Dansk Selskab for Medicinsk Prioritering Forårsmøde 2009 Hvad er evidensen i forhold til centralisering (afstand) og kvalitet i sundhedsvæsnets ydelser?

Præsentationer af emnet: "Dansk Selskab for Medicinsk Prioritering Forårsmøde 2009 Hvad er evidensen i forhold til centralisering (afstand) og kvalitet i sundhedsvæsnets ydelser?"— Præsentationens transcript:

1 Dansk Selskab for Medicinsk Prioritering Forårsmøde 2009 Hvad er evidensen i forhold til centralisering (afstand) og kvalitet i sundhedsvæsnets ydelser? – Et historisk og internationalt perspektiv Juliane Marie Centret Rigshospitalet Bent Ottesen Centerdirektør, professor Juliane Marie Centret, Rigshospitalet

2 Udfordringen Centraliseringens aksiomer Den aktuelle opgave – Behandlingen af ovariecancer – Andre sygdomme – Andre aspekter Konklusion og perspektiver Dansk Selskab for Medicinsk Prioritering Forårsmøde 2009 Juliane Marie Centret

3 Case Ovariecancer - en udfordring Juliane Marie Centret

4 Ovariecancer - forekomst Juliane Marie Centret

5 Ovariecancer dødelighed Juliane Marie Centret

6 Udfordringen Fem års overlevelse – alle stadier Danmark  1986-9132%  1991-9532% USA  1983-8540%  1992-00 52% Storm HH and Engholm G: [Relative survival of danish cancer patients diagnosed 1981 to 1997 and followed to 2001. A status report]. Ugeskr Laeger 2002;164:2855-64 Jemal A, Tiwari FC, Murray T, Ghafoor A, Samuels A. Ward E, Feuer EJ, and Thun MJ: Cancer statistics, 2004. CA Cancer J Clin 2004;54:8-29 Juliane Marie Centret

7 Udfordringen Centraliseringens aksiomer Den aktuelle opgave – Behandlingen af ovariecancer – Andre sygdomme – Andre aspekter Konklusion og perspektiver Dansk Selskab for Medicinsk Prioritering Forårsmøde 2009 Juliane Marie Centret

8 Aksiom Aksiom – fra græsk axioma beslægtet axiún - vurdere, bedømme, Grundsætning der ikke kræver bevis. Juliane Marie Centret

9 1. Aksiom Øvelse gør mester Juliane Marie Centret

10 Novicen Juliane Marie Centret

11 Den rutinerede Juliane Marie Centret

12 ”Øvelse gør mester” Sammenhæng mellem kirurgi- og hospitalsvolumen og outcome (”lille” kirurgi - halspulsåre) Birkmeyer, <N Engl J Med 2003; 349: 2117 Mortalitet % Kirurg antal op/år: Hosp. Antal op / år Juliane Marie Centret

13 2. Aksiom ”Optimal kirurgi er afgørende for prognosen” Chancen for at overleve er omvendt proportional med mængden af tilbageværende kræftvæv Juliane Marie Centret

14 2. Aksiom ”Optimal kirurgi er afgørende for prognosen” ReferenceKirurgStadieMortalitet Hazard ratio (95% Cl)Median (måneder) Engelen et al. 2006 Gynækolog Gyn-onkolog III1-00 0. 71 (0. 54-0. 94)*.. Paulsen et al, 2006 Gyn.-onkolog Gynækolog Kirurg III1.00 2. 11 (1. 13-3. 95)* 3. 08(1. 26-7. 52)*.. Carney et al, 2002 Andre Gyn.-onkolog I-IV.. 16 mdr. 26 mdr.(p=0. 0012) Junor et al, 1999Gyn.-onkolog Gynækolog Kirurg III1. 00 1. 32(1. 07-1. 63)* 0. 75(0. 62-0. 92)*.. Woodman et al, 1997 Gynækolog Kirurg I-IV1. 0 1. 43(1. 19-2. 10)*.. Junor et al, 1994Gynækolog Kirurg I-IV1. 0 1. 34(1. 05-1. 77)*.. Kehoe et al, 1994Gynækolog Kirurg I-IV1. 0 1. 34(1. 05-1. 71)*.. Eisenkop et al, 1992 Gynækolog Kirurg Gyn.onkolog III-IV.. 21 mdr 15 mdr 35 mdr. (p<0. 0001)

15 3. Aksiom Behandlingen af ovarie cancer er multidisciplinær  Diagnostik  Behandling  Pleje  Efterbehandling  Rehabilitering Juliane Marie Centret

16 Team funktion Sammenhæng mellem kirurgi- og hospitals-volumen og outcome (”stor” kirurgi – pankreas) Birkmeyer, N Engl J Med 2003; 349: 2117 0 5 10 15 20 Mortalitet % Kirurg antal op/år:  <2.0  2.0-4.0  >4.0 Hosp. Antal op / år 3 - 13>13< 3 Juliane Marie Centret

17 Team funktion Accelereret regimen – reduktion i medicinske komplikationer? Marx C et al. Acta Obst Gynecol 2006;85:488-92 Juliane Marie Centret Tradition el beh. Accelereret regime Postoperative komplikationer Antal patienter med komplikationer i alt2317 Antal komplikationer i alt2622 Antal patienter med alvorlige medicinske komplikationer9+9+ 1+1+ Antal patienter med alvorlige kirurgiske komplikationer93 Reoperationer93 Genindlæggelser72 Mortalitet2

18 Sammenhæng mellem kirurgi- og hospitalsvolumen og outcome Små operationer : kirurg erfaring afgørende Store operationer : kirurg- og hospitalsvolumen afgørende (serviceafd.) Juliane Marie Centret

19 Aksiomer – nu med evidens  Øvelse gør mester  Optimal kirurgi er afgørende for overlevelsen  Teambehandling Juliane Marie Centret

20 Udfordringen Centraliseringens aksiomer Den aktuelle opgave – Behandlingen af ovariecancer – Andre sygdomme – Andre aspekter Konklusion og perspektiver Dansk Selskab for Medicinsk Prioritering Forårsmøde 2009 Juliane Marie Centret

21 Høj professionel standard: kirurgien samles på færre hænder Effektiv ressourceudnyttelse: oplæring, generationsskifte, ny viden, forskning og udvikling Minimal patientrisiko: færre komplikationer Høj patienttilfredshed Helhed i patientforløbet: teamfunktion, kemoterapi anden behandling Den aktuelle opgave Sundhedsstyrelsens anbefalinger Juliane Marie Centret

22 Den aktuelle opgave DSOG’s og Sundhedsstyrelsens anbefalinger for ovariecancer  Antal operationer per afdeling75  Antal operationer per kirurg25  Antal eksperter per afd. min. 4 Juliane Marie Centret

23 Sundhedsstyrelsens anbefaling Ovariecancer alle stadier Afdelinger og antal operationer Juliane Marie Centret

24 Ovariecancer alle stadier Afdelinger og antal operationer Virkeligheden Juliane Marie Centret

25 Ovariecancer st. III Juliane Marie Centret

26 Ovariecancer st. III Sundhedsstyrelsens anbefalinger 0 10 20 30 40 50 60 Juliane Marie Centret

27 Ovariecancer st. III Virkeligheden Juliane Marie Centret

28 Kvalitetsvurdering af kirurgisk behandling af ovariecancer st. III Evaluering ved indgrebets start Manglende information Juliane Marie Centret

29 Kvalitetsvurdering af kirurgisk behandling af ovariecancer st. III Evaluering efter operation - Manglende information Juliane Marie Centret

30 Kvalitetsvurdering af kirurgisk behandling af ovariecancer st. III Centre % Øvrige hospitaler % Optimal cytoreduktion 4929P< 0.05 Operations- beskrivelse iht guidelines 2512P< 0.05 Juliane Marie Centret

31 Kvalitetsvurdering af kirurgisk behandling af ovariecancer Behandling af ovariecancer bør centraliseres på gynækologisk-onkologiske centre Juliane Marie Centret

32 Ottesen B, Iversen MG, Kehlet H. Ugeskr Læg 2009; 171:217-20

33 Juliane Marie Centret Ottesen B, Iversen MG, Kehlet H. Ugeskr Læg 2009; 171:217-20

34 Overlevelse for kvinder med æggestokkræft 1995-2006 Juliane Marie Centret

35 Overlevelse relateret til bopælsregion Juliane Marie Centret

36 Effekt af centralisering Tingulstad S, Skjeldestad FE, Hagen B. Obstet Gynecol 2003; 102:499-505. Andersen ES, Knudsen Aa, Svarrer T, Lund B, Nielsen K, Grove A, Tetsche M. Gynecol Onc 2005; 99:552-556 Effekt på ovariecancer- patienters overlevelse efter centralisering af operationer Juliane Marie Centret

37 Urininkontinens i DK 2001-2003 (”Kir. Projekt” – SS) (ca 990 op/år) 51 afdelinger udførte operationerne 7 afdelinger udførte 51% af operationerne 33 afdelinger udførte 14% af operationerne Signifikant færre komplikationer på høj volumen afdelinger (>45 indgreb/år) sammenlignet med lav volumen afdelinger (<15 indgreb/år) 5 afdelinger havde 100% komplikationsrate alle opererede <5 patienter på de tre år. Ugeskr Læger 2009;171:399. Juliane Marie Centret

38 DK resultater pankreas resektion (”Kir. projekt” – SS) (ca. 70 op/år) 1996-2001 (12 afd.; n = 337) 2001-2004 (6 afd; n = 238) 22 dage 11,3 % 23 dage 6,7 % Ugeskr Læger 2004; 166: 3595, (upubliceret) SS anbefaling : 5 afdelinger Juliane Marie Centret

39 Øsofagusresektion i DK 1997 – 2004 (ca. 140 op/år) SS anbefaling : 5 afd antal afd. mortalitet 26 10.7 % 6 (5) 8.5 % 1997 - 20002003 - 2004 upubliceretUgeskr Læger 2004; 166: 2555 Juliane Marie Centret

40 liggetid  ca. 50 % omkostninger  ca. 40 % Omkostningseffektivitet ved regionalisering af øsofagus resektion Jensen, Ugeskr Læger 2004; 166: 2555 Jensen, Ugeskr Læger 2004; 166: 2560 Juliane Marie Centret

41 Sygdomsbehandling, som ikke også er udvikling, og forskning er forældet behandling Udviklings- og forskningsperspektivet Juliane Marie Centret

42 centralisering - forskning Universitetssygehusene der forsker Forskningsmæssig infrastruktur nødvendig Klinisk forskning kræver ”volumen” Penge er nødvendigt men ikke tilstrækkeligt for god forskning Konklusion: forskningen bør centreres og tilgodeses omkring universitetssygehusene (med samarbejde med øvrige regioner/hospitaler) Juliane Marie Centret

43 Centralisering - patientperspektivet Raske personer vægter kvalitet højest Patienter vægter nærhed højest Okkels Birk, Ugeskr Læger 2003; 165: 3608 Juliane Marie Centret

44 Centralisering – patientperspektivet De fleste patienter ved ikke, hvor farligt det er at blive opereret De fleste patienter gennemgår kun 1-2 større operationer i deres liv Postulat : efter ”større” kirurgi hellere rejse 100 km til en højtspecialiseret afd. end ”nærhed” Juliane Marie Centret

45 bedre eller uændret mulighed flere patientkonfrontationer /samme sygdom/erfaring  Centralisering - uddannelsesperspektiver Juliane Marie Centret

46 Leapfrog Group standards BirkmeyerSurgery 2004; 135: 569 % Pankreas resektion Konklusion på 5 procedurer: estimeret død  med 7.818 Kriterier: ICU, kvalificeret personale (Board certif.) operation volumen krav, evt. proces kriterier og database deltagelse død Juliane Marie Centret

47 Dansk Selskab for Medicinsk Prioritering Forårsmøde 2009 Udfordringen Centraliseringens aksiomer Den aktuelle opgave – Behandlingen af ovariecancer – Andre sygdomme – Andre aspekter Konklusion og perspektiver Juliane Marie Centret

48 Centralisering og kirurgisk outcome Konklusion  ”Volumen” en forudsætning erfaring forskning udvikling statistisk valid konklusion  ”Volumen” ikke = høj kvalitet !  Meget store muligheder for forbedring  Styring ! Juliane Marie Centret

49 Kirurgisk kvalitetsudvikling ”Outcome” data Juliane Marie Centret

50 Kirurgisk kvalitetsudvikling ”Outcome” data Struktur (hosp/kirurg- volumen, service funkt.) Juliane Marie Centret

51 Kirurgisk kvalitetsudvikling ”Outcome” data Struktur (hosp/kirurg- volumen, service funkt.) Behandlings- process Kehlet, Ugeskr Læger 2006;168:4324 Juliane Marie Centret

52 Landsdækkende databaser (få) Nationale indikatorprojekt (få) ”Kirurgi-projektet” SST (få) Den Danske Kvalitetsmodel ? Konklusion: Intet samlet grundlag for den aktuelle diskussion i DK Juliane Marie Centret

53 Lewis Caroll Alice in Wonderland ”If you don’t know where to go, any way will lead you there” Juliane Marie Centret