Præsentation er lastning. Vent venligst

Præsentation er lastning. Vent venligst

Reformer og større organisatoriske ændringer Politiske studehandler?

Lignende præsentationer


Præsentationer af emnet: "Reformer og større organisatoriske ændringer Politiske studehandler?"— Præsentationens transcript:

1 Reformer og større organisatoriske ændringer Politiske studehandler?
Kunst? Videnskab? Politiske studehandler? Osv.? Kjeld Møller Pedersen

2 Årtierne I 70’erne: - konsolidering efter kommunalreformen
- færdiggøre decentraliseringen samlede gradvist hele sundhedsvæsenet i amtsligt regi opbyggede amtslige sygehusvæsener gennemført decentralisering - økonomisk - politisk betydelig ressourcemæssig vækst

3 Årtierne II 80erne: - ledelses-og personalereformer
- benhård økonomisk styring - ventelister - begyndende overgang til sammedagskirurgi Yngre Læge overenskomst i 1981 Faststillingsreform sidst i 80erne Sygeplejersker skubber sygehjælpere ud Begyndende interesse for kvalitet Dansk økonomi genoprettes hård rammestyring af sygehusene - reelt fald i sygehusressourcerne sidst i 80erne Sygehus-og afdelingsledelse indføres Trojka på sygehusniveau Delt/fælles på afdelingsniveau Amtspolitikerne styrer udviklingen

4 Årtierne III 90erne: - Venteliste-opmærksomhed- og kamp
- Den politiske ’Bermuda-trekant’ begynder at tegne sig - Ressource-vækst - Lov om Patientrettigheder Ventelister og ’efterslæb’ tiltrækker sig (overproportional?) opmærksomhed. ’garantier’ hjerteplan kræftplan Markant skift mod ambulant behandling/sammedagskirurgi National plan for kvalitet (1993) – ’de tusind blomster ….’ Folketing og regering ’blander’ sig mere og mere De årlige kommuneforhandlinger om økonomi udvikler sig til egentlige sundhedspolitiske programmer Kontrakt-styring i flere amter Begyndende eksperimenter med aktivitetsbaserede bevillinger Ressource-vækst

5 Begyndelsen af årtiet: 2000-2002
: - ’aktivistisk’ regering og Folketing - sygehus-og sundhedsvæsenet mere end nogensinde politisk slagmark - overbudspolitik - reform – amternes rolle anfægtes (kirurgiske) Ventelister – ventelister – vente … ekstra ressourcer ’Løkke-posen’ + Nyrop-regeringens penge Akkreditering – nok obligatorisk Udkast til national kvalitetsplan EPJ som løsningen på alt – (og svaret på hvad?) DRG for fritvalgspatienter – er mere i vente For mange ressourcer på én gang?

6 Mange ændringer Nogen mere synlige end andre
Nogen med større effekter end andre Ingen m. lynhurtig implementering 1970 Amtslige sygehusvæsener (kommunalreformen) Sygehusledelse (produktivitets-udvalgets betænkning) Uddannelsesreformer (senest betænkningen fra Special- lægekommissionen) Omlægning af behandlingspraksis (sammedagskir./ambulant) Frit/friere sygehusvalg & DRG-afregning Kvalitet & akkreditering ’Tvillinge-sygehuse’ Funktionsbærende enheder Nu hele sundhedsvæsenet og den omgivende struktur (amter) (eller er det kun sygehusvæsenet?) 2002

7 Reformer og ’evidens’ kvantitativ – uden at være fra randomiserede endsige kontrollerede opstillinger kvalitativ - herunder ’klinisk erfaring’ anekdotisk/kasuistisk teoretisk sammenhængende teori-apparat ad-hoc & common-sense efterrationalisering tro,håb og kærlighed ideologi (som godt kan være understøttet af ovenstående, men langt fra behøver at være det)

8 Fælles problemer alle sundhedsvæsener
(ønske om) Kontrolleret vækst i sundhedsudgifterne Finansieringen af sundhedsudgifterne (fremadrettet) Forsøg på at finde organisationsformer, der på én og samme gang øger produktiviteten/effektiviteten giver god kvalitet og innovation ikke går ud over ligheden valgfrihed for borgerne/patienterne ’patienten’ i centrum Ventelister (i skattefinansierede systemer) Måske (delvist) et politisk skabt/perciperet problem? 5. Politisk styring og prioritering/kritisk holdning til…? Cirklens kvadratur

9 Skal den danske model ændres
eller hovedrepareres? hvad er symptomerne? hvad er diagnosen? kendes ætiologien? behandlingsforslag? ventede virkninger

10 Den danske model: mulige symptomer I
Overordnet: er der sket ændringer i grundlaget for og tænkningen bag det decentrale integrerede sundhedsvæsen? har målet om et politisk og administrativt decentraliseret sundhedsvæsen ændret sig? Hvis ja: hvad er da konsekvenserne? Afgrænsning: ’decentralisering’ = ’forskellighed’ (tilpasset lokale forhold/ønsker/behov) * forskellighed på hvilke områder? hvor forskelligt? er det (for) svært at implementere nationalt ønskede/vedtagne initiativer i et decentraliseret system? er der tegn på destabiliserende træk i det decentraliserede system? Mål: valgfrihed/mulig er kommet til ’rettigheds-lignende’ nyskabelser (’venteliste-garanti’) geografisk lighed (måske) nedtonet ’fri og lige adgang’ fortsat stærkt bærende styring af samlede sundhedsudgifter har svinget, p.t. mindre stram end de sidste 20 år

11 Den danske model: mulige symptomer II
Teknokratisk/styringsmæssigt har befolkningsunderlaget for et ’mindste-amt’ ændret sig opad? hvad er konsekvensen af bevægelsen væk fra udelukkende rammebudgetter mod mere aktivitetsbaseret finansiering (DRG)? (mindre udbudsstyring, mere efterspørgselsstyring) patienten bliver (og opfattes) mere og mere også som forbruger velfærdsfilosofi: at offentligt finansierede ydelser også primært produceres offentligt ejede og drevne institutioner … er det under ændring? MEN er der andre mere konkrete symptomer? manglende fornyelsesevne? herunder indførelse af nye behandlingstilbud (tidspunkt, patientgrupper) organisatorisk tilpasningsevne manglende produktivitetsforbedringer? økonomisk styring/udgiftskontrol? ventelister? kvalitetsbrist/(for) mange medicinske fejl?

12 Faglige bæredygtighed
Tankekæde: nødvendigt befolkningsunderlag for at sikre, at 2. der er et tilstrækkeligt patientunderlag til at sikre god faglig kvalitet (’erfaring + øvelse’) - tænkes der på - den enkelte (special)læge? - afdelingen/afsnittet? Kætterske spørgsmål: (videnskabelige) dokumentation? * er der stor ’båndbredde’? Og dermed stort spillerum? sammenhæng med ’optimal’ driftsøkonomisk størrelse? afvejning mod andre hensyn, fx sammenhæng med det øvrige sundhedsvæsen

13 Store dele af intern medicin
Bæredygtigt befolkningsunderlag: kinesisk æskesystem? Store dele af intern medicin Omkring indbyg. GÆLDER DET OGSÅ PSYKIATRI? Fx ortopædkir. Op til Indbyggere (større for særlige specia- liteter) Op til indbyggere Fx karkirugi, onkologisk strålebehandling

14 Fantasien! Det mulige Det ønskværdige? Konsekvenserne? Udviklingen Det
springvise forløb Udviklingen Tiden Det lineære forløb Udviklingen Tiden

15 Alle reformforslag må adressere (mindst)
følgende spørgsmål politiske styring (idet fortsat fællesskabsfinansiering antages) hvem/hvordan fastlægger det samlede bevillingsniveau ’afregnings-mekanismer’ rammebudgetter kontrakter aktivitets-baseret afregning (DRG) kombinationer af tre foregående former national styring af speciale-udvikling, uddannelse m.m.

16 Fare ved al reform-tænkning
Pas på med fejlagtige paralleller til markedskonkurrence analogi til private virksomheder ’professionel bestyrelse’ osv. Helt grundlæggende forskelle (næsten alle) indtægter fra ’fælles-skabets kasse’ dermed altid et betydeligt politisk element sygehuse kan (sandsynligvis) ikke gå fallit leverings-pligt (i det mindste for mange sygehuse) herunder visse geografiske hensyn ’konkurrence’ er ikke almindelig priskonkurrence, men snarere kvalitetskonkurrence IKKE som modstand mod ’marked’ MEN i erkendelse af forskellighed

17 Sygehuset Patienterne
Sygehusenes indkapsling: politisk-administrative struktur sygehusstrukturen: betyder det noget for sygehusdrift og patient- behandling? Politisk-administrative Struktur (kommune, amt, Stat) Sygehusstrukturen (lokal, hoved, landsdels-og Landssygehuse + geografisk placering Sygehuset Patienterne

18 Reform-elementer Sygehus + Afregnings-system Planlægning
Politisk-administrativ struktur

19 Kontinuum af alternativer til den
nuværende politiske - administrative struktur 1. som nu, men a) mere forpligtende tværamtsligt samarbejde og b) ’selvstyrende’ sygehuse 2. færre amter + ’selvstyrende’ sygehuse 3. Kommunale fælles-skaber, evt. baseret på X-antal sygehusregioner (lidt som i Finland) + ’selvstyrende sygehuse’ 4. Statsligt sygehusvæsen Med X antal administrative regioner (som i England og Norge) Uden administrative regioner + selvstyrende sygehuse 5. Uafhængige sygehuse – med landsdækkende speciale- og sygehusplanlægning m.m. Kan om ønsket kombi- neres m. ’bestiller leverandør’ tænkning OG fx ’consultant’- ansættelse af special- læger

20 Øget dispositionsfrihed (’selvstyrende sygehuse’)
Dispositionsfrihed: karakter og omfang af dispositioner, som sygehusledelsen kan træffe uden at indhente tilladelse i forvaltning eller politisk udvalg Dimensioner Budget - overførelser inden for budgettet? - mellem år (’overskud og underskud’)? - personale, incl. lokale forhandlinger? 2. Bygnings- og apparaturinvesteringer - må der ’lånes’ og/eller leases? 3. Kapacitetstilpasninger? 4. Grad af autonomi i forhold til amts/regions- planlægning 5. Out-og insourcing

21 Køber-Sælger-modeller
To tolkninger en økonomisk (’konkurrence-udsættelse’, ’marked’) relationen mellem bevilgende myndighed og producent Den økonomiske tolkning forventninger: øget produktivitet, øget innovation osv. forudsætninger: at der kan være tale om noget, der ligner konkurrence, incl. ’potentiel’ konkurrence, interne markeder osv. sjældent opfyldet i betydende grad erfaringer: ikke nævneværdigt positive men den isolerede effekt af køber-sælger-modellen er svær at adskille fra andre samtidige ændringer, fx DRG m.m. ’relations-tolkningen’ ’arms-lenght’ mellem bevilgende og producent kontrakt-tænkningen er (nogen steder) et forsøg på denne adskillelse

22 ’Consultant-model’ 1. Skal vi (i et vist omfang) gentænke ansættelsesformer for speciallæger (afd.læger og overlæger)? Ser i dag Mere end 1 arbejdssted (og problemer med det) Tendens/mulighed for glidende overgang mellem at være praktiserende speciallæge med ydernummer/quasi- ydernummer og overlæge Nuværende ansættelsesformer ofte fastlåser …. Kunne dele af den engelske ’consultant-model’ (evt. canadiske) tilpasses til danske forhold (for nogle typer af speciallæger?) Delte ansættelser ’slots’ osv. På ingen måder problemfrit ..

23 Problemstillinger ved en amtsmodel (større amter)
Hvor mange amter? Kriterier for dannelse af nye amter Sikre at H:S medtænkes i en løsning Sygesikringen i Københavns og Frederiksberg kommuner? 4. Sikre at amterne i fællesskab effektivt kan implementere nationalt (ofte i fællesskab) vedtagne initiativer

24 Nogle problemstillinger ved en statsmodel
Karakteren af politisk involvering Minister (enkelsager) Folketinget/sundhedsudvalget Afhænger bl.a. af driftsform for sygehusene En principiel anden politisk styringsform end ’udvalgsstyre’ i amterne Med eller uden et antal sygehusregioner Tildeling af budget til regioner 3. Hvor placeres ansvaret for Sygesikringen? 4. Planlægning (regionalt og nationalt)

25 e.g. a hospital or pharmacy
Norge: et statsligt sygehusvæsen (KUN som illustration en mulighed) Organization of the Norwegian hospital sector 2002 THE STATE West South Mid East North region 0,9 MIO ,5 MIO ,9 MIO ,6 MIO ,6 MIO. Inhabitants inhabitants REGIONAL ’CORPORATION’ (HELSEFORETAK) w. own board (’styre’) Daughter (HELESEFORETAK) e.g. a hospital or pharmacy w. own board A total of 47 daughters (enterprises)

26 Problemstillinger ved en kommunemodel
Skal kommunerne have både finansierings-og driftan- ansvaret? Finansiering: kræver en vis minimumsstørrelse (befolknings- basis/økonomisk basis) for være selvbærende To løsninger Udligningsordning mellem kommunerne Større kommuner ( indbyggere) – basere på simpel ’forsikringstænkning’ (store tals lov..) Drift af sygehusene Kommunefællesskaber (et antal sygehusregioner) Amtslig eller statslig drift 4. Planlægning: regional og nationalt

27 Finland – et kommunebaseret system
(KUN en illustration fra andet land) Organisations-princip: Kommunerne (ca. 450) ejer, driver og finansierer * Sygehusene * ’sundhedscentre’ Ad. sygehuse: sygehusregioner - opdelt i 5 planlægningsregioner for meget specialiseret behandling (universitetssygehuse) - en kommune skal være medlem af en sygehusregion - en sygehusregion styres af et råd bestående af kommunalpolitikere - rådet vælger af det midte en bestyrelse (følger normalt partipolitiske linjer) - kommunerne betaler efter forbrug (per sengedag, DRG osv. – metode varierer) - der er en udligningsordning for ’meget dyre’ patienter (de små kommuner kan ikke bære det selv)

28 Finland (fort.) Ad. sundhedscentre: * Drives af den enkelte kommuner, evt. som fællesskab. * Drives uafhængigt af sygehusregionen * Har typisk - prak. læger/specialiser/fysioterapeuter/ sundhedsplejersker/tandlæger osv.. (normalt off. Ansatte) - sengeafdeling (30-60 senge) - som ikke alene er pleje-og genoptrænings- senge - omfang og karakter varierer efter geografisk beliggenhed * Nok væsentlig for at forstå, at den finske model tilsyneladende fungerer godt. Hvordan vurderes sådan et system: kvalitet (faglig, brugeroplevet) innovation produktivitet udgiftsstyring-og niveau

29 Skal hænge sammen i enhver ny model
Sundhedsvæsenets tre hoved-elementer Skal hænge sammen i enhver ny model Sammenhængende og integrede patientforløb er afgørende Primær- kommunerne hjemmepleje/ hjælp/plejehjem genoptræning sundhedspleje børnetandpleje Praksissektoren almen og speciallæger tandlæger fysiot./kiro. Sygehussektoren somatiske psykiatriske

30 Vil ændringer i organiseringen af sygehus-
sektoren påvirke de to andre elementer? 1. Samarbejde om tilbud til patienter efter udskrivning i høj grad afhængig af det enkelte sygehus 2. Hvis sygehusene får a) nye incita- menter og/eller b) nye pol./adm. rammer kan det påvirke samarbejdet Primær- kommunale hjemmepleje/ hjælp genoptræning sundhedspleje børne- tandpleje Praksissektoren almen og speciallæger tandlæger fysiot./kiro. Almen læger fortsat ’gate-keepers’ m.m Samarbejde med sygehuse uændret lab-analyser praksis- koordinatorer Sygehussektoren somatiske psykiatriske Mulige ændringer større dispositionsfrihed for de enkelte sygehuse større amter (regioner) statslig primækommunal OSV OSV: .


Download ppt "Reformer og større organisatoriske ændringer Politiske studehandler?"

Lignende præsentationer


Annoncer fra Google