Om Traume og traumatisering

Om Traume og traumatisering
Cand.Psych. Ken Rasmussen

Definition af Choktraume: Det mentale resultat af særligt belastende ydre begivenheder med den egenart, at de har en ekceptionelt truende eller katastrofeagtig natur, og som vil medføre kraftig påvirkning hos praktisk talt enhver (ICD , p.108)

Om Traume og traumatisering - Chocktraume hos børn
En svært truende eller katastrofeagtig, ydre begivenhed eller en serie af sådanne begivenheder af en sådan karakter, at de overvælder barnets sædvanlige forsvars- og mestringsstrategier, hvilket bevirker, at barnets jeg oversvømmes af indtryk, det er ude af stand til at forarbejde og integrere. Resultatet er en kaotisk indre tilstand præget af psykologisk lammelse, svær forvirring samt fundamental hjælpeløshed og overlevelsesangst. Alle de gode objektrelationer bryder sammen og afløses af paranoide fragmenterede objekter.

Definition af Massiv traumatisering: En kronisk indre tilstand præget af en kombination af undgåelses- og dissocieringstendenser. Den kan opstå på baggrund af en opvækst, hvor en eller flere tidligere livsperioder var præget af en kombination af tilbagevendende choktraumer samt gradvist akkumulerende belastning og deprivation af grundlæggende behov.

Om Traume og traumatisering - Udviklingsmæssig tilpasning til massiv traumatisering
En blivende omorganisering af forsvars- og mestringsstrategier, hvis funktion er at etablere mental distance (undgåelse) til såvel indre som ydre, potentielt traumeudløsende stimuli, således at fremtidige traumatiske reaktioner afbødes og/eller forebygges.

Om Traume og traumatisering - Massivt traumatiserede børn i psykoterapi
1. Den indledende overføringsholdning er ofte præget af tendenser til lammelse, undgåelse og gentagelse. 2. Monoton gentagelse af et bestemt, ofte destruktivt eller meningsløst lege tema og/ eller tilsvarende gentagelse af bestemte adfærdsfragmenter. 3. Etablering af overføringsrelationen før omtale af traumatiserende oplevelser. 4. En ujævn psykoterapeutisk proces, der er præget af ubevidste (til tider bevidste) bevægelser hen imod og væk fra det traumatiske område. 5.Ved systematisk fokusering på overføringsforholdet vil barnets subjektive fortolkning af traumet før eller siden komme til syne som overførings-modoverføringsfænomener, f.eks. som overføringsroller. 6. Muligheden for narrativ erindring ligger i gentagelsen af symboltomme adfærdsfragmenter eller legesekvenser. 7. Når der opstår glimt af fragmenterede episodisk erindring, kan det være på sin plads, at italesætte barnets subjektive forståelse af bestemte traumatiserede begivenheder i fortiden. 8. Om betydningen af at mobilisere barnets aggressive følelser i realtion til krænkelser og overgreb.

Om børn og unge på behandlingshjem, kan man næsten om dem alle sige, at de har været udsatte for gentagende traumatiske hændelser i deres korte liv. Her er der ikke tale om en enkeltstående pludselig kortvarig hændelse udefra, men derimod om en fast tilbagevendende menneskeskabt traumatisering, der har medført tab og en forstyrret udviklingsvej, hvor barnet har måtte gå gennem en stillestående, død atmosfære præget af tilsyneladende endeløs tavshed og inaktivitet/destruktiv aktivitet.

Om Traume og traumatisering - Traumerelateret hæmning af evnen til at danne symboler
Der er enighed blandt psykoanalytisk orienterede forskere, at tilbagevendende, menneskeskabt traumatisering oplevet i barndommen (f.eks. forårsaget af krigsoplevelser, tortur, psykisk eller fysisk vold i familien, deprivation samt gentagne relationsbrud), kan have omfattende konsekvenser for personlighedsudviklingen. Der er ligeledes enighed om, at der i den senere barne-voksenalder ses en tendens til, at de traumatiserende oplevelser ikke nødvendigvis er til stede i psyken som bevidst, verbal erindring, men især manifesterer sig sig som fastlåste, følelsesmæssige tilstande og handletendenser, der vil belaste barnets forhold til sig selv og sin omverden, og dermed dets relationer (Fonagy et al.,2002; kaplan; terr 1991a).

Man kan forstå disse udviklingsmæssige konsekvenser med udgangspunkt i den antagelse: at det traumatiske øjebliks oplevelse af kaotisk angst, forvirret oversvømmelse og lammelse, har et modstykke i en indre brutal afbrydelse af de ubevidste objektrelationer og dermed en afbrydelse af den grundlæggende oplevelse af indre forbindelse mellem containede objekter. Der opstår momentant et indre tomrum eller måske er det mere passende at kalde det en afgrund, hvori al forståelse, mening og evne til at tænke går til grunde sammen med evnen til at skabe udviklingsrelaterede symboler og fantasier om containede relationer. Resultatet er en katastrofisk tilstand, der med Bions (1962) formulering er præget af ”navnløs rædsel”. Tilsvarende har Tarantelli (2003) beskrevet den mentale effekt af katastrofisk traume, som en sådan afbrydelse af eksistensen, at det angriber psykens ubevidste artikuleringsevne.

Ved tilbagevendende massiv traumatisering vil barnets psyke efter bedste evne forsøge at foretage en subjektiv tilpasning til såvel en indre tilstand præget af katastrofisk angst som til de traumatiserende ydre livsvilkår. En sådan udviklingsmæssig tilpasning til kronisk traume kan forstås som en subjektiv overlevelsesstrategi, hvis ubevidste intention er dualistisk:

A) Den er rettet indad som en forsvarsstrategi, hvis intention er at fjerne, i det mindste dæmpe, i bedste fald modificere, sporene af den katastrofiske overlevelsesangst og dermed mindske risikoen for nye traumatiske sammenbrud. B) Den er samtidig rettet udad som en tilpasningsstrategi, hvis intention er at mindske risikoen for at fremkalde yderligere, udefrakommende overgreb.

Barnet/den unge opnår herved en slags indre ro, der bedst kan beskrives som en primitiv form for flugt, idet det ubevidst lægger sin indre tanke- og fantasivirksomhed død. Det er dog en skrøbelig gevinst barnet her opnår. En gevinst der med jævne mellemrum kan bryde sammen og afløses af en form for gentagelsestvang, hvor barnet i handling frem for verbalt kommunikerer sin indre panik, måske sammen med subjektive fragmenter af den relation og/eller kontekst, hvori traumatiseringen fandt sted. Barnet betaler ofte en høj udviklingsmæssig pris i form af en svækket realitetssans, tilbagevendende dissociative episoder, samt en forstyrret selvforståelse og evnen til at indgå i sociale relationer. Dette kan ydermere medføre, at det ikke alene går glip af de sociale samspil der er nødvendige for den videre personlighedsudvikling, men også mere eller mindre omfattende kan miste evnen til at lære af sine sociale og følelsesmæssige erfaringer.

Der er store lighedspunkter mellem denne forståelse af traumets psykiske konsekvenser, og den psykiske organisering som Steiner (1993) har kaldt ”Psychic retreat”. Steiner havde dog ikke traumatiske tilstande i bevidstheden, men snarere borderlinetilstande i tankerne med dette begreb. Hans begreb beskriver, at der sker en ubevidst tilbagetrækning fra såvel depressiv som paranoid angst til et privat, indre rum, et slags indre borderlinehelle, i hvilken en autistisk fantasi om beskyttet ro kan etableres.

Om Traume og traumatisering - At være behandler i et tomrum
Erfaringsmæssigt opstår det ofte før eller senere, når man arbejder med traumatiserede børn, at ens evne til at udholde barnets smerter (reverie) går i stå, eller at barnets indre liv pludselig fremstår som tomt. Man kan føle at relationen ml behandler og barn er tom/gået i stå. Der opleves lange huller i kontakten (pauser), hvor intet liv er at finde. Der er pludselig tomme øer med tiltagende fravær af symbolsk mening i barnets kommunikation. Al adfærd og kommunikation minder blot om meningsløs støj. Følelsen af uro og ubehag kan brede sig i os, og vi kan i vores modoverføring foruroliges over denne larmende stilhed både konkret ude i den virkelige verden og inden i os selv. Barnet er tilsyneladende holdt op med at bruge kommunikationen, kontakten, legetøjet osv til symbolsk projektion af den indre verden, og er i stedet gået over til en fastlåst position, der præges af vagtsom passivitet og stillestående gentagelser. De passive perioder med barnet kan indeholde forskellige former for sanseorienteret selvbedøvende aktiviteter (motorisk uro, lyde osv). I modoverføringen kan vi blive mere og mere tanketomme og føle egentlig somatopsykisk ubehag. Der kan opstå glimtvise tidspunkter, hvor vi kan føle os utrygge eller opleve paranoide følelser, vi kan blive voldsomt søvnige eller på andre måder opdage, at vi er ude af stand til at udøve vores terapeutiske funktion.

Om Traume og traumatisering Gentagelse forstået som subjektivt traumatiske spor i barnets adfærd
Tomrummet er ikke den eneste manifestation af traumet i barnets kontakt til os. Det er også nødvendigt efter bedste evne at forstå, det der udspiller sig efter tomrummet. Det vil sige at forstå, hvad det er, der foregår i de øjeblikke hvor den symbolske og relationelle kontakt afbrydes. Barnets evne til symboldannelse synes tabt. Dette symbolske rum, som er det der danner grænsen mellem indre fantasi og ydre verden, og som ofte er der vi i psykoterapi arbejder med heling. Når dette mellemrum bryder sammen, så angribes også differentieringen mellem ubevidst fantasi og ydre virkelighed. Vi må antage, at det traumatiserede barns leg mm. Og symbolske kontakt med os voksne, afbrydes af mikrorrepetitioner, hvori udefrakommende overgreb i barnets fantasi smelter sammen med normalt ubevidste, infantile scenarier, der i den traumatiske malstrøm bryder igennem og viser sig i bevidstheden som meningsløst, fragmenteret og for barnet stærkt foruroligende vraggods.

Om Traume og traumatisering Gentagelse forstået som subjektivt traumatiske spor i barnets adfærd
Formentlig gør det sig ikke mindst gældende når, dersom der er lighedspunkter mellem de oprindelige traumatiserende overgreb og det ubevidstes subjektive metaforer (f.eks. kan incestuøse overgreb og fysisk mishandling have lighedspunkter med barnets normalt ubevidste kærlige og hadefulde fantasier om relationen til forældrefigurer). I dette perspektiv er det en hypotese at legen eller som om kontakten pludselig føles alt for virkelig, hvilket bidrager til afbrydelse og hæmning. Vi antager, at det er samme psykiske mekanisme der ligger bag blokeringer i evnen til at drømme, som vi finder det i det posttraumatiske mareridt. Det er almindeligt anerkendt, at i det omfang traumatiserede børn er i stand til at lege, vil legen ofte på mange måder og niveauer farves af de traumatiserende oplevelser (Terr 1991). Vi antager, at disse gentagelsers subjektive form og indhold vil opstå og farves med baggrund i barnets følelser i den aktuelle overføringsrelation som i dets ubevidste fantasier om relationen til objekter. I gentagelsen konstitueres såvel aspekter af forholdet til behandleren og andre betydningsfulde relationer som subjektive spor i form af fantasier, følelser, mangeltilstande og konflikter fra den infantile fortid.

Om Traume og traumatisering - Gentagelse som genopførelse af den traumatiske afbrydelse
Det traumatiserede barns leg kan indeholde en forvirrende kombination af symbolsk eller tilsyneladende symbolsk leg, stereotype gentagelser og tomrum, hvor al kommunikation synes at ophøre. Disse gentagelser kan i starten forekomme så diskret og kortvarigt at man bliver i tvivl og overvejer om vores kendskab til barnets historie har forstyrret vores realitetssans og skævvredet vores evne til at være terapeutiske. Sådanne tvivltilfælde omkring vores realitetsevne ses normalt kun som reaktioner på børn der har været udsatte for menneskeskabte overgreb. Det traumatiserede barn har selv ofte ikke bevidst nogen forbindelse mellem gentagelsen og de traumatiserende oplevelser. Børn har det med at tilpasse sig deres symptomer og kan afvise enhver sammenhæng, måske endda blankt afvise, at det her-og-nu-adfærdsfragment, behandleren nævner overhovedet forekom. Hvis barnet kan genkende behandlerens beskrivelser vil det være tilbøjeligt til at affærdige denne som en tilfældig, jeg-fremmed og meningsløs hændelse, der er opstået ud af intet som en irriterende afbrydelse. Erfaringen med kronisk traumatiserede børn er, at en blot og bar verbal tolkning af sammenhænge mellem på den ene side gentagelser i adfærd og overføringsrelationen, og på den anden side fortidens traumatiserende relationer, ikke er nyttig! Dette skyldes tendensen til benægtelse, idyllisering og tilbagetrækning blot forstærkes – så hellere tavs medleven (Lanyado 2003).

Vi må forstå barnets samspil med os som en slags genopførelse af den traumatiske afbrydelse af barnets væren, som det har været udsat for: Som en i handling iscenesat kommunikation af det utænkelige tomrum. Barnet kan gennem mikroafbrydelser af dialogen fortælle os, at der i dets indre verden er en langt mere omfattende afbrydelse af indre forbindelse, og at dette har sammenhæng med de oprindelige traumatiske reaktioner. Ud fra denne synsvinkel kan den traumatiske gentagelsestvang siges at repræsentere barnets forsøg på at rumme og mestre tilstedeværelsen af de pinefuldt traumatiske øjeblikke i psyken, idet barnet præsenterer dem for sig selv og behandleren i en langt mere udholdelig form. Sådanne gentagelser er overdetermineret idet, at de skiftevis peger i retning af fortid, nutid og fremtid. Dette gælder særligt psykosocialt belastede børn og forældre, der har fortalt deres historie til mange forskellige professionelle. Så mange gange, at den selv er blevet som en gentagelse uden anden følelsesmæssig betydning end at fungere som adgangsbillet til konkrete hjælpeforanstaltninger..

A. De peger bagud i retning af udviklingshistoriens traumatiserende ydre hændelser. B. De peger indad i retning af den aktuelle relations overføringsfølelser og fantasier. C. De peger udad og fremad i retning af aktuelle og kommende belastninger i den ydre verden f.eks. familien og skolen.

Om Traume og traumatisering - om overlevelsesstrategier i behandlingsmiljøet
Børn der har været kronisk udsatte for overgreb og tab, bruger i starten af deres behandling det meste af deres energi på at opfylde behandlernes forventninger. Der kan være tale om mere eller mindre desperate eller kunstige måder at gøre de voksne tilpas på. Det kan til tider også være modsat, hvor barnet prøver at overbevise os om, hvor forfærdeligt og skrækkeligt det er, samtidig med at det søger at vise os at dette billede af det selv er det eneste rigtige eller sande. Der er kun sjældent tale om en bevidst villet forstillelse. Der er snarere tale om en form for indre tvang i form af dybtgående mere eller mindre ubevidst tilpasning til terroriserende indre objekter. Det er tit sådan med disse børn, at når de virkeligt er skrækkelige og aggressivt udadreagerende, så opdager vi til egen forbavselse, at vi ikke som ventet føler irritation eller vrede, men i stedet sidder tilbage med en næsten ubærlig blanding af medfølelse, håbløshed og fortvivlelse.

Om Traume og traumatisering - om overlevelsesstrategier i behandlingsmiljøet
I Kleiniansk forståelse af denne overføringskonstellation er det sandsynligt, at vores oplevede lammende fortvivlelse, har baggrund i såvel vores egen introjektive identifikation med symboltomme rum i barnets indre verden, som en instinktiv modvilje mod identifikation med de traumatiserende objektrelationer. Overføringsforholdet og barnets gentagelsestvang bliver det traumatiserede barns forsøg på at bruge relationen til os behandlere til at reparere det oprindelige traume og gennemarbejde sin egen blokerede tilstand. Begyndelsen af behandlingen kan være svær. Meltzer har metaforisk kaldt denne overføringsrelation for TOILET-BRYST-RELATIONEN (1967). Med dette begreb udtrykkes billedligt det forhold, at svært traumatiserede børn kan have brug for en terapeut der er villig til at fungere som en ikkekrævende container for det psykiske affald som barnet ikke selv kan forarbejde.

Om Normalitet og fejludvikling
Ved Cand.psych Ken Rasmussen

Det kontekstbestemte normalitetsbegreb
Normalitet kan forstås som det statistisk gennemsnit for en given population som helhed Afvig er i denne sammenhæng hvis man falder uden for- både i positiv og negativ retning. Jf. Intelligenstest. Al fejludvikling har på et tidspunkt været normalt. Fejludvikling kan her forståes som udviklingstop (fikseringer) eller udviklingforsinkelser. Barnet den unge har en adfærd og et funktionsniveau, der hører betydeligt yngre børn til

Arv & Miljø Den menneskelige udvikling er både genetisk og miljømæssig bestemt Mennesket er en plastisk organisme. Dette indebærer at gener er dispositioner der formes i samspillet med miljøet. Et menneskebarn kan ikke overleve alene. Vores genetiske udstyr er indrettet således at det skal vække omsorg og beskyttelsesadfærd hos andre - typisk forældrene. I samspillet med forældre kan udviklingen af barnets evne til mestring af sin verden og det selv langsomt udvikles eller fejludvikles. Sidstnævnte kan gå betydeligt hurtigere – jf. traume. Afhængig af hvilke påvirkninger det lille barn få kan der udvikles forskellige fejludviklinger/forstyrrelser. Hos børn og unge under 16 år tales der generelt om: udviklingsforstyrrelser. Disse er biologisk funderet og rent organiske dysfunktioner. Adfærdsforstyrrelser Tilknytningsforstyrrelser. Senere hen kan der som voksne knyttes egentlige personlighedsforstyrrelser til. Endelig kan man både have organisk funderet forstyrrelser og tilknytningsforstyrrelser (både lopper og lus). Bonding og Attachment, affektiv afstemning, spejling

Om tilknytningsforstyrrelse
I det internationale diagnosesystem ICD-10 beskrives tilknytningsforstyrrelse (Attachment Disorder) som en personlighedsforstyrrelse (ikke en sindssygdom) i barndom/ pubertet ud fra diagnoserne F94.1: “Reaktiv tilknytningsforstyrrelse” eller F94.2 “uselektiv uhæmmet kontaktform”. Om den voksne bruges i ICD-systemet ikke længere den velkendte betegnelse “psykopati”, men “antisocial personlighedsforstyrrelse”. Endvidere er diagnosesystemerne gennem de sidste tiår ændret i retning af den amerikanske diagnosekultur, hvor diagnosen ikke stilles ud fra en tolkning af klientens personlighed efter observation, men ud fra rene adfærdskriterier.

Om Tilknytningsforstyrrelse
Reaktiv tilknytningsforstyrrelse drejer sig om børn, som ikke tidligt lærer at knytte sig til andre i et varigt, dybt og intimt forhold, og som ofte reagerer meget negativt på intimitet. I praksis vil dette sige børn, som udviser asocial adfærd gennem hele barndommen Barnet kan endda fungere dårligere, hvis det er i omgivelser, hvor der stilles forventninger om gensidighed, nærhed, ømhed. fordi der ikke er tale om forstyrret adfærd som reaktion på en forbigående krise i barnets liv, men en varig mangel på tilknytning. Et barn med nogenlunde normal tidlig tilknytning kan for en tid reagere med asocial adfærd, hvis det er i utrygge rammer (skilsmisse, dødsfald, flytning, andre tab eller større ændringer i de daglige rammer). Men et sådant barn vil reagere positivt og genoptage sin afbrudte udvikling, når de trygge rammer genskabes. Et barn med tidlig tilknytningsforstyrrelse vil derimod ikke reagere meget på tab, og vil have samme adfærd, uanset om det f.eks. er i en kærlig plejefamilie eller er gadebarn.

Generelt vil barnet være impulsdrevet (følge enhver indskydelse), have overfladisk, kortvarig og ofte forsvarspræget kontakt med både personer og genstande. Barnet vil afreagere på sine omgivelser, når det bliver frustreret, snarere end at komme i konflikt med sig selv, eller finde kompromis´er mellem egne umiddelbare behov og omgivelsernes krav. Den anden betegnelse – uselektiv uhæmmet kontaktform - beskriver børn, som overfladisk og ukritisk viser tilknytningsadfærd over for alle, både kendte og ukendte mennesker, uden at denne adfærd bliver forpligtende for barnet – der bliver ingen varig relation, men hurtige skift mellem ”nye” kammerater og tilfældige voksne. Denne lille gruppe (1,5 % af pigerne, 3 % af drengene) får en så ringe mulighed for tidlig tilknytning til en fast voksen inden 2 års alderen, at de senere i livet har stærkt nedsat evne til at indleve sig i andre eller knytte sig længerevarende følelsesmæssigt til nogen. Både i praksis og ved dyreforsøg med aber har det vist sig (2), at omsorgssvigt og hyppige tidlige adskillelser fra moderen før 3-års alderen giver en overvægt af børn, som i milde tilfælde bliver ekstremt selvusikre, har lavt selvværd, er deprimerede og hæmmede, og i de alvorlige tilfælde børn, som bliver kronisk voldelige, samvittighedsløse, aggressive og asociale.

Resultatet af manglende stabil tidlig kontakt er, at børnenes følelsesmæssige udvikling går helt eller næsten i stå. På trods af normal eller god intelligens vil disse børn ofte være så følelsesmæssigt handicappede, at de reagerer som 1-2 årige, når de udsættes for følelsesmæssigt pres, frustration eller kontaktforsøg. Som regel med meget impulsstyret, udadrettet og aggressiv adfærd. Lige som helt små børn oplever alvorligt tilknytningsforstyrrede børn ikke skyldfølelse; men vil altid se omgivelserne som årsag til alt, hvad der sker. Barnet reagerer kun ud fra øjeblikket, og kan ikke danne dybere erfaringer. Barnet kan ikke fordybe sig i noget eller nogen ret længe ad gangen, og har derfor svært ved indlæring, og ved at lære social adfærd. Derfor er barnet helt afhængigt af styring udefra, og vil ofte gentage farlige handlinger den ene gang efter den anden, fordi det ikke kan lære af sine oplevelser. Typisk vil omgivelserne lade sig forlede af den normale eller gode begavelse til at tro, at barnet er følelsesmæssigt normalt. Barnet efterligner social adfærd uden at forstå dens mening, og overvurderes derfor ofte af “nye” mennesker i starten. Dette kaldes med et lidt negativt udtryk ”skintilpasning”, men bør snarere kaldes ”imitation af handling uden forståelse af dens følelsesmæssige mening/ betydning”. Kontakt: attachment & Bonding, affektiv afstemning og spejling.

TIDLIG KONTAKT ER AFGØRENDE
Evnen til at knytte sig til andre, at kunne indleve sig i andre og udvikle skam, skyldfølelse, koncentrationsevne og normale hæmninger udvikles i 0-3 års alderen gennem den normale, daglige mor/barn kontakt. En almindelig mor eller anden voksen, som har ansvar for barnet, vil skabe et stabilt indfølende miljø for sit spædbarn, og hele tiden søge at få dets opmærksomhed - ved at lege med det, holde om det, og tale til det, f.eks. når det skal skiftes. Derved lærer barnet at have øjenkontakt og social kontakt, det lærer tryghed og følelsesmæssig binding til andre, og det lærer at koncentrere sig om et andet menneske i længere tid ad gangen. Når barnet har lært dette af en stabil voksen, kan det lidt senere koncentrere sig om bestemte ting, lege med dem i længere og længere tid, og det har lært, hvordan man har kontakt med andre mennesker. Disse simple færdigheder er livsvigtige for barnets senere evne til at kunne omgås andre, overholde sociale regler, udvikle et normalt følelsesliv. Den tidlige kontakt er afgørende for, at barnet kan udvikle følelsesmæssig og erkendelsesmæssig proportionssans, fastholde sin opmærksomhed og følelsesmæssige kontakt i længere tid, skelne mellem fantasi og virkelighed, opfatte nuancer og blandede følelser .

TIDLIG KONTAKT ER AFGØRENDE
Mødrene til tidligt frustrerede børn er ofte så svagt fungerende, at de ikke kan give spædbarnet et stabilt og trygt miljø. Det er overvejende psykopatiske og psykisk syge mødre, ikke nødvendigvis unge eller fattige; men personlighedsmæssigt meget svage. Moderen kan ikke indleve sig i barnets behov, men behandler barnet tilfældigt eller forkert, efterlader det måske i lange perioder eller udsætter det for vold/ svigt. Den biologiske far er oftest ude af familien før barnet er 6-7 år, og moderen er enten alene eller sammen med skiftende partnere. Yderligere vil disse mødre ofte sent opdage, når de bliver gravide, og vil heller ikke magte at skifte livsstil, når de indser det. Da halvdelen af dem i forvejen har et misbrug under graviditeten, vil omsorgssvigtet ofte ske allerede her: barnet fødes ofte for tidligt, med lav fødselsvægt, der er i halvdelen af tilfældene også alvorlige fødselskomplikationer, nogle har mindre hjerneskader efter alkoholforgiftning (Føtale Alkohol Effekter). Det er ofte fysisk og neurologisk set umodne og skrøbelige børn, som yderligere udsættes for omsorgssvigt under graviditeten. Det er vigtigt at gøre sig klart, at børnene neurologisk set oftest er svækkede allerede ved fødslen.

Om tilknytning og hjerne
Spædbarnet selv kan også have nedsat kontaktevne fra fødslen, ja endda fra undfangelsen. Hvad kan hindre et barn i at opnå fysisk og senere psykisk kontakt med omsorgsgivere? På forskellige udviklingsstadier kan kontaktevnen forringes, og dermed reducere mulighederne for følelsesmæssig og social udvikling senere i livet. Arvelige faktorer kan være en manglende balance mellem de stoffer, som hæmmer eller fremmer aktivitet i hjernen. Stoffet serotonin spiller en vigtig rolle i hæmning af tilfældige impulser og i stemningsleje. Et barn med en svingende eller lav serotoninproduktion kan blive meget impulsivt og aggressivt. Hjernens tidlige udvikling er meget afhængig af livmoderens miljø. Spædbørn af dårligt fungerende mødre kan ofte have svært ved at modtage kontakt som følge af en vanskelig graviditet/ fødsel og en deraf følgende nedsat evne til at opfatte omsorg. F.eks. vil børn, som har fået alkoholskader i nervesystemet under graviditeten overreagere på stimulation, de græder i en time, hvis en dør smækker, de tåler ikke støj, kaster op, når de får sutten. Dermed kan de have svært ved at modtage den omsorg, den voksne forsøger at give dem, og samspillet kan glide ind i gensidig afvisning. Også tidlige sygdomme i hjernen og epilepsi kan sommetider nedsætte barnets evne til at opleve og reagere positivt på kontakt. Kombinationen af både et svageligt barn og en meget svag og ustabilt fungerende mor resulterer ofte i alvorlig tilknytningsforstyrrelse hos et barn. I en undersøgelse af 48 tidligt frustrerede børn fandt jeg, at 50 % havde haft en kompliceret fødsel, at fødselsvægten var nedsat med næsten 300 gram i forhold til en kontrolgruppe, og at mange havde haft sygdomme, som skader nervesystemet inden for det første leveår.

Om tilknytning og hjernen
Lav fødselsvægt indikerer en øget mængde sansemotoriske og adfærdsmæssige vanskeligheder, og forudsiger også generelt, at børn klarer sig dårligere i skoleforløbet. Moderens berøring og beskyttelse fra moderen en meget væsentlig rolle i det sårbare og ufærdige nervesystems udvikling efter fødslen. En af de væsentligste funktioner i moderens fysiske kontakt lader til at være, at berøring skaber en grundlæggende forudsætning for hjernens udvikling ved at aktivere hele hjernen. Hvis en kat ikke får lov til at slikke sine nyfødte unger, vil aktivitetsniveauet i hjernen blive for lavt, fordøjelsen går ikke i gang, og ungen dør i løbet af kort tid. Hos abeunger, der adskilles fra berøring med moderen i 14 dages perioder har man kunnet konstatere, at hjernens aktivitet bliver for lav, hvilket resulterer i ustabile basisrytmer, såsom fordøjelse, vejrtrækning, puls, opmærksomhedsregulering, lav muskelspænding og nedsat mobilisering af immunforsvaret (større modtagelighed for sygdom). Vi taler meget om øjenkontakt i vort samfund, men berøring er i starten formodentlig langt vigtigere som forudsætning for at barnet har fået så meget energi mobiliseret, at det kan begynde at interessere sig for omgivelserne.

Om tilknytning og hjernen
En anden observationsform viser, at abeunger som nægtes berøring med moderen udvikler langt færre nerveforbindelser mellem hjernens celler og funktionsområder, både i hjernens limbiske system (som regulerer følelsesmæssige reaktioner) og i cortex (som er involveret i højere funktioner, såsom hæmning af impulser, sproglig og tankemæssig forarbejdning, finmotorik, m.m.). Den nyere forskning viser endvidere, at den forreste del af hjernen (frontallapperne) kan have for lav aktivitet som følge af tidlig understimulation, hvilket resulterer i at barnet senere konstant søger at skabe denne aktivitet ved at være hyperaktivt, samtidig med at det ikke kan bremse sine aggressive følelser og impulser. Endvidere synes spædbarnet at kopiere sin mors “frontallaps-aktivitetsmønster”, så man f.eks. hos børn af depressive mødre (med svag aktivitet i venstre frontallap) kan se en tilsvarende svag aktivitet hos spædbarnet efter et stykke tid. Det vil muligvis vise sig, at barnets hjerneaktivitet tilpasser sig moderens på godt og ondt. Børn, som tidligt har været udsat for voldsomme traumer såsom seksuelt misbrug får oftere som ældre unormal hjerneaktivitet, nogle endda epileptiske anfald. Ud fra ovennævnte er det rimeligt at antage, at en stabil hjernefunktion (og dermed en god forudsætning for at opleve og skabe tilknytning) er meget afhængig af en omsorgsfuld og indlevende tidlig voksenkontakt i rent fysisk forstand.

HVAD BETYDER MANGE TIDLIGE BELASTNINGER?
Hvis et barn ikke har oplevet normal, stabil voksenkontakt (men f.eks. daglige omsorgssvigt, tilfældige, hyppige voksenskift, evt. også er blevet udsat for vold eller misbrug) inden 3-5 års alderen, er barnet iflg. forskningen i højrisiko-gruppen for at udvikle dette følelsesmæssige handicap. Ordet “handicap” er mest præcist, fordi forsøg på at skabe kontaktevne efter denne alder som regel ikke lykkes, uanset hvor meget omsorg barnet senere tilbydes. Barnet kan kun kort være i kontakt med ting eller mennesker, før det taber opmærksomheden og vil noget andet. Det betyder ikke, at barnet ikke kan udvikle sig følelsesmæssigt og socialt. Det betyder blot at udviklingstempoet nedsættes meget i forhold til andre børns.

Om tilknytning og dennes betydning for hhv. normal og fejludvikling
Beskrivelser hentet fra Mary Ainsworth: A) Secure (tryg eller sikker) tilknytning: Barnet kendetegnet ved at det når den primære omsorgsperson er til stede, undersøger og interesserer sig for sin omverden. Ved fravær af omsorgspersonen er barnet ængsteligt, og undgår fremmede. Barnet er oprørt ved fraværet af omsorgspersonens korte fravær, og søger hurtigt kontakt bagefter. Barnet oplever tryghed og trøst ved denne kontakt, og kan derefter genoptage sin undersøgende adfærd. AD A) Sikkert tilknyttede børns adfærd, hviler på erfaringer omkring kontakten til omsorgspersonen. Disse erfaringer rummer oplevelsen af vel-koordinerede, sensitive interaktioner, hvor omsorgspersonen yderst sjældent har over-arouseret (overstimuleret), og hvor omsorgspersonen er i stand til, at restabilisere barnets disorganiserende emotionelle responser. Derfor forbliver barnet relativt organiseret, selv under stressende forhold. negative emotioner føles mindre truende, og kan endog blive oplevet som meningsfulde og kommunikative. Basic trust vs. Basic mistrust. – affektiv afstemning

B)Anxious/Avoidant (ængstelig/undgående) tilknytning: Barnet fremtræder mindre angst ved adskillelse. Søger til tider ikke nærhed til omsorgsgiveren efter en adskillelse, og foretrækker ikke denne frem for fremmede. AD B) Disse børn antager man har haft oplevelser, hvor deres emotionelle arousal ikke blev re-stabiliseret af deres omsorgsgivere, eller hvor de blev over-arouseret gennem invaderende forældre. Derfor over- regulerer de deres affekter og undgår situationer, som efter al sandsynlighed kunne oprøre dem.

C) Anxious/Resistant (ængstelige/modvillig) tilknytning: Barnet viser begrænset udforskning af sine omgivelser og leger ikke. Det har en tendens til at blive voldsomt ængsteligt ved adskillelse, og har store vanskeligheder med at falde til ro ved re-etablering af kontakten. I stedet udviser barnet kamp, stivhed, kontinuerlig gråd, eller frustration på mere passive måder. Barnets angst og vrede synes at forhindre det i at finde trøst i nærhed. AD C) Disse børn under-regulerer, hvilket forøger deres følelse af oprørthed og frustration. Muligvis har denne tilknytningsform det mål, at barnet prøver at vække en omsorgsreaktion hos forældrene. Børnene har en lav tærskel mht. at føle sig truet, og barnet bliver over-optaget af at have kontakt til omsorgspersonen, men er dog stadig frustreret selv når denne er til stede.

D)Disorganized/Disoriented (disorganiseret/disorienteret) tilknytning: Barnet fremviser en tilsyneladende ikke-målrettet adfærd ved separation eller tilstedeværelsen af en fremmed , så som freezing (fastfrysen i krop), hånd-klappen, banke hovedet mod gulv eller andre genstande. barnet ønsker at undslippe situationen, selv når omsorgsgiveren er til stede. AD D) Det antages, at disse børn har været udsat for omsorgspersoner der på en gang har fungeret som kilde til såvel frygt som trøst (bredere reassurance). Som sådan producerer arousering af tilknytningssystemet stærke og modsætningsfyldte motiver/motivationer i barnet.

Risikofaktorer for fejludvikling
Risikofaktorer forøger alene sandsynligheden for fejludvikling, men betyder ikke, at der er kausal årsagssammenhæng mellem tilstedeværelsen af risikofaktorer og fejludvikling. De fleste, som udsættes for risikofaktorer, bliver ikke fejludviklet. Som regel kommer der først en større forøgelse af sandsynligheden for fejludvikling, når der forekommer 2-3 risikofaktorer. Risikofaktorer optræder ofte i klynger. Nogle risikofaktorer har større betydning end andre, og forøger dermed sandsynligheden for fejludvikling mere end de andre. Fødselsskader er en tung risikofaktor. Social isolation er også en væsentlig risikofaktor. Det er de hyppige negative hændelser, der udgør risikofaktoren, ikke den store engangshændelse. Hvordan belastende begivenheder håndteres i nærmiljøet er af afgørende betydning. Primært omsorgssvigt – basal pleje og tagen sig af barnets grundlæggende behov er ikke adækvat Sekundært omsorgssvigt – forældrene lykkes ikke med at varetage barnets følelsesmæssige behov adækvat.

Tegn hos forældre Misbrug – møder gentagne gange påvirket frem i institutionen Ekstrem selvoptagethed – fokus på sig selv frem for på barnet Psykisk belastning – sygdom, arbejdsløshed Fysisk belastning – moderen udsat for vold Følelsesmæssig uformåenhed – systematisk adfærd, hvor barnet afvises/ignoreres, trues, beskrives krænkende, ikke trøstes Uforudsigelighed – barnet hentes ofte ikke fra institutionen, hentes af mange forskellige voksne Isolation – barnet holdes hjemme fra institution i længere perioder, hindres i samvær med andre børn uden for institutionstiden.

Tegn ved samspil med andre Antisocial adfærd – aggressiv, destruktiv Ukritisk kontaktsøgende Isolation – trækker sig fra børnefællesskabet, leger kun med meget yngre børn Uformåenhed – kan ikke følge/være med

Tegn ved vækst og påklædning (forsømmelse) Ikke alderssvarende vækst – vægt og højde – uden at der er organisk årsag Hyppigt ikke årstidssvarende beklædning Forsømt hygiejne – snavset, uvasket, lugter, usoigneret Forsømt kost – barnet er ekstremt sultent

Tegn på mishandling Uforklarlige blå mærker Uforklarlige brandsår Kropsmærker efter afstraffelse – bid, rivemærker, røde plamager

Tegn ved barnets psykiske tilstand Usædvanligt frygtsomt, forstemt, forskræmt Indelukket Udsædvanligt nedtrykt, apatisk, bedrøvet Meget aggressiv, ud ad reagerende Impulsiv, ukoncentreret og grænseløs

videoer (Strange situation test Mary Ainsworth). (Harlow’s monkeys). (Harlow's Studies on Dependency in Monkeys). (Emotional Deprivation in Infancy :: Study by Rene A. Spitz 1952 ). (Secure, Insecure, Avoidant & Ambivalent Attachment in Mothers & Babies). (Attunement and Why it Matters . (Still Face experiment) (Insecure-Resistant, Siegler ) (Insecure-Avoidant Attachment, Siegler ). (Secure Attachment, Siegler) (Dr. Dan Siegel - On Disorganized Attachment) (Secure, Insecure, Avoidant & Ambivalent Attachment in Mothers & Babies ) (Attachment – avoidant).

Affektiv afstemning. Et vigtigt begreb hos eks.vis Stern, Fonagy m.fl
Betyder, at omsorgspersonen matcher barnets adfærd med henblik på at dele en oplevelse, samt at regulere den medfølende affekt. Tid, intensitet og form. En del af affektregulering. Forstærker eller formindsker både adfærd og indre oplevelse hos barnet.

Det tidlige mor/barn samspil
Barnet alene har kun en meget lille bevidsthed om sig selv. Selvbevidsthed er i udgangspunktet socialt baseret, og barnet behøver en tilknytningsfigur for at blive et selv. Når moderen ser barnet, i psykologisk forstand, så ser det sig selv i hendes ansigt (Winnicotts formulering).

Spejling (Fonagy) Affektspejling: En naturlig bio-feedback træning, med sporing af kontingens som den grundlæggende mekanisme. Ved ca. 3 mdr., skift fra at foretrække fuldstændig kontingens til høj, men ufuldstændig kontingens. Kontingens: Sammenhæng mellem barnets handlinger og de oplevede virkninger i miljøet.

Spejling fortsat Emotionsspejling gennem mimik og vokalisering er et centralt aspekt af den emotionsregulerende adfærd i barnets første leveår. Hvordan kan spejling af negativ affekt berolige et barn? Nøgleord: Markering. Mor forstår mig, men er ikke mig. Spejling er et vildledende ord.

Affektregulering Affektreguleringen er til at starte med relationel, derefter opnås evnen til selvregulering. Dyadisk affektregulering foregår gennem markeret affektspejling. Markeret affektspejling er således afgørende for udvikling af evnen til selvregulering.

Mangelfuld spejling Omsorgsperson spejler umarkeret. Giver indtryk af, at det er hendes egne følelser. Barnet oplever disse følelser som fremmede, fører til udvikling af falsk selv. Omsorgspersonen evner ikke at ramme barnets følelseskvalitet. De indre oplevelser forbliver ubenævnte.

Konsekvenser af mangelfuld spejling
Manglende fornemmelse af grænse mellem selv og anden Svært at skelne mellem virkelighed og fantasi Selvet besættes af noget der ikke hører til. Objektets mentale (emotionelle) tilstand i stedet for barnets egen.

Om Personlighedsforstyrrelse
Cand.Psych Ken Rasmussen

Hvad er personlighed Hvad er personlighed?
Individs centrale karakteristika - manifesteret på tværs af kontekster Stabile mønstre i samspil med andre (relationel diagnosticering!) Afgørende for individets adfærd, tænkning og tilpasning

Den sunde personlighed
Den sunde personligheds ’funktioner’ Fundamental tillid til selvet & andre/verden Fornemmelse af at være indlejret i tidsmæssigt forløb & historie; evne til at sætte sig ud over nuet Fornemmelse af egen identitet Sammenhængende, stabil og realistisk oplevelse af selv & andre Realitetstilpasset, stabil og dog fleksibel adfærd

Hvad er en forstyrrelse af personligheden?
Mønstre i oplevelser (tænkning & følelsesliv) og adfærd (interpersonelle funktion, impulskontrol) der: Afviger væsentligt fra omgivelserne Er gennemgående i individets fungeren Er ufleksible & stabile over tid Medfører væsentlige vanskeligheder & indskrænkninger i daglige funktion (job, uddannelse, sociale liv) Er typisk ledsaget af subjektiv lidelse Må ikke kunne henføres til anden lidelse el.organisk tilstand Ofte ’jeg-synton’ – modsat jeg-dystone symptomtilstande Ringe ’sygdomsindsigt’ og utilbøjelig til at søge hjælp Ofte velfungerende ’overflade’ Omverden stiller krav pt.s ikke kan honorere – andre reagerer med straf/sanktioner & moraliseren Ikke altid behandlingskrævende – ydre struktur kan kompensere

Personlighedsforstyrrelsesspekteret
Narcissistisk Antisocial Histrionisk Borderline Cluster B Dramatiske Tvangspræget Paranoid Dependent Skizoid Cluster A Sære Cluster C Anxiøse Evasiv Skizotypal

Personlighedsforstyrrelsens kerne
Ringe (nedsat/ustabil) ’mentaliseringsevne’ (kan ikke se mening med/intentioner bag menneskers adfærd) Hertil knyttet følelsesmæssig dysregulering, over/underregulering, evt. foragt for/angreb på forsøg på at forstå & skabe mening, rigid & ikke-refleksiv relateren til andre Problemer i håndtering af relationer Forstyrret identitet Problemområder, der i visse tilfælde er sekundære/afledte: Impulsforstyrrelser: Internaliserende (selvskade, misbrug) hhv. eksternaliserende (voldelige, projektive) adfærdsstrategier til håndtering af følelsesmæssig dysregulering Affektive symptomer (ustabilitet, depression, negativ affekt) Lav angsttolerance & primitive forsvarsmekanismer (splitting, idealisering, devaluering, dissociation)

Elementer i PD’s underliggende dynamik – særligt udtalt ved BPD
Impulsivitet, følelsesmæssig dys-regulering, let ’aroused’ Kompromitteret kognitiv funktion/mentaliseringsevne (nedsat opmærksomhedsfokusering, evokativ hukommelse, nedsat evne til moden/ rationel ræsonneren, agerer frem for at reflektere, unuanceret sort-hvid tænkning, overgeneralisering mv.) Selvforstærkende identitetsproblemer Selvforstærkende relationelle problemer Elementer i PD’s underliggende dynamik – særligt udtalt ved BPD

BPD formelle diagnostiske kriterier
Borderline personlighedsforstyrrelse - min. 5 af følgende Intense bestræbelser på at undgå at blive forladt/ladt alene Mønster af ustabile og intense interpersonelle relationer; stadig vekslen ml. idealisering og devaluering Identitetsforstyrrelse; udtalt og vedvarende ustabilitet i fornemmelse af selvet Impulsivitet på mindst to områder der potentielt kan skade selvet (ex: stofmisbrug, spiseforstyrrelse, impulskøb, risikoadfærd) Tilbagevendende suicidal adfærd/tanker/trusler el. selvskadende adfærd Affektiv ustabilitet - udtalt følelsesmæssig reaktivitet Kronisk tomhedsfølelse Upassende, intens vrede og vanskeligheder med at kontrollere vrede Forbigående, stress-relaterede paranoide forestillinger el. svære dissociative symptomer

Unge og personlighedsforstyrrelser
Personligheds- & identitetsforstyrrelser rammer oftest unge To hovedlinier i forståelsen af unges vanskeligheder 1. Udtryk for rent individuelle mangler & problemer (umodenhed, mangler i socialiseringen/enkelte fam. osv.) Udviklingsideal = stigende overensstemmelse ml. individ & samfund Fokus = enkelte individ, uden blik for kulturelle elementer 2. Til dels konsekvenser af samf.m./kulturelle probl – store & modsigelsesfyldte krav/forventninger til unge – unges problemer som udtryk for/symptomer på problemer i samtidskulturen Ungdommen som social kategori & særlig livsfase er forbundet med moderne samfund Periode for uddannelse, kvalificering - kan slå fejl Element af ’underkuelse’ af enkeltes subjektivitet/’sande selv’; afsæt for problemer Fokus = individet i relationelle og kulturelle kontekst

Risikofaktorer for udvikling af BPD (barn/ungdomsårene)
Oplevelse af verden præget af vrede & paranoide forestillinger Følelsesmæssig dysregulering (intense, ustabile følelsesmæssig tilstande, udagering & ringe mentaliseringsevne) Problemer med at finde balance imellem nærhed-distance (dependens eller skizoid tilbagetrækning) Impulsivitet (inkl. ADHD, adfærdsforstyrrelser, dyssocialitet) ’Besværligt’ temperament, der belaster forældre-barn relation Oppositionel/aggressiv adfærd, negativ identitet Fravær af kohærent fornemmelse af sig selv (identitetsdiffusion) (Ubearbejdede) Traumatiske oplevelser Underinvolvering, omsorgssvigt, lavt mentaliseringsniveau i fam. Desorganiseret tilknytning – kompromitterer udv.af evne til selvregulering, mentaliseringsevne mv.

Risikofaktorer 1 Risikofaktorer/tidlige tegn på udvikling af især BPD (B/U) (Bemærk: Langt fra specifikke endsige uafvendelige) • Mangler i impulsregulering/udtalt impulsivitet • ADHD-relaterede vanskeligheder – i sig selv risikofaktor + øger risiko for udvikling af bred vifte af patologi • Tidlige adfærdsforstyrrelser, dyssocialitet (især Dyssocial PD) • ’Besværligt’ temperament, der belaster forældre-barn relation • Oppositionel/aggressiv adfærd, negativ identitet • Generelt ikke-alderssvarende adfærd – normale udviklingsopgaver løses ikke el.meget udfuldstændigt; kan ikke henføres til lav IQ, organisk skade • Selvskadende adfærd, særligt hvis ’privat’/’skjult’ – og afgørende for personens selv/affektregulering • Oplevelse af verden præget af vrede & paranoide forestillinger • Følelsesmæssig dysregulering - intense, ustabile følelsesmæssige tilstande, udagering

Risikofaktorer 2 Risikofaktorer/tidlige tegn på udvikling af især BPD (B/U) 2 • Desorganiseret tilknytning, fravær af basal tillid – kompromitterer udv.af evne til selvregulering, mentaliseringsevne, relationsevne mv. • Mangelfuld udvikling/skrøbelig mentaliseringsevne – (ikke alderssvarende) unuancerede, urealistiske forestillinger om selv/andre • Udtalt fravær af kohærent fornemmelse af sig selv (identitetsdiffusion) • Problemer med at finde balance imellem nærhed-distance; tilbøjelighed til at trække sig fra relationer, problemer i grænsesætning • (Ubearbejdede) Traumatiske oplevelser • Seksuelle/fysiske overgreb • Underinvolvering, omsorgssvigt i opvækstfamilien • Enlige forældre, sygdom hos forældre (depr., dyssoc.), enebarn • Lavt mentaliseringsniveau i familien, fravær af empati & godt objekt • Fravær af tydelig og velfungerende socialiseringsagent, ringe kulturel kapital i opvækstmiljø

Tegn på identitetsforstyrrelse
Unuanceret/’fattig’ oplevelse af selv og andre – præget af pludselige & dramatiske skift – problemer med at etablere intime relationer Intenst, kortvarigt engagement i skiftende projekter (fravær af dybere & længerevarende engagement) Uklar fornemmelse af egne behov & grænser Subjektiv oplevelse af tomhed, meningsløshed & manglende sammenhæng Vedvarende opslugt i & af nuet; utilstrækkeligt udviklet tidsfornemmelse; mgl. evne til at sætte nuet i perspektiv Rodløshed, rastløshed; søges afledt via events, forbrug, massemedier Uvirkelighedsfølelse; fremmedgørelse fra sig selv og verden Følelse af at livet ”sker”; ikke aktør i eget liv Intet føles autentisk/ægte; alt er forlorent, forstillelse – adfærd in-autentisk, ’as-if’-præg Forstyrret kønsidentitet

BPD’s relationsdillemma
BPD-pt.s relationsdilemma • To analysedimensioner for tilknytningsrelationer • Tryg-utryg & organiseret-disorganiseret • Disorganiseret tilknytning: Betydningsfulde andre opleves både som årsag/kilde til angst/utryghed– og – eneste mulighed for at finde ro, tryghed & omsorg • BPD-pt. er samtidig angst for: • Både afvisning fra den anden – og - at blive kontrolleret (og miste sig selv i) kontakten med den anden • BPD-pt. svinger vedvarende imellem: • At idealisere og knytte sig til – og – at devaluere, angribe & lægge afstand til den anden • Sociale adfærd er ude af trit med normale konventioner (antikomplementær) • Personer omkring pt.bliver forvirrede, frustrerede, ambivalente og reagerer på måder som forstærker pt.s problemer

Dillemma 1. Utryghed, angst 2. Søger nærhed, hjælp til at dæmpe angst & utryghed 3. Angst for svigt, for at blivekontrolleret, invaderet, miste sig selv i relationen 4.Distancerer/trækker sig for at beskytte sig mod frygtede svigt, grænsekrænkelser etc 5. Tilbage til 1.

stabilisering af identiteten Ustabile, uforudsigelige
Ustabil identitet Ustabil, impulsiv uforudsigelig adfærd Manglende relationel stabilisering af identiteten Ustabile, uforudsigelige reaktioner fra andre Selvforstærkende processer i forbindelse med identitetsdiffusion – jf. den relationelle konstituering & forankring af menneskets identitet

Problemstillinger i behandlerrelationen
Centrale problemstillinger udspilles i behandlingsrelationen 1 • Relationsdilemma: Ikke udholde at føle sig kontrolleret af andre & har samtidig brug for, at andre tager kontrollen – fortæller, hvad hun skal mene, gøre • Brug for tæt (symbiotisk) relation (holde ensomhed/tomhed på afstand) & er bange for at forsvinde/miste sig selv i tæt relation • ’Aktiv passivitet’ – indtager rolle som ’hjælpeløs’ & forventer/kræver, at andre ’løser alle hendes problemer’ (”Jeg har ret til ….”) • Tilsyneladende kompetence – ofte meget situationsafhængig & medfører at andre overvurderer hendes evner, stiller urealistiske krav • Selv-invalidering – ingen tillid til egne følelser & fornemmelser; meget afhængig af andres ’udlægning af virkeligheden’ • Fanget i offer-krænker-omnipotent hjælper/fraværende forældre dynamik – behandler placeres på skift i disse roller

Problemstillinger i behandlerrelationen 2
• Splitting; primitiv idealisering & devaluering • Behandler føler sig ydmyget, kritiseret, devalueret – to typiske reaktioner/forsvar hos behandlere • Skyldfølelse, selvkritik, trang til at ’gøre det godt igen’, ’er jeg god nok?’ (undskylder, grænseløs i sin omsorg) • Vrede, trang til modangreb, gengældelse, ’pt. er utaknemmelig’ og har fortjent ’sanktioner’ – pt.mødes med anklager, afvisninger, bebrejdelser • Behov for evakuering af ubærlige selvdele (skabe oplevelse af sammenhæng & orden hos pt.); • Behandler ’modtager’/mærker disse selvdele – forvirring, tvivl, bekymring/angst, alarmtilstand /oversvømmes af diffus bekymring, katastrofe-fantasiser

Personlighedsforstyrrelser
Typer af personlighedsforstyrrelser De eksentriske Paranoid personlighedsforstyrrelse Mistillid og mistænksomhed Skizoid personlighedsforstyrrelse Afsondrethed og begrænset følelsesmæssig udtryk Skizotypal personlighedsforstyrrelse Manglende kapacitet til nære relationer og kognitive og perceptuelle forstyrrelser De dramatiske Antisocial personlighedsforstyrrelse Ligegyldighed og krænkelse af andre Borderline personlighedsforstyrrelse Ustabilitet Histrionisk personlighedsforstyrrelse Overdreven emotionalitet og opmærksomhedsøgen Narcissistisk personlighedsforstyrrelse Behov for beundring og manglende empati De ængstelige Evasiv personlighedsforstyrrelse Undgåelse Dependent personlighedsforstyrrelse Passiv afhængighed Obsessiv-kompulsiv personlighedsforstyrrelse Overoptagethed af ordentlighed

Personlighedsforstyrrelsesspekteret
Narcissistisk Antisocial Histrionisk Borderline Cluster B Dramatiske Tvangspræget Paranoid Dependent Skizoid Cluster A Sære Cluster C Anxiøse Evasiv Skizotypal

Skema over personlighedsforstyrrelserne
Evasiv Undgå beskræftigelse som medfører Mellemmenneskelig kontakt Uvillig at have med folk at gøre med mindre sikker på at være velvilligt Tilbageholdenhed i intime forhold på grund af skam Optaget af at blive kritiseret og afvist i sociale situationer Hæmmet i samvær med nye mennesker Ser sig som social uduelig, utiltrækkende og underlegen Modvillig mod at engagerer sig Dependent Svært ved at træffe dagligdags beslutninger uden bekræftelse Brug for andre tager ansvar i betydelige områder af livet Vanskelighed med at udtrykke uenighed pga. frygt for tab af støtte Vanskelighed med at indlede ting på egen hånd Strækker sig langt for at opnå andres omsorg og støtte Hjælpeløs og ubehagelig tilpas alene pga. angst for ikke at klare sig selv Leder intenst efter nyt forhold for omsorg og støtte når tæt forhold brydes Urealistisk optaget af frygt for at blive ladt alene og skulle tage vare på sig selv Obsessiv-kompulsiv Optaget af detaljer, regler og lister så formål går tabt Udviser perfektionisme som hindrer opgavens løsning Overdrevent koncentreret om arbejde på bekostning af fritid Samvittigheds-fuld og ufleksible i sager om moral og værdi Ude af stand til at kassere nedslidte eller værdiløse genstande Uvillig til at uddele opgaver og arbejde sammen Gnieragtigt forbrugs-mønster over for sig selv og andre Rigiditet og stædighed Passiv aggressiv Modsætter sig passivt opgaver Klager over at være misforstået og ikke værdsat Tvær og stridbar Kritiserer og foragter autoriteter på urimelig vis Misundelig og krænket over dem med mere held Overdrevne og vedvarende klager over personlig ulykke Skifter mellem fjendtlig trods og anger Depressiv Sædvanligvis nedtrykthed, glædesløs Oplever sig som utilstrækkelig, værdiløs med lav selvfølelse Kritisk bebrejdende og nedgørende over for sig selv Tilbøjelig til at bekymre sig Negativ, kritisk og bedømmende overfor andre Er pessimistisk Tilbøjelig til at føle skyld og anger Paranoid Mistænker uden tilstrækkelig grund andre for at udnytte og skade sig Urimeligt optaget af loyalitet og troværdighed Uvillig til at betro sig af frygt for at oplysninger bliver brugt i ond hensigt Læser nedværende eller truende betydninger i godartede hændelser Bærer vedvarende nag Fornemmer angreb som ikke er åbenbare for andre, reagerer Med modangreb Tilbage-vendende uberettiget mistanke om partners trofasthed Skizotypal Selvhenførende ideer Sære over-bevisninger, Magisk tænkning som indvirker på adfærd Usædvanlige Perceptuelle sansninger Sær tankegang og tale Mistænksom-hed eller paranoide forestillinger Upassende eller begrænset affekt Adfærd eller fremtræden er sær, excentrisk Mangel på nære venner eller fortrolige bortset fra 1. Grads slægninge Overdreven social angst, som ikke mindskes ved velkendthed, forbundet med paranoid frygt ikke selvværd Skizoid Ikke behov for tætte forhold Herunder familie Vælger eneaktiviteter Ringe interesse i seksuelle oplevelser med et andet menneske Glæder af få aktiviteter Mangel på nære venner eller fortrolige bortset fra 1. grads slægninge Ligeglad med ros og kritik Udviser følelseskulde, tilbagetrækning eller flad affekt Histrionisk Utilpas hvis ikke centrum for Opmærksom-hed Omgang med andre kendetegnet ved upassende seksuelt forførende eller provokerende adfærd Hastigt skiftende og overfladiske udtryk for følelser Bruger konsekvent fysisk fremtoning til at tiltrække sig Opmærksom-hed Talestil overdrevent Ekspressionis-tisk og udetaljeret Selvdramatise-rende,, teatralsk og overdriver følelsesudtryk Påvirkelig Betragter forhold som mere intime end de egentlig er Narcissis-tisk Grandios fornemmelse af egen betydning Optaget af fantasier om succes, magt, evner, skønhed og ideel kærlighed Overbevidst om at være noget særligt og enestående Kræver overdreven beundring Fornemmelse af at være særligt berettiget Interpersonelt udnyttende Mangler empati Misundelig på andre, tror andre er misundelige Arrogant, hoven adfærd og holdninger Borderline Desperate anstrengelser for at undgå at blive forladt eller svigtet Ustabile og intense Inter-personelle forhold svinger mellem idealisering og Nedvurdering Identitetsforstyrrelse: ustabil selvopfattelse eller Selv-fornemmelse Impulsivitet på mindst to områder som er potentielt selvskadende Suicidal eller Selvmutiler-ende adfærd affektlabilitet Kronisk følelse af tomhed Upassende intens vrede Forbigående stressrelaterede paranoide forestillinger eller dissociative symptomer Antisocial Manglende evne til at tilpasse sig samfundets normer ved handlinger som er arrestations grunde Bedrageriskhed ved brug af løgne for personlig vinding Impulsivitet eller manglende planlægning af fremtiden Irritabilitet og aggressivitet ved gentagne slagsmål Hensynsløs tilsidesættelse af egen eller andres sikkerhed Uansvarlighed ved manglende fastholdelse af arbejde eller opfyldelse af økonomiske forpligtelser Manglende angerfølelse ved antisociale handlinger

Gruppe A. De sære typer Der er tre personlighedsforstyrrelser listet under de ”sære typer”: paranoid, schizoid og schizotypisk. Fællesnævneren for disse tre grupper er en grundlæggende afsondrethed fra andre mennesker. Personer der primært har en af disse tre forstyrrelser er uvillige til at indgå kontakt, og vil sjældent tale om deres følelsesliv. Deres tankegang er anderledes end andres, og de deler sjældent deres tanker med andre. De har typisk mærkelige forestillinger, og har tit en klar fornemmelse af, at deres indre verden ikke ”tåler dagens lys”. At være paranoid betyder at være præget af mistænksomhed, ikke bryde sig om at skulle have tillid, jalousi, og en konstant nagende tvivl om andre mennesker er til at stole på. Man håndterer et indre kaos igennem at tilskrive andre onde hensigter eller utilstrækkelighed, og vender aggressionen mod disse andre. Forstyrrelsen er ikke karakteriseret ved egentlige vrangforestillinger. Paranoide forestillinger har stærke overlap med blandt andet borderlinepersonlighed og antisocial personlighed. Den deler med disse en stærk tendens til at se andre som truende, fjendtlige og uforudsigelige, og samtidig på den anden side som kilder til opfyldelse af egne behov. Der er også et vist overlap mellem paranoid personlighedsforstyrrelse og schizotypisk og undgående personlighedsforstyrrelse.

Gruppe A. De sære typer At være skizoid betyder at være en isoleret enspænder, som ikke føler, at kontakt med andre mennesker er besværet værd. Man fremtræder, og føler sig, upåvirkelig i forhold til omgivelserne, om end der kan være sjældne eksplosive følelsesudtryk. Moderne beskrivelser tegner et billede af mennesker, der har et fattigt og begrænset indre liv, både i forhold til følelser og tanker. Beskrivelserne minder om en mild udgave af den autistiske side af skizofreni: tilbagetrækning, en overfølsomhed overfor kontakt, som hos skizofrene kommer til udtryk som ubehag ved at andre ser dem i øjnene, og tilsvarende hos den skizoide kommer til udtryk ved et stærkt ubehag ved at andre taler med dem eller viser nogen form for interesse. Ældre beskrivelser af skizoide betegner imidlertid et skarpt skel mellem en på overfladen kold og ligeglad person, uden seksualdrift og kontaktbehov; og på den anden side et boblende kaos under overfladen, med en såkaldt ”ujævn moral”: på den ene side stærke moralske forestillinger, på den anden side stærk moralsk nihilisme, en ekstrem følsomhed, voyeurisme og perversioner, og udtalt kynisme.

Gruppe A. De sære typer Schizotypisk personlighed betegner en kaotisk, stærkt egenartet tænkning, og et aparte følelsesliv. Den beskrives som ”Et vedvarende mønster af social og interpersonel mangel markeret af akut ubehag ved, og reduceret evne til, nære relationer, sammen med kognitive og perceptuelle forvrængninger og excentrisk adfærd.” Man kan sige, at hvis skizoid personlighed er den autistiske side af skizofrenien i en mild udgave, så er skizotypi den psykotiske side af skizofrenien i en mildere udgave. Skizotypi er forbundet med egentlige tankeforvrængninger og spring i logikken, så andre kan have svært ved at følge tænkningen. Socialt er skizotype lige så isolerede som skizoide, idet der dog kan være enkelte familiemedlemmer eller andre, som den skizotypale har kontakt med. Det skal bemærkes, at det internationale klassifikationssystem for diagnoser, ICD-10, opfatter skizotypi som en egentlig sindslidelse, og ikke som en personlighedsforstyrrelse. Skizotypi betegner en form for overgangsform mellem normal tænkning og skizofreniens ustabile verdensbillede.

Gruppe B. De vilde typer De vilde typer er typer, der har vanskeligheder med impulskontrol, som er udadvendte og som oftest pågående. På listen står antisocial, borderline, histrionisk og narcissistisk personlighed. De rummer alle fire elementer af udadreagerende strategier, hvor man udviser aggression imod andre for at håndtere sit indre kaos. I en vis forstand betegner gruppe B variationer over temaet ”den evige teenager”. Antisocial personlighed er et mønster af vedvarende uansvarlighed, fravær af respekt for andres rettigheder, og aggression som strategi for at overleve psykisk. Mennesker med antisocial personlighed er næsten altid erkendt kriminelle med fængselsdomme bag sig. Som hovedregel er der tale om personer, der har modtaget deres første dom inden 20-årsalderen. Man antager, at de sjældent oplever skyldfølelser, men nok så karakteristisk er imidlertid, at antisociale sjældent lader skyldfølelser afspejle sig i adfærden.

Gruppe B. De vilde typer Som hovedregel har personer med antisocial personlighed et godt blik for deres egne gevinster, og når de ser, at de kan få noget ud af at ”spille spillet”, så kan de sagtens engageres i behandling. Der er overlap imellem antisocial personlighed og borderline personlighed og paranoid personlighed. Borderline personlighedsforstyrrelse er en forstyrrelse, der er karakteriseret ved vedvarende følelsesmæssig ustabilitet. Personer med borderline personlighed har det næsten altid dårligt på forskellige mål for psykisk forstyrrelse, som depression, angst, eller generelle symptomskalaer. Der er undersøgelser af borderlinepersonligheders tankegang som kan illustrere hvad der specielt karakteriserer borderline frem for andre personlighedsforstyrrelser: “Ubehagelige følelser vil vokse og vokse, og til sidst komme ud af kontol.” ”Ethvert tegn på spænding i et forhold viser, at forholdet er kommet på vildspor. Derfor bør jeg afbryde forholdet.” ”Jeg er hjælpeløs hvis jeg bliver overladt til mig selv”. ”Jeg kan ikke klare ting, som andre kan.” ”Jeg kan ikke stole på andre mennesker.” ”Jeg må være på mærkerne hele tiden.”

Gruppe B. De vilde typer Borderline personlighed overlapper meget med de øvrige forstyrrelser, især med paranoid, antisocial, undgående og dependent personlighed. Nogle har argumenteret for, at der er tale om en tværgående ”forstyrrethedsfaktor” eller ”sårbarhedsfaktor”, frem for om en bestemt, afgrænset forstyrrelse. Histrionisk personlighed er en udadvendt, seksualiserende personlighedstype, som regulerer selvfølelsen igennem at sætte sig selv i centrum og skabe opmærksomhed omkring sig selv og sin egen krop. At være histrionisk indebærer, at man opleves som overfladisk af andre, men selv føler at der er en intens og levende kontakt. En del af mønsteret er meget hyppige seksuelle kontakter, og ikke altid at se konsekvenserne af sine handlinger. Histrionisk personlighed er forbundet med tilbagevendende utroskab i parforhold. Histrionisk personlighed overlapper i meget høj grad med narcissistisk personlighed, muligvis især fordi de deler kombinationen af en tårnhøj selvtillid med et lavt selvværd: ”Jeg er spændende, åben, intelligent, begavet og smuk” men ”jeg føler mig i al hemmelighed som et ubrugeligt nul”.

Gruppe B. De vilde typer Narcissistisk personlighed beskriver et træk, som er karakteriseret ved selvovervurdering, en følelse af at være blevet urimeligt behandlet af tilværelsen. Narcissister har en stærk følelse af at være omgivet af personer, der er dårligere begavet end de selv. De oplever sig selv som værende gode i kontakten med andre mennesker, åbne og kreative, men undervurderede og svigtede. I modsætning til de histrioniske oplever narcissister sig forholdsvis ligeglade med andre menneskers følelser.

Gruppe C. De ængstelige typer
De ængstelige typer deler en fornemmelse af at verden er truende og at det gælder om at passe på sig selv, og bevare en eller anden form for kontrol. Samtidig kan ængstelige typer beskrives som ”traditionelt neurotiske”. Som gruppe betegner de den mest normale del af spektret af personlighedsforstyrrelser, og tilstedeværelsen af især dependent personlighed er forbundet med god fastholdelse i behandling. Undgående personlighed er karakteriseret ved en generel skyhed og forsigtighed i tilværelsen generelt. Undgående personer er både konfliktsky og forsigtige, ønsker ikke forfremmelser i arbejdslivet, men selv om de kan blive socialt isolerede, håber de inderst inde, at de kan komme i kontakt med omgivelserne. Derved adskiller de sig fra de skizoide, der en gang for alle har opgivet at det skulle give nogen form for mening at danne relationer til andre mennesker. Undgående personlighed er svær at skelne fra social fobi. Principielt er forskellene, at undgående personlighed er karakteriseret ved at være mere generaliseret (man undgår ikke kun andre mennesker, men også nye situationer, at skulle træffe beslutninger), og at mennesker med social fobi er bevidste om, at deres ængstelse er urimelig og ude af trit med virkeligheden. Dependent personlighed er karakteriseret ved en stærk mangel på tro på egen evne til selv at klare tilværelsen, og en tilsvarende tro på, at andre, eller måske særligt én bestemt person eller ét bestemt tilhørsforhold, kan give den fornødne tryghed til at klare hverdagens strabadser. Med forstyrrelsen følger uselvstændighed, vanskeligheder ved at træffe beslutninger selv, men også en vilje til at tage imod hjælp og støtte, som gør at behandling er mulig.

Gruppe C. De ængstelige typer
Tvangspræget personlighed er karakteriseret ved rigiditet og kontrol som en måde at takle tilværelsen på. Tvangspræget personlighed i sin egentlige form er uhyre sjælden blandt alkohol- og stofmisbrugere, selv om der kan være enkelte træk hos nogle klienter.

Dyssocial personlighedsforstyrrelse-”psykopati”
DSM-IV antisocial personlighed (U.S.A) Hare Psykopati ICD-10 Dyssocial personlighed (Europa) Gentagne handlinger, som kan føre til arrest, Glat/overfladisk charme Kold ligegyldighed og fravær af empati, Løgnagtighed Grandios følelse af eget værd Vedvarende uansvarlighed og ligegyldighed overfor normer, Impulsivitet, Har brug for stimulering og keder sig let Fravær af evne til at danne varige relationer, Irritabilitet og aggressivitet, Patologisk løgner Lav frustrations- og aggressionstærskel, Hensynsløshed med hensyn til egen og andres sikkerhed, Er bedragerisk eller manipulerende Let ved at rationalisere og skyde skylden på andre, Uansvarlighed i forhold til job og finansielle forpligtelser, Mangler anger eller skyldfølelse Vedvarende irritabilitet. Mangel på evne til at føle anger Udviser hule og overfladiske følelser Adfærdsforstyrrelse før det fyldte 15. år Er kold og mangler empati Lever på nas Har dårlig adfærdskontrol Udviser promiskuøs seksuel adfærd Har tidligt haft adfærdsproblemer Mangler realistiske langsigtede mål Impulsivitet Uansvarlighed Vil ikke tage ansvar Har haft mange kortvarige ægteskaber Har været ungdomskriminel Har overtrådt vilkår for prøveløsladelse Er en fleksibel kriminel med stor tilpasningsevne

Målgruppenbestemmelse
Cand.psych Ken Rasmussen

Målgruppe afgrænsning – børn med behov for døgnbehandling
Børn med behov for behandling i institutionslignende døgnmiljø: - Uintegreret personlighed Defekt patologi (ydre/indre virkelighed) Symptomet er personligheden. - Er i social konflikt (udlever impulser her-og-nu)(mener sig skyldfri) Fremviser kaos og panik Ingen forpligtigende relation Ingen rollemodel Konsumforhold til ting og mennesker

Målgruppen ift mere omfattende institutionsbehandling
Er ensom Ingen afhængighed Fusion pga. manglende jegdannelse Primitivt forsvar (bl.a. projektion og splitting) Ulyst til at lære Ad hoc/situationsbundet (lærer ikke af erfaringer) Manglende fornemmelse for sig selv. Aggressivt eller destruktivt forhold til sig selv. Alloplastisk personlighed (ændrer sit miljø) Ønsker frihed for krav .

Målgruppe børn med behov for ambulant dagbehandling
Børn med behov for støtte og ambulant behandling: - Integreret men umoden personlighed - Konfliktpatologi (lyst/pligt – moral/umoral) Symptomet omfatter kun dele af personligheden. Er i indre konflikt (selvbebrejdende) Fremviser usikkerhed og angst -identifikation - differentiering Kan lege med gensidighed og regler

Målgruppen fortsat - Har en særlig ven - Begyndende afhængighed
- Kan bevare egen identitet -Modent forsvar (fortrængning – forskydning) -Begyndende nysgerrighed -Kan anvende erfaringer og forstå kausalitet -Kan værdsætte sig selv og symboler på sig selv -Autoplastisk personlighed (ændre sin indre organisering) -ønsker hjælp/helbredelse (kan profitere af støtte og samtalebehandling)

Behandlingsplanlægning
1. Forståelse af barnet og barnets liv/familie Anamnese Observationer Undersøgelser Diagnose 2. Forståelse af hvordan barnet kan udvikle sig Måden at opnå målene Behandlingsmål (Overordnet + delmål Behandlingsmetoder Terapeut Rollen 4. terapeutens arbejde, holdning o.s.v.

Om Traume og traumatisering

Lignende præsentationer

Præsentationer af emnet: "Om Traume og traumatisering"— Præsentationens transcript:

Lignende præsentationer

Om projektet

Feedback

Log ind

Logge ind via sociale netværk:

Om Traume og traumatisering

Lignende præsentationer

Præsentationer af emnet: "Om Traume og traumatisering"— Præsentationens transcript:

Lignende præsentationer

Om projektet

Feedback