Præsentation er lastning. Vent venligst

Præsentation er lastning. Vent venligst

Antikoagulantia - farmakologien

Lignende præsentationer


Præsentationer af emnet: "Antikoagulantia - farmakologien"— Præsentationens transcript:

1 Antikoagulantia - farmakologien
Birgitte Klindt Poulsen Overlæge Klinisk farmakologisk afdeling Aarhus Universitetshospital

2 interessekonflikter Ingen

3 Case 59-årig mand i AK-behandling grundet lungeemboli for 3 mdr siden indlægges med INR> 8 3 dage siden indlagt obs AKS – afkræftet Paraklinik OK Medicin Enttabl. Pantoprazol 40 mg, 1 x 1 dgl. (2 ugers kur, opstartet 3 dage før indlæggelsen) Tabl. Marevan 2,5 mg efter skema. Tabl. Hjertemagnyl 75 mg, 1 x 1 dgl. Deptabl. Imdur 30 mg, 1 x 1 dgl. Tabl. Carvedilol 6,25 mg, 1 x 2 dgl. Tabl. Amlodipin 5 mg, 1 x 1 dgl. Tabl. Corodil Comp ,5 mg, 1 x 2 dgl. Tabl. Atorvastatin 80 mg, 1 x 1 dgl.(opstartet 3 dage siden) Kapmod. Tamsulosin 0,4 mg, 1 x 1 dgl. Tabl. Pinex 500 mg, 2 stk. PN, max x 4 dagligt. (taget mere end vanligt) Kaps. Mandolgin 50 mg, 1 stk. PN max x 3 dagligt.(taget mere end vanligt) Tabl. Klopoxid 25 mg, 2 stk. PN, max x 4 dagligt. Inhl. Ventoline 0,2 mg, 1 sug PN, max x 4 dagligt

4 Case fortsat Grundet høj INR anbefales skift til rivaroxaban 15 mg x 2
Dette gennemføres 5 dage efter indlægges patienten med svær GI-blødning, Hb fald fra 9,4 til 4,6 Problemer Ingen refleksioner over hvorfor INR var høj Skift fra marevan til rivaroxaban(trods INR over 8!!!!) Skift til høj dosis af rivaroxaban 15 mg x 2 Ikke styr på farmakologi, virkning, interaktioner, risici!!!

5 agenda Farmakologi for warfarin og NOAK Nyrefunktionen Bivirkninger
Interaktioner Håndtering af bøvl

6 Antikoagulerende behandling
ASA Clopidogrel Brilique Efient Warfarin Pradaxa Xarelto Eliquis Hepariner

7 Antikoagulantia og virkning i koagulationssystemet
Xll Xl lX TF VIIIa VII Direkte Xa inhibitorer Rivaroxaban, Apixaban X Warfarin Va Direkte trombin inhibitor Dabigatran II Targets of Oral Anticoagulant Therapies in Phase 3 Development Three oral anticoagulant therapies are currently in phase 3 development. Two of these therapies directly target factor Xa: rivaroxaban and apixaban One of these therapies directly targets thrombin: dabigatran etexilate Phase 3 trials for these anticoagulants are focused on the following treatment areas: VTE prevention and treatment Stroke prevention in atrial fibrillation Secondary prevention of acute coronary syndrome References Ansell J. Factor Xa or thrombin: is factor Xa a better target? J Thromb Haemost. 2007;5(suppl1):60-64. Turpie AGG. Oral, direct factor Xa inhibitors in development for the prevention and treatment of thromboembolic diseases. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27: National Institutes of Health. ClinicalTrials.gov. Accessed July 16, 2008. National Institutes of Health. ClinicalTrials.gov. Accessed July 16, 2008. National Institutes of Health. ClinicalTrials.gov. Accessed July 16, 2008. Hepariner I Fibrin Clot Adapted from Ansell J. J Thromb Haemost. 2007;5(suppl 1): Turpie AGG. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27:

8 Indikationer Pradaxa + - Xarelto (+) Eliquis Marevan
Trombose-prof. Ort.kir Afli Behandling VTE DC konvertering Kunstige hjerte-klapper Andre embolier mv Pradaxa + - Xarelto (+) Eliquis Marevan

9 9 ▪ www.regionmidtjylland.dk

10 Personhenførbart salg
Forbrug 2009 2010 2011 2012 2013 Personhenførbart salg Antal personer B01AA03 (Warfarin) 79.082 81.955 86.769 88.146 89.335 B01AE07 (Dabigatranetexilat) 1.203 2.325 7.330 16.092 21.619 B01AF01 (Rivaroxaban) 1.168 2.045 2.614 4.102 10.923 B01AF02 (Apixaban) - 2 3 1.772 2009 2010 2011 2012 2013 Alt salg primærsektor Omsætning (1.000 kr.) B01AA03 (Warfarin) 60.022 63.218 67.089 65.599 61.480 B01AE07 (Dabigatranetexilat) 1.221 2.471 11.651 69.645 B01AF01 (Rivaroxaban) 1.110 3.440 7.433 40.354 B01AF02 (Apixaban) - 1 3 6.131 Total

11 Klinisk effekt Ordination
In between the prescription of any drug and the clinical outcome, there are several factors influencing each single step of drug metabolism and effect. There are classified as pk factors,… and pd factors…. And both are influenced by …..

12 farmakokinetik farmakodynamik Klinisk effekt Ordination
Absorption Fordeling Proteinbinding Udskillelse Interaktioner farmakokinetik Compliance Medicineringsfejl farmakodynamik Forandringer i eks receptor Andre behandlinger Interaktioner Konc af lgm ved bindingssted Intensiten af farmakologisk effekt Ordination Klinisk effekt Reelt indgivet medicin Individuelle faktorer (alder, lever-nyre fkt, diabetes, overvægt - undervægt) Genetiske mutationer In between the prescription of any drug and the clinical outcome, there are several factors influencing each single step of drug metabolism and effect. There are classified as pk factors,… and pd factors…. And both are influenced by …..

13 Hepariner UFH LMWH Pentasaccharid Anti-Xa/IIa 1 :1 2:1 – 4:1 Ren Xa
T 1/2 (t) 1 - 4 4 - 6 16-21 Nedsat dosis ved påvirket nyrefunktion Nej APTT styret For enoxaparin Ja for 2,5 mg dosis Biotilgængelighed 30% s.c. 90% s.c. 99% s.c. Inaktiveres af PF4 +++ (+) - Risiko for ostoeporose + Risiko for HIT Dosis APTT-kontrolleret Vægtbaseret samme dosis

14 NOAK

15 farmakokinetik Warfarin (Marevan) Dabigatran (Pradaxa) Apixaban
(Eliquis) Rivaroxaban (Xarelto) Biotilgængelighed 98% 7,2% 66% 70% Tid til effekt 3-5 dage 2-3 timer 1-2 timer 1-3 timer T ½ generelt timer 7-17 timer 8-15 timer 5-9 timer yngre 11-13 ældre T ½ afh af Cr-CL Uændret Øget Næppe betydende Elimination 100 % galde 90% urin 10% fæces 30% urin 70% fæces 70% urin 30% fæces Substrat CYP 2C9, 3A4 Nej 3A4 3A4, 2J2 Substrat P-gP Ja Interaktioner med føde Monitorering INR Antidot

16 AUC – areal under kurven
Integralet af et plot af plasmakoncentrationen over tid Udtryk for den totale eksponering af lægemidlet over tid

17 Pradaxa og nyrefunktion
Harder S. J Clin Pharmacol Jul;52(7):964-75

18 Xarelto og nyrefunktion
Harder S. J Clin Pharmacol 2011.

19 Apixaban og nyrefunktion
Data on-file provided by BMS

20 Farmakokinetiske ændringer hos ældre
Parameter Ændring Effekt Absorption ↓ splanknisk blodflow Næppe signifikant ↓ gastrointestinal motilitet Fordeling ↑ kropsfedt ↑ t1/2 lipofile lm ↓ muskelmasse ↓ kropsvand ↑ konc hydrofile lm ↓ albumin ↑ fri fraktion af prot-bundne lm. Omsætning ↓ hepatisk blodflow ↓ first pass metabolisme ↓ levermasse Sjældent betydende Udskillelse ↓ renal blodflow ↓ renal udskillelse af lm ↓ GFR

21 Vurdering af nyrefunktion
eGFR i labka vs beregnet creatinin-clearance (CG) 84 årig kvinde, p-kreatinin 118 μmol/l, Vægt 52 kg Obs lav vægt Obs lav muskelmasse

22

23

24 Kontrol af NOAK Kontrol af nyrefunktion Risikosituationer hos ældre
Dabigatran, rivaroxaban Hver 3 måned/første år og herefter efter individuel vurdering Nyrefunktionen skal vurderes ved en beregning/vurdering af kreatinin clearance. Apixaban Før opstart og i risikosituationer hos patienter med i forvejen nedsat nyrefunktion Risikosituationer hos ældre Akut sygdom Dehydrering Cardio.dk

25 Dosisjustering ved påvirket nyrefunktion
CLcr ≥ mL/min CLcr mL/min CLcr mL/min CLcr <15 mL/min Warfarin Nej nej OBS Bør ikke bruges Dabigatran Ja Kontraindiceret Rivaroxaban Apixaban Lavmolekylært heparin Obs anti-Xa Ufraktioneret heparin Poulsen BK et al. Drugs 2012

26 Bivirkninger

27 Bivirkninger (-blødning) i fase 3 studierne…
Connolly SJ. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. NEJM 2009; 361 (12): Patel MR. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. NEJM 2011; 365(10):883-91 Connolly SJ, Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365(11):981-92

28 Indberetning af bivirkninger
Krav for læger! Data fra indberetninger til Sundhedsstyrelsen Drug Analysis prints Både fra DK og UK Formodede bivirkninger Ikke ubetinget kausal sammenhæng Signalværdi Pr 17 november 2014 (DK) Dabigatran 673 afsluttede bivirkninger fra august 2011 og 25 dødsfald Rivaroxaban 270 afsluttede bivirkninger og 3 dødsfald Apixaban 51 afsluttet bivirkning og 1 dødsfald

29

30

31 Risiko for GI blødning Holster et al. Gastroenterology 2013;145:

32 Sardar P, Chatterjee S, Chaudhari S, Lip GY.
J Am Geriatr Soc May;62(5):857-64

33 Bivirkninger og blødning
08/04/2017 Dabigatran 110 mg (%) Dabigatran 150 mg Warfarin Dyspepsi* 11.8 11.3 5.8 Dyspnø 9.3 9.5 9.7 Svimmelhed 8.1 8.3 9.4 Overall rates of adverse events were low and similar between the treatment arms. The increase in dyspepsia, or related symptoms, could be related to the dabigatran capsules. To enhance absorption of dabigatran, a low pH is required. Therefore dabigatran capsules contain dabigatran-coated pellets with a tartaric acid core. This acidity may explain the increased incidence of dyspeptic symptoms with dabigatran. Poulsen D1c_1 Nov 33 33

34

35 ROCKET AF Subanalysis elderly patients – Results
Rates of major bleeding, and haemorrhagic stroke based on patient age at entry 6 p-value (interaction) HR: 1.11 (95% CI 0.92–1.34) Rivaroxaban Warfarin 4.86 Major bleeding Major bleeding 0.336 5 4.40 Haemorrhagic stroke Haemorrhagic stroke 0.365 4 HR: 0.96 (95% CI 0.78–1.19) 2.69 2.79 3 Events per 100 patient years 2 1 0.49 0.34 0.41 0.20 ≥ 75 years < 75 years

36 ARISTOTLE (apixaban): endpoints ift alder
< 65 65–74 ≥75 Stroke Død Større blødning ICH

37 ARISTOTLE (apixaban): endpoints ift alder

38 Konsekvenser af blødning under AK
FDA. Arch Intern Med Jul 9;167(13):1414-9

39 Lægemiddelinteraktioner
Ikke nødvendigvis uønskede mange bruges intenderet Ikke nødvendigvis med klinisk betydning Nogle har relevant klinisk betydning

40 farmakokinetik Warfarin (Marevan) Dabigatran (Pradaxa) Apixaban
(Eliquis) Rivaroxaban (Xarelto) Biotilgængelighed 98% 7,2% 66% 70% Tid til effekt 3-5 dage 2-3 timer 1-2 timer 1-3 timer T ½ generelt timer 7-17 timer 8-15 timer 5-9 timer yngre 11-13 ældre T ½ afh af Cr-CL Uændret Øget Næppe betydende Elimination 100 % galde 90% urin 10% fæces 30% urin 70% fæces 70% urin 30% fæces Substrat CYP 2C9, 3A4 Nej 3A4 3A4, 2J2 Substrat P-gP Ja Interaktioner med føde Monitorering INR Antidot

41 Forskellige interaktioner
Farmakokinetiske interaktioner interaktioner ved lægemiddelstoffers absorption, metabolisme, fordeling og ekskretion Ændret plasmakoncentration Farmakodynamiske interaktioner additive, synergistiske og antagonistiske virkninger af lægemidler, som har effekt på samme virkningsted. Sværere at forudsige

42 Marevan og interaktioner
Genetisk polymorfisme i CYP2C9 – 4% slow metabolisers

43 Andre faktorer, som påvirker INR
Feber Hjerteinsufficins Lever-galdevejssygdom Nedsat fødeindtagelse Diarré Thyreotoksikose Hypothyreoidisme Stort alkoholforbrug (> 3 genstande dgl.)   Store doser C-vitamin Store doser E-vitamin Forskellige urteteer Salvia miltiorrhiza (kinesisk urtemedicin: Danshen) Hypericum perforatum (findes i bl.a. naturlægemidlerne Calmigen, Esbericum, Kira og Movina) 

44 Interaktioner - CYP-3A4 Det hyppigste CYP-enzym med ca 35 %
Metaboliserer ca 50 % af alle lægemidler Ingen betydende kendt polymorfisme Kan inhiberes og induceres Tæt sammenhæng med P-GP

45 Rivaroxaban og CYP3A4 og P-gp inhibitorer
Properties of conventional and new OACs: MoA, PK, PD Rivaroxaban og CYP3A4 og P-gp inhibitorer Rivaroxaban + CYP3A4 hæmning P‑gp hæmning AUC x-øgning Cmax Klinisk betydende Ketoconazole* 400 mg od Strong 2.6 1.7  ja Ritonavir* 600 mg bid 2.5 1.6  Clarithromycin* 500 mg bid Moderate 1.5  1.4 måske Erythromycin* 500 mg tid 1.3 Fluconazole# 400 mg od næppe Influence of CYP3A4 and P-gp inhibitors on rivaroxaban plasma concentration Rivaroxaban plus ketoconazole (400 mg od): AUC increased 2.6 fold; mean rivaroxaban Cmax increased 1.7 fold Ritonavir (600 mg bid): AUC increased 2.5 fold; mean rivaroxaban Cmax increased 1.6 fold There were significant increases in PD effects that might lead to an increased bleeding risk. Clarithromycin, erythromycin and fluconazole had no clinically relevant impact on rivaroxaban PK parameters. Label statement: special warnings and precautions for use1 The use of rivaroxaban is not recommended in patients receiving concomitant systemic treatment with azole-antimycotics such as ketoconazole, itraconazole, voriconazole and posaconazole or HIV protease inhibitors. These active substances are strong inhibitors of both CYP3A4 and P-gp and therefore may increase rivaroxaban plasma concentrations to a clinically relevant degree which may lead to increased bleeding. Dronedarone (a potent P-gp inhibitor and a moderate CYP3A4 inhibitor) and strong CYP3A4 inducers should be co-administered with caution. Abbreviations HIV, human immunodeficiency virus Reference Xarelto® Summary of Product Characteristics, Available at: Mueck W et al. Br J Clin Pharmacol; Epub ahead of print Jan 11, 2013 *Study performed with 10 mg dose of rivaroxaban; #study performed with 20 mg dose of rivaroxaban Xarelto® SPC 2013; Mueck W et al. Br J Clin Pharmacol 2013

46 P-glucoprotein

47 http://medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis/ Substrat: Digoxin
Induktor: verapamil Moderator? Inhibitor: verapamil

48 Interaktioner – effekt på se-dabigatran
Rifampicin Højdosis steroid Tegretol Fenemal Vinblastin Doxyrubicin Cordarone Verapamil Brilique Clarithromycin Konazoler Cyclosporin HIV-medicin Tacrolimus

49 Farmakodynamiske interaktioner
Blødninger! Trombocythæmmere ”Magnyl” Clopidogrel Brilique Efient NSAID Andre antikoagulantia Hepariner Warfarin mm

50 Blødningsrisiko ved samtidig trombocythæmmer
08/04/2017 Blødningsrisiko ved samtidig trombocythæmmer Dabigatran 110 mg Yearly event rate (%) Dabigatran 150 mg Yearly event rate (%) Warfarin Yearly event rate Ingen 2.12 2.42 2.61 ASA 7.58 7.66 10.53 Clopidogrel 8.37 8.14 11.59 Overall rates of adverse events were low and similar between the treatment arms. The increase in dyspepsia, or related symptoms, could be related to the dabigatran capsules. To enhance absorption of dabigatran, a low pH is required. Therefore dabigatran capsules contain dabigatran-coated pellets with a tartaric acid core. This acidity may explain the increased incidence of dyspeptic symptoms with dabigatran. Poulsen D1c_1 Nov 50 50

51

52 Interaktionsdatabasen
KUN FARMAKOKINETISKE INTERAKTIONER Driftes af Sundhedsstyrelsen Alle ”røde” interaktioner dobbeltcheckes Betydende interaktioner på nye lægemidler bygger på produktsresumeer Bygger på publiseret evidens, dvs konkrete interaktionsstudier!! ”NO HIT” BETYDER IKKE, AT DER IKKE ER INTERAKTIONER!!!!!

53 Polyfarmaci-patienter i DK
Danmark Region Nordjylland Region Midtjylland Region Syddanmark Region Hovedstaden Region Sjælland Antal lægemidler Antal personer 1-5 6-10 59.092 82.661 11-15 95.073 15.233 29.492 30.402 33.761 19.946 16-20 22.020 3.527 7.026 6.952 7.473 4.515 21-25 4.525 683 1.515 1.433 1.416 894 26-30 858 137 306 258 255 157 31+ 197 27 67 60 58 43 Danske Regioner januar 2014

54

55 Hvordan vælger vi mellem de nye stoffer og marevan????

56 Bloom BJ et al. Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials on the Risk of Bleeding With Dabigatran. Am J Cardiol. 2013 G. Wasserlauf et al. Meta-analysis of rivaroxaban and bleeding risk. Am J Cardiol, 112 (2013), pp. 454–460

57 Håndtering af bøvl Skift til/fra warfarin og NOAK
Håndtering af blødninger Håndtering af akutte og elektive indgreb Håndering af tromboser under behandling Mulighed/behov for monitorering Økonomi

58 Nogle stopper med behandlingen
Stoppet med medicinen Dabigatran 110 mg (%) Dabigatran 150 mg Warfarin 1. år 15 16 10 2. år 21 17 Pga outcomeevent 3,2 2,7 2,2 Pga GI symptomer 2,1 0,6 Pga Pt ønske 7,3 7,8 6,2

59 Dynamikken i warfarin vs NOAK

60 Dynamikken i warfarin vs NOAK

61 Skift warfarin til NOAC
Lægemiddel Anbefaling Rivaroxaban Start når INR < 2.0 Apixaban Dabigatran

62 Skift fra NOAC til warfarin
Lægemiddel Anbefaling Xarelto Xarelto og Warfarin skal initialt gives samtidig, indtil Warfarin virker. I de første to dage af skifteperioden gives forventet vedligeholdelsesdosis af Warfarin, hvorefter denne doseres ud fra INR-målinger Blodprøve til INR-bestemmelse skal tages umiddelbart før næste dosis Xarelto, da Xarelto teoretisk kan bidrage til INR-stigningen Xarelto seponeres, når INR er ≥ 2, timer efter seponering af Xarelto, vil der igen kunne foretages vanlige INR-målinger. Eliquis Pradaxa Ved kreatinin clearance ≥ 50 ml/min påbegyndes warfarin 3 dage før ophør med Pradaxa Ved kreatinin clearance ≥ 30 - <50 ml/min påbegyndes warfarin 2 dage før ophør med Pradaxa.

63 Paraklinik NOAC Værdi af test Pradaxa Xarelto Eliquis Stærk D-TT
Chromogen Anti-Xa Chromogen Anti -Xa ECT aPTT, PT aPTT svag PT / INR Palladino M et al A J Hem 2012;87 Suppl:S127-S132

64 Hvem skal monitoreres Blødning Trombose trods behandling
Behov for akut kirurgi Ved elektiv kirurgi pause min 24 timer før afh af nyrefunktion og blødningsrisiko Overdosering Mistanke om dårlig compliance?

65 Potentiel algoritme fra Europace
Management of bleeding in patients taking NOACs. Possible therapeutic measures in case of minor or severe bleeding in patients on NOAC therapy. Based on van Ryn et al.12 Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:

66 Håndtering af blødninger ved NOAK
Ingen specifik antidot (men muligvis på vej….) Seponer lægemidlet – kort halveringstid Eventuel anden årsag til blødning. Kompression, kirurgisk intervention, transfusioner og inotropi initieres efter vanlige retningslinjer. Obs nyrefunktion hvis renalt udskilt Blodtransfusioner gives efter behov Overvej Frisk Frossen Plasma (15 ml/kg) Parenterale hæmostatika kan være indiceret ved livstruende blødninger Dabigatran kan fjernes ved hæmodialyse Trombocytkoncentrater bør overvejes i tilfælde af trombocytopeni eller ved anvendelse af langtidsvirkende trombocythæmmere.

67 konklusion INFORMATION til patienten om sygdom og behandling
Check, at I kender AL patientens medicin inkl diverse kosttilskud og naturlægemidler Holder indikationerne Vurder HELE patienten ift blødningsrisiko Selv moderate risici kan samlet set have stor betydning Vurder risikoen ved diverse kombinationer Klinisk farmakologisk afdelinger Regionale farmaceuter

68 26-årig kvinde med DVT under p-piller. Ellers rask
62-årig mand med 1. AMI og diabetes 79-årig kvinde, 46 kg, e-GFR 27 ml/min KOL Atrieflimren Apopleksi Depression Ledsmerter Hypertension Diabetes Moderat demens Evidensbaseret behandling

69 Tak for opmærksoomheden

70 Skift til / fra pradaxa og marevan
Skift fra Marevan til dabigatran Stop AK-behandlingen. Når INR er faldet til 2 kan dabigatran behandling påbegyndes. Skift fra dabigatran til marevan  Ved creatinin clearence > 50 ml/min: start Marevan 3 dage før ophør med dabigatran. Ved creatinin clearence ml/min: start Marevan 2 dage før ophør med dabigatran.

71 Dabigatran under kirurgi
Akut kirurgi/invasive indgreb: Pauseres og hvis muligt udsættes indgrebet i mindst 12 timer efter sidste indtag af lægemidlet. Hvis kirurgi ikke kan vente, kan dialyse være nødvendig. Behov for tromboseprofylakse/brigding afgøres individuelt. Elektiv kirurgi: Udskillelsen er afhængig af nyrefunktionen. Pauséring 1-2 dage før indgreb ved normal nyrefunktion og 3-5 dage før ved GFR < 50 ml/min. Stillingtagen til individuel risikostratificering mht. alternativ trombosefylakse. Se evt.

72

73 Dabigatran og monitorering
Ryn. Thromb Haemost 2010;103

74 Monitorering Apixaban
J Thromb Thrombolysis 2011

75 Skift til warfarin fra NOAC
Fra Rivaroxaban til Warfarin Rivaroxaban og Warfarin skal initialt gives samtidig, indtil Warfarin virker. Blodprøve til INR-bestemmelse skal tages umiddelbart før næste dosis rivaroxaban Rivaroxaban seponeres, når INR er ≥ 2,0. Fra Dabigatran til warfarin Ved kreatinin clearance ≥ 50 ml/min påbegyndes warfarin 3 dage før ophør med dabigatran Ved kreatinin clearance ≥ 30 - <50 ml/min påbegyndes warfarin 2 dage før ophør med dabigatran. Fra Apixaban til warfarin Apixaban og Warfarin skal initialt gives samtidig, indtil Warfarin virker. Apixaban seponeres, når INR er ≥ 2,0.

76 Håndtering af større blødninger - rivaroxaban
Ingen specifik antidot. Seponer Patienten skal udredes for eventuel anden årsag til blødning. Kompression, kirurgisk intervention og inotropi initieres efter vanlige retningslinjer. Udskilles for ca. 1/3-dels vedkommende via nyrerne, hvorfor en tilstrækkelig diurese bør opretholdes. Der er ikke data, der understøtter forceret diurese. Blodtransfusioner gives efter behov Frisk Frossen Plasma (15 ml/kg) bruges som vanligt ved behandling af klinisk betydende blødninger, men forventes ikke at have specific effekt på Xarelto Parenterale hæmostatika kan være indiceret ved livstruende blødninger (Få data!) Aktiveret protrombinkomplexkoncentrat (Octaplex) kan revertere den forlængede PT-tid hos raske, men det er uvist, om dette kan relateres til en bedre prognose ved klinisk signifikant blødning. Dosis i givet fald 50 IU/kg over 5-10 min NovoSeven kan i dyreforsøg og enkelte kasuistikker vise effekt, men dosis er formentlig lavere end, den der fremgår af (Center for Trombose og Hæmofili (Aarhus) anbefaler en dosering på 20 – 40 mikrogram/kg) Indgift af trombocytkoncentrater bør overvejes i tilfælde af trombocytopeni eller ved anvendelse af langtidsvirkende trombocythæmmere. Grundet en høj grad af plasmaproteinbinding ved Xarelto, vil hverken dialyse eller plasma exchange forventes at have effekt. Der er ingen evidens for effekt af antifibrinolytika som tranexamsyre.

77 Svær blødning under dabigatranbehandling
Dabigatran skal seponeres. Patienten skal udredes for eventuel anden årsag til blødning. Kompression, kirurgisk intervention og inotropi initieres efter vanlige retningslinjer. Følsomt for aktivt kul Tilstrækkelig diurese opretholdes, dvs minimum 100 ml/time. Der er ikke data, der understøtter forceret diurese Blodtransfusioner gives efter behov. Evt FFP (15 ml/kg) og parenterale hæmostatika kan være indiceret ved livstruende blødninger. ingen gode data for angivelse af forventet effekt. In vitro data tyder på effekt af aktiveret protrombinkomplexkoncentrat (PCC) og koncentrater af koagulationsfaktorerne II, VII, IX og X (Octaplex) og muligvis af rekombinant faktor VIIa (NovoSeven). Hæmodialyse, som kan reducere plasmakoncentrationen med 62% 2 timer efter indtag af sidste dosis og med 68% 4 timer efter indtag af sidste dosis. Indgift af trombocytkoncentrater bør overvejes i tilfælde af trombocytopeni eller ved anvendelse af langtidsvirkende trombocythæmmere.

78 trombose under behandling
Koagulationsanalyse (APTT, ECT, dTT) Yderst sparsomme data trombolyse under Pradaxa behandling individuel blødningsrisiko afhængig af tidspunkt for sidste medicinindtag antikoagulante effekt vurderet ved hjælp af koagulationsanalyserne nyrefunktion og generel blødningsrisiko hos patienten.

79 ”Bridging terapi”

80 Forslag perioperativ dosering dabigatran og rivaroxaban
Lav profylakse- dosis Høj profylakse- dosis Terapeutisk dosis Dabigatran 6-12 t.: 75 mg 150 mg x 1 dgl. 6-12 t.: 110 mg 220 mg x 1 dgl. 150 mg x 2 dgl Rivaroxaban 6-8 t.: 10 mg 10 mg x 1 dgl. 21 d.: 15 mgx2 20 mg x 1 dgl. T½ (timer) GFR >50 ml/min. GFR ml/min. Dabigatran 14 18 Rivaroxaban 9

81 HUSK for alle de 3 nye lægemidler
Indberetning af alle bivirkninger inkl blødninger Instruks for håndtering af tromboser trods behandling Instruks for behandling af blødning Instruks for skift til/fra warfarin Håndtering af indgreb under behandling

82 Er dyrest = bedst ? 82

83 Udfordringer…….. Begrænset evidens for polyfarmaci på tværs af diagnoser og specialer – inkl almen medicin Beskrevne interaktioner er oftest mellem 2 lægemidler Hvad når der er 5, 8, 10 og flere lægemidler i spil ? Hvad når patienten fejler flere ting på en gang ?

84 Patientsikkerhed – case
85 årig kvinde med afli, hypertension, KOL, diabetes, tidligere apopleksi, svær PAD, kronisk fodsår. Indlægges ultimo juni grundet kronisk fodsår samt til karkirurgisk vurdering Udskrives med vanlig medicin med tillæg af bioclavid samt tramadol. Indlægges 3 uger efter pga INR på 8, svimmelhed, vægttab og madlede. Nu: GFR 48 ml/min, Na 128, Ka 4,2, Hb 6,6, INR 1,7. Indlagt i 9 dage

85 Patientsikkerhed – case
Atenolol (uniloc) 100 mg x 1 Apovit D 25 μg x 1 Multivitamin 1x1 Furix Kaleorid Pinex 1 g x 4 Ramipril 5 mg x 1 Marevan e. skema Symbocort Forte 1 sug x 2 Spiriva 1 sug x 1 Insulatardflex 20 IE aften Citalopram 20 mg nocte Tradolan mg Bioclavid 1 x 3 Kunne denne indlæggelse have været undgået?????

86 En typisk patient? 79 årig tyrkisk mand.
Hjertesvigt, diabetes, angst, atrieflimren, Hb (6,1), e-GFR (52), kendt dårlig compliance Henvender sig igen med åndenød, mavesmerter og utilpashed Medicin Carvedilol 25 mg x 2 - Digoxin 125 µg x 1 Magnyl 75 mg x 1 - Pradaxa 150 mg x 2 Imdur 30 mg x 1 - Losartan 25 mg x 1 Glimeperid 1 mg x 1 - Furix 40 mg x 3 Kaleorid 750 mg x 2 - Lyrica 25 mg x 3 Simvastatin 40 mg x 1 - Pamol 1 g x 4 Spiron 25 mg x 1 - Cipramil 20 mg x 1 Seretide x 2 - Spiriva x 1 Alopam 10 mg p.n. - Tramadol 50 mg p.n.


Download ppt "Antikoagulantia - farmakologien"

Lignende præsentationer


Annoncer fra Google