Referenceprogrammet om ADHD

Præsentationer af emnet: "Referenceprogrammet om ADHD"— Præsentationens transcript:

1 Referenceprogrammet om ADHD
© Dorte Damm Referenceprogrammet om ADHD 2009

2 Anslået hyppighed Hyperkinetisk forstyrrelse: 1-2 %
© Dorte Damm Anslået hyppighed Hyperkinetisk forstyrrelse: 1-2 % ADHD: 3-9% af børn og 2 % af voksne

3 Vi har set stor stigning i antal børn i medikamentel behandling
Ovenstående er minimumtal, da Lægemiddelstyrelsen ikke oplyser tal under 100 personer pga. usikkerhed mht. statistisk korrekthed © Dorte Damm

4 © Dorte Damm Målgruppe Målgruppe for referenceprogrammet er primært læger, psykologer og andet personale ansat i børne- og ungdomspsykiatrien. Også andre faggrupper, der spiller en central rolle i varetagelsen af identifikation, udredning og behandling, håber vi kan have gavn af referenceprogrammet, herunder pædiatere, praktiserende læger, ansatte i PPR, lærere m.fl.

5 Kontrolleret, ikke-randomiseret studie Kohorteundersøgelse
Publikationstype Evidens Styrke Metaanalyse, systematisk oversigt Randomiseret, kontrolleret studie (RCT) Ia Ib A Kontrolleret, ikke-randomiseret studie Kohorteundersøgelse Diagnostisk test (direkte diagnostisk metode) IIa IIb B Case-kontrol-undersøgelse Diagnostisk test Beslutningsanalyse, deskriptiv undersøgelse III C Mindre serier, oversigtsartikel Ekspertvurdering, ledende artikel IV D Graderingen A, B, C og D angår ikke vigtigheden af en bestemt anbefaling, men alene på den tilgrundliggende evidens © Dorte Damm

6 ADHD danske og engelske guidelines
© Dorte Damm ADHD danske og engelske guidelines ICD-10 + DM-IV ICD-IV bruger snævrere diagnostiske kriterier ICD-10 mere alvorlige symptomer og påvirkning DSM-IV inkluderer flere bl.a. forskellige undertyper Selv om ICD-10 ekskluderer nogle former for komorbiditet, inddrages det i begge guidelines: ”coexisting conditions are accepted as a common aspect of the diagnosis and treatment of ADHD) For at få diagnosen skal symptomerne følges af i det mindste en moderat grad af psykologisk, social og /eller uddannelsesmæssig ”impairment” Vurdering af grad af ADHD, baseres på en klinisk vurdering af påvirkning, individuelle faktorer og social kontekst

7 ICD-10 ~ hyperkinetisk forstyrrelse
6 1 3 Opmærksomhed Hyperaktivitet Impulsivitet Kan ikke fæste opm. ved detaljer Mangelfuld opm. ved leg eller opgaver Synes ikke at høre hvad der bliver sagt Kan ikke fuldføre opgaver eller følge instruktioner Svært ved at organisere opgaver Kan ikke lide opgaver der kræver vedholdende opmærksomhed Mister ting Distraheres af ydre stimuli Glemmer hvad de er i gang med Uro i hænder eller fødder, sidder uroligt Forlader sin plads i klassen eller ved bordet Løber, klatrer farer rundt Støjende adfærd Overdreven motorisk aktivitet som ikke lader sig styre Svarer før spørgsmålet er afsluttet Kan ikke vente på tur Afbryder eller maser sig på Taler for meget, uden situations-fornemmelse 6 ADHD Hyperaktiv –impulsiv DSM-IV ADHD Kombineret type (DSM-IV) © Dorte Damm ADHD Uopmærksom type DSM-IV (6 symptomer)

8 Det danske referenceprogram Diagnostik og udredning
© Dorte Damm Der skal som led i udredningen foretages klinisk interview med forældrene til barnet med ADHD, minimum dækkende ADHD-kernesymptomerne og de almindeligste komorbide tilstande I udredning af ADHD indgår altid anamneseoptagelse Der bør som led i udredningen foretages klinisk interview med større børn og unge minimum dækkende komorbide tilstande

9 Udredning i forhold til netværk
© Dorte Damm Udredning i forhold til netværk Ved udredning og diagnostik af ADHD bør der indgå oplysninger om adfærd og funktion i skole/daginstitution og hjem. Disse oplysninger kan indhentes ved brug af standardiserede vurderingsskalaer fra forældre, lærere og pædagoger Der bør som led i udredningen indhentes informationer fra ADHD patientens pædagoger eller lærere dækkende ADHD-kernesymptomerne Observation i skole eller institution kan være et godt supplement til indhentning af oplysninger, men kan ikke erstatte disse

10 Det danske referenceprogram Diagnostik og udredning, forts.
© Dorte Damm En ADHD diagnose giver i sig selv ikke et tilstrækkeligt kvalificeret grundlag for at udarbejde en behandlingsplan for det specifikke barn og familie. Det er vigtigt at udrede sværhedsgraden og associerede psykiske, adfærdsmæssige og indlæringsmæssige vanskeligheder. Udredningen af barnets vanskeligheder bør indgå i en bredere sammenhæng med vurdering af hele familiens situation

11 Det Danske Referenceprogram Psykologisk udredning
© Dorte Damm Det Danske Referenceprogram Psykologisk udredning Neuropsykologisk undersøgelse af børn med ADHD foretages på baggrund af specifikke hypoteser om f.eks indlærings-, hukommelses eller eksekutive vanskeligheder Psykologisk og neuropsykologisk undersøgelse er ikke en forudsætning for diagnosticering af ADHD, men bør gennemføres, hvis der er anamnestiske eller kliniske oplysninger, som giver mistanke om mental retardering eller indlæringsvanskeligheder

12 Anbefalinger: Psykologisk udredning
© Dorte Damm Anbefalinger: Psykologisk udredning WISC-III kan give informationer om såvel det generelle intellektuelle funktionsniveau som om mere specifikke kognitive kompetencer og forstyrrelser hos barnet eller den unge. Specifikke indeks eller profiler er ikke valide i forhold til at stille ADHD diagnosen (IIb)

13 © Dorte Damm TOVA og Conners CPT Hverken TOVA eller Conners CPT er tilstrækkelig præcise til at indgå som selvstændige diagnostiske instrumenter, men de kan bidrage med information i udredningen af ADHD (IIb)

14 Anbefalinger - udredning
© Dorte Damm Anbefalinger - udredning Der er ikke evidens for at blodprøver, eeg eller billeddiagnostiske undersøgelser er anvendelige til diagnosticering af ADHD Der er ikke evidens for at foretage FNU i udredningen af børn med ADHD

15 Behandling – anbefalinger (dk)
© Dorte Damm Behandling – anbefalinger (dk) Børn som har ADHD i moderat til svær grad bør som første valg tilbydes farmakologisk behandling. For at opnå optimal effekt skal medicineringen individuelt titreres på basis af informationer om barnet i hjem og skole og derefter omhyggeligt monitoreres over tid. Desuden skal forældrene tilbydes psykoedukative og støttende samtaler

16 Farmakologisk behandling af børn og unge med ADHD
© Dorte Damm Farmakologisk behandling af børn og unge med ADHD Centralstimulerende medicin er den mest effektive farmakologiske behandling af ADHD-kernesymptomer Centralstimulerende medicin reducerer aggressivitet, antallet af konflikter med voksne og medfører bedre sociale relationer til kammerater Ved behandling over længere tid bør der af hensyn til compliance overvejende anvendes depotformuleringer Væksten hos børn og unge i behandling med centralstimulerende medicin bør monitoreres med måling af højde og vægt Atomoxetin er effektiv i behandlingen af ADHD-kernesymptomer, men med mindre effekt end centralstimulerende medicin.

17 Opfølgning i primærsektoren efter specialistudredning
© Dorte Damm Opfølgning i primærsektoren efter specialistudredning Nogle børn med lettere, ukompliceret ADHD kan med optimal farmakologisk behandling klare sig i almindeligt skoleregi. Mange vil imidlertid have brug for et specialpædagogisk skole- og fritidstilbud. PPR har en nøglefunktion i vurderingen af disse pædagogiske behov og i vejledningen af lærere og pædagoger.

18 Organisation af samarbejde mellem primærsektor og specialistniveau
© Dorte Damm Lærere, pædagoger og PPR (pædagogisk psykologisk rådgivning) har i samarbejde med egen læge en nøgle-funktion i forbindelse med identifikation, primær udred-ning og henvisning af børn og unge med ADHD-kerne-symptomer. Den primære udredning kan indeholde følgende punkter: Aktuel funktion og problemer i hjem, skole og daginstitution Familiens indstilling til henvisning Anamnese/udviklingshistorie Vurdering/testning af generel kognitiv funktion Oplysninger om tidligere undersøgelser Oplysninger om vigtige helbredsmæssige og psykosociale forhold Konklusion med diagnostisk hypotese

19 Komorbiditet – generelt
© Dorte Damm Komorbiditet – generelt Komorbiditet er snarere reglen end undtagelsen blandt børn og unge med ADHD Mindst 75 % har en anden livslang lidelse Behandling af ADHD betyder næsten altid behandling af komorbiditet Adskillige psykosociale og medikamentelle behandlinger Ofte er det nødvendigt med adskillige interventioner Gå efter den mest invaliderende tilstand først ved først at bruge den mest effektive behandling for den tilstand Vedrørende behandling af ADHD CS er generelt ikke kontraindiceret Atomoxetin kan være et alternativt valg Psykosocial behandling spiller formentlig en vigtig rolle

20 Psykologisk behandling
© Dorte Damm Psykologisk behandling Kognitiv træning A Der er ikke evidens for at anbefale kognitiv træning i selvkontrol i tillæg til medicin eller som selvstændig behandling af ADHD hos børn (Ia) Social færdighedstræning B* Børn med ADHD kan tilbydes social færdighedstræning med henblik på at bedre barnets sociale adfærd (Ib) B* Social færdighedstræning bør inkludere undervisning og træning af forældre og skolelærer i at anvende adfærdsmodificerende belønningsteknikker over for barnet i dets eget miljø (Ib)

21 Behandling - anbefalinger
© Dorte Damm Behandling - anbefalinger Børn med ADHD som også har adfærdsforstyrrelse, bør tilbydes kombinationen af farmakologisk og adfærdsorienteret behandling Komb. af farmakologisk og adfærdsorienterede behandlingsformer bør også tilbydes børn med ADHD, hvor farmakologisk behandling har utilstrækkelig effekt, eller hvor der er et uhensigtsmæssigt forældre-barn samspil eller, hvor der er andre psykosociale stressfaktorer. Til børn med ADHD som har en komorbid angst tilstand, bør det overvejes at tilbyde adfærdsorienteret behandling som første valg, suppleret med farmakologisk behandling om nødvendigt

22 © Dorte Damm Førskolebørn Udredning, diagnosticering og behandling af førskolebørn med ADHD er vanskeligere og mindre valid end hos børn i skolealderen, og der skal udvises særlig forsigtighed

23 MTA-studiet - Design Opsummering
© Dorte Damm MTA-studiet - Design Opsummering Grupperne fordelt ved lodtrækning Medicin alene (MedMgt) Adfærdsmæssig behandling alene (Beh) Adfærd + medicin (Comb) Sammenligningsgruppe (CC) De 3 første grupper blev behandlet 14 mdr. Alle vurderet ved start, efter 3, 9 og 14 mdr.

24 Resultat efter 14 mdr. Lærer SNAP-Inattention
© Dorte Damm Gennemsnitsscorer Evalueringspunkter (dage)

25 © Dorte Damm Kombineret effekt Adfærdsmæssig intervention kan mindske behovet for medicin. Medicin kan gøre det lettere at implementere et vellykket adfærdsmæssigt program Adfærdsmæssig intervention kan – måske bedre end med medicin - målrettes områder som fx ikke at følge sociale regler. Medicin ser ud til at være mest effektiv til at reducere kernesymptomerne.

26 Psykologisk behandling af børn og unge med ADHD
© Dorte Damm Psykologisk behandling af børn og unge med ADHD Forældretræning Forældretræning forbedrer forældrenes opdragelsespraksis og reducerer, i mindre grad, barnets ADHD-kernesymptomer

27 Psykologisk behandling
© Dorte Damm Psykologisk behandling Skolebaserede interventioner C Kognitivt orienterede metoder, der retter sig mod forældre og skole, forbedrer indlæringsstandpunktet hos børn med ADHD (III)

28 Institutioner og skole
© Dorte Damm Institutioner og skole Usikker virkning af medicin på fagligt standpunkt og uddannelsesniveau Nogle behandlingsmetoder (monitorering og forstærkning) kan forbedre indlæringsstandpunktet hos større børn med ADHD adfærdsorienterede interventioner og miljøstrukturering har positiv effekt på faglig og social funktion. Disse metoder forudsætter træning af lærere og pædagoger.

29 Skal alle børn med ADHD have medicin?
© Dorte Damm Børn med lettere ADHD kan hjælpes relevant i det primære system Af de 2-4 % børn og unge der har ADHD er det et mindretal der henvises til psykiatrien En del forældre ønsker ikke deres barn får medicin Ca 20 % af børn med ADHD har ikke gavn af medicin

30 Specialiserede ADHD-klinikker
© Dorte Damm Specialiserede ADHD-klinikker Alle børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger/centre bør oprustes på området. Det anbefales, at der oprettes specialiserede ADHD-klinikker, som bemandes tværfagligt og som kan varetage såvel udrednings- behandlings- og opfølgningsfunktion.

31 © Dorte Damm Behandling - Nice Behandling og intervention bør inddrage barnets behov og præferencer og ligeledes forældrenes. Alle mennesker med ADHD bør have muligheden for at blive involveret i beslutninger om deres behandling i samarbejde med sundhedspersonale ….familierne bør have den information og støtte de har brug for og blive støttet til at deltage i interventioner når det er relevant.

32 Nice - primære anbefalinger
© Dorte Damm Nice - primære anbefalinger Hvis barnet har moderat nedsat funktion bør forældre tilbydes henvisning til forældregruppe (CBT) og /eller social færdighedstræning for barnet Skolebørn og unge med svær ADHD bør tilbydes medicin som første behandling. Forældre bør tilbydes forældregruppe træningsprogram

33 Nice psykologisk intervention
© Dorte Damm Nice psykologisk intervention Forældretræning / psykoedukation Gruppebaserede programmer der fokuserer på adfærd bør være til rådighed for alle forældre, inddrager: social færdighedstræning problemløsning selvkontrol evne til at lytte følelse Individuelle programmer tilbydes, når det er svært for familien at deltage i en gruppe Førskolebørn tilbydes træning

34 Nice – primære anbefalinger - medicin
© Dorte Damm Nice – primære anbefalinger - medicin Medikamentel behandling bør altid kun udgøre en del af en omfattende behandlingsplan, der inkluderer psykologisk, adfærdsmæssig og uddannelsesmæssig vejledning og intervention

35 © Dorte Damm Nice - behandling – skolebørn/unge med moderat ADHD og moderat påvirkning Forældretræningsprogram Overvej individuelle psykologiske interventioner (cbt eller lign) til de unge Hvis dette er effektivt skal barnet også vurderes ift resterende angst, aggressivitet eller indl vansk. Medicin er ikke første valg. Det anvendes når: når andre interventioner er afvist /ikke virker Fortsatte alvorlig forringelse efter forældretræning

36 © Dorte Damm Nice - behandling – skolebørn/unge med alvorlig ADHD og alvorlig påvirkning Medicin er første valg sammen med gruppebaseret forældre træning Hvis forældre afviser medicin tilbydes forældre træning/ psykoedukation Hvis forældre træning/psykoedukation er effektiv lægges en langtids behandlingsplan Hvis gruppebaseret forældretræning er ineffektiv for de der har afvist medicin diskuteres medicin igen eller anden psykologisk behandling

37 © Dorte Damm Nice - behandling Kontakt lærer for at forklare diagnose, vanskeligheder, behandlingsplan og behov Speciallærere bør give vejledning i klassen

38 Opfølgning i primærsektoren efter specialistudredning
© Dorte Damm Opfølgning i primærsektoren efter specialistudredning Nogle børn med lettere, ukompliceret ADHD kan med optimal farmakologisk behandling klare sig i almindeligt skoleregi. Mange vil imidlertid have brug for et specialpædagogisk skole- og fritidstilbud. PPR har en nøglefunktion i vurderingen af disse pædagogiske behov og i vejledningen af lærere og pædagoger.

39 Nice (national institute for health and clinical excellence) 2008
© Dorte Damm Nice (national institute for health and clinical excellence) 2008 ADHD teams bør udvikle træningsprogrammer i forhold til diagnose og intervention for andre professionelle der har kontakt med mennesker med ADHD Som en del af den diagnostiske proces bør inkluderes en udredning af behov, andre vanskeligheder, sociale, familiemæssige, uddannelsesmæssige omstændigheder og af helbred Forældre til førskolebørn børn med ADHD bør (should) som første intervention tilbydes henvisning til et forældretræningsprogram Uddannede speciallærere bør yde adfærdsmæssige interventioner i klasseværelset

40 © Dorte Damm Behandling - Nice Behandling og intervention bør inddrage barnets behov og præferencer og ligeledes forældrenes. Alle mennesker med ADHD bør have muligheden for at blive involveret i beslutninger om deres behandling i samarbejde med sundhedspersonale ….familierne bør have den information og støtte de har brug for og blive støttet til at deltage i interventioner når det er relevant.

41 Nice - primære anbefalinger 2
© Dorte Damm Nice - primære anbefalinger 2 Hvis barnet har moderat nedsat funktion bør forældre tilbydes henvisning til forældregruppe (CBT) og /eller social færdighedstræning for barnet Skolebørn og unge med svær ADHD bør tilbydes medicin som første behandling. Forældre bør tilbydes forældregruppe træningsprogram

42 Nice – primære anbefalinger - medicin
© Dorte Damm Nice – primære anbefalinger - medicin Medikamentel behandling bør altid kun udgøre en del af en omfattende behandlingsplan, der inkluderer psykologisk, adfærdsmæssig og uddannelsesmæssig vejledning og intervention

43 © Dorte Damm Nice - behandling Kontakt lærer for at forklare diagnose, vanskeligheder, behandlingsplan og behov Speciallærere bør give vejledning i klassen

44 © Dorte Damm Nice - behandling – skolebørn/unge med moderat ADHD og moderat påvirkning Forældretræningsprogram Overvej individuelle psykologiske interventioner (cbt eller lign) til de unge Hvis dette er effektivt skal barnet også vurderes ift resterende angst, aggressivitet eller indl vansk. Medicin er ikke første valg. Det anvendes når: når andre interventioner er afvist /ikke virker Fortsatte alvorlig forringelse efter forældretræning

45 © Dorte Damm Nice - behandling – skolebørn/unge med alvorlig ADHD og alvorlig påvirkning Medicin er første valg sammen med gruppebaseret forældre træning Hvis forældre afviser medicin tilbydes forældre træning/ psykoedukation Hvis forældre træning/psykoedukation er effektiv lægges en langtids behandlingsplan Hvis gruppebaseret forældretræning er ineffektiv for de der har afvist medicin diskuteres medicin igen eller anden psykologisk behandling

46 Nice psykologisk intervention
© Dorte Damm Nice psykologisk intervention Forældretræning / psykoedukation Gruppebaserede programmer der fokuserer på adfærd bør være til rådighed for alle forældre, inddrager: social færdighedstræning problemløsning selvkontrol evne til at lytte følelse Individuelle programmer tilbydes, når det er svært for familien at deltage i en gruppe Førskolebørn tilbydes træning

47 © Dorte Damm Er andre former for intervention overflødige for børn, der får medicin? For skolebørn med ”ren” ADHD uden komorbiditet kan omhyggelig titrering og opfølgning være tilstrækkelig For småbørn og børn med komorbiditet eller associerede vanskeligheder (ca 80%) er det ikke tilstrækkeligt med tæt medicinsk opfølgning For svage familier der ikke får psykoedukation og støttende samtaler vil ca ½ ophøre med medicinsk behandling indenfor 1 år, uanset om virkningen er markant positiv Santosh et al 2005; Det danske referenceprogram 2008; Wigal et al 2008; Döpfner 2006; Jensen 2006

48 Skal alle børn med ADHD have medicin?
© Dorte Damm Skal alle børn med ADHD have medicin? Børn med lettere ADHD kan hjælpes relevant i det primære system Af de 2-4 % børn og unge der har ADHD er det et mindretal der henvises til psykiatrien En del forældre ønsker ikke deres barn får medicin Ca 20 % af børn med ADHD har ikke gavn af medicin

49 Resume af anbefalinger Diagnostik og udredning
© Dorte Damm Resume af anbefalinger Diagnostik og udredning Der skal som led i udredningen foretages klinisk interview med forældrene til barnet med ADHD, minimum dækkende ADHD-kernesymptomerne og de almindeligste komorbide tilstande Der bør som led i udredningen indhentes informationer fra ADHD patientens pædagoger eller lærere dækkende ADHD-kernesymptomerne Der bør som led i udredningen foretages klinisk interview med større børn og unge minimum dækkende komorbide tilstande Der bør som led i udredningen af ADHD foretages forældre-vurdering af sværhedsgrad af kernesymptomer og øvrige vanskeligheder vha. spørgeskema Der bør som led i udredningen af ADHD foretages kliniker-vurdering af psykosocial belastning ved anvendelse af bedømmelsesskala

50 Resume af anbefalinger Diagnostik og udredning, forts.
© Dorte Damm En ADHD diagnose giver i sig selv ikke et tilstrækkeligt kvalificeret grundlag for at udarbejde en behandlingsplan for det specifikke barn og familie. Det er vigtigt at udrede sværhedsgraden og associerede psykiske, adfærdsmæssige og indlæringsmæssige vanskeligheder. Udredningen af barnets vanskeligheder bør indgå i en bredere sammenhæng med vurdering af hele familiens situation Observation i skole eller institution kan være et godt supplement til indhentning af oplysninger, men kan ikke erstatte disse Psykologisk og neuropsykologisk undersøgelse er ikke en forudsætning for diagnosticering af ADHD

51 Det danske referenceprogram anbefalinger for behandling a)
© Dorte Damm Det danske referenceprogram anbefalinger for behandling a) Børn som har ADHD i moderat til svær grad bør som første valg tilbydes farmakologisk behandling. For at opnå optimal effekt skal medicineringen individuelt titreres på basis af informationer om barnet i hjem og skole og derefter omhyggeligt monitoreres over tid. Centralstimulantia er førstevalgspræparat Langtidsvirkende medicin synes at være den optimale medicineringsstrategi

52 Det danske referenceprogram anbefalinger for behandling b)
© Dorte Damm Det danske referenceprogram anbefalinger for behandling b) Desuden skal forældrene tilbydes psykoedukative og støttende samtaler Medicin bør ikke træde i stedet for psykoedukation og støtte Nogle familier vil have glæde af at supplere medicin med adfærdsterapi