Præsentation er lastning. Vent venligst

Præsentation er lastning. Vent venligst

Antipsykotika N05A 2013 Præparatoversigt Antipsykotika - 1. Generation

Lignende præsentationer


Præsentationer af emnet: "Antipsykotika N05A 2013 Præparatoversigt Antipsykotika - 1. Generation"— Præsentationens transcript:

1 Antipsykotika N05A 2013 Præparatoversigt Antipsykotika - 1. Generation
Lavdosis: Fluanxol (flupentixol), Serenase (haloperidol), Orap (pimozid), Middeldosis: Neulactil (periciazin), Trilafon (perphenazin) (depot), Stemetil (prochlorperazin), Cisordinol og Clopixol (zuclopenthixol) Højdosis: Truxal (chlorprothixen), Nozinan (levomepromazin), Buronil (melperon), Dipiperon (pipamperon), Dogmatil/Dolmatil (sulpirid) Antipsykotika - 2. Generation Amisulpirid Amisulprid, Solian Aripiprazol Abilify Asenapin Sycrest Clozapin Clozapin, Leponex Olanzapin Arkolamyl, Olanzapin, Olanzapine, Zalasta, Zyprexa, Zypadhera (depot) Paliperidon Invega, Xeplion (depot) Quetiapin Alzen, Quetiapin, Seroquel, Stadaquel Risperidon Risperanne, Risperdal, Risperidon Sertindol Serdolect Ziprasidon Geodon, Zeldox, Ziprasidon, Ziprasidone Kilder: Antipsykotika Juli 2013. Forbruget af antipsykotika blandt årige patienter med skizofreni, mani og bipolar sindslidelse. Sundhedsstyrelsen, 2006. Antipsykotiske lægemidler. Sundhedsstyrelsen, 2006. Vejledning om behandling med antipsykotika. Sundhedsstyrelsen, juli 2007. IRF: Ny vejledning for behandling med antipsykotika. Dorte Glintborg, august Juli 2013. Glenthøj, Birthe og Rasmus W. Licht: Behandling med antipsykotika. Rationel Farmakoterapi, nr. 2, 2001. Kampmann, Jens P. og Steffen Thirstrup: Nyere antipsykotika og nye bivirkninger. Rationel Farmakoterapi, nr. 6, 2004. Juli 2013. IRF: Markant øget dødelighed ved brug af antipsykotika til demente. Januar 2009, Juli 2013. Gerlach, Jes og Per Vestergaard: Psykofarmaka, Psykiatri Fonden 2010. Opdateret 2013. N05A 2013

2 Antipsykotika Antipsykotika anvendes især i behandlingen af psykotiske tilstande, fx skizofreni, som er kendetegnet ved symptomer som vrangforestillinger, hallucinationer og tankeforstyrrelser. Tidligere anvendtes udtrykket neuroleptika, da alle tidligere anvendte antipsykotika (1. generation) fremkaldte neurologiske bivirkninger. Antipsykotika af 2. generation har relativt få neurologiske bivirkninger. Neurologiske bivirkninger kaldes nu ekstrapyramidale bivirkninger (EPS) og dækker bevægeforstyrrelser som fx parkinsonisme (langsomme bevægelser, stivhed, rysten) og ufrivillige bevægelser (uddybes under bivirkninger). Al antipsykotisk behandling er symptomatisk, dvs. symptomer ophæves/dæmpes, men årsagerne til sygdommene helbredes ikke. Ved kroniske psykoser betyder dette, at symptomerne i reglen vender tilbage efter behandlingens ophør, evt. først efter flere måneder. Antipsykotisk behandling er ikke i stand til at helbrede en kronisk sindslidelse, men kan forkorte en skizofren episode, reducere symptomerne ved egentlig skizofreni, afbryde et manisk forløb mv. samt bedre muligheden for anden behandling som psykoterapi og social rehabilitering samt forhindre psykotiske tilbagefald. N05A

3 Antipsykotika - Inddeling
1. generation lavdosis fx Orap, Fluanxol middeldosis fx Trilafon, Cisordinol højdosis fx Nozinan, Truxal 2. generation Amisulpirid fx Solian Risperidon fx Risperdal Clozapin fx Clozapin, Leponex Olanzapin Fx Zyprexa Quetiapin fx Seroquel Aripiprazol Abilify Paliperidon Fx Invega Antipsykotika inddeles i 1. generations og 2. generations antipsykotika (tidligere blev de kaldt typiske og atypiske antipsykotika). Inddelingen er baseret på graden af ekstrapyramidale bivirkninger (EPS). 2. generations antipsykotika fremkalder færre EPS end 1. generations. Ud over færre EPS har 2. generations antipsykotika endvidere en lidt bedre effekt på negative symptomer og i mindre grad også på de kognitive forstyrrelser ved skizofreni. Negative symptomer ved skizofreni kan fx være indadvendthed, tendens til isolation, fåmælthed og depression. Kognitive forstyrrelser ved skizofreni kan fx være nedsat opmærksomhed, dårligere hukommelse og planlægningsevne. Til gengæld kan flere 2. generations antipsykotika i højere grad end 1. generations antipsykotika give metaboliske forstyrrelser, og det er et stigende problem (1). Både 1. generations- og 2. generations antipsykotika underinddeles efter deres bivirkningsmønster. Det omtales nærmere på senere dias, hvor alle præparater også fremgår. (Til 2. generations antipsykotika hører ud over de nævnte her også lægemiddelstofferne sertindol (Serdolect), ziprasidon (fx Zeldox) og asenapin (Sycrest).

4 Synapse impulsoverføring
Receptor Funktionel vesikel 1 Figuren viser den spalte, der er mellem to nerveceller, kaldet en synapse eller synapsespalte. De små elektriske strømme, der skal fragtes fra den ene nervecelle til den næste nervecelle, skal over synapsespalten. Dette gøres ved hjælp af neurotransmittere. Transmitterstoffet, som især er interessant ved behandling med antipsykotika, er dopamin, men serotonin, acetylcholin, noradrenalin og histamin har også betydning. Dopamin er dét transmitterstof, som ved lidelsen skizofreni findes i for stor koncentration nogle steder i hjernen. Andre steder i hjernen kan der dog være for lav koncentration. Desuden svinger aktiviteten af dopamin over tid, afhængig af sygdomsforløbet. Man kan på figuren følge dannelsen af transmitterstof ud fra aminosyrer, og hvad der efterfølgende sker med transmitterstoffet. Den mængde transmitterstof, der skal frigives ved en impulsoverførsel, indbygges i en vesikel. Idet en impuls når enden af en nervecelle, frigøres transmitterstoffet fra vesiklen og har herefter mulighed for at sætte sig på modtagerorganets receptorer (markeret med 1-tal på tegningen). Dette udløser en fysiologisk effekt. En betingelse for at et stof kan fungere som transmitter er, at det hurtigt fjernes fra receptorerne, når det har udøvet sin virkning. Fjernelsen af transmitteren sker hovedsagligt ved tilbagetransport ind i den nervecelle, som transmitteren kom fra. Dette sker ved hjælp af en aminpumpe (genoptagelsespumpe). Herefter kan transmitteren genbruges. Ved brug af antipsykotika er det netop modtageorganets receptorer, der er interessante. Antipsykotika blokerer modtageorganets receptorer, så transmitterstoffet dopamin ikke kan komme til at overføre impulser. Det er især blokeringen af dopamin, som har betydning for den terapeutiske effekt. Blokeringen af de øvrige transmitterstoffer som serotonin, acetylcholin, noradrenalin og histamin har betydning for bivirkninger. Desuden giver blokeringen af dopamin også bivirkninger. (Dette uddybes på næste dias.) Aminosyre transmitter Aminpumpe Synapse Axon Depotvesikel Modtagerorgan fx en dendrit

5 Antipsykotika - Virkningsmekanisme
Blokering af receptorer dopamin serotonin acetylcholin noradrenalin histamin Dopaminreceptorer Alle antipsykotika blokerer i varierende grad dopaminreceptorer, og det er denne blokering, der især antages at ligge bag de terapeutiske egenskaber (specifik dæmpning, antipsykotisk effekt og kvalmestillende effekt), men også bag nogle af lægemidlernes bivirkninger, som ekstrapyramidale symptomer fx parkinsonisme. (Dopamin er dét transmitterstof, som ved skizofreni findes i for stor koncentration i hjernen. Antipsykotika blokerer receptorerne, så transmitterstoffet dopamin ikke kan komme til at overføre impulser). Andre receptorer De forskellige receptorer, som serotonin, acetylcholin, noradrenalin og histamin, blokeres i varierende grad. Blokade af receptoren for noradrenalin kan give hypotension og andre hjertebivirkninger samt medvirker til en sløvende effekt. Blokade af acetylcholinreceptorer giver dels en virkning mod parkinsonisme og dermed mod EPS, dels risiko for autonome bivirkninger og, blandt ældre, risiko for konfusion (forvirring) og delir. Delir er en slags forgiftningstilstand i hjernen, som viser sig ved forvirring og konfusion. Blokade af histaminreceptorer giver en sløvende effekt og vægtøgning. Blokade af serotoninreceptorer kan også medføre vægtøgning, men kan som noget positivt muligvis også bidrage til en bedre effekt på negative symptomer som indadvendthed, tendens til isolation, fåmælthed og depression. Abilify er et nyere 2. generations antipsykotikum (omtales nogen steder som 3. generations antipsykotika). Abilify virker som en partiel agonist på dopaminreceptoren. Det vil sige et stof, som delvis stimulerer dopaminreceptoren. Stimulationen beskrives som relativt svag. Abilify beskrives derfor at virke "dopaminstabiliserende", dvs. som receptorantagonist, når der er overskud af dopamin, og som receptoragonist ved underskud af dopamin. Denne partielle agonistvirkning indebærer bl.a., at Abilify potentiale for at fremkalde parkinsonisme og prolaktinstigning er beskeden (1). Abilify har en svagere blokering af andre receptorer end andre antipsykotika, og det forårsager relativt færre bivirkninger (1).

6 Antipsykotika - Virkninger
dæmper psykotiske symptomer dæmper følelser og sanser dæmper angst, uro og agitation sederer, sløver (i meget varierende grad) dæmper ufrivillige bevægelser (dyskinesier) modvirker kvalme og opkastninger Antipsykotika fremkalder en specifik dæmpning, som først og fremmest dæmper psykotiske symptomer som hallucinationer, vrangforestillinger og tankeforstyrrelser. Desuden betyder den specifikke dæmpning, at patienten bliver mindre følsom for ydre stresspåvirkninger og indre ubehagelige impulser uden nødvendigvis at blive sløvet. Det vil sige, at det også dæmper angst, uro og agitation (heftig uro, rastløshed). Det bedrer evnen til at omgås andre, evnen til at kommunikere, være aktiv og fungere i social sammenhæng. Samtidig vil der ofte indtræde en dæmpning af følelser, initiativ og spontan aktivitet. Graden af antipsykotisk effekt er meget varierende fra patient til patient, fra total fjernelse af "positive" symptomer som hallucinationer og vrangforestillinger til minimal eller ingen terapeutisk effekt. Ca. 20% af de skizofrene patienter har ingen eller næsten ingen effekt af behandling med 1. generations antipsykotika. Clozapin, et 2. generations antipsykotikum, kan i mange tilfælde (mindst 30%) have effekt hos denne patientgruppe. Den antipsykotiske effekt begynder at indtræde i løbet af de første dage, den relativ største effekt ses oftest i løbet af de første 2-4 uger, men derefter ser man generelt en langsomt stigende effekt, indtil den fulde effekt indtræder efter adskillige uger til måneder (1). Antipsykotika har også en større eller mindre sløvende effekt (uspecifik), som indtræder med det samme, men aftager i løbet af de første 4 ugers behandling (tolerans) og ophører straks ved seponering (1). Antipsykotika virker desuden dæmpende på ufrivillige bevægelser (dyskinesier) (10). Antipsykotika har også en kvalmestillende effekt (antiemetisk effekt), da dopamins virkning på brækcentret i den forlængede marv også blokeres. En overvejende del af de skizofrene patienter har brug for livslang antipsykotisk behandling. Ved udtrapning af antipsykotisk medicinering efter længerevarende behandling, bør dette ske langsomt (fx 20% dosisreduktion hvert halve år), samtidig med at patienten observeres for begyndende tegn på forværring af tilstanden (fx angst og søvnproblemer) (1).

7 Antipsykotika - Indikationer
Psykotiske lidelser Skizofreni, paranoide psykoser mm. Demens med psykotiske symptomer – NB! Affektive syndromer Mani, agiteret depression Ikke - psykotiske lidelser Visse personlighedsforstyrrelser Nervøse og stressrelaterede tilstande Smertebehandling – supplement Psykotiske lidelser Antipsykotika anvendes primært ved behandling af psykotiske tilstande (fx skizofreni), som er kendetegnet ved symptomer som vrangforestillinger, hallucinationer og usammenhængende tankegang. Ved svær mani vil det ofte indledningsvis være indiceret at behandle med antipsykotika, hvis der er særlig risiko ved manglende samarbejdsvilje fra patienten. Demens Anvendelse af antipsykotika til demente ældre med psykotiske symptomer udgør en særlig problemstilling. Her er det specielt vigtigt, at mulige udløsende somatiske årsager, fx smerter og infektioner, er behandlet. Desuden er det vigtigt, at patienterne ikke er dehydrerede og er i rolige og trygge rammer. Antipsykotika har ingen sikker effekt på adfærdsforstyrrelser ved demens og skal derfor reserveres egentlige psykotiske tilstande, svær aggression og agitation hos demente patienter, og generelt kun bruges i kortere perioder. Det er oftest tilstrækkeligt med halv til kvart dosis i forhold til voksenområdet. Ældre tåler kun mindre doser. Visse personlighedsforstyrrelser samt nervøse og stressrelaterede tilstande Antipsykotika har en alment beroligende virkning, som indtræder umiddelbart efter, at behandlingen påbegyndes. I modsætning til ved behandling med beroligende midler som benzodiazepiner, fx Stesolid®, Lexotan®, udvikler patienten sjældent tilvænning og afhængighed af antipsykotika. Antipsykotika i lave doser anvendes derfor ved nervøse og stressrelaterede tilstande, hvor der foreligger risiko for misbrug af benzodiazepiner. Smertebehandling - supplement Antipsykotika kan i lav dosering anvendes til behandling af kvalme udløst af opioider. Desuden kan antipsykotika anvendes til neuropatiske smerter, migræne og i terminalstadiet af tumorer, som ikke kan behandles.

8 Antipsykotika - Dosering
Hovedregel – enkeltstofs behandling Dosering Individuel – ud fra effekt og bivirkninger Førstegangspsykose lille startdosis og langsom dosisøgning Dosis varierer betydeligt fra patient til patient hos den samme patient fra et tidspunkt til et andet Jo mere psykotisk og psykomotorisk urolig en patient er, jo større dosis behøves og tolereres Ikke-psykotiske patienter og ældre tåler kun mindre doser Som hovedregel skal antipsykotisk medicinering foregå som antipsykotisk monoterapi. Der foreligger ikke nævneværdig evidens for, at polyfarmaci forbedrer den samlede antipsykotiske effekt. Desuden vil der ved polyfarmaci være øget risiko for lægemiddelinteraktioner og bivirkninger. Først når 3-4 antipsykotika, inklusiv clozapin, har været afprøvet i antipsykotisk monoterapi, bør antipsykotisk polyfarmaci overvejes. Der kan dog være specielle situationer, hvor kombination af to antipsykotika tidligere i behandlingsforløbet vil være hensigtsmæssigt, fx ved kombination af depotbehandling med oral behandling eller kombination af et sederende antipsykotikum til natten og et ikke-sederende antipsykotikum om morgenen. Dosis varierer betydeligt fra patient til patient og hos den samme patient fra et tidspunkt til et andet. Jo mere psykotisk og specialt psykomotorisk urolig en patient er, desto større dosis behøves og tolereres. Ikke-psykotiske patienter og ældre tåler kun mindre doser. Ved akutte urotilstande og eksacerbationer (forværringer) kan det være nødvendigt at bruge høje begyndelsesdoser, men når tilstanden er bragt under kontrol, skal dosis gradvist forsøges reduceret, ofte ganske betydeligt. Evt. kan skiftes til et ikke-sederende præparat eller depotpræparat i vedligeholdelsesbehandlingen. Hvor der ikke foreligger en akut urotilstand, er det af hensyn til bivirkningsrisikoen hensigtsmæssigt at begynde med en relativt lav dosis, som gradvis kan øges.  (1)

9 Antipsykotika – Oversigt bivirkninger
Ekstrapyramidale bivirkninger (EPS) Psykiske bivirkninger Autonome bivirkninger Metabolisk syndrom (vægtøgning og diabetes) Hjerte-kar-bivirkninger Hormonforandringer Hud- og øjenreaktioner Leverpåvirkning Sjældne og alvorlige bivirkninger Antipsykotika kan give mange forskellige bivirkninger alt efter, hvilke receptorer i nervesystemet præparatet blokerer. Det er i flere undersøgelser vist, at antipsykotika, både ved korttids- og langtidsbehandling, medfører en øget dødelighed hos demente ældre (1). Ekstrapyramidale bivirkninger (EPS) skyldes en blokering af dopaminreceptorer, mens de autonome bivirkninger skyldes blokering af acetylcholin- og noradrenalin-receptorer. De fleste bivirkninger er forudsigelige og dosisrelaterede. De kan derfor mindskes ved anvendelse af lave doser. EPS, psykiske, autonome, metaboliske, hjerte-kar-bivirkninger samt de sjældne og alvorlige bivirkninger uddybes på de følgende dias. Hormonforandringer De hormonelle ændringer, der ses, er især brystspænding, mælkeflåd (galaktoré) og menstruationsforstyrrelser (amenoré), men der kan også ses dæmpning af seksuallysten, herunder dæmpet libido, erektion/lubrikation og orgasme. Disse bivirkninger tilskrives primært øgning af prolaktin pga. blokade af dopamin i hypotalamus og hypofyse. Specielt hos kvinder vil der være risiko for udvikling af osteoporose relateret til østrogenpåvirking. Der bør udvises forsigtighed ved anvendelse af antipsykotika til kvinder i behandling for brystkræft pga. den mulige prolaktinstigning. Hud- og øjenreaktioner Antipsykotika kan - ligesom mange andre lægemidler - fremkalde allergiske reaktioner i form af udslæt, overfølsomhed for sol og kontaktdermatitis. Leverpåvirkning Undertiden ses en moderat forhøjelse af visse leverenzymer. Dette er almindeligvis harmløst og forbigående. Meget sjældent kan der opstå gulsot.

10 1. generation Antipsykotika
Generisk navn Handelsnavn Dosisniveau mg/døgn for psykoser Plasmahalveringstid for (timer) * Bivirkninger Sedation Autonome EPS** Vægt Flupentixol Haloperidol Pimozid Fluanxol® Serenase® Orap® 2-20 1-20 35 24 54 + + ++ +++ + + 1. generations antipsykotika 1. generations antipsykotika inddeles yderligere i lav-, middel- og højdosis-antipsykotika efter deres bivirkningsprofil. Lavdosis: Præparaterne i denne gruppe er kendetegnet ved at have relativt ringe sløvende og autonom effekt, men de kan fremkalde svære EPS. Bivirkningerne skyldes, at præparaterne binder sig relativt selektivt til dopaminreceptorerne. Middeldosis: Præparaterne indtager en mellemstilling mellem lav- og højdosispræparaterne mht. virkning og bivirkninger. Højdosis: Præparaterne i denne gruppe kan give sløvhed og autonome bivirkninger, men relativt få EPS. Bivirkningerne skyldes, at præparaterne binder sig til de forskellige receptorer og ikke kun til dopaminreceptoren. Højdosispræparater frarådes i behandlingen af ældre. Alle 1. generations antipsykotika blokerer i varierende grad også andre receptorer end dopaminreceptorer, såsom serotonin- , acetylcholin-, noradrenalin- og histaminreceptorer. Højdosispræparater blokerer fx acetylcholinreceptorer, mens lavdosispræparater ikke blokerer acetylcholinreceptorer. Dette bevirker, at virkninger og bivirkninger af høj- og lavdosisstoffer varierer. Fx modvirker blokering af kolinerge receptorer EPS, som derfor er relativt få ved højdosispræparater. Periciazin Perphenazin Prochlorperazin Zuclopenthixol Neulactil® Trilafon® Stemetil® Fx Cisordinol® 20-100 4-64 30-200 10-75 - 9 20 ++ +(+) ++ ++ + Chlorprothixen Levomepromazin Melperon Pipamperon Sulpirid Truxal® Nozinan® Buronil® Dipiperon® Dogmatil® 9 21 4 - 7 +++ ++(+) + +++ + ++ + +(+) ++ + - Halveringstiden varierer betydeligt fra patient til patient, op til faktor 10. Anførte værdier er gennemsnitsværdier. Hvor intet er anført, kendes halveringstiden ikke. **EPS = Ekstra pyramidale symptomer

11 1. generation Antipsykotika
Bivirkninger +++ + ++ +(+) Autonome 9 21 4 - 7 20 35 24 54 Plasmahalveringstid for (timer)* ++(+) Truxal® Nozinan® Buronil® Dipiperon® Dogmatil® Chlorprothixen Levomepromazin Melperon Pipamperon Sulpirid 20-100 4-64 30-200 10-75 Neulactil® Trilafon® Stemetil® Cisordinol® Periciazin Perphenazin Prochlorperazin Zuclopenthixol 2-20 1-20 Fluanxol® Serenase® Orap® Flupentixol Haloperidol Pimozid EPS** Sedation Dosisniveau mg/døgn for psykoser Handelsnavn Generisk navn Vægt 1. generations antipsykotika Bivirkningerne ved 1. generations antipsykotika kan også vises forenklet på denne måde, hvor det tydeligt ses, at EPS er karakteristisk for lavdosis præparater, mens sløvhed, autonome bivirkninger og vægtøgning er problemet for højdosis præparater. * Halveringstiden varierer betydeligt fra patient til patient, op til faktor 10. Anførte værdier er gennemsnitsværdier. Hvor intet er anført, kendes halveringstiden ikke. ** EPS = Ekstra pyramidale symptomer

12 2. generation Antipsykotika
Generisk navn Handelsnavn Dosisniveau mg/døgn for psykoser Plasma-halveringstid (timer) Bivirkninger Sedation Autonome og kardiovaskulære EPS Vægt Amisulprid Paliperidol Asenapin Solian Fx Invega Sycrest 3-12 10-20 12 23 24 + ++ +(+) (+) ? Risperidon Sertindol fx Risperdal Serdolect 1-8 12-24 20-30 72 +(+)* Ziprasidon fx Zeldox 80-160 7 - Clozapin Olanzapin Clozapine, Leponex Fx Zyprexa 50-900 5-20 30 +++ Quetiapin fx Seroquel Aripiprazol Abilify 10-30 75 (+)** 2. generations antipsykotika For 2. generations antipsykotika skelnes der ikke mellem lavdosis og højdosis. Midlerne inddeles ud fra deres påvirkning af dopaminreceptoren. Øverst ses amisulprid, som kun hæmmer dopaminreceptorer. Det giver ringe sedativ og autonom effekt, men amisulprid kan i høje doser fremkalde EPS, om end mindre end lavdosis 1. generations antipsykotika. Derefter følger paliperidol, risperidon, sertindol og ziprasidon. På grund af en relativt kraftig dopamin-receptor-blokering synes risperidon kun at opfylde kravene (få EPS) til et 2. generations antipsykotikum i det lave dosisniveau (< 6 mg). Paliperidon (Invega) ligner Risperdal, da risperidon nedbrydes til paliperidon. Selve påvirkningen af receptorerne i hjernen er den samme, men Invega har en mere gradvis og langstrakt virkning. På den måde undgås den bratte stigning i blodkoncentrationen, og det skærer toppen af bivirkningerne (10). En anden fordel er, at Invega udskilles direkte gennem nyrerne, uden først at skulle nedbrydes af leverens enzymer. Det mindsker risikoen for interaktioner (10). Den næste gruppe udgøres af clozapin, olanzapin og quetiapin, som hæmmer mange forskellige receptorer. Clozapin og quetiapin har den laveste dopaminreceptorblokering (40-50% af receptorerne mod olanzapins 60-80%). Det bevirker, at clozapin og quetiapin har færre EPS. Til gengæld giver clozapin sedation og talrige autonome bivirkninger, hvilket ses i væsentligt mindre grad ved olanzapin og quetiapin. Endelig følger aripiprazol, der er en partiel dopamin-agonist. Det indebærer, at Abilify hæmmer dopamin, når og hvor der er dopamin-overaktivitet i hjernen, men stimulerer, når og hvor der er for lidt aktivitet. Abilify har derfor den specielle egenskab, at det både kan dæmpe psykotiske symptomer og aktivere, herunder i et vist omfang reducere negative symptomer og forbedre kognitive defekter. Effekten kan dog være lidt uberegnelig (1, 10). Den sparsomme blokering af andre receptorer forårsager relativt færre bivirkninger. Akatisi, kvalme, opkastning og især agitation kan dog forekomme (forklares nærmere dias 13). * I det lave dosisniveau (2-6 mg dgl.) synes risperidon at have færre neurologiske bivirkninger end andre lavdosis antipsykotika. Ved doser over 6 mg dgl. har det derimod samme hyppighed af neurologiske bivirkninger som de øvrige lavdosis antipsykotika. ** Akatisi EPS = Ekstra pyramidale symptomer

13 Antipsykotika Ekstrapyramidale bivirkninger (EPS)
Parkinsonisme Ufrivillige muskelbevægelser – tardiv dyskinesi Ejendommelige bevægelser – akut og tardiv dystoni Ekstrapyramidale bivirkninger (EPS) fremkaldes især af 1. generations lavdosis-antipsykotika. Det er motoriske bivirkninger, der kan ses i form af parkinsonisme, tardiv dyskinesi og akut dystoni. Ekstrapyramidale bivirkninger kaldes også for neurologiske bivirkninger som tidligere nævnt. De ekstrapyramidale bivirkninger skal helst undgås, da de kan blive permanente (irreversible) og svært invaliderende (især tardiv dystoni). Den bedste forebyggelse opnås ved at være tilbageholdende med brug af disse midler, og hvis de anvendes, da undgå store doser og lang behandlingsvarighed. Parkinsonisme Symptomerne er langsomme bevægelser, stivnede ansigtstræk, nedsat armsving, små skridt, rysten, muskelstivhed og savlen. Parkinsonisme opstår som regel i løbet af behandlingens første 14 dage. Den kan spontant aftage i løbet af 3-6 måneder. Symptomerne kan nedsættes ved dosisreduktion, seponering, overgang til 2. generations antipsykotika (især Abilify, Serdolect eller Seroquel) eller behandling med antikolinerge midler (Akineton®, Lysantin®). Ældre er særligt følsomme over for at udvikle parkinsonisme. Efter seponering af antipsykotika aftager parkinsonismen som regel hurtigt, men hos særligt følsomme personer (især ældre), og ved behandling med langtidsvirkende præparater (især depotpræparater), kan tilstanden bestå i flere måneder. Ufrivillige muskelbevægelser – tardiv dyskinesi Tardiv dyskinesi beskrives som ufrivillige, abnorme bevægelser, ofte i kæbe- og mundregionen. Det viser sig som smasken, gumlen og besynderlige tungebevægelser. Tardiv dyskinesi udvikles under eller efter en længerevarende antipsykotisk behandling især med 1. generations antipsykotika. Ældre er mest udsatte for denne type bivirkninger. Hos ældre kan tardiv dyskinesi være livslang på trods af ophør med antipsykotikabehandling. Tardiv dyskinesi forebygges ved brug af antipsykotika (2. generations antipsykotika med få EPS) i så lav dosering og i så kort tid som muligt, og ved at undgå akutte EPS. Ejendommelige bevægelser – akut og tardiv dystoni Akut dystoni er ret sjælden og opstår hyppigst ved for stor begyndelsesdosis, ved dosisøgning og ofte hos yngre mænd, personer ikke tidligere behandlet med antipsykotika samt ved parenteral ingift. Akut dystoni beskrives som ukoordinerede, længerevarende muskelkontraktioner, ofte med krampeagtig åbning af munden og bagoverbøjning af hovedet. Akut dystoni behandles hurtigt og effektivt med antikolinerg medicin parenteralt. I meget sjældne tilfælde kan akut dystoni udvikles til en permanent form, tardiv dystoni, fx i form af en vedvarende, ofte smertefuld skæv holdning (kaldes Pisa-syndrom).

14 Antipsykotika - Psykiske bivirkninger
Dæmpende, passiviserende bivirkninger sedation, træthed, apati dæmpede sanser, langsomme tanker depression Agiterende, evt. psykoseforværrende bivirkning akatisi (rastløshed, trang til bevægelse mm.) angst psykoseforværring De psykiske bivirkninger ved antipsykotika er ikke så velkendte og synlige som fx de ekstrapyramidale bivirkninger. Ofte minder de psykiske bivirkninger om de symptomer, som sygdommen i sig selv giver. De psykiske bivirkninger kan være afgørende for patienters compliance. Sedation Patienten kan blive sløv af behandlingen med antipsykotika. Hvis bivirkningen ikke kan accepteres, fx hvor bilkørsel er nødvendig for patienten, kan sedation næsten undgås ved at vælge det rigtige antipsykotika, som ikke har bivirkningen. Apati, dæmpning af følelser og sanser Apati beskrives som sygelig sløvhed eller ligegyldighed, som ofte fører til social isolation. Samtidig ses en dæmpning af følelser og sanser. Den specifikke dæmpning kan begrænses ved brug af små doser og 2. generations antipsykotika. Depression Forbigående, eventuelt behandlingskrævende depression kan undertiden forekomme. Nogle patienter, som har været i langtidsbehandling med 1. generations antipsykotika, kan opleve et depressivt syndrom præget af træthed og uoverkommelighedsfølelse. Det kan være en mulighed at anvende SSRI til behandlingen, hvis ikke man ønsker at skifte til et andet antipsykotika. Agiterende, evt. psykoseforværrende bivirkning Akatisi viser sig ved rastløshed og trang til bevægelse. Akatisi har både en psykisk og en motorisk komponent. Den psykiske komponent er ofte den dominerende. Den motoriske akatisi viser sig ved trang til hele tiden at være i bevægelse, trippen og traven frem og tilbage. Altså en usystematisk bevægetrang, der er forbundet med ubehag. Hos nogle kan dosisreduktion være nok til, at bivirkningen forsvinder, mens det hos andre er nødvendigt at seponere behandlingen. Syndromet kan dæmpes af benzodiazepiner og betablokkere (fx propranolol) og hos nogle patienter med antikolinerge lægemidler (fx Akineton®) (1,10). I sjældne tilfælde ses paradoksale reaktioner i form af forværring af psykotiske symptomer eller konfusion.

15 Antipsykotika – Autonome bivirkninger
Træthed og sløvhed Blodtryksfald, især hvis man rejser sig pludseligt Mundtørhed Forstoppelse Vandladningsbesvær Synsforstyrrelser Hjertebanken Konfusion hos ældre En del antipsykotika kan i terapeutiske doser give autonome bivirkninger. Det skyldes, at antipsykotika blokerer noradrenalin- og acetylcholinreceptorer. Bivirkningerne er mest udtalte i begyndelsen af behandlingen. 2. generations antipsykotika har færre autonome bivirkninger end de typiske antipsykotika, men clozapin, fx Leponex, som også blokerer både noradrenalin- og acetylcholin-receptorer, har også mange autonome bivirkninger. Alle autonome bivirkninger kan medføre gener, men nedennævnte bivirkninger kan især være et problem for ældre. Træthed, sløvhed og blodtryksfald Sedation og blodtryksfald kan medføre gangbesvær og faldtendens med risiko for hoftebensbrud og efterfølgende sengeleje. Ortostatisk hypotension (blodtryksfald, især hvis man rejser sig pludseligt), evt. med besvimelse kan ses i starten af behandlingen. Mundtørhed Mundtørhed kan især være et problem for protesebærere. Forstoppelse Forstoppelse kan forekomme, da tarmens bevægelser mindskes. Vandladningsbesvær Vandladningsbesvær ses især hos ældre mænd (pga. samtidig forstørret prostata). Synsforstyrrelser Synsforstyrrelser ses som øget lysfølsomhed pga. store pupiller, akkomodationsvanskeligheder giver uklart syn pga. problemer med at stille linsen skarpt. Synsforstyrrelserne kan især give problemer hos ældre med samtidigt nedsat syn (bl.a. grøn stær og grå stær). Hjertebanken Hjertebanken kan især være uhensigtsmæssigt ved nedsat hjertefunktion. Patienter med svagt hjerte bør behandles med de antipsykotika, der overvejende blokerer dopaminreceptorer. Konfusion hos ældre Kan opstå pga. den antikolinerge effekt.

16 Antipsykotika - Metabolisk syndrom (vægtøgning og diabetes)
Svær vægtøgning Især clozapin og olanzapin Vejning, BMI, taljeomfang Type 2 diabetes Personer med skizofreni har større risiko for at udvikle et metabolisk syndrom, der bl.a er kendetegnet ved overvægt eller fedme, dyslipidæmi, hypertension og/eller type 2 diabetes, end normalbefolkningen. Denne tendens forstærkes af livsstilsrisikofaktorer som for lidt fysisk aktivitet, rygning og usund kost, og det øger risikoen for kardiovaskulær sygdom kraftigt (1,10). Antipsykotika (specielt clozapin og olanzapin) kan hos alle patientgrupper medføre svær vægtøgning. Derfor bør patienter i antipsykotisk behandling vejes, og BMI beregnes. Taljeomfang bør også måles og angiver forekomsten af visceralt fedt (bugfedt, abdominalt fedt), der udgør en risikofaktor for både type 2 diabetes og hjerte-kar sygdom. Det er især de antipsykotika, som sløver, der øger risikoen for metabolisk syndrom. Det skyldes, at de præparater blokerer histaminreceptorer, der har med appetit at gøre. Se oversigterne dias 10 og 12. (10) Type 2 diabetes Antipsykotika (specielt clozapin, olanzapin og højdosis antipsykotika) er endvidere knyttet til type 2 diabetes, og derfor bør blodsukker og lipider altid måles før behandling startes og efterfølgende kontrolleres.

17 Antipsykotika - Hjerte-kar-bivirkninger
Blodtryksfald og hurtig hjerteaktion Påvirkning af QT-intervallet i EKG Uventede dødsfald Hjerte-kar-bivirkninger Antipsykotika, som blokerer mange receptorer, (både 1. og 2. generation) især dem der blokerer noradrenalin-receptorer, kan give blodtryksfald og hurtig hjerteaktion. Disse bivirkninger er almindeligvis harmløse og reversible, men man bør anvende relativt små doser af disse præparater i begyndelsen for at undgå blodtryksfald med svimmelhed. Mere problematisk er det med en påvirkning af QT-intervallet i EKG. Mange lægemidler, inkl. psykofarmaka, kan forlænge dette interval, og det kan være farligt og føre til ubalance i hjertets pulsslag, selvom der ikke er en entydig relation mellem QT-forlængelse og arytmi (10). Ved antipsykotika er det især sertindol (Serdolect) og ziprasidon (fx Zeldox), men også haloperidol (Serenase), der kan øge QT-intervallet (1). På baggrund af disse forhold og nogle uventede dødsfald hos patienter i behandling med antipsykotika er det vigtigt, at EKG kontrolleres før og under behandling. Særlig følsomme er personer med hjertesygdom eller forlænget QT-interval, metabolisk syndrom, skjoldbruskkirtelsygdom, elektrolytforstyrrelser og ældre (10).

18 Antipsykotika De sjældne og alvorlige bivirkninger Epileptiske anfald
Bloddyskrasi, især faldende antal hvide blodlegemer Neuroleptisk malignsyndrom Sjældne og alvorlige bivirkninger Antipsykotika kan sænke krampetærsklen, så der kan udvikles epileptiske anfald hos patienter, der i forvejen har epilepsi eller nedsat krampetærskel, fx i abstinensfasen efter misbrug af alkohol eller benzodiazepiner. Bloddyskrasi Antipsykotika kan i meget sjældne tilfælde fremkalde fald i antallet af hvide blodlegemer (granulocytopeni eller agranulocytose), formentlig på allergisk grundlag. Hyppigheden er skønsmæssigt 0,01 %, men ved anvendelse af clozapin, fx Leponex® (2. generations antipsykotika), er hyppigheden væsentlig højere (0,5-1 %). Derfor forudsætter brug af clozapin hyppig kontrol af de hvide blodlegemer. Det neuroleptiske malignsyndrom (NMS) Dette syndrom er en ekstrem sjælden, men alvorlig bivirkning, der kan opstå ved behandling med antipsykotika. Syndromet viser sig som EPS, autonome forstyrrelser (forhøjet temperatur og puls, varierende blodtryk, sved) og bevidsthedsændringer, men er dog meget individuel i sin fremtræden. Disse sjældne reaktioner kræver omgående seponering af den antipsykotiske behandling og ofte indlæggelse på specialafdeling (1).

19 Antipsykotika – Særlige forhold
OBS Ældre demente og antipsykotika Grøn stær Forstørret prostata Alkohol og andre sløvende midler Ingen advarselstrekant, men kan sløve Ældre demente og antipsykotika Kliniske forsøg har vist, at der er en øget risiko for apopleksi (blodprop i hjernen eller hjerneblødning) og dødsfald blandt demente patienter over 65 år, der behandles med 2. generations antipsykotika. Det er nu også eftervist for 1. generations antipsykotika. Et nyt studie viser, at 1-2 års behandling med antipsykotika resulterer i markant højere dødelighed, end det tidligere er set i studier af 8-12 ugers varighed. Disse resultater giver endnu mere grund til at være tilbageholdende med antipsykotika hos ældre demente patienter med adfærdsforstyrrelser eller psykotiske symptomer, da evidens for effekten herpå er yderst tvivlsom. Behandling af ældre demente med antipsykotika bør som udgangspunkt undgås, og behandlingen bør revurderes og forsøges seponeret hos hovedparten af ældre demente, der allerede bliver behandlet med dem (9). Grøn stær Antipsykotika, der blokerer acetylcholinreceptorer, bør ikke anvendes til patienter med ubehandlet snævervinklet glaukom (grøn stær). Såfremt glaukomet er tilstrækkeligt behandlet, er der sædvanligvis ingen kontraindikation. Forstørret prostata Antipsykotika, der blokerer acetylcholinreceptorer, fx højdosis præparater, kan give problemer med at komme af med urinen, hvilket især kan være et problem ved forstørret prostata. Alkohol og andre sløvende midler Antipsykotika – særligt dem, som virker sløvende – forstærker virkningen af alkohol, smertestillende midler, sovemidler, beroligende midler og antihistaminer. Ingen advarselstrekant, men kan sløve Ingen antipsykotika er mærket med advarselstrekant. Alle præparater kan dog – i varierende grad – give dosisafhængig sedation, specielt i starten af behandlingen og ved øgning af dosis.

20 Antipsykotika - Interaktioner
Kombination mellem følgende skal undgås: Orap (pimozid) og Clarithromycin, Paroxetin Trilafon (perphenazin) og Paroxetin Clozapin og Fluvoxamin Quetiapin (fx Seroquel, Alzen) og Ketokonazol, Clarithromycin, Carbamazepin Stemetil og deferoxamin, fx Desferal Kombination Antipsykotika med sove- og nervemedicin Interaktioner Ifølge den nationale interaktionsdatabase kan følgende interaktioner (røde) med antipsykotika give alvorlige problemer: Orap (pimozid) skal undgås i kombination med Clarithromycin, da Clarithromycin hæmmer omdannelsen af pimozid i leveren med hjertepåvirkninger til følge. Interaktionen har udtalt klinisk betydning og er dokumenteret. Orap (pimozid) skal undgås i kombination med paroxetin, da paroxetin øger virkningen/biotilgængeligheden af pimozid. Mekanismen er ukendt. Interaktionen har udtalt klinisk betydning og er dokumenteret. Trilafon (perphenazin) skal undgås i kombination med paroxetin, da paroxetin øger plasmakoncentrationen af perphenazin med en faktor 7. Interaktionen har udtalt klinisk betydning og er dokumenteret. Clozapin skal undgås i kombination med fluvoxamin, da fluvoxamin øger plasmakoncentrationen af Clozapin med en faktor 2-5. Interaktionen har udtalt klinisk betydning og er veldokumenteret. Quetiapin (fx Alzen, Seroquel) skal undgås i kombination med ketokonazol, da ketokonazol hæmmer quetiapins omsætning i leveren. Interaktionen har moderat klinisk betydning og er veldokumenteret. Quetiapin (fx Alzen, Seroquel) skal undgås i kombination med clarithromycin, da koncentrationen af quetiapin øges og medfører alvorlige bivirkninger. Interaktionen har udtalt klinisk betydning, men er ringe dokumenteret. Quetiapin (fx Alzen, Seroquel) skal undgås i kombination med carbamazepin, da carbamazepin øger quetiapins omsætning i leveren ved induktion. Interaktionen har udtalt klinisk betydning og er dokumenteret. Stemetil skal undgås i kombination med Desferal, da der i behandling hos 2 rheumatoide patienter med prochlorperazin blev observeret bevidsthedstab i timer efter samtidig indgift af deferoxamin. Mekanismen er ukendt. Interaktionen har moderat klinisk betydning, men er ringe dokumenteret. Sundhedsstyrelsen indskærper alle landets læger at udvise stor forsigtighed ved behandling med antipsykotiske lægemidler i kombination med sove- og nervemedicin, fordi Sundhedsstyrelsen sammen med Lægemiddelstyrelsen har afsluttet data-bearbejdning på en undersøgelse, hvor der indgik medicinering af knap psykotiske patienter. Undersøgelsen har givet mistanke om en øget risiko for død ved behandling med antipsykotiske lægemidler i kombination med sove- og nervemedicin (2, 3).

21 Gode råd i skranken Orientere ved ændring af præparatnavn, form eller farve af tabletter mm. Lave doser til start – forsigtig øgning af dosis til optimal effekt Ved dosering 1 gang i døgnet kan det med fordel være før sovetid Behandling må kun afbrydes efter aftale med lægen Længden af behandlingsforløbet afhænger af den psykiske lidelse Personer med psykoser bliver lettere bange eller utrygge ved behandlingen ved ændring af præparatnavn eller ændring af form eller farve af tabletter mm. Derfor beroliger det at blive informeret om ændringerne. Som hovedregel bør lave doser anvendes i starten af behandlingen, specielt hos ikke tidligere medicinerede patienter. Hvis det er praktisk muligt bør dosis efterfølgende øges forsigtigt - helst med ugers mellemrum - indtil den optimale dosering er fundet. Ved dosering 1 gang i døgnet, kan det med fordel være før sovetid, så kan man sove de trættende bivirkninger væk. Mange er generet af træthed pga. medicinen. Når man holder op med at tage medicinen, er det første, der forsvinder ”trætheden” og sidst den antipsykotiske virkning. Mange kan derfor føle sig fejlagtig bekræftet i, at de ikke skulle tage medicinen, fordi den kun gav træthed. Fakta er, at man i de første mange uger fortsat er i en antipsykotisk behandling, selvom man ikke tager medicin. Har man taget depotmedicin, holder den antipsykotiske virkning sig endnu længere. Længden af behandlingsforløbet afhænger af den psykiske lidelse. Ved forbigående psykotiske tilstande vil man kunne nøjes med få uger, evt. måneders behandling. Ved skizofreni kan livslang behandling være påkrævet.


Download ppt "Antipsykotika N05A 2013 Præparatoversigt Antipsykotika - 1. Generation"

Lignende præsentationer


Annoncer fra Google