Sundhedsforsikringer indenfor og udenfor OK

Præsentationer af emnet: "Sundhedsforsikringer indenfor og udenfor OK"— Præsentationens transcript:

1 Sundhedsforsikringer indenfor og udenfor OK

2 Program 17.00 – 17.10 Velkommen Regionsformand 17.10 - 18.30
Aftaler indenfor og udenfor OK Esben Riis 18.30 – 19.00 Pause snak mv. 19.00 – 19.40 Konkurrencereglernes betydning Anne Bisgaard 19.40 – 20.15 Vækst og strategi på det frie marked Claus Pedersen

3 Hvilke modeller for samarbejde er der om sundhedsforsikring?
Overenskomstloyal model Lægehenvist fysioterapi, hvor selskab blot refunderer egenandel helt eller delvist Forsikringsspecifikke krav til lægehenvist fysioterapi Selvom det er indenfor OK har selskabet betingelser for dækning 3. Udenfor OK: Ren forsikringsbaseret fysioterapi

4 2. Forsikringsspecifik lægehenvist fysioterapi
Selskabet vil gerne styre henvisningsprocessen Tjekke betingelser, give sundhedsfaglige råd, ”lede patienten til det rette tilbud” Forsikringsbetingelserne er ofte begrænsende i forhold til indhold og proces i ydelsen: Holdtræning, opfølgende træning, hjælpepersonale ”Faglig” indblanding – krav om status og lign. Fra fys. Netværksaftaler Samarbejdsaftaler mellem klinik of mellemhandler/formidler Aftalebetingelser rækker ofte ind over overenskomstens regulering FHC, Nordic Netcare, Presciba, Dansk Sundhedssikring

5 3. Forsikringsbaseret fysioterapi
Udenfor OK Ikke en offentlig ydelse, men en forsikringsydelse Evt. krav om lægehenvisning via refhost Kan i princippet være tværfaglig ”Alt” er til forhandling mellem klinik og selskab Henvisningsproces Hvilke ydelser vil selskabet betale for Hvem skal være leverandør Frie priser DFYS rolle: Ikke kollektiv forhandling Rådgive den enkelte uden at samordne væsentlige vilkår Faglige standarder

6 Ad model 2. Forsikringsspecifik fysioterapi og overenskomsten
Problematiske områder: Ligebehandling Patientens frie valg Det faglige ansvar Bestemmelser om betaling Fysioterapeuter må ikke indgå aftaler med et selskab/formidler der er i strid med OK

7 Hvad er det for en ydelse?
Er det en offentlig ydelse eller et forsikringsprodukt? Lægehenvist fysioterapi med offentlig tilskud er altid en offentlig ydelse Kan man overhovedet indgå forsikringsaftaler om disse patienter? Aftalefrihed, men fysioterapeuten er begrænset til at indgå aftaler, der er forenelige med det at være tilsluttet overenskomsten Forsikringsselskaber/formidlere kender ikke nødvendigvis OK og er ikke juridisk forpligtet af den Det er fysioterapeuten, der skal sige til og fra

8 Ligebehandling: Det følger både af sundhedsloven og overenskomsten at der er let og lige adgang til fysioterapi: Der kan ikke være forskellige ventelister afhængigt af hvilke forsikringer patienten har Separate bookingsystemer vil i praksis føre til ulige adgang Reservation af et bestemt antal timer på klinikken vil ligeledes i praksis føre til ulige adgang Overenskomstens parter har aftalt, at ventetider på de enkelte klinikker skal fremgå på Sundhed.dk

9 Patientens frie valg Overenskomstens § 6:
Patienten kan frit vælge mellem de til overenskomstens tilmeldte fysioterapeuter Aftaler må ikke direkte eller indirekte begrænse denne rettighed for patienterne Særlige behandlernetværk begrænser rettigheden i praksis Utilsigtede konsekvenser: afbrudte forløb, fordyrende forløb At gå med i et ekskluderende behandlernetværk kan være en omgåelse af fritvalgsbestemmelserne Men: principielt må patienten selv vælge om de vil gøre brug af forsikringen eller ej

10 Det faglige ansvar for behandlingen
Tilrettelæggelsen skal være baseret på en fysioterapeutisk undersøgelse (§ 3) Sundhedsfaglige telefoniske råd er også omfattet af journalpligt Fysioterapeuten laver individuel behandlingsplan i samarbejde med patient og henvisende læge Progression i behandlingen indtil afslutningen er ligeledes fysioterapeutens ansvar ”antal bevillinger” er uvedkommende for behandlingsplanen Fysioterapeuten bør ikke give faglige status til 3. part, der ikke har noget fagligt ansvar

11 Bestemmelser om betaling fra patienten
Overenskomsten fastlægger standarden for betalingerne mellem patient og fysioterapeut Patienten kan afkræves betaling pr behandling eller opsamlet Typisk pr gang eller ved md. Udgang ”Når behandlingen er udført og afregnet med patienten fremsender fysioterapeuten inden den 3. i måneden” honorarkrav til regionen for sygesikringsandelen Fysioterapeuten skal kunne dokumentere at patienten har betalt det overenskomstaftalte honorar – ”kvittering” for behandlingen Derefter kan der afregnes med regionen Fysioterapeuten skal således have patientbetalingen fra foregående måned senest den 3. i efterfølgende måned

12 Eksempler på betalingsbetingelser:
Falck Healthcare: ”Faktura skal fremsendes straks efter d.1. i hver måned. Tilgodehavende vil være til udbetaling senest 3 hverdage efter modtagelse af elektronisk faktura.” Vi vil gøre FHC opmærksom på at ”timingen” ikke er i overensstemmelse med OK Nordic Netcare: ”Der afregnes udelukkende for afsluttede behandlingsforløb. Samarbejdspartneren er uberettiget til at foretage modregning eller udligning af eventuelle mellemværende i den månedlige brugerafgift. Betaling af faktura, til den sidste dag i måneden +10 dage brutto, fra modtagelse af korrekt registrering / e-faktura.” Ny aftale: Sygesikringen danmark/Skandia: Vælge mellem pr gang (”2-3 dages eksp. tid”) eller opsamlet: ”danmark” vil afregne indsendt materiale fra forrige måned den 1. i måneden Fysioterapeuten kan følge OK og sende betalte regninger ind senest den 3. til regionen

13 Fokuspunkter i forhold til FHC og overenskomstmedholdelighed:
Særlig booking/kalender vil ofte i praksis give ulige adgang Henvisning til fysioterapi ikke tværfagligt - der må ikke være tvivl om hvad patienten er henvist til. FHC skal ikke agere sundhedsfaglig henviser Fysioterapeuten er IKKE leverandør til FHC men til det offentlige Klageregler for offentlige ydelser er fastsat andetsteds og skal følges Overenskomstens betalingsfrister skal overholdes. Fysioterapeuten skal have betaling fra patienten før der afregnes med regionen i den følgende måned jfr. OK § 26. stk. 3

14 Fokuspunkter for NNC og overenskomstmedholdelighed:
NNC skal ikke foretage en sundhedsfaglig visitation ved lægehenviste patienter Hverken ved opstart - på baggrund af tlf. samtale Eller senere i forløbet – rådgive til at finde ny behandler De må gerne tjekke klinikker ventetid Manglende dækning af holdtræning mv. skævvrider behandlingsplanen og OK økonomien Progrediering, status og behandlingsplanen er NNC uvedkommende (intet fagligt ansvar) Overenskomstens betalingsfrister skal overholdes. Fysioterapeuten skal have betaling fra patienten før der afregnes med regionen i den følgende måned jfr. OK § 26. stk. 3

15 Den nye aftale mellem Skandia og ”danmark”
Patienten får en bevilling hos Skandia Ikke krav om offentligt tilskud eller henvisning Frit behandlervalg – alle kan afregne med ”danmark” Kan vælge fysioterapeut indenfor eller udenfor Patienten skal have haft kontakt med lægen Kan evt. have henvisning Det er patienten, der evt. kommunikerer med Skandia om flere behandlinger Fysioterapeuten forventes selv at tilrettelægge behandlingen Afregning via ”dk” - markering i IT-systemet Pr gang eller opsamlet pr måned

16