Præsentation er lastning. Vent venligst

Præsentation er lastning. Vent venligst

Streptokok toksisk shock syndrom og nekrotiserende fasciitis

Lignende præsentationer


Præsentationer af emnet: "Streptokok toksisk shock syndrom og nekrotiserende fasciitis"— Præsentationens transcript:

1 Streptokok toksisk shock syndrom og nekrotiserende fasciitis
Rikke Bek Helmig Gynækologisk obstetrisk afdeling Y Århus Universitetshospital, Skejby

2 Disposition Streptokok toxisk shock syndrom - STSS
Gruppe A streptokokker under graviditet og postpartum Cases STSS Nekrotiserende fasciitis Klinik, typer, diagnostik Behandling STSS og nekrotiserende fasciitis Cases nekrotiserende fasciitis

3 Streptokok toksisk shock syndrom
An acute, febrile illness that begins with a mild viral-like prodrome and involves minor soft tissue infection that may progress to shock, multiorgan failure and death

4 Streptococcus pyogenes (gruppe A streptokokker)(GAS)
Direkte mikroskopi: gram positive kokker i kæder Agar plade: beta-hæmolyse (klar zone omkring koloni) Normalflora: oropharynx hos 5-20% vagina ca 1% M-protein: Overfladeantigen, virulensfaktor, antifagocytært Toxiner: Streptokok pyrogent exotoxin ABC(SpeA,SpeB,SpeC) Toxiner fungerer som ”superantigener”

5 GAS Exotoxin = Superantigen
En gruppe bakterielle og virale proteiner, som karakteriseres ved deres evne til at stimulere et stort antal t-celler samtidigt. Polyklonal aktivering af op mod 5-30% af alle T-celler i organismen og dermed meget stor cytokinfrigivelse. Konventionelle antigener aktiverer kun de antigenspecifikke T-celler, som udgør mindre end 0,1% af den samlede T-cellepopulation

6

7 GRUPPE A STREPTOKOKKER (GAS)
Barselsfeber årsag til 50% af mødredødsfald før penicillinens opfindelse

8 Streptokok toksisk shock syndrom (STSS)
Beskrevet i USA fra 1980, i Skandinavien fra 1987 Kendetegn: Rammer begge køn ligeligt Hyppigt tidligere raske Bakteriæmi hos ca 50% GAS kan isoleres fra involveret væv/slimhinde 24-72 timer efter mindre lokalt traume (skade med hæmatom, hudafskrabning, muskelfiber sprængning) Operative procedurer (fedtsugning, hysterektomi, knoglepinning) Vaginal fødsel Virale infektioner (specielt variceller) Mortalitet: %, høj morbiditet (operative indgreb)

9 STSS I Isolation af Streptococcus pyogenes A. fra et normalt sterilt sted (blod, CSF, pleura- peritonealvæske, vævsbiopsi, operationssår) B. Fra et ikke sterilt sted (svælg, vagina, hudlæsion) II Kliniske tegn på svær sygdom A. Hypotension systolisk BT<90 mmHg hos voksne og B. Nyrepåvirkning (creatinin stigning) Koagulopati: trombocytter <100x109/l eller DIC Leverpåvirkning: bilirubin,ASAT, ALAT mindst x 2 af øvre normalgrænse ARDS erytematøst makulært udslet, der evt skaller nekrose af løst bindevæv (nekrotiserende fasciitis/ myositis eller gangræn)

10 Invasiv Streptokoksygdom i Danmark 1999-2002
Forekomst 1260 invasive infektioner (GAS 40%>GGS 32%> GBS 23% >GCS 6%) Case fatality rate: 21 % (30 dage) Case fatality rate STSS: 59 % (30 dage) K Egelund Clin Microbiol 2005;11:

11 Gruppe A Streptokokker
GAS sygdom under graviditeten GAS sygdom postpartum Fra vagina Fra episiotomi cicatrice Fra sectio cicatrice

12 STSS – Perinatal gruppe
hurtigt forløb før, under eller indenfor 12 timer efter fødslen ca 50% prætermt ca 50% med familiemedlemmer med ondt i halsen vestorms agtigt, myometritis, Føtal mortalitet høj 59% Maternel mortalitet høj 88% H Udagawa Obstet Gynecol 1999;94:153-7

13 STSS – Puerperal gruppe
12 timer til dage efter fødslen Ingen født prætermt oplagt alvorlig infektion 77% (chorioamnionitis, endometritis) Føtal mortalitet: 0 Maternel mortalitet: 54 % H Udagawa Obstet Gynecol 1999;94:153-7.

14 Case gravid STSS – a RB 090569 3G, 2P (4 og 11 år)
Ambulant, vaginal fødsel 17/2 Indlagt med mavesmerter 22/2 Fredriksberg 23/2 overflyttet til Bispebjerg obs ileus Sepsis og multiorgansvigt, laparotomi: hyst+BSO, hjertestop x 4

15 Case gravid STSS – b RB090569 Overflyttet Rh til ECMO
Meronem, ciproxin, metronidazol, gammaglobulin,solu-medrol,neupogen og hæmodialyse Mikrobiologi: Gruppe A Streptokokker i blod, peritonealvæske og vaginalsekret

16 Case gravid STSS – c RB 090569 Skejby 26/2
27/2 explorativ laparotomi, nekrose i hele tarmpaketet Afstår fra yderligere behandling. Mors 27/2

17 Case gravid STSS - pointer
En ambulant flergangsfødende som klager over smerter ved gentagne opkald skal inviteres ind til objektiv undersøgelse

18 Nekrotiserende fasciitis
Dyb infektion i det subkutane væv, som resulterer i progressiv destruktion af fedt og fascie væv, evt uden involvering af huden.

19 Initielt ser det fredeligt ud
Men smerterne er voldsomme Infektionen breder sig hurtigt

20 Hurtig diagnostik essentielt
Forsinkelse af debridement er korreleret til mortaliteten Mortalitet 25-73%

21 Initialsymptomer Lokalt irregulære hudødemer og bullae krepitation
udbredning op til 10 cm pr time stærke smerter udover det markerede område nekrose Hvis systemisk infektion Højfebrilia, influenzabillede Sløret sensorium Shock

22 Nekrotiserende fasciitis
To kliniske typer findes Type I nekrotiserende fasciitis med blandingsinfektion med aerobe og anaerobe bakterier Type II nekrotiserende fasciitis er monomikrobiel infektion med hæmolytiske streptokokker ( A,C,G,B) alene eller med Staphylococcus aureus

23 Nekrotiserende fasciitis
Patogenese Type I: ofte disponerende faktorer (immunosupression, kronisk sygdom ex. DM, hypertension, adipositas, karsygdomme, alkohol- og stofmisbrug) Type II: ofte ingen disponerende faktorer, alle aldre, kan bla. opstå efter stumpe og skarpe traumer, kirurgi, fødsler

24 Diagnostik NF Klinik: smerter Røntgen: evt gasudvikling
CT-scanning mere følsom, evt MR scan Incision: Subcutis løsner sig fra fascien Fascien mat, grønlig, ”opvaskevand” Lugt Frysemikroskopi: nekroser, tromboserede kar Mikrobiologi på biopsier/direkte mikroskopi: streptokokker, stafylokokker, tarmbakterier Laboratorietest: Leukocytose >15 (initielt leukopeni) CRP forhøjet, evt hyponatriæmi (<135)

25 Nekrotiserende fasciitis
Dramatisk stigning i antallet med nekrotiserende fasciitis forårsaget af gruppe A streptokokker (GAS) i 1990’erne Næsten halvdelen af patienterne med nekrotiserende fasciitis havde streptokok toxic shock syndrom (STSS) Positive venyler hos ca 60% med GAS-NF

26 Nekrotiserende Fasciitis
Ses hos ca 50% af kvinder med STSS af puerperal type Kan være forårsaget af andre streptokokker, Clostridium perfringens, Clostridium septicum, Staphyloccocus aureus, blandingsflora af aerobe og anaerobe bakterier (Type I NF)

27 Behandling STSS/NF monobakteriel ætiologi GAS
Kirurgi Antibiotika Penicillin 4 mill IE x 6 (5 mill IE x 4) i.v. og Clindamycin mg x 3 i.v. (allergi: erythromycin) Immunglobulin (IVIG) o.4 gr/kg i 5 dage/2gr /kg som engangsdosis evt gentaget efter 48 timer Hyperbar ilt Understøttende behandling især pressorstoffer Evt Hydrocortison, evt plasmaferese

28 Behandling NF Type I og II
Kirurgi Antibiotika: Tazocin 4 gr x 3 i.v eller carbapenem op til 2 gr x 3 i.v. og clindamycin mg Understøttende behandling

29 Kirurgi Akut kirurgi ved mistanke om NF
(evt plastik kirurg/onkogynækolog ved primære indgreb) Ny vurdering mhp nyt indgreb indenfor timer Reexploration indenfor 24 timer Daglig sanering Fingertest: 2 cm snit, kan man let skille subcutis og fascie digitalt ? ”Opvaskelignende” flåd

30 Hyperbar oxygenbehandling
HBO behandling øger mængden af opløst ilt i blodet fordoblet ilttilbud til vævet risikoen for iskæmi i vævet reduceres Lufttryk øget til overtryk på 1,8 atmosfære svarende til at dykke 18 meter ned. Behandlingsvarighed 1½-2 timer

31 HBO-effekter Baktericidt over for anaerobe bakterier
Bakteriostatisk eller baktericidt overfor aerobe Leukocytter bliver normoxiske og kan dermed danne peroxider til nedbrydning af bakterier Hypoxisk væv gøres normoxisk og dermed mere resistent overfor exotoxiner Leukocytter adhærerer ikke til karvæggen i den inflammerede væv, medfører øget flow og bedre distribution af ex antibiotika til vævet

32 HBO bivirkninger O2 toxicitet ved behandling over 5 timer og ved over 3 atmosfæres tryk Iltkramper starter omkring øjnene og i fingrene. Ringen for ørene, svimmelhed, kramper og coma. Skader på trommehinden Klaustrofobi

33

34 Nekrotiserende Fasciitis gynækologi og obstetrik
23 patienter indenfor gynækologi og obstetrik med verificeret nekrotiserende fasciitis Georgia 4 grupper - post partum (episiotomi eller sectio) - mindre traume (absces vulva/labia) - kronisk infektion (Recidiv Bartholonitis) - postoperative patienter (hysterektomi, vulvektomi, Laparoscopisk Burch, ovarie cystektomi) Am J Obstet & Gynecol 2002;187:305-11

35 Nekrotiserende Fasciitis
Af de 17 som ikke var puerperale var - 88 % overvægtige - 65 % hypertensive - 47% diabetes Af de 6 puerperale havde 5 (83.3 %) svære morfinkrævende smerter

36 Nekrotiserende Fasciitis
Af de 23 med NF blev 5 taget på operationsafdelingen gentagne gange i alt 13 patienter krævede efterfølgende operativ behandling 4 havde midlertidig kolostomi, som skulle tilbagelægges 9 krævede lap-plastik med fascie (3) eller muskel eller hud sving-lap (6)

37 Case medicinsk abort - a
22 årig, tidligere 3 ukomplicerede vaginale fødsler Medicinsk abort med mifepriston og misoprostol Efter 48 timer hævelse af begge underben, især venstre Febril, takykardi

38 Case medicinsk abort - b
UL-scan: uterus+adnexa normale Us for DVT ia CT scan: akut kompartment syndrom venstre underben Operation: fjernet muskler venstre underben gruppe A streptokokker i venyler og væv Efter 14 dage amputation under knæet Udskrives efter 41 dage

39 Case sectio 35 år, 2 gravida, 1 para vacuum disproportio 9 år tidligere Elektivt sectio pga tidligere forløb, ukompliceret 3 dag febrilia, stivhed i muskler, hypotension (80/48 mmHg) Flyttes til ICU Overflyttes senere med helikopter til andet sygehus Ved ankomst hypotensiv, takykard, febril distenderet abdomen meget syg

40 Case sectio Primær reoperation genitalia intakte
Purulent væske mellem fascie og subcutis 34 operationer: fjernet rectusmusculatur + externe obliques, fjernet genitalia interna højresidig hemikolectomi, cholecytectomi, ileostomi Amputation begge underben, begge underarme 4 uger ICU, 5 ugers kirurgi N engl J Med 2009;361:

41 Primært og efter 20 mdr

42 Case - hysterektomi Udredning for tarmsygdom MR scan bredt endometrium
Vabra: endometroidt adenocarcinom Hysterektomi 5 dag spaltning cicatrice 7 dag fjernet 10 x 25 cm ca af hud + subcutis

43

44

45 Case - vulvaabsces

46

47

48

49

50 Case Tension-free Vaginal Tape (TVT)
79 årig med stress inkontinens TVT-S (S=secure) med dårligt resultat En mdr efter TVT-O operation ambulant Smerter i lysken, feber op til 40 C 5 dag hævelse venstre ben, indlægges Klinisk mistanke om NF, verificeret ved CT

51 Case Tension-free Vaginal Tape (TVT)
Spalter på medialsiden af benet til knæet Spalter på lateralsiden over 20 cm over crista iliaca til 15 cm under knæ 8 x Hyperbar iltbehandling 5 x debridement 2 mdr på hospitalet 8 mdr efter kontrol, inkontinent Ny TVT operation med godt resultat

52 Nekrotiserende fasciitis efter transobturator tape (TVT-O)

53 Tak for opmærksomheden

54

55 Case gravid-1a Penniga L,ACTA 2006
33 år, 35 gestationsuge, smerter i højre side af abdomen Urinstix ++ leukocytter, selexid Intermitterende smerter følgende dage CRP forhøjet ved indlæggelse Abdominal UL-undersøgelse 4 dag: ia 6 dage forsvinder smerterne Penniga L,ACTA 2006

56 Case gravid-1b 7 dag højfebril med smerter i højre hofte Antibiotika på mistanke om erysipelas Abdominal UL-scan: højresidig dyb venetrombose i vena femoralis, klexane 8 dag fødsel af velskabt dreng 9 dag forværring af smerter i benet 14 dag positive venyler E. coli. Ab skift

57 Case gravid-1c Feberen forsvinder Benet misfarvet med tegn på cellulitis og bullae 15 dag CT scanning viste luft og ødem omkring psoas og ned i højre lår Overflyttes og opereres akut Udbredt nekrose omkring højre hofte, hvorfor der gøres exartikulation

58 Case gravid-1d Retroperitoneum åbnes, alt nekrotisk væv fjernes Samtidigt gøres laparotomi Retrocoecal perforeret appendix ses Ileocoecal resektion og ileostomi 3 mdr efter gøres ukompliceret tilbagelægning af ileostomien

59 Case gravid 1- pointer Incidens af appendicitis i graviditet er den samme som i normalbefolkningen Perforationsraten er højere under graviditeten (43%) end hos normalbefolkningen (15%) Tidlig operativ behandling anbefales af gravide, hvor appendicitis mistænkes.


Download ppt "Streptokok toksisk shock syndrom og nekrotiserende fasciitis"

Lignende præsentationer


Annoncer fra Google