Præsentation er lastning. Vent venligst

Præsentation er lastning. Vent venligst

Neuro Intensiv Terapi Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk Klinik

Lignende præsentationer


Præsentationer af emnet: "Neuro Intensiv Terapi Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk Klinik"— Præsentationens transcript:

1 Neuro Intensiv Terapi Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk Klinik
Temadag NIA Respiratoriske problemstillinger hos neuro intensive patienter Karen-Lise Welling Overlæge, Ph.D. Neuro Intensiv Terapi Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk Klinik RH, 25/9, 2 & 9/

2 Neuro Intensiv Terapi - ekspertområder
Hoved- og høje rygmarvsskader Cerebrovaskulære lidelser – f.eks. spontan subarachnoidal blødning (SAH), hypertensiv hjerneblødning (ICH), blødning fra arteriovenøs malformation, sinusthrombose, basilaris trombose eller malignt mediainfarkt Nerve- og muskelsygdomme, som afficerer respirationsmusklerne eller medfører bulbære pareser med svigtende beskyttelse af luftvejene, f.eks. polyradiculitis (Guillan-Barré), myastenia gravis og traumatisk rygmarvsskade Hjerneinfektioner som encephalitis og hjerneabsces Status epilepticus Andre neurologiske eller neurokirurgiske tilstande med indikation for udvidet cerebral monitorering eller risiko for forværring indenfor få døgn efter sygdomsdebut Patienter til opvågning efter kraniotomi Donorpleje

3 Neuro intensiv terapi – Fællestræk af ITA relevans
Bevidsthedsændring – kan betyde omfattende udredning mhp diagnose ofte betydning for luftvejen/svælgreflekser Ændret motorik – respirationspumpen Autonome symptomer – instabil cirkulation Langvarigt forløb – stor vægt på profylakse, talrige infektionsproblematikker Katekolaminer øger det pulmonale transmurale tryk og den største initiale effekt er øget pulmonary venous pressure. EVLW øget ved SAH og korrelerer med alveolar-arterial oxygen difference

4 Neuro intensiv terapi - Respirationsinsufficiens
Ventilationssvigt Respirationsmuskellammelse, nedsat hoste, sekret, atelektase Nedsat bevidsthed Mgl evne til at beskytte luftvej, GCS<9 Oxygeneringssvigt Overlejrende infektion eller aspiration Respiratorisk drive N / NK sygdom .2. .1. .3. .4.

5 Bevidsthed Ændret bevidsthed Coma Intubations truet
Skærpet obs Fare Intubations truet NIA ekspertområder Svælgreflekser bevarede Som regel GCS>9 (Hoste, synke, ”bræk” refleks, ingen obstruktion) Respirator… Speciel & generel intensiv opgave De pt. Vi får fra TC viser, at vi har et rigtigt fint system – grovsigte, de er som regel relativt afklarede, systemet virker. 4 primære interessenter: TC, 2094, fremmede ITA’er, os selv. 4 modtage partnere. Svælgreflekser svækkede… Som regel GCS<9 2094/NK obs

6 Neuro intensiv terapi –
Bevidsthedsændring – Svælgreflekser påvirkes som hovedregel ved GCS <9 (=3-8) Kan være reversibelt (forgiftning, opvågning, anden akut tilstand) eller irreversibelt Faren er – sekretophobning eller mikroaspriation – atelektaser – pneumoni – respirationsinsufficiens – forlænget indlæggelsestid Katekolaminer øger det pulmonale transmurale tryk og den største initiale effekt er øget pulmonary venous pressure. EVLW øget ved SAH og korrelerer med alveolar-arterial oxygen difference

7 Neuro intensiv terapi Handling ved manglende evne til at beskytte luftvejen – observér, lejring, afhjælpning af obstuktion (nasal eller oral airway, FASTE) Instrumentering – adskille svælg fra trachea Undervejs: Beskyt luftvej (Crash induktion) Tube: Korttids (0-14 dage) tube med cuff Langtids trachealtube med cuff Superlangtid trachaltube uden cuff (”glat”) – medfører ikke, at mikroaspiration er udelukket, men det kan afhjælpes

8 Neuro intensiv terapi - Fællestræk
Bevidsthedsændring – ofte betydning for luftvejen/svælgreflekser Ændret motorik – respirationspumpen Autonome symptomer – instabil cirkulation Langvarigt forløb – stor vægt på profylakse, talrige infektionsproblematikker

9 Hypodynamisk respirationsinsufficiens
Guillian-Barré (Polyradikulit) 1-4/ Akut Motorisk Axonal Neuropati (AMAN) – 30% kræver assisteret ventilation Myastenia Gravis, Miller Fisher Tetrapareser Muskel”svindlerne” – kronisk NM sgd CIP (alm. ITA) ALS – der bliver flere på ITA!

10 Hypodynamisk respirationsinsufficiens Fællesproblem er
.2. Respirationspumpen er svag! ANATOMI Diaphragma: Hovedinspirationsmuskel Thoraxmuskler: Assisterer diaphragma Abdominal muskler: Ekspiration Øvre luftvejsmuskler: Mund, uvula, gane, tunge, larynx – sikrer, at luftvejen er åben

11 Hypodynamisk respirationsinsufficiens
Fællesproblem .2. Diaphragma & thorakal muskulatur Ortopnoe, paradox abd bevægelse, reduceret VK (især liggende) og nedsat total lunge kapacitet og max inspir tryk. Mistet evne til at sukke, hvilket kræves for at holde små luftveje åbne: Mikroatelektaser Abdomen (mm rectus og transversus abd og ext/int obliqus) – nedsat max ekspiratorisk tryk, nedsat hostekraft Øvre luftvejsmuskler Obstruk, nedsat synkeevne, mikroaspiration

12 Hypodynamisk respirationsinsufficiens Fælles patogenese til respinsuff
Strategi ABG Tages per konvention, men er uden værdi i initiale vurdering Vitalkapacitet (VK) er det bedste mål Sammen med klinisk vurdering – hoste & rtg. Eventuelt tillige inspiratorisk trykmåling (NIF) Elektiv tidlig INTUBATION! NIV? Atelektase Nedsat hoste Infektion Sekret Resp.insuff. Mange NIA døgn CIP? ATIN? ARDS? MORS Sepsis

13 ITA indlæggelseskriterier
F.eks. Guillain-Barré ITA indlæggelseskriterier På NIA: VC < 20 ml/kg eller fald på VK >30% <24 t NIF < 30 cm vand Aspiration Autonom instabilitet (66%) Hastig progredierende pareser Bulbære pareser (Miller-Fisher – 5%) Parenteral ernæring nødvendig Green DM. Weakness in the ICU. Neurologist 2005;11: …..?

14 Intubationskriterier
F.eks. Guillain-Barré Intubationskriterier Nedsat hoste VK! Jamen, pt. havde fine farver og A-pkt…..? Intuberes - elektivt: VC < ml/kg eller fald på VK >30% <24 t eller svælgparese Intuberes – akut Undgå det så vidt muligt – alligevel intuberes 50% mellem kl. 18 og 06. Green DM. Weakness in the ICU. Neurologist 2005;11:

15 Pulmonale komplikationer ved NM sygdomme
Nedsat hostekraft  Sekretstagnation Atelektase Aspiration Infektion  Behandlingskomplikationer Sedation og barbiturater Hypotension/hypervolæmi Hypotermi/hypertermi Neuromuskulære blokkere Intubation og mekanisk ventilation 30% ALI – infektion - iatrogenesis 3-5% (5-8 % hos ventilerede)

16 Non Invasiv Ventilation NIV
JA JA ….. Vågen Kun lidt sekret Ingen infektion (Håndfunktion) Alternativt 24 t observation NEJ! Bevidstløs (nedsat svælgreflekser) Bulbære pareser En del sekret Tegn på infektion Ingen håndfunktion NIV er af begrænset nytte ved svær Guillain Barre. Hvis bulbær svaghed vil øvre luftvejskollaps øge luftvejsmodstand og der er ingen luftvej beskyttelse mod sekret ved noninvasive teknikker. NEJ

17 Tracheotomi Indkationer
Hvornår tracheostomi? Forventet langvarigt behov for støtte (>7-10 dage) Udvalgte patienter kan flyttes fra NIA til stamafsnit eller RCØ ”Tidlig” (2-7 døgn) vs ”sen” (7-21 døgn) trachostomi: Ingen dokumenteret forskel i aftrapningstid

18 1/3 dog ude af respirator efter <2 uger
Tracheotomi Fordele Mere sikker luftvej Mindsker behovet for sedation Nedsætter luftvejsmodstanden Psykologisk / pt.komfort (spise/drikke, tale) Letter mobilisering 1/3 dog ude af respirator efter <2 uger

19 Tracheotomi Komplikationer - Myter
Blødning, infektion Trachealstenose Ikke hyppigere end ved langvarig oro-/nasotrachal intubation Øgning i forekomsten af VAP ??? Pris? Typisk lavere omkostninger især hvis dilatations tracheostomi anvendes

20 Neuro intensiv terapi - Fællestræk
Bevidsthedsændring – ofte betydning for luftvejen/svælgreflekser Ændret motorik – respirationspumpen Autonome symptomer – instabil cirkulation Langvarigt forløb – stor vægt på profylakse, talrige infektionsproblematikker Katekolaminer øger det pulmonale transmurale tryk og den største initiale effekt er øget pulmonary venous pressure. EVLW øget ved SAH og korrelerer med alveolar-arterial oxygen difference

21 Autonom instabilitet Stor betydning for resp.insuff.
Kardiovaskulært: Dysautonomi Uforklaret fluktuerende blodtryk (anfaldsvis hypertension især, lejringsbetinget hypotension) Arrytmier (sinustakykardi, men 1/3 har alvorlige arrytmier især bradyarrytmier f.eks. I relation til sugning) Forsigtighed, hvis intubation (hypotension, bradykardi) Undgå suxamethonium (fatal hyperkaliæmi) Gastrointestinalt Obstipation, paralyse, ileus, perforation, peritonitis Renalt Blæredysfunktion: urinretention (32%) CNS Hyponatriæmi (SIADH hos 26%) Symptomatisk behandling

22 Neuro intensiv terapi - Fællestræk
Bevidsthedsændring – ofte betydning for luftvejen/svælgreflekser Ændret motorik – respirationspumpen Autonome symptomer – instabil cirkulation Langvarigt forløb – stor vægt på profylakse, talrige infektionsproblematikker Katekolaminer øger det pulmonale transmurale tryk og den største initiale effekt er øget pulmonary venous pressure. EVLW øget ved SAH og korrelerer med alveolar-arterial oxygen difference

23 Langvarige indlæggelser
Fokus på profylakse Thromboseprofylakse Ulcusprofylakse (?) Decubitus profylakse Nerveskader Smerteprofylakse Infektionsprofylakse Kontrakturprofylakse Psykologisk profylakse (traumatisk stress syndrom)

24 Neuro intensiv respirations insufficiens Konklusion
krævende tilstande er en stor respiratorisk udfordring! Og indeholder alle former af respirationsinsufficiens…


Download ppt "Neuro Intensiv Terapi Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk Klinik"

Lignende præsentationer


Annoncer fra Google