Præsentation er lastning. Vent venligst

Præsentation er lastning. Vent venligst

Behandling af traumepatient

Lignende præsentationer


Præsentationer af emnet: "Behandling af traumepatient"— Præsentationens transcript:

1 Behandling af traumepatient

2 Traume patient ankommer til traumecenter kl. 15.57
Ved ankomsten er patienten intuberet, overfladisk sederet (reagerer ved stik). BT 60/30. Venstre arm er læderet (hænger kun fast via få sener samt muskel lidt proximalt for albue led, højre ben er knust (åbent komminut brud lokaliseret til midt på tibia). Der er anlagt tourniquet på alle ekstremiteter undtagen højre arm. Der anlægges yderligere venflon i højre arm, a kanyle i a. femoralis dxt. Level 1 opstartes, initialt indgives SAG-M (Rhesus Neg blod). Der forsøges yderligere venøs adgang i v. femoralis sin, det lykkedes ikke at anlægge yderligere adgang i venstre UE.

3 BT stigning til 90/40 (patienten sederes på propofol)
BT stigning til 90/40 (patienten sederes på propofol). Der er udtalt siven fra ekstremiteterne, tourniquiet forstærkes yderligere. Der gives efedrin i 5-10 mg doser i alt 150 mg, initialt med effekt, samt CaChlorid. Kirurgen meddeler at der er kontrol over blødningen ! Der udføres akut rtg. thorax, columna cervicalis samt ultralyd abdomen. Ultralyd af abdomen er inkonklusivt (viser mindre væskeansamling, men lokalisation kan ikke præciseres). Patienten køres i CT scanner, hvorunder der fortsat er kraftig siven fra ekstremiteterne.

4

5

6 Der opstartes adrenalin infusion initialt 4 ml/time
Der opstartes adrenalin infusion initialt 4 ml/time. BT stabililiseres til 70-80/35-40. Køres på operationsgangen, der anlægges sheet i v. jugularis dxt. samt ekstra venflon i v.jugularis sin. Sedering propofol, haldid + adrenalin infusion 4-10 ml/time. Level 1 kører uafbrudt. Der foretages amputation af venstre arm (midt på humerus), samt amputation på højre crus (10 cm distalt for knæ). Der opstartes noradrenalin infusion 12 ml/time. Arterie kanyle virker ikke p.g.a. hæmatom ansamling i lysken, der forsøges flere gange i højre arm, uden held.

7 Midt under operationen 45- 50 minutter er det kun muligt at måle
non invasivt BT få gange (60-85/30-45). Under operation bliver abdomen mere spændt, endvidere ses større hæmatom ansamling i venstre flanke samt venstre ben. Abdominal kirurg udfører laparotomi (finder større blodansamling suprafascielt, men normale intraperitoneale forhold). I venstre lyske ses venøs blødning udgående fra v. femoralis. Karkirurg oversyr venen, men der er fortsat massiv siven fra venstre ben, anlægger a. kanyle i a. femoralis dxt. (børne CVK). BT nu 80/40. Fortsat massiv siven fra amputationerne.

8 Kl 23.00 er der indgivet 60 SAG-M, 21 Plasma, 3 Trombocyt Pool.
Kl indgives NovoSeven (60 µg/kg). Der foretages udtrapning af noradrenalin samt adrenalin, Level 1 stoppes. Ortopædkirurg underbinder arteriel blødning fra højre bens amputations stump. BT stabiliseres til 90-95/60. Køres på intensiv kl , infusion adrenalin 4 ml/time BT 90-95/55-60. Timediureserne har de forudgående timer været ml/time. Fra kl til kl. 08 indgives 4 portioner SAG-M.

9 Væske behandling: Døgn 1 På traume stedet: NaCl 0,9% ml. HAES 6% ml. Under behandling i traume center gives: NaCl 0,9 % ml. Voluven ml. Der opstartes infusion over Level 1, hvorunder der gives transfusion: (over 8 timer)

10 Total væske infusion: (fra traume start ca. 15.00 til 00.30)
Døgn 1 NaCl 0,9% ml HAES 6% ml. Voluven ml. Human Albumin 5% ml. SAG-M portioner Plasma portioner Trombocytter Pool portioner

11 Væske behandling: Døgn 2 SAG-M Plasma Trombocyt Portioner Der gives Klexane 40 mg x 2 (Trombose profylakse) Døgn 3 Portioner Der opstartes Trasylol behandling IE bolus, herefter infusion IE/time i 48 timer. De efterfølgende 7 døgn er der behov for transfusion med SAG-M 1-3 portioner/døgn.

12 Behandling af blødning ved traume
Antal publicerede artikler: Lancet Nov 27;354(9193):1879. Treatment of traumatic bleeding with recombinant factor VIIa. Kenet G, Walden R, Eldad A, Martinowitz U. The Journal of Trauma, Injury, Infection, and Critical Care. September (3): Recombinant Activated Factor VII for Adjunctive Hemorrhage Control in Trauma. Martinowitz, Uri MD; Kenet, Gili MD; Segal, Eran MD; Luboshitz, Jacob MD; Lubetsky, Aharon MD; Ingerslev, Jorgen MD; Lynn, Mauricio MD J Trauma Feb;52(2): Successful Use of Recombinant Activated Factor VII for Trauma-Associated Hemorrhage in a Patient without Preexisting Coagulopathy. O'Neill PA, Bluth M, Gloster ES, Wali D, Priovolos S, DiMaio TM, Essex DW, Catanese CA, Strauss RA.

13 Tabel 1. Patienter _____________________________________________________________________________________________________________________Patient Alder Køn Traume SAG-M FFP Cryo Thrombo 19 Mand Skud (Vena Cava Inf + Paravertebral musc) 21 Mand Skud (Massiv Lever + Lunge skader) 45 Mand Skud (Prostata + Urinblære + Hofte fraktur) 17 Mand Dybe stik sår i (Pelvis + Thorax) 21 Kvinde Trafiktraume (Leverskade) 75 Kvinde Trafiktraume (Hoftefraktur) 42 Kvinde Faldtraume fra 4 sal (Kontusion af Cerebrum, Intracerebral blødning, multiple fraktur inkl. Pelvis,Ruptur af (Milt, Lunger og Diafragma) Kvinde Knivstik (Parasternal, Epigastriet, Abdomen, A Poplitea + Arm)

14 Tabel 2. Rekombinant faktor VII indgift
______________________________________________________________________________ Patient Dosis µg/kg Tidspunkt for indgift (efter traume) , timer timer , 60, dage timer timer , dage , 80, timer timer

15 Tabel 3. Patient Overlevelse ______________________________________________________________________________ Patient Dødstidpunkt efter traume Døds årsag 1 timer Chok, Hypotermi, Acidose1 3 4 uger Sepsis1 uger Leversvigt (Svær lever hypoxi)1 7 uger Candida (Sepsis, multi organ svigt)* ______________________________________________________________________________ 1 Der blev ikke observeret kliniske tegn på trombemboliske komplikationer. * Obduktion viste: Broncopneumoni (Akut inflammation) Cholestase Koagulations nekrose (lipid fyldte histiocytter i cerebellum (1 cm))

16 Behandling af blødning ved traume
Medicinsk behandling: NaCl 0,9 % Human Albumin Plasma substitut (Voluven®, HAES-Steril®, HyperHAES®, Macrodex®) Sag-M Plasma Thrombocytter Cyklokapron® Tranexamsyre? Trasylol®? Stryphnon®? Tisseel®Duo Quick NovoSeven® Koagulationsfaktor VIIa ?

17 Behandling af blødning ved traume
Cyklokapron® Tranexamsyre: Virkning: Syntetisk aminocarboxylsyre, som ved kompleks dannelse med plasminogen kompetitivt hæmmer aktivering af dette. Indikation: Blødningstendens på grund af øget fibrinolyse eller fibrinogenolyse. Quinckes ødem Dosering: Afhængig af tilstand! Generel fibrinolyse: 1 g i.v. x 3-4 dgl.

18 Behandling af blødning ved traume
Trasylol®: Virkning: Polypeptidet aprotinin hæmmer relativt uspecifikt en række enzymer, herunder enzymer fra koagulations- og fibrinolysesystemet. Indikation: Fibrinolytiske blødnings- og shocktilstande. Dosering: Ved større kirurgiske indgreb. Voksne. Initialt KI-enh. langsomt i.v. efterfulgt af i.v. infusion af KI-enh. i timen.

19 Behandling af blødning ved traume
Stryphnon®: Virkning: Adrenalinanaloger (Adrenalon )fremkalder hæmostase ved en kombination af vasokonstriktion i mikrovaskulaturen og trombocytaktivering. Indikation: Overfladeblødning. Lokal eller diffus blødning, siveblødning. Dosering: Gazebind anlægges direkte på såret.

20 Behandling af blødning ved traume
Tisseel® Duo Quick Virkning: Absorberbart to-komponentpræparat, bestående dels af koncentreret plasmafraktion fra humant blod indeholdende fibrinogen og tilsat aprotinin som fibrinolysehæmmer, dels trombinopløsning tilsat calciumsalt. Ved samtidig påføring og sammenblanding af de to komponenter koagulerer vævsklæberen, idet trombin omdanner fibrinogenet til fibrinmonomerer og fibrinpolymerer. Indikation: Hæmostase og vævssammenføjning ved kirurgiske indgreb, især hos patienter med hæmofili og andre koagulationsforstyrrelser.

21 Behandling af blødning ved traume
NovoSeven® Koagulationsfaktor VIIa ? Virkning: Koagulationsfaktor VIIa fremstillet ved recombinant DNA teknologi. Virker ved at øge dannelsen af faktor IXa, faktor Xa samt trombin til dels ved medvirken af trombocytter. Indikation: Blødningsepisoder og kirurgi hos patienter med inhibitorer over for koagulationsfaktorne VII eller IX. Dosering: Afhængig af tilstand. Case reports angiver initial dosis: µg/kg

22 Behandling af blødning ved traume

23 Haemostasis (1996) 26 (Suppl 1):131–134
Haemostasis (1996) 26 (Suppl 1):131–134. Novo-Seven (recombinant factor VIIa) in central nervous systems bleeds. Rice KM, Savidge GF Moreover, its efficacy has been reported in promoting hemostasis in central nervous system (CNS) bleeds in patients with hemophilia [47]. Cessation of bleeding occurred in 84% of CNS bleeding episodes after administration of rFVIIa 80–100 µg/kg. Only one patient died and there were no adverse events related to rFVIIa administration [47].

24 Kliniske fase II studier:
Fase IIa: Randomiseret dobbelt blindet placebo kontrolleret undersøgelse. 40 patienter med akut ICH (CT scannet indenfor 3 timer efter ictus) Fase IIb: Herefter multicenter undersøgelse (dosis) pilot undersøgelse af 3 forskellige doser NovoSeven hos i alt 240 patienter. CT verificering af hæmaton ekspansion hos patienter med akut ICH efter indgift af NovoSeven.

25 NovoSeven ved massive, ukontrollable, livstruende blødninger hos ikke-blødere 2. årgang - Nummer 1 - april 2003 Sammenfatning: Rekombinant, aktiveret Faktor VII (rFVIIa) præparatet NovoSeven® er et intravenøst lægemiddel, registreret til anvendelse i forbindelse med blødningsepisoder eller kirurgiske indgreb alene hos blødere. Gennem de seneste år har det imidlertid det anvendelse bl.a. vedsive, livstruende, ukontrollable blødningsepisoder – uanset årsagerne til disse – hos ikke-blødere. Anvendelsen af NovoSeven er ikke en erstatning for de sædvanlige tiltag ved massive blødninger. Det er en supplerende behandling, der har til formål at bringe situationen under kontrol, og dermed redde patienten i en livstruende situation. Antallet af dødsfald forårsaget af forblødning anslås til ca om året i Danmark. En vis endnu ukendt del af disse dødsfald vil sandsynligvis kunne forhindres ved anvendelsen af NovoSeven som hjælpemiddel i behandlingen. Der foreligger ikke kontrollerede forsøg, som omhandler effekten af NovoSeven for ikke-blødere i livstruende situationer, men der er publiceret en række tilfælde, hvor produktet har været anvendt med positivt resultat. Anvendelsen af NovoSeven synes kun sjældent at give anledning til alvorlige bivirkninger i form af trombedannelser eller emboli. Omfanget af disse bivirkninger hos ikke-blødere er på nuværende tidspunkt utilstrækkeligt dokumenteret, hvilket dog kan være acceptabelt, hvor NovoSeven anvendes som sidste mulighed i forsøg på at redde patientens liv. Der er for nylig publiceret et lille kontrolleret studie vedr. profylaktisk anvendelse af NovoSeven i forbindelse med prostatakirurgi. En profylaktisk indikation kan betyde en endog meget udbredt anvendelse af NovoSeven, men stiller store krav til sikkerheden. Dette varsel omhandler imidlertid kun den akutte brug af NovoSeven. Problemet Massive, ukontrollable blødninger er en tilstand, der oftest fører til døden ved forblødning. Det massive blodtab kan blandt andet medføre lavt eller ustabilt blodtryk og utilstrækkelig ilttransport. Væsentligt er det også, at blodets evne til at størkne ofte sættes over styr, da en del af de for koagulationen nødvendige stoffer i blodet går tabt. Ved massive blødninger forstår vi i dette varsel akutte blødninger, der i løbet af kort tid har krævet mange transfusioner, typisk svarende til patientens samlede blodvolumen eller mere. Disse blødninger kan skyldes alvorlige ulykker, eller kan opstå i forbindelse med kirurgiske indgreb eller visse sygdomme, f.eks. blødende åreknuder i spiserøret. Antallet af ulykker med døden til følge i Danmark er ca om året (1). Heri er indregnet behandlingskomplikationer, f.eks. i forbindelse med kirurgi. Omkring 40% af dødeligheden ved disse ulykker skyldes forblødning (2). Antallet af massive blødninger med døden til følge anslås derfor til ca om året. Af de blodtransfusioner (erytrocytportioner), der i 2002 blev givet i H:S til patienter fra andre end onkologiske og hæmatologiske afdelinger, er over 25% brugt på patienter, der har fået 30 portioner eller derover (gennemsnit 56 portioner) (3). Disse patienter har for langt de flestes vedkommende haft massive blødninger. Ikke alle patienter med massive blødninger står til at redde. Der kan for eksempel være tale om så svære traumer mod hovedet, at patienten ikke har mulighed for at overleve uanset om blødningen standses eller ej.


Download ppt "Behandling af traumepatient"

Lignende præsentationer


Annoncer fra Google