Præsentation er lastning. Vent venligst

Præsentation er lastning. Vent venligst

Hjertestop hos akut sygt barn i ambulatorium Forsinket behandling.

Lignende præsentationer


Præsentationer af emnet: "Hjertestop hos akut sygt barn i ambulatorium Forsinket behandling."— Præsentationens transcript:

1 Hjertestop hos akut sygt barn i ambulatorium Forsinket behandling

2 Hændelse Et 9 måneder gammelt barn med medfødt handicap til rutinekontrol i børneambulatoriet Barnet er forkølet, hostende og med indtrækninger Indlæggelse forsinkes, iltbeholderen løber tør, og barnet får hjertestop

3 Årsagsanalyse 1 Der mangler faste arbejdsgange og rutiner for intern visitation af akut syge patienter Roller og kompetencer i forbindelse med akutte indlæggelser fra ambulatoriet er ikke tydeligt definerede

4 Årsagsanalyse 2 Det fremgår ikke tydeligt af kommunikationen omkring barnets tilstand mellem de mange involverede parter, hvor alvorlig situationen er Der opstår en forståelse af, at ”barnet er i gode hænder” i ventetiden i ambulatoriet

5 Handlingsanvisninger 1 Der etableres en funktion i afdelingen til intern visitation af akut syge børn Det anbefales i handlingsplanen at koble funktionen til etablering af et mobilt akut-team

6 Handlingsanvisninger 2 Der etableres et tværfagligt uddannelsesprogram i afdelingen i sikker mundtlig kommunikation I programmet indgår systematisk træning af alt nyt personale og retningslinier for regelmæssig opdatering af ”gammelt” personale

7 Generelt Mobilt akut-team omfatter som minimum følgende elementer: –fastlagte kaldekriterier –fastlagt kaldeprocedure –fastlagt teamorganisering –fastlagte teamkompetencer

8 Generelt Læringssæt i sikker mundtlig kommunikation www.trygpatient.dk

9 Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? Hvor forventer du, at en utilsigtet hændelse kan ske her i afdelingen? Vores egen verden


Download ppt "Hjertestop hos akut sygt barn i ambulatorium Forsinket behandling."

Lignende præsentationer


Annoncer fra Google