Udarbejdelse af evidensbaserede kliniske retningslinjer

Præsentationer af emnet: "Udarbejdelse af evidensbaserede kliniske retningslinjer"— Præsentationens transcript:

1 Udarbejdelse af evidensbaserede kliniske retningslinjer
Den 19. november 2009 Henriette Vind Thaysen Klinisk sygeplejespecialist cand scient. san., ph.D.-studerende Evidensbaserede retningslinjer

2 Definition Evidensbaseret medicin
”Samvittighedsfuld, eksplicit, velovervejet anvendelse af den bedste foreliggende evidens i beslutningsprocessen omkring behandling af den individuelle patient. At praktisere evidensbaseret medicin er at integrere individuel klinisk ekspertise med den bedste tilgængelig eksterne kliniske evidens fra systematisk forskning.” Sackett DL et al, 1996 Evidensbaserede retningslinjer

3 Evidensbaseret praksis betyder:
Integration af den bedst tilgængelige viden med patientens præferencer og det kliniske skøn. Evidensbaserede retningslinjer

4 Evidensbaserede retningslinjer
Evidensbaserede kliniske beslutninger Disposition Klinisk ekspertise Mange af jer kender måske denne model af Sackett som har skrevet bogen Evidence-based medicine – How to practice. Jeg synes den er vigtig at dvæle lidt ved et øjeblik fordi den afspejler hvorledes evidensbaserede kliniske beslutninger træffes i et samspil mellem videnskab, klinik og i et samarbejde med patienten. Den evidensbaserede praksis skal hjælpe klinikeren til at træffe beslutninger. De skal opfattes som rammer, der skal hjælpe sundhedspersonalet til at træffe hensigtsmæssige beslutninger ud fra en konkret vurdering af den enkelte patient, og ikke som standarder, koge- eller lærebog. Videnskabelig evidens Patient perspektivet Sackett DL, 1996 Evidensbaserede retningslinjer

5 Sekretariatet for Referenceprogrammer 1)
Nationale tiltag 2000: Dannelse af Sekretariatet for Referenceprogrammer (SfR) i regi af Dansk medicinsk Selskab 2003: SfR flyttes til Sundhedsstyrelsen i regi af MTV-enheden 2006: SfR lukkes med intention om, at arbejdet skal overtages af Regionerne Evidensbaserede retningslinjer

6 Evidensbaserede retningslinjer

7 Evidensbaserede retningslinjer

8 Evidensbaserede retningslinjer
Klinisk retningslinje - definition Disposition Systematisk udarbejdede udsagn, der kan bruges af fagpersoner og patienter når de skal træffe beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer ”Sundhedsvæsnets kvalitetsbegreber og definitioner, 2003” Når vi udvikler referenceprogrammer i SfR – motor vej – generelle, skal tilpasses den kliniske hverdag de skal indgå i ved at der udarbejdes kliniske retningsliner på baggrund af referenceprogrammet. Et nationalt referenceprogram kan ikke altid direkte implementeres – det skal justeres ind efter den praksis det skal ingå i. Temperaturmåling… Evidensbaserede retningslinjer

9 Den kliniske retningslinje fungerer bedst når….
de spørgsmål der stilles fordrer en handling (intervention) der kan formuleres en anbefaling de kan operationaliseres, det vil sige: Kan omsættes til praksis Evidensbaserede retningslinjer

10 Formelle krav til en klinisk retningslinje
Den skal være relevant for patienten Den skal være relevant for en fagprofessionel og falde inden for dennes kompetenceområder Emnet skal have karakter, som er egnet til at blive behandlet i en klinisk retningslinje ”Center for kliniske retningslinjer” Evidensbaserede retningslinjer

11 Hvad skal en kliniskretningslinje indeholde?
Baggrund Problemstilling Patientgruppe Formål Metode Fokuserede spørgsmål Strategi for litteratursøgning Udvælgelse og vurdering af litteratur Litteraturgennemgang Anbefalinger Monitorering Referencer ”Center for kliniske retningslinjer” Evidensbaserede retningslinjer

12 Evidensbaserede retningslinjer
Fremgangsmåde At stille det kliniske spørgsmål Finde evidensen via en systematisk litteratursøgning (få evt. hjælp via bibliotekar) At udvælge abstrakts At gennemlæse og kritisk vurdere litteratur Sammenfatte evidensen og udarbejde en anbefaling Hvad angår udarbejdelsen af referenceprogrammer er der internationalt nærmest tale om en ”bevægelse” - man bliver nærmest medlem af en klub. I Sekretariatet for referenceprogrammer har vi ladet os inspirere af det arbejde som The Scottish Intercollegiate Guidelines network har udarbejdet. Der arbejdes ud fra følgende grundskitse Evidensbaserede retningslinjer

13 Evidensbaserede retningslinjer
Fokuserede spørgsmål 1. Afgrænsning Prioritering Udvælgelse 2. Fokusering Svært at afgrænse, prioritere og udvælge. Vigtigt i forhold til det senere arbejde Evidensbaserede retningslinjer

14 Det fokuserede spørgsmål (1)
Der indgår fire elementer i et fokuseret spørgsmål: Hvilke patienter drejer det sig om? Hvilken intervention drejer det sig om? Hvad er alternativet til interventionen? Hvilket outcome er der tale om? Alle skizofrene – eller kun nogen af dem? Familieterapi Er det familietarapi sammenliognet med en anden form for terapi – eller sammenlignet med ingen ting? Er det dødelighed, indlæggelsestid, compliance, tilbagefaldsraten…. Evidensbaserede retningslinjer

15 Evidensbaserede retningslinjer
Fokuserede spørgsmål Hvad er et vaskulitsår? Hvordan behandles et vaskulitsår? Er der forskel på helingstiden ved vaskulitsår når der dagligt anlægges komprilanbind sammenlignet med helingstiden når komprilanbind ikke anvendes? Tre spørgsmål – hvad er forskellen på dem? Baggrundsspørgsmål: Hvem stiller den slags spørgsmål? Hvordan får man svar på den slags spørgsmål? Forgrundsspørgsmål Hvor får man svar på dem? Evidensbaserede retningslinjer

16 Det fokuserede spørgsmål (3)
Patientgruppen Intervention Alternativ Måleparameter Voksne uhelbredeligt syge og døende kvinder og mænd(>19 år) med dokumenteret kræftsygdom Intravenøs væskeinfusion Ingen intravenøs Risikofaktorer Komplikationer Evidensbaserede retningslinjer

17 Det fokuserede spørgsmål (4)
Hvilken effekt har intravenøs væskeinfusion sammenlignet med ingen intravenøs væskeinfusion i forhold til risikofaktorer og komplikationer hos voksne (> 19 år) døende kræftpatienter? Evidensbaserede retningslinjer

18 Det fokuserede spørgsmål er baggrund for
Litteratursøgning Udvælgelse af abstrakts Gennemlæsning af artikler Vurdering af evidensens kvalitet SOM INGER VAR INDE PÅ, ER DET FOKUSEREDE SPØRGSMÅL ET NØGLEBEGREB SOM SKAL HJÆLPE EN TIL AT HOLDE ”TUNGEN LIGE I MUNDEN”. PÅ BASIS AF DET FOKUSEREDE SPØRGSMÅL SØGES ARTIKLER, UDVÆLGES ABSTRACTS. NOGLE ARTIKLER ER KASSERET PÅ NUVÆRENDE TIDSPUNKT. TILBAGE STÅR MAN NU MED EN STAK – AFHÆNGIG AF HVOR HELDIG MAN ER – SOM DANNER BAGGRUND FOR DEN LITTERATURVURDERING MAN NU SKAL I GANG MED. Evidensbaserede retningslinjer

19 Væske til døende kræftpatienter Jannie Frølund, Sygeplejersken 2008
Evidensbaserede retningslinjer

20 Evidensbaserede retningslinjer
Litteratursøgning Primære generelle databaser (”must do”) TRIP Cochrane Library Medline Embase Specialiserede databaser (”should do”) Cancerlit CINAHL Psycinfo Evidensbaserede retningslinjer

21 Evidensbaserede retningslinjer
Søgningens resultat Evidensbaserede retningslinjer

22 Evidensbaserede retningslinjer
For lidt og for meget Evidensbaserede retningslinjer

23 Det fokuserede spørgsmål er baggrund for
Litteratursøgning Udvælgelse af abstrakts Gennemlæsning af artikler Vurdering af evidensens kvalitet SOM INGER VAR INDE PÅ, ER DET FOKUSEREDE SPØRGSMÅL ET NØGLEBEGREB SOM SKAL HJÆLPE EN TIL AT HOLDE ”TUNGEN LIGE I MUNDEN”. PÅ BASIS AF DET FOKUSEREDE SPØRGSMÅL SØGES ARTIKLER, UDVÆLGES ABSTRACTS. NOGLE ARTIKLER ER KASSERET PÅ NUVÆRENDE TIDSPUNKT. TILBAGE STÅR MAN NU MED EN STAK – AFHÆNGIG AF HVOR HELDIG MAN ER – SOM DANNER BAGGRUND FOR DEN LITTERATURVURDERING MAN NU SKAL I GANG MED. Evidensbaserede retningslinjer

24 Hvorfor kritisk litteraturvurdering?
Kun få studier er perfekte Det fokuserede spørgsmål kan afgør, hvilket design man vælger Ensartet udvælgelse og vurdering af artikler i projektgruppen DET ER SELVSAGT MENINGEN, AT DET REFERENCEPROGRAM/KLINISKE RETNINGSLINIE DER LIGGER TIL GRUND ER BASERET PÅ DE ARTIKLER DER HAR DEN HØJESTE KVALITET. NÅR DET ER SAGT, ER DET OGSÅ SÅDAN, AT DET I REALITETEN KUN ER FÅ STUDIER DER ER PERFEKTE – SÅDAN I SORT/HVID FORSTAND. DET KAN DER VÆRE MANGE GRUNDE TIL. HVIS MAN SELV HAR SYSLET LIDT MED KLINISK FORSKNING VED MAN JO, AT MANGE TING KAN GÅ GALT UNDERVEJS SÅ MAN MÅ GÅ PÅ KOMPROMIS OG TRÆFFE NOGEL VALG. DERFOR ER DE FLESTE STUDIER IKKE ENTEN HELT PERFEKTE ELLER LIGE TIL SKRALDESPANDEN MEN BEFINDER SIG I EN ELLER ANDEN GRÅZONE IND IMELLEM. MANGE GANGE BLIVER DET EN AFVEJNING AF MANGE TING, HVILKEN GRÅTONING MAN VIL ACCEPTERE I SIT REFERENCEPROGRAM. DESIGNTYPEN ER SELVFØLGELIG BESTEMT AF DET FOKUSEREDE SPØRGSMÅL. RCT ER SUVERÆNT DET SIKRESTE VALG NÅR DET GÆLDER ELIMINERING AF CONFOUNDING OG BIAS – MEN RCT BESVARER JO IKKE NØDVENDIGVIS ALLE TYPER AF SPØRGSMÅL. RCT BESVARER TYPISK SPØRGSMÅL OM ”THERAPY AND HARM”. STORE PROGNOSESTUDIER EKSEMPELVIS VEDRØRENDE RYGNING OG ANDRE LIVSSTILSFAKTORER ER SELVFØLGELIG IKKE NOGET MAN KAN RANDOMISERE TIL, HER SAMPLES EFETR EKSPOSISTIONSSTATUS OG SÅ ER DET JO ET OBSERVATIONELT DESIGN DER SKAL TIL. SPØRGSMÅLET BLIVER SÅ OM DET ER ET GODT OBSERVATIONELT DESIGN (STORT NOK – TILSTRÆKKELIG CONFOUNDERKONTROL O.S.V) – SÅ ER DET DET MAN KIGGER EFTER. DIAGNOSTISKE TESTS. ENSARTET UVÆLGELSE OG VURDERING Evidensbaserede retningslinjer

25 Kvaliteten af artiklen
Vurdering ved systematisk gennemlæsning med en checkliste Kan artiklen besvare det fokuserede spørgsmål ? Er artiklen troværdig ? Hvilken kvalitet har evidensen i artiklen ? I SFR – OG OGSÅ MANGE ANDRE STEDER – HAR VI UDARBEJDET CHECKLISTER SOM SKAL HJÆLE I DEN PROCES DET ER, AT LÆSE ARTIKLER OG SOM BELYSER DE TRE OMRÅDER I SER BESKREVET HER Evidensbaserede retningslinjer

26 Udvælgelse og vurdering af litteratur
Det kan være en tidskrævende proces at læse og vurdere litteratur Arbejdet kan med fordel fordeles på gruppens medlemmer For at styrke troværdigheden anbefales det stærkt at mindst to medlemmer uafhængigt af hinanden gennemlæser og vurdere undersøgelsen. Evidensbaserede retningslinjer

27 Metodologiske checklister – kvantitativ litteratur
1. Systematiske reviews og metaanalyser 2. Randomiserede kontrollerede undersøgelser 3. Kohorte undersøgelser 4. Case-kontrol undersøgelser 5. Diagnostiske undersøgelser VI HAR UDARBEJDET CHECKLISTER OVER FØLGENDE DESIGNTYPER Evidensbaserede retningslinjer

28 Checklisternes opbygning
1. Artiklens troværdighed Relevant problemstilling Vurdering af metode Statistik 2. Overordnet bedømmelse af studiet Gradueres med / + / - Beskrivelse af studiet (udfald, effekt, population) – sammenfatning af nøgleområder i studiet som efterfølgende skal anføres i evidenstabellen Generelle kommentarer . Evidensbaserede retningslinjer

29 Evidensbaserede retningslinjer

30 Generelle kommentarer til artiklen
Overordnet vurdering Besvarer artiklen mit fokuserede spørgsmål? Bruges eller kasseres? Bruges med forbehold Evidensbaserede retningslinjer

31 Graduering af litteratur
Publicationstype Evidens Styrke Metaanlyser, systematiske oversigter over RCT Randomiseret, kontrolleret studie Ia Ib A Kontrolleret, ikke randomiseret studie Kohorteundersøgelse Diagnostisk test (direkte diagnostisk metode) II a II b B Casekontrolundersøgelse, Diagnostisk test (indirekte nosografisk metode), Beslutningsanalyse, Deskriptiv undersøgelse III C Mindre serier Oversigtsartikel Ekspertvurdering Ledende artikel IV D Evidensbaserede retningslinjer

32 Vurdering af kvalitativ litteratur
Der er på nuværende tidspunkt ikke enighed om en fælles checkliste eller redskab til vurdering af kvalitative studier. Center for kliniske retningslinjer anbefaler derfor at det udelukkende angives i teksten at ”af et kvalitativt studie fremgår eller af metasyntese…. Evidensbaserede retningslinjer

33 Evidensbaserede retningslinjer
Evidenstabel Evidensbaserede retningslinjer

34 Evidensstyrke - til hvad?
Med til at sikre kvaliteten af kliniske retningslinjer Hvor stærk er en anbefaling Hvad ved vi/ ved vi ikke Evidensbaserede retningslinjer

35 Anbefalinger i den kliniske retningslinje
Udfra den vurderede forskningslitteratur opstilles punktformede, logisk opbyggede anbefalinger Anbefalingen skal være forsynet med evidensniveau og styrke, litteraturhenvisninger En anbefaling bør give en konkret og præcis beskrivelse af de rette handlinger i hver enkelt situation og patientgruppe. Skal være handlingsorienteret Evidensbaserede retningslinjer

36 Eksempel på en anbefaling
C Rektal- eller oralttermometer kan anvendes som non-invasiv temperaturmålingsmetode hos sygehus patienter, hvor en mere præcis invasiv temperatur-målemetode ikke er nødvendig. På grund af for stor spredning af resultaterne ved gentagne målinger kan brugen af øre- aksil termometre ikke anbefales (III) Evidensbaserede retningslinjer

37 Eksempel på anbefaling
A Hånddesinfektion skal altid udføres med alkohol 70-85% tilsat hudplejemiddel. Hånddesinfektion er mere effektiv til drab af mikroorganismer, mere skånsom for huden og mere rationel end håndvask. Evidensbaserede retningslinjer

38 Eksempel på anbefaling
Der er ingen entydig evidens i forhold til væskeinfusion til døende kræftpatienter indlagt på sygehus. Beslutningen om, hvorvidt patienten skal have væskeinfusion er således kompleks. Derfor må beslutningstagen om væskeinfusion baseres på en velovervejet og individuel beslutning i tæt dialog med patient og pårørende. Evidensbaserede retningslinjer

39 Udvikling af kvalitetsmål og indikatorer
Kvaliteten af pleje og behandling ved brug af en klinisk retningslinje vurderes ved at sammenholde klinisk praksis med fastlagte kvalitetsmål (standard). Betingelsen for at kunne vurdere praksis er udarbejdelse af indikatorer (målepunkter). Som kan monitorer (måle) i hvilken grad, man i praksis lever op til definerede mål. Evidensbaserede retningslinjer

40 Standard og indikatorer
En standard er et mål for kvalitet, der danner grundlag for vurdering og evaluering af en ydelses kvalitet Indikator: En indikator er en målbar variabel, som anvendes til at overvåge og evaluere kvaliteten Kan relateres til struktur, proces og resultat Evidensbaserede retningslinjer

41 Evidensbaserede retningslinjer
Eksempler Temperaturmåling Indikator: Andelen af patienter som i afdelingen får målt temperatur med et rektalttermometer. Standard: 90% Håndhygiejne Indikator: Andelen af hospitalspersonale der før en ren procedurer udføre hånddesinfektion Standard: 85% Evidensbaserede retningslinjer

42 Evidensbaserede retningslinjer
De gode råd… Glem ikke begrænsningens kunst: Find klinisk relevante problemområder Afgræns og formuler fokuserede spørgsmål Læs og vurdér litteratur Vend gentagne gange tilbage til det fokuserede spørgsmål Evidensbaserede retningslinjer

43 En klinisk retningslinie……
Giver svar på dagligdags kliniske problemstillinger ud fra den tilgængelige viden (evidens) Nogle behandlinger eller plejeformer er ikke undersøgt Der kan ikke gives anbefalinger på alle områder Erstatter ikke afdelingens instruksbog Fritager ikke den enkelte behandler for at vurdere, hvad der er bedst for netop denne patient Letter arbejdet i det daglige Øger incitamentet til at tænke evidensbaseret Evidensbaserede retningslinjer

44 Evidensbaserede retningslinjer

45 Evidensbaserede retningslinjer
Baggrund for AGREE Appraisal of Guidelines REsearch and Evaluation Politisk og videnskabeligt ønske om internationale metoder til at udvikle referenceprogrammer med et vist niveau AGREE - Fælles projekt fra 13 europæiske lande Danne ramme for koordineret, international fremgangsmåde til vurdering af kliniske retningslinjer og referenceprogrammer Oversat til deltagerlandenes sprog Nationale kurser med evaluering Referenceprogrammer og kliniske retningslinier er væsentlige måder, at støtte og fremme god klinisk praksis. Hvis de skal kunne forbedre patientbehandlingen er der nødvendigt, at de opfylder nogle minimumskrav AGREE står for.. AGREE er blevet til for at imødekomme nogle krav om udarbejdelse af metoder til fremme af stringent udvikling af referenceprogrammer m.h.p. at kunne vurdere kvaliteten. AGREE er et fælles projekt mellem 13 lande, der er støttet af et Biomedicinsk sundhedsforskningsprogram. Udviklet i perioden Programmet er oversat til deltagerlandenes sprog. Som led i implementeringen skal der holdes kurser arrangeret af SST. Bedømmelsen omfatter derfor vurdering af de metoder der er anvendt til udvikling af den kliniske vejledning, indholdet af de endelige anbefalinger samt de faktorer, der er forbundet med deres anvendelse Er udviklet til at vurdere nye kliniske Evidensbaserede retningslinjer

46 Evidensbaserede retningslinjer
AGREE-instrumentets afgrænsning Disposition Instrumentet omhandler kvaliteten af afrapporteringen og kvaliteten af visse aspekter af anbefalingerne Vurdering af referenceprogrammets overordnede metodemæssige validitet Vurderer ikke deres indflydelse på resultatet af patientbehandlingen AGREE instrumentet vurderer de kliniske retningsliniers validitet – eller pålidelighed. Det vil sige, sandsynligheden for, at de vil kunne opnå det, de tiltænker at opnå. Derimod vurderer instrumentet ikke de kliniske retningsliners indflydelse på patientbehandlingen Evidensbaserede retningslinjer

47 Anvendelse af instrumentet
Kan anvendes på Lokale, nationale og internationale retningslinjer og referenceprogrammer Nye og eksisterende kliniske retningslinjer og referenceprogrammer Eksisterende kliniske vejledninger Ved opdatering af eksisterede retningslinjer Kan anvendes indenfor alle sundhedsområder sygdomme, diagnoser, behandlinger, pleje, indgreb og sundhedsfremme Evidensbaserede retningslinjer

48 Hvem kan anvende instrumentet?
Beslutningstagere Udviklere af kliniske retningslinjer og referenceprogrammer Sundhedspersonale Evidensbaserede retningslinjer

49 Opbygning af AGREE-instrumentet
Disposition Består af 23 nøgleemner fordelt på 6 hovedområder: Afgrænsning og formål (emne 1-3) Inddragelse af interessenter (emne 4-7) Stringens i udarbejdelsen (8-14) Klarhed og præsentation (15-18) Anvendelighed (19-21) Redaktionel uafhængighed (22-23) Omhandler den kliniske retningslines overordnede målsætning, de specifikke kliniske spørgsmål og patientgruppen. Det er det vi i SfR kalder de fokuserede spørgsmål, og det var jo blandt andet det I øvede jer i, da vi mødtes ved juletid Hvem er repræsenteret i arbejdsgruppen. Er der en bred repræsentation således, at man kan eksempelvis har sikret sig, at forskellige ”skoler” inden for et bestemt felt er med. Er det tydeligt hvem man henvender sig til og har patient repræsentanter været inddraget Søgestrategi, in- og eksklusionskriterier (designtyper, sprog, diagnosekriterier) Som i måske kan huske fra undervisningen omkring juletid, er der en klar sammenhæng mellem 1 og 3. Kæden hopper af… 4. Anbefalingerne skal beskrives konkret og præcist i overensstemmelse med den samlede evidens. Hvis der har været uenighed i gruppen skal det fremgå, hvorledes man har fundet konsensus 5. Man bør beskrive hvilke organisatoriske ændringer der kan være påkrævede for at anvende anbefalingen, økonomiske konsekvenser. Det er dejligt, hvis det er muligt at opstille indikatorer/vurderingskriterier baseret på de enkelte anbefalinger 6. Evidensbaserede retningslinjer

50 Evidensbaserede retningslinjer
Vurdering af referenceprogrammet/ klinisk retningslinie Disposition Flere bedømmere (mindst to – helst flere) Brugervejledning Svarskala (1-4) 4=helt enig 3=enig 2=uenig 1=helt uenig Kommentar Beregning af hovedområdets score Samlet vurdering Det anbefales, at hver vejledning bedømmes af mindst to – helt fire bedømmere Resultatet af valideringen viser, at antallet af bedømmere gør bedømmelsen mere reliabel Der gives supplerende oplysninger i den brugervejledning der er tilknyttet det enkelte emne. Spørgsmålene er tænkt som en hjælp til at forstå de spørgsmål og begreber, der anvendes i hvert punkt. Svarskalen er det man kalder en ordinal skala, som indeholder fire punkter. 4 er ”helt enig” og ”1” er helt uneing. Mellem det ligger ”enig” og ”uenig”. I kommentar bosken kan man skrive sin begrundelse, hvis man ekslempelvis har været ”helt uenig” i noget. For hvert hovedområde kan man lave en score. Man opsummerer resultaterne fra hvert område og beregner så summen af scoren som en procent af den mulige maximunscore. Det er ikke tanken, at man skal lægge dem alle sammen sammen og beregne en fælles score. Det kan man ikke lige så lidt, som man som bekendt heller ikke kan lægge æbler og bananer sammen. Derimod må I meget gerne lave jeres egen overordnede vurdering tilsidst og besvare spørgsmålet om hvorvidt det anbefales/ikke anbefales Evidensbaserede retningslinjer

51 Evidensbaserede retningslinjer
Hvis du vil vide mere Center for kliniske retningslinjer Dasys AGREE Evidensbaserede retningslinjer