Præsentation er lastning. Vent venligst

Præsentation er lastning. Vent venligst

Køber-sælger-modeller: teori og erfaring

Lignende præsentationer


Præsentationer af emnet: "Køber-sælger-modeller: teori og erfaring"— Præsentationens transcript:

1 Køber-sælger-modeller: teori og erfaring
Terkel Christiansen Institut for Sundhedstjenesteforskning Sundhedsøkonomi

2 En 3.part er indsat mellem efterspørger og udbyder
Trekantmodellen 3. part En 3.part er indsat mellem efterspørger og udbyder 3.part varetager både finansiering og afregning Muliggør finansiering efter solidarisk princip og ydelse efter behov Muliggør brug af afregningsformer med indbyggede incitamenter Borgere Patienter Ydere

3 Forskellige udformninger af trekantmodellen
Forsikringsmodel 3. part Udbyder Borger

4 Forskellige udformninger af trekantmodellen
Kontraktmodel 3. part Borger Udbyder

5 Forskellige udformninger af trekantmodellen
Integreret model 3. part Udbyder Borger

6 Vertikal integration eller køber-sælger model
I trekant-modellen er 3.part og yder ofte integrerede: 3.part varetager finansiering/afregning samt drift I en køber-sælger model adskilles de to opgaver: Yderne tilbyder deres ydelser 3.parts rolle er at indgå kontrakter om køb på borgernes vegne Resultatet er kontrakter, som nærmere specificerer - pris - mængde og kvalitet - kontraktens varighed

7 Interne markeder for kontrakter
Kontrakter ventes indgået under markedslignende forhold Et internt marked for kontrakter Markedet eksisterer i et overordnet politisk system (kvasi marked) Formål: gennem konkurrence mellem yderne om kontrakter at skabe - efficiens - dynamisk udvikling

8 Principal -agent modellen
Principal-agent forhold findes i situationer, hvor der er sket delegering Definition: Principal-agent forholdet er en kontrakt: den ene part (principalen) engagerer en anden (agenten) til at udføre en opgave/ levere en række ydelser på principalens vegne (delegation)

9 Principal-agent modellen
Principal-agent forhold er kendt fra alle typer af organisationer - private og offentlige - komplekse eller mindre komplekse

10 Principal-agent problemer
Ufuldstændig information kan skabe et problem: agenten har mulighed for at tage beslutning i egen interesse snarere end i principalens. Formål med kontrakter: - at sikre, at agenten handler i overensstemmelse med principalens ønsker Ved udformning af kontrakter er det vigtigt at gennemtænke: - hvilke typer af kontrakt der anvendes - hvilken institutionel sammenhæng, kontrakten vedrører

11 To kontrakttyper: klassisk og ”relational”
Klassisk, komplet kontrakt: Frihed til at indgå kontrakt eller ej m.h.t. -Modpart - Indhold Løsning af interessekonflikt, baseret på kontraktens ordlyd. Risikoer klarlagt Den klassiske model er ikke altid - hensigtsmæssig for et længerevarende forhold - dækkede for de faktiske forhold Alternativ: en ”relational contract”

12 Klassisk kontraktmodel
Eksempel: Spot-markedet, hvor der kontraktes, og dernæst gå hver til sit. ingen transaktionsspecifikke investeringer

13 Relational contracts Benyttes hvor der er transaktionsspecifikke omkostninger Kontrakter er typisk ”relational”, baseret på - et længerevarende forhold mellem to parter - udvikling af gensidig tillid - samarbejde Dvs. der samarbejdes for at nå et fælles mål, hvor der indtræffer uforudsete hændelser

14 Retssager undlades ofte :
Relational contracts Retssager undlades ofte : - er omkostningstunge - er ødelæggende for et langsigtet, gensidigt forhold - ikke alle betingelser er specificeret i kontrakten

15 Transaktionsomkostninger
Oliver Williamson : ”transaktionsomkostninger” Transaktionsomk. = omk. ved at udarbejde kontrakten (søge efter partner, forhandle, skrive, kontrollere, håndhæve) Williamson inddrager ”relational contracts” i teorien om transaktionsomkostninger: Hvis transaktionsomkostninger er for høje, vil kontrakter tendere at blive ufuldstændige.

16 Transaktionsomkostninger
Transaktionsomkostninger afhænger af: 1) adfærdsmæssige og informationsmæssige forhold: Folk handler ud fra - en begrænset rationalitet (”bounded rationality”- Herbert Simon) - opportunisme: søger at tilgodese egne interesser ved falskhed

17 Transaktionsomkostninger (forts.)
Transaktionsomkostninger afhænger af: 2) produktets/ydelsens karakteristika - er ydelsen specifik – eller kan den (let) anvendes til andre formål? - er der usikkerhed forbundet med anvendelsen? - hvor kompleks er ydelsen? - i hvor høj grad er der informations-asymmetri? I fravær af komplette kontrakter må der bygges på ”relational contracts”.

18 Institutionel sammenhæng
Ethvert kontraktmæssigt forhold skal ses i lyset af: - mikroforhold (ovenfor) - makroforhold: den institutionelle sammenhæng Er parterne frit stillet – eller - kan de tvinges til at indgå kontrakt? - er de (mere eller mindre) tvunget til at indgå kontrakt med en bestemt modpart? - er der (stram) regulering af kontraktens indhold? - kan konflikter løses ved domstole – eller af overordnede myndigheder? Er der begrænsninger på kontraktsindgåelse, vil det forventede mål næppe opnås.

19 Empiri: Kontrakt i UK om community care
NHS kontrakt om community care (hjemmesygepleje) mellem NHS myndigheder og NHS Trusts til at varetage opgaven politikere troede det muligt med tiden at at skrive en komplet kontrakt – omend en overgang med ufuldstændige kontrakter Legale forhold talte imod: - ikke frivillig - kontrakt kunne pålægges af overordnede myndigheder - uoverensstemmelser kunne ikke bringes for retten - stram regulering (budget, effektivitetskrav)

20 Kontrakt om community care – fortsat (1)
´Problemer på mikroniveau: - bounded rationality - asymmetrisk information (Men køberen ønskede ikke at kende omkostningerne af frygt for, at betalingen var for lav) - frygt for opportunistisk adfærd (begrundet) ”It’s like Soviet planning…We have been under enormous pressure to report an efficiency figure. So there is a lot of ’estimates’ of the activity as the data is not complete. We obviously estimate on the right side of the figure. But then you set yourself up with a problem because next year you have to be even higher”.

21 Kontrakt om community care (forts.)
- principalen begrænset til visse udbydere - umuligt at specificerer produktet ”hjemmesygepleje” præcist - ikke overvejet at beskæftige sygeplejersker ved andre opgaver

22 Kontrakt om community care – fortsat (2)
Principalen manglede interesse for kvaliteten. Principalen manglede tillid Konsekvens: - der blev alene tildelt et samlet budget til løsning af opgaven - specifikation af ydelser og deres kvalitet mangelfuld - priser blev ikke anvendt til at allokere ydelserne efficient - kontrakter fremmede ikke agentens ansvar for efficient løsning Men der opnåedes budgetmæssig ansvarlighed. Konklusion. Formålet med anvendelse af kontrakter blev ikke opnået.

23 Empiri: kontrakter om fund-holding i UK
Fundholding i 1991-reformen: lægepraksis får en sum penge Til gengæld skal lægepraksis betale for visse sygehusydelser Lægepraksis indgår kontrakter med hospitaler

24 Empiri: kontrakter om fundholding (forts.)
Samlet vurdering. Fundholdig fik større tilslutning end ventet – men fortsat ufuldstændige kontrakter med aspekter af ”relational contracts”: Visse mål nåedes Uønskede effekter var begrænsede. Dog tunge transaktionsomkostninger. Ingen dokumenteret effektivitesforbedring Forklaring: et andet principal-agent forhold med færre restriktioner på praktiserende lægers muligheder for kontraktsindgåelse.

25 Empiri: kontrakter mellem NHS myndigheder og hospitaler i UK
Thatcher’s 1991 reform indføre muligheden for kontraksindgåelse mellem NHS myndigheder og selvstændige hospitaler (trusts). Vurdering: Konkurrencen var begrænset , især til Sydøst England med mange hospitaler. Der benyttedes blokkontrakter, hvor mange opgaver samles i én kontrakt.

26 Empiri: kontrakter mellem NHS myndigheder og hospitaler (forts.)
Årsager til, at det ikke virkede efter hensigten: Makroforhold: Det politisk hierarkiske system Mikroforhold: Asymmetrisk information Købernes manglende ekspertise Høje transaktionsomkostninger Ideen om konkurrence overførtes fra et væsen med overflod (US) til et væsen med knaphed (UK)

27 Ny NHS reform i 1997 Dannelse af Primary Care Groups af praktiserende læger, som Optræder i rollen som kollektive købere. Nøgleord 1991: Valgfrihed for patienter, konkurrence mellem ydere Nøgleord 1997: Samarbejde

28 Ny NHS reform 1997 (forts.) Karakteristika:
Fra interne markeder til ”partnership” Fra køber/sælger model til stabile rammer, 3 årige kontrakter Fra ”fundholding” til samlet budget med kollektivt ansvar for områder med indb.

29 Ny NHS-reform 1997 (fortsat)
Myndigheders rolle. Sætter budgettet Vurderer befolkningens behov Udformer programmer Beslutter omfanget af service, der skal leveres Kvalitet søges styrket gennem kvalitetsprogrammer

30 Ny NHS reform 1997 (forts.) Spørgsmål:
hvad vil Labour sætte i stedet for økonomiske incitamenter? Vil PCG blive drivkraft – eller vil hierarkisk styring tage over? Vil PCG kontrollere egne kolleger under stramme fælles rammebudgetter?

31 NHS og fremtiden Det særlige kendetegn ved NHS er: statslig styring med en skattefinansiering og universel dækning. Den medicinske profession har fået stærk indflydelse på den offentlige politik. Staten sætter budgetter, læger tager ansvaret for at rationeringen. Men hvis regeringen intervenerer i den medicinske autonomi, kan det føre til, at læger gør rationering mere synlig og giver myndigheder ansvaret. Bliver de politiske omkostninger derved for høje, vil politikerne måske genoverveje NHS

32 Konklusion Kontrakter i NHS fungerer i et politisk-hierarkisk system, hvad der hindrede opfyldelsen af målene dermed. Kontrakter var hverken rent klassiske eller ”relational”. Fundholding kontrakter opfyldte næppe målene. Kontrakter øgede ikke ydernes ansvarlighed. Mangelfuld specifikation af ydelser og deres kvalitet Mangel på reel konkurrence Fokus på budgetoverholdelse. Høje transaktionsomkostninger ved kontrakter. Kan målet nås lige så godt i et hierarkisk reguleret system?

33 Organisering og opgavefordeling: stat, amt og kommune
Formål: præsentation af nyeste teori og empirisk forskning Kjeld Møller Pedersen: Kan vi undvære amterne? Kurt Houlberg: Store eller små kommuner –spiller det en rolle Poul Erik Mouritzen: Hvem skal have magten, og hvor meget skal den være spredt? Terkel Christiansen: Køber-sælger-modeller: teori og erfaring Dorte Gyrd-Hansen: Hvordan kan befolknings præferencer bestemmes?


Download ppt "Køber-sælger-modeller: teori og erfaring"

Lignende præsentationer


Annoncer fra Google