Patientsikkerhed Inspirationsmateriale til brug i DH’s arbejde for

Præsentationer af emnet: "Patientsikkerhed Inspirationsmateriale til brug i DH’s arbejde for"— Præsentationens transcript:

1 Patientsikkerhed Inspirationsmateriale til brug i DH’s arbejde for
en bedre patientsikkerhed i hverdagen

2 Introduktion Dette oplæg er lavet af DH’s arbejdsgruppe/ressourcepersoner vedr. patientsikkerhed og skal virke som “bruttoliste” over mulige emner, som DH’s tillidsfolk og evt. andre kan komme ind på, hvis de skal holde oplæg om patientsikerhed. Materialet kan forhåbentlig også tjene til inspiration for aktive i DH, som ønsker at arbejde med patientsikkerhed eller lære mere om emnet. Materialet stammer fra forskellige kilder og her især Dansk Selskab for Patientsikkerhed (

3 DH’s arbejdsgruppe/ressourcepersoner vedr. patientsikkerhed
Medlemmer: Anita Kruse: Jes Erik Jessen: Ib Brorly: Susanne Tarp:

4 Hvad er fejl og utilsigtede hændelser – og hvad er patientsikkerhed?
Alt for mange mennesker, der som patienter udskrives fra et hospital har været udsat for skade som følge af en såkaldt utilsigtet hændelse, herunder egentlige fejl. Patientsikkerhed handler netop om at undgå fejl mv. i patientbehandlingen. Og når fejl alligevel sker, skal der i det mindste læres af dem, så de samme fejl ikke gentages. Med andre ord: Det er menneskeligt at fejle, men det er utilgiveligt ikke at lære af sine fejl!

5 Hvad er fejl og utilsigtede hændelser – og hvad er patientsikkerhed?
Patientsikkerhed defineres som sikkerheden for patienter mod skade og risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets indsats og ydelser eller mangel på samme. En utilsigtet hændelse er defineret som en skadevoldende begivenhed, der er en følge af undersøgelse, behandling, pleje eller genoptræning, og som ikke er en følge af patientens underliggende sygdom. Utilsigtede hændelser dækker både kendte og ukendte komplikationer til behandling/pleje og egentlige fejl.

6 Hvorfor er patientsikkerhed vigtigt?
Stor (nogle gange livsvigtig) betydning for den enkelte patient Stor betydning for personalet Dyrt

7 Patientsikkerhed og medicineringsfejl i primærsektoren
Der sker fejl i alle sektorer af sundhedsvæsenet De hyppigste medicineringsfejl, som har dødeligt udfald er relateret til forkert dosis, forkert lægemiddel eller forkert administrationsvej Der opstår fejlhændelser i mellem 0,3% og 0,6% af ordinationerne, som bliver ekspederet på apoteket. Af alle registrerede fejlhændelser er 85% - 86% nær- fejl. 2% - 15% af alle registrerede fejlhændelser er udelingsfejl.

8 Resultater fra lægepraksis
Denne ene undersøgelse finder, at af 334 indrapporterede fejlhændelser fra lægepraksis er 330 (96%) medicineringsfejl og 14 (4%) utilsigtede hændelser relateret til medicin. Af 330 fejlhændelser resulterer 10 (3,0%) i indlæggelser og 1 (0,3%) i dødelig udgang.

9 Resultater fra plejehjem
Der er mangler i medicinhåndteringen i 37,3% af indrapporteringen fra plejehjemstilsyn. I to undersøgelser bliver der i henholdsvis 70% og 82% af de undersøgte tilfælde beskrevet fuld overensstemmelse mellem plejehjemmets og lægens medicinlister. Mangelfuld kommunikation mellem plejepersonalet, praktiserende læge og andre er ofte en medvirkende årsag til det uønskede forløb.

10 Hvordan fokuseres på og arbejdes systematisk med patientsikkerhed?
Den menneskelige faktor handler om mennesker i deres arbejdsmiljø – specielt i komplekse systemer. Før: Tidligere holdning til fejl – individorienteret Når menneskelige fejl er årsag til ulykker beror de på enkeltpersoners glemsomhed, uopmærksomhed, ligegyldighed og skødesløshed Fokus rettes mod Nedbringelse af fejl ved sanktioner Det antages, at den samme person ikke gentager fejlen Nu: Ny holdning til fejl – systemorienteret Det er menneskeligt at fejle Menneskelige fejl betragtes som et symptom på dybere liggende problemer i et system Fokus på Åbenhed omkring fejl og om at klarlægge, hvorfor fejl sker. Barrierer, sikkerheds-foranstaltninger Læring frem for sanktioner Fra individ til system: Menneskelige fejl er ikke tilfældige – de er karakteriseret ved at være knyttet til en given opgave eller arbejdssituation. For at forklare fejl skal du ikke spørge, hvem der begik fejlen – men hvorfor? Find ud af, hvordan menneskets vurdering og handling på hændelsestidspunktet gav mening – givet de foreliggende omstændigheder. I det systemorienterede syn på håndtering af ulykker ses skader som et resultat af en usikker organisation, og ændringer skal rette sig efter dette grundsyn. Rapporter om utilsigtede hændelser hilses velkomne og ses som en mulighed for at lære af fejl for at forbedre organisationen. (Decker 2002, Reason 2000)

11 Hvad mener DH? DH mener, at
alle patienter har ret til højeste patientsikkerhed og information om patientsikkerhedsproblematikker at det er vigtigt at fokusere på læring frem for sanktioner relevante informationer skal være tilgængelige for alle relevante sundhedspersoner – med mindre den enkelte borger aktivt modsætter sig dette

12 Eksempler på hvordan DH kan øve indflydelse på patientsikkerheden?
Gennem de kommunale sundhedspolitikker gennem dialog med beslutningstagere/forvaltning eller ifm høringsinput Som emne på møde i handicaprådene Afholde temamøde for medlemmer af organisationerne i DH

13 Hvad kan DH’s lokalafdelinger gøre?
Konkrete problematikker, som den enkelte DH-afdeling kan være med til at sætte fokus på Medicineringsfejl Hjælpemidler Kommunikation Læger, sygeplejersker og andre professionelle i sundhedsvæsenet er med dette udgangspunkt begyndt at tale om patientsikkerhed. Der tales nu om åbenhed omkring fejl og om at klarlægge, hvorfor fejl sker. Hvad kan vi selv gøre for at forbedre patientsikkerheden? Og nok så vigtigt; hvor langt rækker vores eget ansvar, og hvor meget magter den enkelte? Hvornår er man en aktiv medspiller, og hvornår opfattes man som besværlig? Formålet med dette oplæg er, at ·       sætte fokus på patientsikkerhed og ikke mindst skabe bevidsthed i bruger-organisationerne, ·       især på brugernes/patienternes og de pårørendes roller og hvad vi selv kan gøre. ·       diskutere og opnå viden om muligheder og begrænsninger samt faldgruber i forbindelse med aktiv inddragelse af patienter-pårørende.

14 Medicineringsfejl – eksempler på faktuelle hændelser
Dobbeltordination af NSAID (gigtmedicin) Svagtseeende patient, der ikke opdagede, at der efter substitution var byttet om på blisterpakning og bøtte for to forskellige lægemidler Patient fik 2,5 mg Prednisolon i stedet for 25 mg Prednisolon

15 Eksempel på en utilsigtet hændelse
En patient får udstedt en elektronisk recept på en forkert styrke Digoxin, fordi der indtastes forkert dosis i edb-programmet Fejlen opdages ikke ved kontrol af recepten, hvorfor bestillingen afsendes til apoteket Fejlen opdages af patienten, da han kommer hjem og opdager, at tabletterne har en anden farve, end han er vant til at få Eksemplet viser en utilsigtet hændelse der gik godt fordi patienten var årvågen. ”Tror I at alle patienter vil være lige så årvågne?” Det er en gylden regel for Sikkerhedsarbejdet - også i andre brancher som fx. flyindustrien – ikke at forlade sig på held og den enkeltes årvågenhed og omhyggelighed.

16 Eksempel på en utilsigtet hændelse
En patient får fejlagtigt ordineret 10 dobbelt dosis af lægemidlet Selo-Zok Fejlen skyldes, at man overser et komma ved overførsel af patientens medicin fra hjemmeplejens medicinliste til journalen på hospitalet. Patienten får derfor 250 mg Selo-Zok i stedet for 25 mg Patienten udvikler blodtryksfald, som kræver akut behandling Desværre forekommer denne type hændelse hvor der bliver givet forkert dosis langt fra sjældent. I 2005 blev der rapporteret 3666 ”betydende hændelser” i forbindelse med medicinering til Sundhedsstyrelsen. Heraf handlede de fleste om, at der blev givet forkert dosis, forkert præparat, at der ikke blev givet noget medicin eller at den blev givet til den forkerte patient. (Kilde: Årsrapport 2005 – DPSD, Sundhedsstyrelsen februar 2006)

17 Medicin, hvad kan du og dine pårørende gøre?
Som patient er du den sidste stopklods for at forhindre en fejl Kend din medicin Skriv og ajourfør din medicinliste Fortæl dine pårørende om din medicin Tag al din medicin med til lægen Spørg når du er i tvivl Her vises det medicinskema, der er optrykt i Patientens bog. En guide til et sikkert patientforløb. (2006) Du kan lære din medicin at kende ved at føre en medicinliste over al den medicin du tager. Det vil sige: den medicin som din praktiserende læge anviser dig den medicin som du får på sygehuset den medicin som du køber i håndkøb naturmedicin, hvis du tager det kosttilskud, hvis du tager det. Skriv også: hvorfor du tager medicinen / hvad skal den hjælpe for hvis der er specielle hensyn du tage i forbindelse med medicinen som fx ikke at drikke alkohol, tage medicinen når du har spist, drikke 2 glas vand sammen med tabletten osv. Hvis du oplever problemer i forbindelse med, at du tager medicinen fx kvalme, oppustet mave, løs mave hvis/når du ophører med at tage medicinen, noter datoen og hvorfor du stopper med at tage den. Tag din medicinliste med til lægen. Hvis du får ordineret ny medicin, så vis lægen din medicinliste, så kan hun vurdere hvordan den nye medicin spiller sammen med den, du i forvejen tager. Vis eventuel også din medicinliste til dine pårørende. Så kan de bedre hjælpe dig med at få den rigtige medicin, hvis du ikke selv magter det. Medicinskemaet kan downloades fra Tryg Patients hjemmeside. Her kan du også bestille Patientens bog. Hjemmesidens adresse er Kilde: Patientens bog. (2006)

18 Forslag til indsats på overordnet niveau
Spørgsmål til emne for handicaprådet: Hvordan sikrer kommunen korrekt medicinhåndtering på kommunens botilbud? Se også ”Værd at vide om medicinhåndtering”, som du kan finde på DH’s hjemmeside

19 Hvordan sikres høj hjælpemiddelsikkerhed?
Forslag til emner for handicapråd m.v. Et hjælpemiddel kompenserer for en nedsat funktionsevne og er afgørende for livskvaliteten Ventetid til hjælpemidler – hvad er den maksimale ventetid til hjælpemidler og hvordan følger kommunen op på ventetidslængden? Hvordan sikrer kommunen udlevering af korrekt hjælpemiddel og instruktion i brug af dette?

20 Utilsigtede hændelser og kommunikation
*ref.: Utilsigtede hændelser og kommunikation 70 % af alvorlige utilsigtede hændelser skyldes helt eller delvist svigt i kommunikationen* 58 % i dansk opgørelse 20 % af alle rapporterede hændelser skyldes sandsynligvis svigt i mundtlig kommunikation Øverste bullet: Datagrundlaget er opgørelser af 3400 kerneårsagsanalyser fra Joint Commission. Der er her både tale om kommunikation mellem sundhedspersonale og med patienter og pårørende samt både skriftlig og mundtlig kommunikation. Mellemste bullet: Bygger på opgørelse af alle kerneårsagsanalyser i H:S fra perioden (N=165) Nederste bullet: Data fra H:S i 3. kvartal 2006: Kvalitativ opgørelse af et helt kvartals hændelser (N=1000). Ud af 20 pct. af hændelserne kunne man umiddelbart i rapporteringsteksten læse, at hændelsen helt eller delvist skyldtes svigt i den mundtlige kommunikation mellem sundhedspersonale.

21 Personalets oplevelser af kommunikationsproblemer
Uklar telefonkommunikation Uklar kommunikation ved teamdannelse Manglende entydighed ved overflytning af patienter Ikke-entydige mundtlige beskeder Uklar rollefordeling mellem faggrupper Mindre hierarki i Danmark end i andre lande (bl.a. USA) Ovenstående bygger på opgørelser af danske analyser af alvorlige utilsigtede hændelser (kerneårsagsanalyser) og fokusinterviews med dansk sundhedspersonale. Forklaringer til de enkelte bullets: Uklar telefonkommunikation: Særligt ved travlhed, og når den, der ringer er uerfaren Uklar kommunikation ved teamdannelse: Det er uklart, hvem der er teamleder, ikke alle i teamet får alle oplysninger, nye oplysninger kommunikeres ikke. Manglende entydighed ved overflytning af patienter: Oplysninger mangler om fx medicin, der ikke fremgår af medicinmodulet, kritiske blodprøvesvar, hvordan patienten er informeret, og hvem der har ansvar for hvad. Usikker mundtlig ordination af medicin: Ordinationer kan misforstås pga. forskellig udtale, støj eller afbrydelser, enslydende præparatnavne (fx Panodil og Plendil), enslydende tal (5 eller 15) eller enslydende angivelser (mikrogram, milligram). Uklar rollefordeling mellem faggrupperne: Hvem sender henvisningen? Hvem tager blodprøver? Hvem informerer de pårørende? Mindre hierarki: I andre lande er lægen markant højere i hierarkiet end de andre faggrupper. Det skaber problemer, da de andre faggrupper af respekt for lægen ikke tør sige fra ved sikkerhedsproblemer. Det er umiddelbart et mindre problem i Danmark, men respekt for kolleger og andre faggrupper kan stadig betyde, at man ikke udtager sin bekymring. Spørg: ’Er det noget I genkender?’

22 Kommunikation og patientsikkerhed
Kommunikér! Spørg! Fortæl! Ved mere end ½ af alle fejl anføres mangelfuld kommunikation som en hovedårsag til fejlen Du kan være med til at sikre, at du og sundhedspersonalet ikke taler forbi hinanden hvis du fx spørger, når der er noget som: Du gerne vil vide Du er tvivl om Du ikke forstår Bekymrer dig. Accepter aldrig et svar du ikke forstår. Spørg igen eller sig fx: Det her er nyt for mig - skal jeg forstå det sådan, at ... (og fortæl nu med dine egne, hvad du lige har hørt). Spørg altid når der er noget du ikke forstår!

23 Eksempel på utilsigtet hændelse som følge af forkert identifikation
2 patienter på en tosengstue, begge med parkinsons sygdom Leif skal have madopar Bo får sinemet, ibumetin, pamol og glucosamin Sygeplejersken henvender sig til Leif med ”Hej Bo”, de taler lidt sammen, og sygeplejersken sætter Bos medicin til Leif Sygeplejersken går videre til Bo og bliver straks opmærksom på, at hun har givet Leif Bos medicin Hvad burde sygeplejersken/patienterne have gjort? Dette er en typisk situation hvor venlig og hyggelig snak vinder over en korrekt identifikation af patienten. Sygeplejersken skulle have spurgt Leif om hans navn og cpr. nr. og samtidig tjekket navn og cpr. nr. på medicinglasset, før hun tager det fra sin medicinbakke og rækker det til ham. Det er naturligvis sygeplejerskens ansvar, at patienten identificeres korrekt. Men hjælp hende bare næste gang: sig uopfordret dit navn og cpr. nr. – så sikrer du dig mod at få naboens medicin! Se eventuelt også på hvor der er en case om ”patienter med enslydende navne”. Den case indeholder den samme problematik og løsning.

24 Identifikation, hvad kan du gøre?
Svar med glæde når du bliver spurgt om hvad du hedder Bed personalet om at spørge om dit navn Reager altid hvis du bliver hentet til undersøgelse, får tilbudt medicin el. som du ikke er forberedt på Det er vigtigt, at du som patient er med til at sikre, at personalet altid ved hvem du er. Der kan ske fejl ved navnesammenfald eller personforveksling. Nogle forvekslinger sker, fordi personalet: tror, at de ved hvem du er bliver afbrudt midt i identifikationsprocessen er bekymrede for om de ved at spørge igen signalerer, at de ikke kan genkende dig. Fra undersøgelser ved man, at personalet forventer af sig selv, at de efter et par dage kan huske en patient, - men sådan er det ikke altid. Hjælp dem - hjælp dig selv. Det er din sikkerhed det handler om.

25 Spørg! Det er ikke farligt at spørge!
En kvinde i 50’erne skal have sprøjtet kontraststof ind i kroppen før en knogleundersøgelse Kvinden ser, at bioanalytikeren gør nål og væske klar Hun ser ikke, at nålen tages fra en ny pakke og spørger: ”Er nålen nu også ren?” ”Jeg tager en ny og ren nål – det skal vi ikke være i tvivl om!”, svarer bioanalytikeren Ingen ved, om den første nål var ren, men tvivlen blev brugt til at skabe et sikkert forløb Mange patienter frygter at blive opfattet som geschæftige, nævnenyttige eller bare besværlige hvis de spørger personalet om for mange ting, og især hvis de spørger til grundlæggende ting som fx: ”Er nålen nu også ren?” ”Har du vasket hænder? Frygt for støde og fornærme personalet må dog vige i forhold til eget helbred og velbefindende. Derfor, træn dig i at spørge på en høflig måde, så du hvis tvivlen pludselig opstår, ikke får spurgt på en uhøflig eller anklagende måde. Vi kan alle komme til at glemme de mest banale ting. Vi kan også alle være med til at hjælpe hinanden med at huske på dem! Kilde: Anonym kvinde (2006)

26 Problematisk kommunikation = øget risiko for utilsigtede hændelser
Ufuldstændige beskeder(?) Forkortelser Slang (speciale, faggruppe) Nedsættende udtryk Sarkasme Faggruppers og specialers forskelligheder Til daglig fungerer det meste af den kommunikation der foregår på sygehusene uden problemer. Men det er erfaringen fra bl.a. rapporteringer af utilsigtede hændelser, at følgende eksempler forekommer og kan give problemer i patientbehandlingen: ’Hint and hope’: Fra de sorte bokse, der optager kommunikation i cockpit i cockpittet under flyvningen, kender man alvorlige eksempler på, at medlemmer af besætningen har haft en fornemmelse af, at noget var ved at gå galt forud for flyulykker. Men høfligheder og en kultur, hvor det ikke er legalt at sige fra, forhindrede dem i at kommunikere denne viden til en overordnet. Det var fx det, der gjorde sig gældende i forbindelse med flykatastrofen på Tenerife i 1977: Co-piloten havde på fornemmelsen, at et andet fly var på vej ud på den samme landingsbane, men holdt ikke fast på overfor den meget autoritære kaptajn. Resultatet var, at maskinen taxiede ud på landingbanen, og 580 mennesker omkom, da to Boeing-maskiner stødte sammen under take off (en mere uddybende beskrivelse kan læses på fx Wikipedia ( eller på hvor en komplet udskrift af kommunikationen kan læses). Eksempler fra rapporteringer af utilsigtede hændelser: Sygepl. til patient under operation: ’Hvordan har du det, gør det ondt?  Mente ’Operatør NN, patienten er bleg, jamrende og klamsvedende. Jeg er bekymret. Skal vi ikke stoppe inddgrebet til vi har undersøgt, hvorfor?’ Operatøren forstår ikke hentydningen – fordi han er optaget af indgrebet – med det resultat, at patienten ligger længere end nødvendigt med stærke smerter. Forvagt til bagvagt, der er på vej hjem på tilkald: ’Jeg er ikke helt tryg ved NN’  Mener: ’Jeg er bange for, at NN bliver dårlig. Hvad gør jeg så?’ Bagvagten forstod ikke forvagtens hentydning – og forvagten tolkede bagvagtens manglende reaktion, som om, at bagvagten havde styr på patienten og, at forvagten ikke skulle være urolig. Kort efter at bagvagten var kørt hjem fik patienten hjertestop og forvagten stod som uerfaren teamleder af et hjertestophold indtil bagvagten kom ind igen. Patienten overlevede ikke. Forkortelser: Der findes uendeligt mange – her kommer et par stykker: CPAP (continuerlig positive airway pressure) , SAH (subarachnoidal haemorage), GCS (Glasgow Coma Score) CTG (cardio tocogram), LOP (local operating procedure), SOP (standard operating procedure), p.n. (efter behov), p.o. (per oralt), i.m. (intra muskulært), TUR-B, TUR-P (Trans Urethral Resektion af prostata/blæren) etc., etc., etc. Slang: Dolly Parton (to store poser til luft på en fugter til iltbehandling), Talerstol (høj gangramme), Hollywood-kateter (næsekateter til ilt), Brian-fraktur (fraktur efter slåskamp af højre 4. Metacarp) Nedsættende: ’Det gamle rådne lort’ om fx maskiner, der ikke virker ’Bundsvin’ om forvagter ’Knoglesnedkere’ og ortopædkirurger ’Klinisk komiker’ om en klinisk kemiker ’De små gymnaster’ om fysioterapeuter [Deltagerne kan måske andre eksempler, der ikke egner sig til offentliggørelse…] I luftfarten er det, i cockpittet og når man er i uniform, ikke tilladt at bruge nedsættende udtryk eller at tale om ting, der kan ophidse én fx lønforhandlinger eller skilsmissen, da ophidselse kan ændre ens måde at betjene apparaturet på fx kan man i affekt reagere ved at slå i instrumenterne eller fornærme kolleger, hvilket kan være kompromitterende for sikkerheden. Sarkasme: Fødestue med en utålmodig jordemoder til den unge forvagt, der tøver med at trække på cuppen: ’Nå, skal vi nu ikke snart holde fødselsdag’. Mente: Jeg er bekymret for barnets tilstand. Hvorfor tøver du med at forløse moderen? Operationspersonale til langsom kirurg: ’Nu skal du passe på, at granulationsvævet ikke overhaler dig’. Mener: ’Det går langsomt det her og vi skal videre i dagens program. Hvornår skønner du, at du er færdig?’ Faggruppers forskellighed: Med fare for at generalisere groft kommer her et par eksempler på faggruppers forskelligheder, der kan give kommunikationsproblemer: Sygeplejersker er uddannet til beskrive og læger er uddannet til at stille diagnoser. Dette kan forhindre sygeplejersker i at foreslå diagnoser de har set (og som lægen måske ikke har set), fordi de formoder, at lægen også kan se det. Jordemødre er uddannet til at forløse raske kvinder. Læger kan betragte de fødende som patienter. Kirurger er uddannet til at ’fjerne problemerne operativt’ – medicinere er uddannet til at skabe sig et overblik og behandle mere komplekse tilstande. Almen medicinere behandler patienten ud fra viden om patienten, familieforhold og ressourcer. Hospitalslæger er specialister, der behandler den konkrete lidelse uden at fokusere på sociale aspekter. Udsagnet: ’Patienten er dårlig’ kan for ovenstående forskellige faggrupper og specialer have helt forskellig betydning Lad deltagerne inddrage deres egne eksempler!

27 Undgå brud i din behandling
Hvad kan du gøre? Kend din behandlingsplan Spørg, hvornår du kan forvente at få svar på en undersøgelse, indkaldelse el. Spørg, hvem du kan kontakte hvis du ikke får resultatet til den aftalte dato Skriv ned Hvor og hvornår du skal til undersøgelse Hvornår du kan forvente at få svar, blive indkaldt m.m. Et behandlingsforløb er tit meget omfattende. Særligt i starten eller periodisk kan der være mange aktiviteter at holde styr på. Fx: undersøgelser hos speciallæger blodprøvetagning, scanning og meget andet på et eller flere sygehuse kontakt til egen praktiserende læge, hjemmesygeplejerske m.fl. Alle har intentioner om at alt skal gå planmæssigt og at resultater og beskeder sendes rettidigt og til de rette instanser. Sådan går det bare ikke altid. Har du overskud til det, så før din egen journal: skriv ned, hvornår du skal til undersøgelse Skriv ned, hvornår du kan forvente at få resultatet Skriv ned, hvem du kan kontakte hvis du ikke får resultatet Skriv ned, hvilke aftaler og muligheder der drøftes om dit videre forløb og spørg til dem, hvis tilbuddene udebliver. Alle har interesse i, at din behandlingsforløb går som det skal. Mest af alle har du interesse i det! Du er den eneste der er med fra begyndelsen af og med hver gang. Så hvis du magter det, så før din journal og hold den ajour!

28 Entydigt sprogbrug Tal tydeligt, klart og evt. med struktur
Tal direkte - brug navne & spørg v. tvivl Overvej brug af slang og lokale forkortelser Undgå sarkasme og nedsættende udtryk Skab enighed om betydninger (Sikre Sætninger) Anbefalinger i forlængelse af slide 7. Dette slide leder også tilbage til modulet om den menneskelige faktor: Assertion, dvs. at udtrykke sig klart og ’sige til og fra’. Der vendes tilbage til de Sikre Sætninger i næste modul.

29 Sådan giver man en ISBAR:
Identifikation: Sundhedspersonens og patientens navn, afdelingsnummer og patientens alder. Situation: Kun overskrifter. Vitalparametre sek. i alt. Baggrund: Sammenhængen, objektive data. Indlæggelsesdiagnose og –dato. Analyse: Hvad tror du problemet er? Råd: Hvad har du behov for? Hvornår? Gennemgå, hvordan man giver en ISBAR. Det skal understreges, at det skal være en hjælp – ikke en hindring. Fx kan det i nogle tilfælde være relevant med en IBSAR.

30 Patienters engagement er vigtig
Fordi Patienter kan være med til at forstærke sundhedsvæsenets sikkerhedsprocedurer Patienter ser situationen fra et andet perspektiv end sundhedspersonalet Det gælder din sikkerhed, - du skal åbne munden for at hjælpe dig og dine medpatienter Grib muligheden - det gælder din og dine medpatienters sikkerhed!

31 Gode råd til den enkelte patient, som afdelingerne kan formidle til medlemmerne – de 10 gode råd til patienter og pårørende Rådene findes også på De lyder: Spørg hellere for meget end for lidt Det er vigtigt, at du forstår, hvad du skal undersøges for, hvad lægerne har fundet ud af indtil nu og hvilken behandling du får. Accepter ikke svar du ikke forstår! Fortæl os om dine vaner Det er godt at informere personalet om, hvad du får af medicin, også alternativ behandling, kosttilskud, naturprodukter samt om du følger særlige kostråd. Du skal også sige til, hvis du er overfølsom overfor medicin, mad eller andet.

32 Lad eventuelt en anden tage samtalen
Skriv ned undervejs Før gerne dagbog over det, du oplever, mens du er syg. Ofte er det også en god ide at skrive dine spørgsmål ned, så du husker at stille dem til personalet. Flere ører hører bedre Tag gerne din pårørende med, når du skal til samtale om undersøgelser og resultater. Det er en fordel at flere har hørt, hvad lægen siger, så alle nuancer kommer med. Lad eventuelt en anden tage samtalen Hvis du selv mangler overskud, er du velkommen til at bede personalet om at gennemgå din sygdom og dine behandlinger med en af dine pårørende. Godkend dig selv Tjek dit navn og dit personnummer sammen med personalet, hver gang du skal undersøges, behandles eller have medicin.

33 Sig til hvis det gør ondt
Hør om operationen Hvis du skal opereres, er det en god ide at tale det, der skal ske, igennem med lægen. Nogle gange kan det også være en fordel, at lægen lige inden operationen med en spritpen markerer det sted på din krop, der skal opereres. Sig til hvis det gør ondt Det er vigtigt, at vi kender dine symptomer. Også hvis de opstår andre steder, end netop der, hvor du er syg. Når du skal hjem Husk at spørge om, hvordan behandlingen skal fortsætte, og hvad du selv skal gøre. Kend din medicin Du skal vide, hvad den hedder, hvad den gør for dig samt hvor længe og hvordan du skal tage den. Før en liste over al medicin, du får. Sørg også for at kende medicinens eventuelle bivirkninger og spørg om særlige typer mad eller drikkevarer kan påvirke behandlingen negativt.

34 Her kan du/I finde mere om patientsikkerhed?
Dansk Selskab for Patientsikkerhed: Patientens bog og gode råd til patienter og pårørende : Portalen Sundhed.dk: Medicinprofilen: Bivirkningsindberetning:

35 Ekstra bonus materiale (i vilkårlig rækkefølge)

36 Dansk Selskab for Patientsikkerhed - stiftet af en bred kreds af interessenter og med til at sætte fokus på patientsikkerhedsproblemerne i Danmark ”Selskabets formål er bl.a. at … virke samlende og inspirerende for arbejdet med den del af kvalitetsudvikling inden for sundhedssektoren, der vedrører patientsikkerhed. Selskabet skal endvidere fungere som forum for udbredelse af viden om patientsikkerhed og metoder til at opnå større patientsikkerhed (gennemførelse af klinisk risikostyring). Det sker ved afholdelse af konferencer m.v. samt ved efteruddannelse af sundheds-personale.” Se mere på: Selskabets hjemmeside Eller eventuelt

37 Eksempel – manglende standardisering
Eksempel: Her ses to gasudtag, der anvendes til samme formål, men betjenes principielt forskelligt, idet man på det ene indstiller andelen af ilt og på det andet andelen af lattergas. Apparaturet findes på samme afdeling på forskellige stuer. Det skal således betjenes forskelligt af personalet. En oplagt faldgrube i en stresset situation.

38 Eksempel – uhensigtsmæssig medicinopbevaring
Eksempel: Ens udseende ampuller, der har fundamental forskellig efftekt og som opbevares side om side giver risiko for forveksling der kan være katastrofal. Selvom det er i modstrid med gældende retningslinier, tages ampuller ud af originalemballagen før brug. Der er således et misforhold mellem de gældende retningslinier og personalets adfærd.

39 Eksempel – uhensigtsmæssigt design af udstyr
Eksempel: Der er fx ens studse på sprøjter, sonder og katetre, der bruges til indgift af medicin i rygmarven eller i blodbanen - eller til sondemad. Dette design forhindrer ikke sundheds-personalet i ved en fejl at indsprøjte væsken i den forkerte studs. Det kan få fatale konsekvenser for patienten at få sondemad i blodbanen eller medicin i rygmarven, som skulle have været i sonden. Modtræk: Hvis to slanger ikke må samles, skal det ikke kunne lade sig gøre at samle dem.

40 Regler: Kapitel 61 i sundhedsloven (oprindeligt Lov om patientsikkerhed)
Sundhedslovens kapitel 61, §§ , om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet, omhandler et indberetningssystem, hvor sundhedspersoner kan indberette utilsigtede hændelser. På nuværende tidspunkt dækker indberetningssystemet kun sygehusene, men det kommer også til at dække primærsektoren og give mulighed for at patienter og pårørende selv kan indberette hændelser. Systemet hedder DanskPatientSikkerhedsDatabase. Det er en database, der drives af Sundhedsstyrelsen og som kan ses på adressen Med Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet (LOV nr 429 af 10/06/2003) er der lavet et indberetningssystem, hvor sundhedspersoner kan indberette utilsigtede hændelser. Formålet er at lære af fejl, så man ikke gentager dem. systemet hedder DanskPatientSikkerhedsDatabase. Det er en database, der drives af Sundhedsstyrelsen. Du kan se den på På nuværende tidspunkt dækker indberetningssystemet kun sygehusene. Men det er meningen at det efterhånden også skal dække praktiserende læger m.v. Patienterne kan heller ikke selv indberette fejl - men det kommer nok også senere.

41 Regler: Ny revideret sundhedslov - forventes at træde i kraft…
Det er netop blevet besluttet, at reglerne om patientsikkerhed bliver udbredt til nye områder: Udvidelse af rapporteringssystemet til også at omfatte primærsektoren Udvidelse af rapporteringssystemet til også at give patienter og pårørende adgang til at indberette… Med Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet (LOV nr 429 af 10/06/2003) er der lavet et indberetningssystem, hvor sundhedspersoner kan indberette utilsigtede hændelser. Formålet er at lære af fejl, så man ikke gentager dem. systemet hedder DanskPatientSikkerhedsDatabase. Det er en database, der drives af Sundhedsstyrelsen. Du kan se den på På nuværende tidspunkt dækker indberetningssystemet kun sygehusene. Men det er meningen at det efterhånden også skal dække praktiserende læger m.v. Patienterne kan heller ikke selv indberette fejl - men det kommer nok også senere.

42 Internetportalen: Sundhed.dk
På har man som borger adgang til sine personlige sundhedsdata, hvis man logger sig på med sin digitale signatur. Dette åbner mulighed for følgende: I Min donorregistrering - mulighed for tilmelding og ændringer. Medicinprofilen - oversigt over den receptordinerede medicin. Oplysninger om medicinpriser, medicintilskud og ordinerende læge. I Mine sygehusbehandlinger - oversigt over hidtidige sygehuskontakter (indlæggelser, ambulant behandling,skadestuebesøg). Ud over Medicinprofilen er der også åbnet andre muligheder på Sundhed.dk er Det Offentlige Sundhedsvæsen på internettet. Her gives der en række nye muligheder for overblik over det danske sundhedsvæsen. Udover forskellige oplysninger har man som borger adgang til at se personlige sundhedsdata, hvis man logger sig på portalen med sin digitale signatur. Dette åbner mulighed for følgende på nuværende tidspunkt: I Min donorregistrering kan man tilmelde sig Donorregistret, løbende tilgå oplysningerne og også ændre sin tilmelding, hvis dette ønskes. Medicinprofilen giver en samlet oversigt over den receptordinerede medicin, som man har købt på apoteket. Man får samtidig adgang til oplysninger om medicinpriser og medicintilskud, samt hvilken læge der har ordineret medicinen. I Min log kan man se, hvem der eventuelt har søgt oplysninger i ens medicinprofil. I Mine sygehusbehandlinger kan man se en oversigt over alle de sygehuskontakter, man har haft til danske sygehuse. Oversigten omfatter indlæggelser, ambulant behandling samt skadestuebesøg. Oplysningerne er mangelfulde og foreligger i ”lægesprog”, men man har adgang til de informationer, som sygehusene har.

43 Internetportalen: Sundhed.dk - fortsat
Via Sikker - kommunikationsmuligheder med behandlere. Via Aftalebogen - overblik over aftaler med sundhedsvæsenet. Fremover elektronisk svangrejournal og forskellige former for patientjournaler på sundhed.dk. Som borger kan man kommunikere med behandlere i sundhedsvæsenet (som har dette tilbud) via Sikker , og man kan holde styr på sine aftaler med sundhedsvæsenet via Aftalebogen. Tilbuddet er under udvikling. Fremover: Som gravid bliver det snart muligt at få adgang til sin svangrejournal i elektronisk form, og på længere sigt vil det blive muligt at få adgang til forskellige former for patientjournaler. Alle landets sygehuse skal med udgangen af 2006 have elektroniske patientjournaler, og med tiden vil det blive muligt at få adgang til egne journaler på sundhed.dk. Forudsætningen for at have adgang til egne sundhedsdata er altså, at man har anskaffet en digital signatur. Sundhedsdata stammer fra nationale og regionale registre. Selvom man kan se egne sundhedsdata på sundhed.dk, gemmes oplysningerne ikke hér. De vises kun frem. Sundhed.dk ændrer således ikke på, hvilke sundhedsdata, der findes om borgerne, og hvem der lagrer dem. Fra datakilden til sundhed.dk og fra sundhed.dk til borgerne anvendes sikre forbindelser. Forbindelserne sikrer, at al trafik mellem datakilde, sundhed.dk og borger er krypteret og ulæselig, indtil den afkrypteres fra borgerens PC. Netop fordi sundhed.dk giver adgang til personlige sundhedsdata via internettet, er det vigtigt, at kun du eller den læge, du har givet lov, eller som har dig i behandling, har adgang til at se oplysningerne. Hvad angår Medicinprofilen, har også apotekerne og hjemmesygeplejersker, der administrerer en borgers medicin, adgang til dataene.

44 Mere om Medicinprofilen
For at hjælpe borgere og læger med at holde styr på medcinen og få nedbragt antallet af fejl har lægemiddelstyrelsen søsat den personlige elektroniske medicinprofil. Borgeren selv og den behandlende læge kan her få et overblik over, hvilken receptpligtig medicin borgeren har fået udleveret fra apoteket de seneste 2 år. Se mere på eller se under medicinprofilen under Det er vigtigt, at hver enkelt patient tager sin medicin korrekt. Dvs. at man indtager det rigtige præparat i den rigtige dosering på det rigtige tidspunkt og på den rigtige måde (f.eks. sammen med et måltid). Mao.: den rigtige pille i den rigtige mund på det rigtige tidspukt. Men nogle patienter får rigtig meget medicin, måske 10 eller flere forskellige præparater. Og hvis man får mange forskellige slags medicin kan det være rigtig svært altid at få det taget rigtigt. I praksis er det et utroligt stort og hidtil uløst problem, at medicinskemaer er upræcise, ulæselige og ikke opdaterede. Den første betingelse for at sikre korrekt medicinindtagelse er, at man ved, hvad der er korrekt medicin. Samtidig er det et problem, at flere forskellige læger ordinerer medicin til samme patient. Hvis den ene læge ikke har overblik over, hvad den anden ordinerer, er der risiko for, at medicinen ikke passer sammen - der opstår uheldige interaktioner. Det bliver mange patienter faktisk syge af! Hvert år bliver omkring danskere indlagt på sygehuset på grund af besvær med deres medicin. Og det skønnes, at op til danskere dør hvert år af lægemiddelrelaterede årsager. For at hjælpe borgere og læger med at holde styr på medcinen og få nedbragt antallet af fejl har lægemiddelstyrelsen - med støtte fra bl.a.DSI - i sommeren 2004 søsat den personlige elektroniske medicinprofil. Her kan borgeren selv og den behandlende læge få et overblik over, hvilken receptpligtig medicin borgeren har fået udleveret fra apoteket de seneste 2 år. Se mere på Adgang til oplysningerne er sikret med digital signatur.

45 Mulighed for bivirkningsindberetning fra patienter og pårørende
Bivirkningsindberetninger fra læger eller andet sundhedspersonale fra patienter og pårørende til Lægemiddelstyrelsen På apoteket eller i Lægemiddelstyrelsen kan rekvireres et skema, som skal udfyldes en vejledning til skemaet en pjece ”Er der bivirkninger ved din medicin?” Folketinget besluttede med ændring af lægemiddelloven pr. 1. juli 2003 at nedsætte et Bivirkningsråd. Bivirkningsrådets formål er at yde generel rådgivning til Lægemiddelstyrelsen i faglige bivirkningsspørgsmål. Hensigten med rådet er altså at øge kvaliteten af den samlede bivirkningsovervågning. Danmark er det første land i Europa, hvor det efter lovændringen er blevet muligt for patienter og pårørende at indberette bivirkninger direkte til myndighederne. Tidligere har det været sådan, at bivirkningsindberetninger skulle ske fra læger eller andet sundhedsfagligt personale, som jo selvfølgelig fortsat har mulighed for at indberette bivirkninger. Men loven er altså blevet udvidet, således at brugere direkte kan indberette deres oplevelse af bivirkninger. Det kan fortsat af flere grunde være hensigtsmæssigt at henvende sig til egen læge, hvis man oplever bivirkninger ved den medicin, man indtager. Men ønsker man selv den direkte kommunikation til specialisterne i Lægemiddelstyrelsen, kan man på apoteket, direkte i Lægemiddelstyrelsen eller på dennes hjemmeside rekvirere et skema og udfylde dette. Til skemaet er udarbejdet en vejledning samt en pjece, som hedder ”Er der bivirkninger ved din medicin?”. På apoteket kan man også få vejledning i, hvordan man udfylder skemaet bedst muligt.

46 Bivirkningsindberetning – fortsat
Indberetningsskemaet Vejledning til indberetningsskemaet Kan også findes under punktet ”Bivirkninger” på

47 Bivirkningsindberetning – fortsat
Lægemiddelstyrelsen behandler alle bivirkningsindberetninger og bringer disse videre til lægemiddelindustrien Formidling af bivirkninger til Lægemiddelstyrelsen og lægemiddelindustrien – vigtig  Konsekvensen kan være iværksættelse af nye undersøgelser ændring i indlægssedlen til medicinen tilbagetrækning af et produkt fra markedet I det første år siden indberetningsmuligheden blev udvidet, har forholdsvis få patienter benyttet sig af selv at indberette bivirkninger. Dette kan både hænge sammen med et begrænset kendskab til den nye indberetningsmulighed, og med eventuelle barrierer for indberetning. Lægemiddelstyrelsen behandler alle bivirkningsindberetninger og bringer disse videre til lægemiddelindustrien. Det er naturligvis vigtigt at viderebringe de bivirkninger, som man som bruger af forskellig medicin måtte opleve, så disse kan registreres, og lægemiddelindustrien kan gøres bekendt med eventuelle nye eller ikke beskrevne bivirkninger. Konsekvensen kan være, at der iværksættes nye undersøgelser i forhold til et konkret produkt, og at der i nogle tilfælde efterfølgende ændres i indlægssedlen til medicinen, i andre - mere sjældne tilfælde - at et produkt trækkes tilbage fra markedet.

48 Bivirkningsindberetning – fortsat
Bivirkningsindberetning er et betydeligt aspekt i patientsikkerheden, så derfor er det vigtigt, at vi som brugere, d.v.s. patienter og pårørende, gør brug af den udvidede og mere direkte adgang til indberetning af bivirkninger Bivirkningsindberetning er således et betydeligt aspekt i patientsikkerheden, så derfor er det vigtigt, at vi som brugere, d.v.s. patienter og pårørende, gør brug af den udvidede og mere direkte adgang til indberetning af bivirkninger.