfin og Serenase må ikke gives i samme nål eller blanding. Binyrebarkhormoner, skal gives i separat nål.

65 Vær proaktiv – de sidste dage
I de sidste døgn bliver patienten mere svækket og bliver i sin seng Al unødig medicin seponeres Forudse p.n behov Aftal henvendelsesmuligheder både i og udenfor dagtid (giv evt dit mobiltelefonnummer) Husk altid at lave en ny aftale Hvis man har været proaktiv vil man meget sjældent blive kontaktet på mobiltelefonen. Sonde er der uhyre sjældent behov for og i.v. terapi er der aldrig behov for. Ved behov for væske gives dette lettest i en sommerfugl.

66 Case 60 årig kvinde med cancer mammae med metastaser i columna og cerebrum. Fortsat sengeliggende: Smerter i ryg og ned i højre UE. Hun er almen træt, angst og konfus nu og da Svært generet af kvalme og opkastninger, spiser minimalt. Pt vurderes at være terminal. Hun har taget mange ekstra morfintabletter a 10 mg, ca dagligt. Pt. har nu svært ved at tage piller Du kommer på sygebesøg Denne case benyttes også sidst i denne PowerPoint

67 Case Patientens medicin Tabl. Contalgin 30 mg x 2
Tabl. Prednisolon 12,5 mg x 1 Tabl. Pantoprazol 40 mg x 1 Tabl. Ibuprufen 600 mg x 3 Tabl. Panodil 1 g x 4 Tabl. Zolpidem 10 mg nocte Tabl. Magnesia 1 g nocte Tabl. Morfin 10 mg p.n. Tabl. Cozaar mg x 1 Tabl. Simvastatin 40 mg x 1

68 Gruppearbejde Drøft casen igen Hvad vil I gøre nu?
Revidér medicinlisten til terminalstadiet Lad grupperne diskutere om de nu ønsker at ændre deres strategi. Efter 15 minutter får grupperne lov at præsentere deres forslag.

69 Case Patientens medicin Medicin efter besøget Tbl. Contalgin 30 mg x 2
Tbl. Prednisolon 12,5 mg x Tbl. Pantoprazol 40 mg x 1 Tbl. Ibuprufen 600 mgx3 Tbl. Panodil 1 g x3 Tbl. Zolpidem 10 mg nocte Tbl. Magnesia 1 g Tabl. Morfin 10 mg p.n. Tabl. Cozaar mg x 1 Tabl. Simvastatin 40 mg x 1 Pl. Durogesic 50 mikg/t Inj. Morfin 10 mg s.c p.n max x8 Inj. Serenase ½-1 mg s.c x 2 Inj. Midazolam 2½ mg sc pn.mx x8 Inj. Solumedrol 40 mg s.c x 1 (50 mg prednis. Sv 40 mg solumedr.)

70 Rådgivning Palliativ medicinsk afdeling, BBH tlf.: 3531 6225
Palliationsenheden Herlev, tlf.: Palliativt afsnit, Hillerød, tlf.: Palliativ enhed Hvidovre, tlf.: Arresødal tlf.: Diakonissestiftelsen tlf.: Hospice Søndergård tlf.: Sankt Lukas Hjemmehospice tlf.: kl 9-16 på hverdage.

71 Hovedbudskaber Palliation kan bruges til alle patientgrupper - også de ældre Man kan undgå mange indlæggelser hos terminale pt: ved at tænke palliation tidligt i forløbet dokumentere pt´s ønsker for den sidste tid kende til principperne om subcutan behandling – Tryghedskassen Palliations hjemmebesøg (§2) et godt redskab Hjemmeplejen/plejehjemspersonale – en nødvendig samarbejdspartner DSAM´s palliationsvejledning er nem at bruge AD

72 Husk forudse, forebyg, forbered

73 Vigtige omregningsfaktorer!
MORFIN: Begynd med at omregne al opoid (peroral, plaster og parenteralt givet sidste døgn) til morfin Fentanyl/matrifen-plaster: 25 mikrogr./time svarer til 60 mg morfin p.o./døgn Oxycodondosis : po morfindosis svarer til 2/3 po oxicodon (faktor 1,5) Tramadol: 50 mg svarer til 5-10 mg morfin (faktor 1:5-10) Kodein: 25 mg svarer til 2,5 mg morfin (faktor 1:10) Subcutan morfin: Fast minimum x 4 / dag P.n. dosis: 1/6 af total døgndosis (incl. evt. opoidplaster omregnet til morfin) subcutan morfindosis = ½ peroral morfindosis (fx 80 mg po = 40 mg sc) Tablet prednisolon mg svarer til mg solumedrol sc.

74 Lægen kan søge, når patienten er døende
Lægen kan søge om terminaltilskud, når patienten er døende og lægen vurderer, at patienten kun kan forventes at leve i kort tid, typisk få uger til få måneder, samt at hospitalsbehandling med henblik på helbredelse må anses for udsigtsløs. Hvornår skal lægen IKKE søge om terminaltilskud Lægen skal ikke søge om terminaltilskud på det tidspunkt, hvor patienten får stillet en malign diagnose eller konstateret anden alvorlig sygdom, med mindre patienten allerede på det tidspunkt er indtrådt i den terminale fase. Hvad dækker et terminaltilskud En bevilling af terminaltilskud dækker alle patientens udgifter til medicin ordineret på recept. Også medicin der ikke er tilskudsberettiget og håndkøbsmedicin.

75 Røde dråber


Download ppt "Palliations temadag for uddannelseslæger"

Lignende præsentationer


Annoncer fra Google