Præsentation er lastning. Vent venligst

Præsentation er lastning. Vent venligst

Temadag NIA Respiratoriske problemstillinger hos neuro intensive patienter Karen-Lise Welling Overlæge, Ph.D. Neuro Intensiv Terapi Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk.

Lignende præsentationer


Præsentationer af emnet: "Temadag NIA Respiratoriske problemstillinger hos neuro intensive patienter Karen-Lise Welling Overlæge, Ph.D. Neuro Intensiv Terapi Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk."— Præsentationens transcript:

1 Temadag NIA Respiratoriske problemstillinger hos neuro intensive patienter Karen-Lise Welling Overlæge, Ph.D. Neuro Intensiv Terapi Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk Klinik RH, 25/9, 2 & 9/10 2006

2 Neuro Intensiv Terapi - ekspertområder Hoved- og høje rygmarvsskader Cerebrovaskulære lidelser – f.eks. spontan subarachnoidal blødning (SAH), hypertensiv hjerneblødning (ICH), blødning fra arteriovenøs malformation, sinusthrombose, basilaris trombose eller malignt mediainfarkt Nerve- og muskelsygdomme, som afficerer respirationsmusklerne eller medfører bulbære pareser med svigtende beskyttelse af luftvejene, f.eks. polyradiculitis (Guillan-Barré), myastenia gravis og traumatisk rygmarvsskade Hjerneinfektioner som encephalitis og hjerneabsces Status epilepticus Andre neurologiske eller neurokirurgiske tilstande med indikation for udvidet cerebral monitorering eller risiko for forværring indenfor få døgn efter sygdomsdebut Patienter til opvågning efter kraniotomi Donorpleje www.rh-vejledninger.dk

3 Neuro intensiv terapi – Fællestræk af ITA relevans Bevidsthedsændring – –kan betyde omfattende udredning mhp diagnose –ofte betydning for luftvejen/svælgreflekser Ændret motorik – –respirationspumpen Autonome symptomer – –instabil cirkulation Langvarigt forløb – –stor vægt på profylakse, talrige infektionsproblematikker

4 Neuro intensiv terapi - Respirationsinsufficiens Ventilationssvigt –Respirationsmuskellammelse, nedsat hoste, sekret, atelektase Nedsat bevidsthed –Mgl evne til at beskytte luftvej, GCS<9 Oxygeneringssvigt –Overlejrende infektion eller aspiration Respiratorisk drive – N / NK sygdom.2..1..3..4.

5 Bevidsthed Ændret bevidsthed Coma Svælgreflekser svækkede… Som regel GCS<9 Respirator… Speciel & generel intensiv opgave Intubations truet NIA ekspertområder Svælgreflekser bevarede Som regel GCS>9 (Hoste, synke, ”bræk” refleks, ingen obstruktion) Skærpet obs 2094/NK obs Fare

6 Neuro intensiv terapi – Bevidsthedsændring – Svælgreflekser påvirkes som hovedregel ved GCS <9 (=3-8) Kan være reversibelt (forgiftning, opvågning, anden akut tilstand) eller irreversibelt Faren er – sekretophobning eller mikroaspriation – atelektaser – pneumoni – respirationsinsufficiens – forlænget indlæggelsestid

7 Neuro intensiv terapi Handling ved manglende evne til at beskytte luftvejen – observér, lejring, afhjælpning af obstuktion (nasal eller oral airway, FASTE) Instrumentering – adskille svælg fra trachea Undervejs: Beskyt luftvej (Crash induktion) Tube: –Korttids (0-14 dage) tube med cuff –Langtids trachealtube med cuff –Superlangtid trachaltube uden cuff (”glat”) – medfører ikke, at mikroaspiration er udelukket, men det kan afhjælpes

8 Neuro intensiv terapi - Fællestræk Bevidsthedsændring – –ofte betydning for luftvejen/svælgreflekser Ændret motorik – –respirationspumpen Autonome symptomer – –instabil cirkulation Langvarigt forløb – –stor vægt på profylakse, talrige infektionsproblematikker

9 Hypodynamisk respirationsinsufficiens 1.Guillian-Barré (Polyradikulit) 1-4/100.000 Akut Motorisk Axonal Neuropati (AMAN) – 30% kræver assisteret ventilation 2.Myastenia Gravis, Miller Fisher 3.Tetrapareser 4.Muskel”svindlerne” – kronisk NM sgd 5.CIP (alm. ITA) 6.ALS – der bliver flere på ITA!

10 Respirationspumpen er svag! ANATOMI –Diaphragma: Hovedinspirationsmuskel –Thoraxmuskler: Assisterer diaphragma –Abdominal muskler: Ekspiration –Øvre luftvejsmuskler: Mund, uvula, gane, tunge, larynx – sikrer, at luftvejen er åben Hypodynamisk respirationsinsufficiens Fællesproblem er.2.

11 Hypodynamisk respirationsinsufficiens Fællesproblem Diaphragma & thorakal muskulatur –Ortopnoe, paradox abd bevægelse, reduceret VK (især liggende) og nedsat total lunge kapacitet og max inspir tryk. Mistet evne til at sukke, hvilket kræves for at holde små luftveje åbne: Mikroatelektaser Abdomen –(mm rectus og transversus abd og ext/int obliqus) – nedsat max ekspiratorisk tryk, nedsat hostekraft Øvre luftvejsmuskler –Obstruk, nedsat synkeevne, mikroaspiration.2.

12 Hypodynamisk respirationsinsufficiens Fælles patogenese til respinsuff Patogenese Strategi –ABG Tages per konvention, men er uden værdi i initiale vurdering –Vitalkapacitet (VK) er det bedste mål –Sammen med klinisk vurdering – hoste & rtg. –Eventuelt tillige inspiratorisk trykmåling (NIF) –Elektiv tidlig INTUBATION! Nedsat hoste Sekret Atelektase Resp.insuff. Infektion Sepsis CIP? ATIN? ARDS? MORS NIV? Mange NIA døgn

13 F.eks. Guillain-Barré ITA indlæggelseskriterier På NIA: –VC 30% <24 t –NIF < 30 cm vand –Aspiration –Autonom instabilitet (66%) –Hastig progredierende pareser –Bulbære pareser (Miller-Fisher – 5%) –Parenteral ernæring nødvendig »Green DM. Weakness in the ICU. Neurologist 2005;11:338-47. …..?

14 F.eks. Guillain-Barré Intubationskriterier Intuberes - elektivt: –VC 30% <24 t eller svælgparese Intuberes – akut –Undgå det så vidt muligt – alligevel intuberes 50% mellem kl. 18 og 06. »Green DM. Weakness in the ICU. Neurologist 2005;11:338-47. Nedsat hoste Jamen, pt. havde fine farver og A-pkt…..? VK!

15 Pulmonale komplikationer ved NM sygdomme Pulmonale komplikationer Nedsat hostekraft  Sekretstagnation Atelektase Aspiration Infektion  Behandlingskomplikationer Sedation og barbiturater Hypotension/hypervolæmi Hypotermi/hypertermi Neuromuskulære blokkere Intubation og mekanisk ventilation ALI – infektion - iatrogenesis 3-5% (5-8 % hos ventilerede) 30%

16 Non Invasiv Ventilation NIV JA ….. Vågen Kun lidt sekret Ingen infektion (Håndfunktion) –Alternativt 24 t observation NEJ! Bevidstløs (nedsat svælgreflekser) Bulbære pareser En del sekret Tegn på infektion Ingen håndfunktion JA NEJ

17 Tracheotomi Indkationer Forventet langvarigt behov for støtte (>7-10 dage) Udvalgte patienter kan flyttes fra NIA til stamafsnit eller RCØ ”Tidlig” (2-7 døgn) vs ”sen” (7-21 døgn) trachostomi: Ingen dokumenteret forskel i aftrapningstid Hvornår tracheostomi?

18 Tracheotomi Fordele Mere sikker luftvej Mindsker behovet for sedation Nedsætter luftvejsmodstanden Psykologisk / pt.komfort (spise/drikke, tale) Letter mobilisering 1/3 dog ude af respirator efter <2 uger

19 Tracheotomi Komplikationer - Myter Blødning, infektion Trachealstenose –Ikke hyppigere end ved langvarig oro- /nasotrachal intubation Øgning i forekomsten af VAP –??? Pris? –Typisk lavere omkostninger især hvis dilatations tracheostomi anvendes

20 Neuro intensiv terapi - Fællestræk Bevidsthedsændring – –ofte betydning for luftvejen/svælgreflekser Ændret motorik – –respirationspumpen Autonome symptomer – –instabil cirkulation Langvarigt forløb – –stor vægt på profylakse, talrige infektionsproblematikker

21 Autonom instabilitet Stor betydning for resp.insuff. Kardiovaskulært: Dysautonomi Uforklaret fluktuerende blodtryk (anfaldsvis hypertension især, lejringsbetinget hypotension) Arrytmier (sinustakykardi, men 1/3 har alvorlige arrytmier især bradyarrytmier f.eks. I relation til sugning) Forsigtighed, hvis intubation (hypotension, bradykardi) Undgå suxamethonium (fatal hyperkaliæmi) Gastrointestinalt Obstipation, paralyse, ileus, perforation, peritonitis Renalt Blæredysfunktion: urinretention (32%) CNS Hyponatriæmi (SIADH hos 26%) Symptomatisk behandling

22 Neuro intensiv terapi - Fællestræk Bevidsthedsændring – –ofte betydning for luftvejen/svælgreflekser Ændret motorik – –respirationspumpen Autonome symptomer – –instabil cirkulation Langvarigt forløb – –stor vægt på profylakse, talrige infektionsproblematikker

23 Langvarige indlæggelser Thromboseprofylakse Ulcusprofylakse (?) Decubitus profylakse Nerveskader Smerteprofylakse Infektionsprofylakse Kontrakturprofylakse Psykologisk profylakse (traumatisk stress syndrom) Fokus på profylakse

24 Neuro intensiv respirations insufficiens Konklusion Neuro intensiv krævende tilstande er en stor respiratorisk udfordring! Og indeholder alle former af respirationsinsufficiens…


Download ppt "Temadag NIA Respiratoriske problemstillinger hos neuro intensive patienter Karen-Lise Welling Overlæge, Ph.D. Neuro Intensiv Terapi Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk."

Lignende præsentationer


Annoncer fra Google