SEPSIS EPIDEMIOLOGI FYA 16 nov. 2009

Præsentationer af emnet: "SEPSIS EPIDEMIOLOGI FYA 16 nov. 2009"— Præsentationens transcript:

1 SEPSIS EPIDEMIOLOGI FYA 16 nov. 2009
Steffen Christensen Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital Anæstesiologisk Afdeling, Århus Sygehus,THG

2 Epidemiologi Epidemiologi Klinisk epidemiologi Deskriptiv epidemiologi - forekomst (incidens, prævalens) Analytisk epidemiologi - associationer/effekter

3 SEPSIS DEFINITION syndrom Lever, A. et al. BMJ 2007;335:

4 SEPSIS DEFINITION – andre syndromer?
AIDS HIV infektion AIDS definerende tilstande AIDS er defineret ved én ”udløsende agens” og én ”immunologisk mekanisme” Sepsis kan være udløst af en lang række forskellige infektioner med meget forskellige kliniske billeder sepsis et ekstremt ”bredt begreb” (og er en vanskelig klinisk diagnose at stille)

5 SEPSIS – heterogent syndrom
Ældre Komorbiditet Medicin forbrug Komplekse sygdomsforløb Sepsis Yngre Uden komorbiditet Intet tidligere medicin forbrug Kort aggressivt sygdomsforløb Septisk shock

6 infektion inflammatorisk respons organ dysfunktion shock
Hvordan kan vi hindre at infektioner udvikler sig til svær sepsis/septisk shock? ”Opsporing/ identifikation” Behandling Monitorering

7 SEPSIS epidemiologi Administrative data fra 7 stater (algoritme som identificere sepsis patienter) Forekomsten og prognosen af sepsis indlæggelser og sepsis tilfælde 3.0 sepsis episoder per 1000 indbyggere 22.6 sepsis episoder per 1000 indlæggelser

8

9 ISPE 2008

10 Forekomsten af sepsis Forekomsten af sepsis i Norge 1999
Baseret på ”Landspatientregisteret” 1,5 per 1000 indbyggere 9,5 per 1000 indlagte patienter

11 SOAP study - Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients
198 intensivafdelinger i 24 europæiske lande maj 2002 Demografisk data, laboratorie data, kliniske data Follow-up 60 dage eller til udskrivelse

12 SOAP study - Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients

13 SOAP study - Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients

14 SEPSIS – SOAP fortsat To væsentlige årsager til forskelle i ”sepsis epidemiologi” mellem lande Sundhedsvæsenets organisering Registrering vanskelig Studier af sepsis epidemiologi er vanskelige umiddelbart at sammenligne og generaliserbarheden kan være tvivlsom

15 SEPSIS Wunsch et al, CCM 2005

16 SEPSIS Wunsch et al, CCM 2005

17 Hvad kan sepsis epidemiologi så bruges til?
Klinisk Infektiøst fokus Hyppige tilstande optræder hyppigt! Antibiotika strategi Blind primære antibiotika strategi Administrativt Organisering af modtagelse og behandling af sepsis patienter

18 SOAP study - Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients

19 Infektionsfokus ved community-erhervet bakteriæmi
Infektionsfokus ved community-erhervet bakteriæmi. NJA (N=3141 m. kendt fokus) ”Big five” Abdomen Lunger Urinveje Sår Katetre Nordjyske Bakteriæmi Database Reimar W Thomsen, Klinisk Epidemiologisk Afdeling. ÅS

20 SOAP study - Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients

21 Bakterielle isolater ved community-erhvervet bakteriæmi
Bakterielle isolater ved community-erhvervet bakteriæmi. NJA (N=3829) Nordjyske Bakteriæmi Database Reimar W Thomsen, Klinisk Epidemiologisk Afdeling

22 Sepsis i ”akut modtage afdeling”

23 Sepsis i ”akut modtage afdeling”

24 Sepsis i ”akut modtage afdeling”

25 SAMMENFATNING Studier af sepsis’ epidemiologi er vanskelige umiddelbart at sammenligne og generaliserbarheden kan være tvivlsom Forekomsten af sepsis blandt indlagte er anslået til tilfælde per 1000 indlagte I akutmodtagelser i USA er omkring 0.7% mistænkt for svær sepsis ”The big five”

26 Sepsis og klinisk epidemiologi

27 EBM klassificering / GRADE
(A) High = Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. (B) Moderate = Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate. (C) Low = Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate. (D) Very low = Any estimate of effect is very uncertain (1) Strong recommendation (fordele opvejer klart ulemper) (2) Weak recommendation (fordele opvejer ikke sikkert ulemper)

28 Evidence based medicine - sepsis

29 Surviving sepsis Campaign / IIT
1. We recommend that following initial stabilization, patients with severe sepsis and hyperglycemia who are admitted to the ICU receive intravenous insulin therapy to reduce blood glucose levels (grade 1B). 2. We suggest use of a validated protocol for insulin dose adjustments and targeting glucose levels to the <150 mg/dL range (grade 2C). 3. We recommend that all patients receiving intravenous insulin receive a glucose calorie source and that blood glucose values be monitored every 1-2 hrs until glucose values and insulin infusion rates are stable and then every 4 hrs thereafter (grade 1C). 4. We recommend that low glucose levels obtained with point-of-care testing of capillary blood be interpreted with caution, as such measurements may overestimate arterial blood or plasma glucose values (grade 1B).

30 Flere velgennemførte RCT med konsistente fund
Hvilke interventioner på intensivafdelinger er der ”god” evidens for (svarende til niveau 1A)? Flere velgennemførte RCT med konsistente fund Undgå rutinemæssig brug af pulmonalis kateter ved ARDS/ALI DVT profylakse Profylakse mod stress ulcus Alle andre interventioner er der ”begrænset” evidens for Hvorfor? PubMed: Intensive care and clinical trials 4 741 Acute myocardial infarction and clinical trials

31 SEPSIS - RCT Intervention Outcome Placebo Outcome Population
RANDOMISERING Intervention Outcome BLINDING Placebo Outcome Studie population

32 RCT blandt sepsis patienter
Sepsis patienter er meget heterogene Effektiv randomisering kræver derfor: Restriktion Stor studiepopulation (>1000 ptt)

33 Studie populationer Inklusionskriterier Mange restriktioner
Homogen studiepopulation Høj intern validitet, lav ekstern validitet Få restriktioner Inhomogen studiepopulation Lav intern validitet (små studier), god ekstern validitet (store studier) Det betyder at RCT på sepsis patienter bliver ekstremt dyre og meget tidskrævende at udføre

34 infektion inflammatorisk respons organ dysfunktion shock
Hvordan kan vi hindre at infektioner udvikler sig til svær sepsis/septisk shock? ”Opsporing/ identifikation” Behandling Monitorering af behandlingseffekt Behandling retter sig mod 2 (4) områder: Kontrol med infektion (rigtige AB og kirurgi på rigtige tidspunkt) Hæmodynamisk stabilitet (i første omgang aggressiv væskebehandling) Immunmodulation (aktiveret protein C) Metabolisk support (steroid, undgå høje BS)

35 TAK Steffen Christensen

36