Sårbare gravide 102 sider Ikke noget obstetrisk problem

Præsentationer af emnet: "Sårbare gravide 102 sider Ikke noget obstetrisk problem"— Præsentationens transcript:

1 Sårbare gravide 102 sider Ikke noget obstetrisk problem
Har obstetrikeren en rolle? Har jordemoderen en rolle? Vi har jo Almen praksis Sundhedsplejerske Psykiater Socialrådgiver Sårbare guidelines

2 Sårbare gravide DSOG: Anette Kjærbye-Thygesen, Anne Munk, Anne Høyen Munch, Birgit Bødker, Bjarke Sørensen, Inge Ibsen, Kirsten Schiøtt, Margrethe Møller, Merete Hein, Mette Høltzermann, Nini Møller, Niels Uldbjerg (tovholder) Dansk Psykiatrisk Selskab: Ulla Kläning, Poul Videbek, Fransisco Alberdi, Rene Ernst Kondrup, Marianne Hertz Psykoterapeutisk center, Stolpegarden: Ida Holdbaard-Tomsen Børne og ungdomspsykiatrisk selskab: Mala Moskovitz Jordemoderforeningen: Charlotte Sollid, Janni Ammitzbøll Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi: Anton Pottegård, Per Damkier Sårbare guidelines

3 Ja, obstetrikere har en rolle
3 min: Afgrænsning af emnet 10 min: Regionale forskelle (Spørgeskema) 15 min: Underretning, professionelt netværk 15 min: Farmakologi 5 min: UL og bonding 15 min Psykiateren 15 min: Depression 7 min: Spiseforstyrrelser Sårbare guidelines

4 Afgrænsning Sårbar team Familie ambulatorium 17-01-2014
Sårbare guidelines

5 Svangretilbud til sårbare gravide i DK
16 af 18 fødesteder har ‘sårbar’ team NAVN Forebyggende Team Team for Gravide med særlige behov (II) Tidlig indsats Blåt team Specialteam for psykisk sårbar gravide Familieteam (IV) Sårbar team (III) Intet navn (III) Sårbare guidelines

6 Antal visiterede sårbare gravide pr. år
Antal gravide pr fødested Antal af fødesteder <100 1 9 >400 4 Ukendt antal Sårbare guidelines

7 Hvem visiteres til Sårbar teams?
Spiseforstyrrelse ADHD Bipolar lidelse Skizofreni Borderline Udviklingshæmmede (1 fødested visiterer til fam.amb. på andet regions sygehus) 1 fødested visiterer til fam.amb ved svær sygdom Sårbare guidelines

8 Hvem visiteres til Sårbar teams?
Depression SSRI-beh. -> inf.brev, kun svær sygdom i sårbar team Tidligere depression (7 afd: alm jdm.) OCD Tidligere OCD (6 afd: alm jdm.) Angst Tidligere angst (6 afd: alm jdm.) Tidligere overgreb Sårbare guidelines

9 Hvem er i teams Specialjordemødre Obstetrikere (udvalgte -> alle)
Sundhedsplejerske (alle) Underretninger -> kommunen(alle) Sårbare guidelines

10 Samarbejdspartnere Socialrådgiver (9 teams +3 har adgang)
Psykiater ( 5 teams – primært konferencer, +6 har adgang) Behandlingsstart/regulering (Psykiater/e.l. – 5 teams Obstetriker (sjældent)) Psykolog ( 4 teams – fam.amb./neonatal afd, +2 har adgang) Spædbarnspsykiatri ( 6 teams – Region HS, Skejby, Odense) Sårbare guidelines

11 Hvad tilbydes: Specialjordemoder Obstetriker à 20-45 min
5-7  12 besøg Obstetriker à min 0 - 4 besøg AP-læge / uddannelsessøgende (visitationssamtale 2 steder) Sårbare guidelines

12 Hvad tilbydes: UL: 1 - 6 Forlænget barselsophold (alle – op til 7 dage) Efterfødselsbesøg (10 steder rutinemæssigt) Babycafé, Åbent hus, Fødselsforberedelse Sårbare guidelines

13 Konklusion Fælles navn? Tovholder - jdm / læge ?
Bør alle patienterne ses af læge?  Min. antal jdm og/eller lægekonsultationer? UL på bonding indikation? Optimering af samarbejde med psykiatrien? Sårbare guidelines

14 Underretning professionelle netværk
Sårbare guidelines

15 Professionelle netværk
Målgruppe for enheder for Sårbare Gravide - Gravide, som tilbydes et niveau 4 tilbud: ”Når der er tale om særlig komplicerede omstændigheder og vilkår, hvor der med høj sandsynlighed vil være vil være vanskeligheder i tilknytningen mellem mor og barn og i varetagelse af barnets tarv” Sårbare guidelines Sårbare guidelines 15 15

16 Professionelle netværk
PÅ SYGEHUSENE MED RELEVANTE SAMARBBEJDSPARTNERE Sårbar-enhederne Forløbspakkerne Koordinerende møder med alle aktører sammen med den gravide/partnere Internt i forhold til Svangre-klinikker, Fødegange, Barselsgange, Børneafdelinger, psykiatriske afdelinger og andre afdelinger/ambulatorier Psykiatere og andre speciallæger Kommunale sagsbehandlere eventuelt efter en underretning Behandlingsinstitutioner Støttepersonale Familiehuse Sundhedsplejersker Egen læge Generator Sårbare guidelines Sårbare guidelines 16 16

17 Underretning Skærpede underretningspligt (servicelovens §153) :
Omfatter personer der udøver offentlig tjeneste eller offentligt hverv. Der er tale om en personlig pligt, og den enkelte fagperson er ansvarlig for at reagere og handle på egen bekymring. Underretningspligten går forud for tavshedspligten. Sårbare guidelines Sårbare guidelines 17 17

18 Hvornår underrettes? En generel bekymring En enkeltstående episode
Underret flere gange, hvis der er behov Sårbare guidelines Sårbare guidelines 18 18

19 Hvis man får kendskab til eller grund til at antage
at et barn eller en ung under 18 år kan have behov for særlig støtte, at et barn umiddelbart efter fødslen, kan få behov for særlig støtte på grund af de vordende forældres forhold, at den gravides livsstil eller forhold i øvrigt er en trussel for det kommende barns vækst og trivsel eller at et barn eller en ung under 18 år har været udsat for vold eller andre overgreb. Sårbare guidelines Sårbare guidelines 19 19

20 Hvad gør kommunen? 1: Kvitterer for modtagelse af underretning 2: Undersøger barnets/den gravides vilkår 3: Tager stilling til behov for yderligere undersøgelse 4: Iværksætter måske paragraf 50-undersøgelse => børnefaglig undersøgelse evt. suppleret forælderevneundersøgelse 5: Mor-barn-observation er del af undersøgelsen Sårbare guidelines Sårbare guidelines 20 20

21 Spørgsmål til underretningspligt
Har obstetrikere berøringsangst? Underretter vi for lidt? Hvis ja: hvad skal vi gøre? Sårbare guidelines

22 Farmakologi Hvad er det, vi er bange for? Hvordan vægter man
Risiko for misdannelse imod Risiko for psykose Sårbare guidelines

23 Kommisorium under Dansk Psykiatrisk Selskab:
Anvendelse af psykofarmaka ved graviditet og amning - kliniske retningslinjer Dansk Pædiatrisk Selskab (Jesper Fenger Grøn) Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi (Per Damkier) DSOG Sårbare guidelines

24 PLAN Generelt Eksempler Spørgsmål Sårbare guidelines

25 Evidens Studier pos Studier neg Udfald Sandt positive Falsk positive
Ikke udfald Sandt negative Sårbare guidelines

26 Problemer Falsk positive studier: seponering -> risiko pga. sygdom (uro) Falsk negative studier: behandling -> risiko pga. medicin (Ekstra Bladet & nye studier) Sårbare guidelines

27 Årsager Falsk positive studier (p-værdier): Confunding by indication Tilfældige fund (publikationsbias) (etc) Falsk negative studier (power): Manglende styrke Prænatal diagnose -> abort Sårbare guidelines

28 Beslutning SYGDOM (balance) RISIKO Guidelines beskriver evidens. Ideelt set afvejes sandt positive og sandt negative studier. Der er et problem i afvejning af tvivlsomme studier: USA, industri: tvivl -> FP USA, advokat: tvivl -> SP Sårbare guidelines

29 Sårbare guidelines

30 What could possibly go wrong?
Abort Misdannelser Obstetriske komplikationer Neonatale problemer Langtidseffekter (e.g. hjernen) Graviditet Amning Sårbare guidelines

31 Ritalin (methylphenidat)
Kommisorium: Methylphenidat (MPH) er relativt kontraindiceret under graviditet og amning Nærværende guideline: Behandlingstop bør overvejes, men beslutningen skal ses i lyset af det kliniske forløb. Misdannelser: Næppe øget risiko (Odense artiklen). Sårbare guidelines

32 Ritalin Odense studiet (systematisk review, Per Damkier): 180 eksponerede, 4 misdannelser. Styrke: 0.55 = givet en teratogen effekt er der 55% chance for at kunne vise det I analysen -> bedre end plat eller krone Sårbare guidelines

33 Lamotrigin Amning: Kan gennemføres med ”forsigtighed” [Høj dosis, >50% af den maternelle dosis) ???????? Der er “ikke” observeret bivirkninger, men ingen eller få langtidsstudier. Er den underliggende sygdom afgørende for hvordan vi vægter tvivlen (epilepsi vs. bipolar)? Sårbare guidelines

34 Spørgsmål? Sårbare guidelines

35 Lithium Misdannelser: Den øgede risiko for Ebsteins anomali er næppe klinisk betydningsfuld. Plasmamonitorering (Lithium, væsketal, Ca++, thyreoideatal) hver måned. Terapeutisk niveau 0,6-0,8 mmol/l. Ofte dosisøgning i 3. trimester. Præeklampsi og dehydrering: Daglig plasmamonitorering og kontrol af nyrefunktion. Polyhydramnios: relativ hyppig bivirkning. Sårbare guidelines

36 Valproat Forebygger specielt maniske episoder
Misdannelser: Neuralrørsdefekt 4%, samt mulig dosisafhængig øget risiko for ASD, hypospadi, polydaktyli, kraniesynostose. Hjerneudviklingen? Graviditet: kun på tvingende indikation. Amning: Kan anvendes (?) Sårbare guidelines

37 SSRI Misdannelser: Usikker sammenhæng med septale hjertemisdannelser Neonatalt: seponeringssymptom Hjernen: måske – men en depressiv mor kan være mere betydende for visse udfald. Sårbare guidelines

38 SSRI 2 Førstevalg: Sertralin og citalopram/escitalopram. Sertralin kan fortsætte under amning. Fluoxetin er ikke førstevalg: Kasuistiske meddelelser om neonatal død. Desuden med væsentlig interaktionspotentiale pga. meget lang halveringstid. Paroxetin frarådes: misdannelser samt neonatale komplikationer. Fluvoxamin frarådes grundet begrænsede eller ingen data. Venlafaxin og duloxetin: Anbefales ikke pga. sparsomme data. Sårbare guidelines

39 SSRI 3 Fødsel Seponering anbefales ikke, hvis der fortsat er indikation for behandlingen. Samlet set bør barnet observeres efter fødslen et par timer mhp. udvikling af pulmonal hypertension. Der hersker uenighed om, hvorvidt det er forsvarligt at hjemsende familien få timer efter fødsel, eller om barnet bør observeres et par døgn af fagperson. Sårbare guidelines

40 Tricykliske Amitriptylin, clomipramin, imipramin og nortriptylin: Næppe risiko for misdannelser. Ikke påvist kompromitteret hjerneudvikling (116 eksponerede). Øvrige TCA: Kan ikke anbefales pga. manglende erfaring. Plasmamonitorering: Hver 3. måned. Neonatal-perioden: forbigående bivirkninger i form af gråd, forstoppelse, vandladningsproblemer, kvalme. Amning: TCA-beh kan fortsættes. Sårbare guidelines

41 UL og bonding Sårbare guidelines

42 Ultralyd og bonding – effekt?
JA – 8 studier viser positiv effekt 2D = 3D/4D Enkelt større studie af samme forfatter bekræfter dette de Jong-Pleij , 2013 Sårbare guidelines

43 Hvordan måles det? MFAS PAI MAAS Maternal Antenatal Attachment Scale
Condon, 1993 PRAM Pictorial Representation of Attachment Measure Bakel, 2013 Sårbare guidelines

44 Bonding Lav prænatal tilknytning  post partum depression
Understøtte mor-barntilknytning i graviditeten – Fx: ultralydkonsultation mm. Sårbare guidelines

45 Psykiateren Sårbare guidelines

46 SAMARBEJDE Rigtig diagnose? Rigtig medicin? Relevant kontrol?
Sårbare guidelines

47 Bedste af alle verdener
Alle gravide med psykiatrisk diagnose ses af psykiater Næstbedste af alle verdener Svært at opnå Godt arbejde i almen praksis Sårbare guidelines

48 Skal ses af psykiater: Gravide med skizofreni
Gravide med bipolar lidelse Sårbare guidelines

49 SKIZOFRENI Seponeres antipsykotisk medicin er risiko for tilbagefald hos ikke gravide 50% Risiko for tilbagefald under medicinsk behandling 15% Risiko for tilbagefald de første 3 måneder efter fødslen 24% Medicinskift Sårbare guidelines

50 Obstetriske komplikationer:
Præterm fødsel, abort, vækstretardering: Odds omkring 2 Selvmedicinering/misbrug Sårbare guidelines

51 SKIZOFRENI Tilknytning til barn Relationer Neglekt 17-01-2014
Sårbare guidelines

52 SKIZOFRENI 20% af børn født af mødre med skizofreni anbringes uden for hjemmet i første leveår 40% af børn født af mødre med skizofreni vil opleve mindst 1 anbringelse inden 18 års alderen Ranning et all 2013 (Dansk) Sårbare guidelines

53 BIPOLAR LIDELSE 89 gravide. Prospektiv ikke randomiseret undersøgelse:
35% får tilbagefald under medicinsk behandling 85% får tilbagefald uden medicinsk behandling Sårbare guidelines

54 BIPOLAR LIDELSE Generelt er selvmordsrisiko stor 10-15%. 17-01-2014
Sårbare guidelines

55 Obstetriske komplikationer:
Præterm fødsel, p.p.med, elektivt sectio: Odds 1,5-2. SGA Odds 1,5 Sårbare guidelines

56 BIPOLAR LIDELSE Lithium Hyperemesis Præeklampsi Fødsel Barn 17-01-2014
Sårbare guidelines

57 Selvmedicinering/misbrug Boden ( svensk registerundersøgelse )
17% af ubehandlede havde misbrug 20% af behandlede havde misbrug 1,7% af kontroller havde misbrug Sårbare guidelines

58 Søvn Amning Sårbare guidelines

59 Organisering af samarbejdet med psykiatrien
Sårbare guidelines

60 Hvornår skal man underrette?
Skizofrene: Bipolare: Sårbare guidelines

61 Unipolar depression Sårbare guidelines

62 Sårbare guidelines Sårbare guidelines

63 Puerperal depression (PPD)
Nedsat livskvalitet for mor & øvrige familie Forstyrret mor-barn-tilknytning => betydning for barnets emotionelle, psykosociale og kognitive udvikling Still face experiment Selvmordsfare for mor Hyppigste årsag til mødredødelighed i UK i og Sårbare guidelines

64 anamnese med depression Aktuel status
Flow-chart ved anamnese med depression Aktuel status Sårbare guidelines

65 anamnese med depression Aktuel status
Flow-chart ved anamnese med depression Aktuel status Ikke depressiv Depressiv Sårbare guidelines

66 anamnese med depression Aktuel status
Flow-chart ved anamnese med depression Aktuel status Ikke depressiv Depressiv ÷ Antidepressiva + Antidepressiva Sårbare guidelines

67 anamnese med depression Aktuel status
Flow-chart ved anamnese med depression Aktuel status Ikke depressiv Depressiv ÷ Antidepressiva + Antidepressiva Anamnese: Let/Moderat Anamnese: Svær Sårbare guidelines

68 Ref.: Referenceprogram for unipolar depression hos voksne, SST 2007
Sårbare guidelines

69 I stand til at passe job/studie Moderat depression:
Let depression: I stand til at passe job/studie Moderat depression: Ikke i stand til at passe job/studie (dvs. sygemeldt) Svær depression: Ikke i stand til at passe sig selv (dvs. i psykiatrisk regi) Sårbare guidelines

70 anamnese med depression Aktuel status
Flow-chart ved anamnese med depression Aktuel status Ikke depressiv Depressiv ÷ Antidepressiva + Antidepressiva Anamnese: Let/Moderat Anamnese: Svær Rask Rask, højrisiko Potentielt syg Syg Sårbare guidelines

71 anamnese med depression Aktuel status
Flow-chart ved anamnese med depression Aktuel status Ikke depressiv Depressiv ÷ Antidepressiva + Antidepressiva Anamnese: Let/Moderat Anamnese: Svær Rask (20-30%) Rask, (50%) Potentielt syg (20-70%) Syg Sårbare guidelines Sårbare guidelines 71

72 * Flow-chart ved anamnese med depression Aktuel status Ikke depressiv
÷ Antidepressiva + Antidepressiva Anamnese: Let/Moderat Anamnese: Svær Rask (20-30%) Rask, (50%) Potentielt syg (20-70%) Syg Svangreomsorg: Basistilbud Svangreomsorg: Udvidet, incl. UL Svangreomsorg: Udvidet, incl. UL Svangreomsorg: Udvidet, incl. UL * Sårbare guidelines

73 Screening for depression i graviditeten
Edinburgh Postnatal Depression Scale Sårbare guidelines

74 anamnese med depression Aktuel status
Flow-chart ved anamnese med depression Aktuel status Ikke depressiv Depressiv ÷ Antidepressiva + Antidepressiva Anamnese: Let/Moderat Anamnese: Svær Rask (20-30%) Rask, (50%) Potentielt syg (20-70%) Syg Svangreomsorg: Basistilbud Screenes (EPDS) på indikation Svangreomsorg: Udvidet, incl. UL EPDS i 2.trim. + på indikation Svangreomsorg: Udvidet, incl. UL EPDS i 2. trim. + på indikation Svangreomsorg: Udvidet incl. UL Let/moderat: Egen læge Svær: Psykiater Sårbare guidelines

75 Spiseforstyrrelser og graviditet
Sårbare guidelines

76 Headlines Bedring hos 50 % i graviditeten, men vender tilbage
Reaktivering i graviditeten hos 22% Sårbare guidelines

77 Headlines Fødselsvægt: ca. 200g lavere SGA: OR = 2
Præterm fødsel: OR = 2 – formentlig pga. lav prægravid BMI, lav vægtøgning i graviditeten og øget forekomst af rygning Sårbare guidelines

78 Headlines Depression (før), under eller efter graviditeten: 50%
Sårbare guidelines

79 Headlines Spiseforstyrrelse overvejes Evt. SCOFF screeningsskema
Tidligere spiseforstyrrelse Præ-gravid BMI<20 Manglende vægtøgning i 2. trimester/graviditeten Vedvarende hyperemesis Sårbare guidelines

80 Headlines Jordemoder Vægtøgning Relationsdannelse Obstetriker Diætist
UL Diætist Også ikke aktive Sårbare guidelines

81 What’s the difference? Sårbare guidelines

82 Headlines Jordemoder Vægtøgning Relationsdannelse Obstetriker Diætist
UL Diætist Også ikke aktive Sårbare guidelines

83  200 sider Familieambulatoriernes målgruppe
Gravide udsat for seksuelle overgreb Fødselsangst Organisatoriske forhold, herunder kendt jordemoderordning, idet det kan håndteres forskelligt lokalt Personalets uddannelse, kompetencer, supervision mm Unge gravide Svært socialt udsatte Udviklingshæmmede Pludselig uventet livstruende sygdom hos den gravide eller partner Screening for mor-barn relation Autisme spekteret Gravide med anden etnisk baggrund, asylansøgere mm. Sårbare guidelines