Studenterundervisning 2011

Præsentationer af emnet: "Studenterundervisning 2011"— Præsentationens transcript:

1 Studenterundervisning 2011
1 Reservelæge Tine Vesterby d

2 Opgaver og emner Opg: 8-10,12 og 14 Lærebog: Kap:17-22

3 Diagnosegrupper F20-29: Skizofreni, skizotypisk sindslidelse, paranoide pykoser, akutte og forbigående psykoser samt skizo-affektive psykoser. F30-39: Affektive sindslidelse. F31: Bipolær affektiv sindslidelse. F32:Depressiv enkelt episode. F50-59: Adfærdsændringer forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer. F50: Spiseforstyrrelse F60-69: Forstyrrelser og forandringer af personlighedsstruktur og adfærd.

4 Børne- og ungdomspsykiatrisk udredning – ambulant eller under indlæggelse
Anamneseoptagelse Evt Case formulering Strukturerede interviews, observationer og ratings scales. Ex: Cybocs. PSE, K-SADS, YGTSS, SCID II, ADOS, ADI mv. Børnepsykiatrisk lægeundersøgelse Somatisk undersøgelse inkl. FNU. Observation. Observation: Hjem, Institutions, legeobservation. Mv. Psykologisk undersøgelse: Kognitive Projektive

5 Anamneseoptagelse Disposition Somatisk Psykisk Eksposition Belastning.
Støttende foranstaltning Socialt Familie struktur Socioøkonomisk status Netværk Udvikling: Somatisk: Grav. Fødsel Opvækst. Psykisk: Milepæle: Kontakt/ tilknytning: Trivsel: Personlig stil: Ændringer over tid: Strategi: Aktuelle symptomer: Karakter sværhedsgrad og funktions-hæmning.

6 Anamneseoptagelse Disposition: Somatisk: Psykisk. Eksposition:
Belastninger: Støttende foranstaltninger: Socialt: Familie struktur Socioøkonomisk status Netværk Udvikling: Psykisk: Aktuelle: Karakter: Sværhedsgrad/ funktionshæmning.

7 Case 8-indlæggelse 13årig dreng
Disposition: Somatisk: ? Psykisk: ? Eksposition: Belastning: Mobning. Skoleskift. Støtteforanstaltning: PPR pga tiltagende koncentration vanskeligheder og indesluttethed. Socialt: Nr 2 af 3. ( Familiære forhold ?) Udvikling: Somatisk: Upåfaldende udvikling. Psykisk/( Sprog/ motorik/kontakt/ udviklingsniveau?) Aktuelle: Objektiv psykisk: Dårlig emotionel kontakt. Ansigts tics. Talen usammenhængende ( Objektiv tanke forstyrret?)). Stemningsneutral( affektflad?). Stivnet kropsholdning (Katatoni?) Akutte symp: Søvnløshed/Uro/Forvirring/Stereotype klager ”Ustandselig mumlen” .”Mit hoved forandre sig, hjernen skrumper”. Tidligere symptomer (prodromer?): Social isolation/ Sensitiv/ Motorisk påfaldende adfærd (cykler ind i bil)- abscance?.

8 Case 8 Spg 1: Differantieldiagnostik:
Begyndende skizofreni ( svingende langvarig anamnese). Skizotypisk sindslidelse - med akut psykotisk episode. Reaktiv psykose( evt. stof udløst). Psykotiske symptomer ved affektiv lidelse. Forvirring og psykosesuspekte symptomer som prodromer ved: Depressiv psykose- depressive vrangforestillinge( stemningskongurente)r: hjerneskrumper. Maniform psykose- forvirringstilstand. Somatisk lidelse. Tumor. Epilepsi- temporallapsepilepsi. Her kan ses psykotiske symptomer.

9 Case 8 Spg. 2 Supplerende undersøgelser:
Uddybende anamnese- i den akutte fase Disposition: Psykotiske lidelser i nærmeste familie Belastninger: Mobning/traume/… Udvikling: Tidlig kontaktform og beskrivelse af evt. Obs prodromale og præmorbide symptomer…. Stofmisbrug: CS/ cannabis…. Diagnostisk interview særligt m. fokus på psykotiske symptomer ( PSE). Senere tidspunkt: Kognitive funktionsniveau og ændring heri over tid. Paraklinske undersøgelser: Somatisk undersøgelse inkl. FNU Blodprøver: (elektrolytstatus, blodglukose lipidprofil, samt lever-, nyre- og thyroideafunktion. ) Urinprøve: Obs misbrugsstoffer (Langt de fleste af de stoffer, som misbruges, kan påvises ved urinprøver) EEG: Obs Epilepsi Cerebral scanning: Obs Tumor- anden strukturel forandring.

10 Case 8 Spg 3: Behandlingsforslag: Akut behandling:
Medicin: Behandling pga forpinthed og pga uro. Overvej tvangsforanstaltning ved afvisning om medicinsk behandling/ alternativt forældremyndighedsloven. (Lov om tvang i psykiatrien :§ 17 stk2, Skema 3) Eks: Smelt tabl. Zyprexa eller inj Zeldox. Rolige omgivelser - under indlæggelse. Overvej tvangsforanstaltning ved afvisning om frivillig indlæggelse/ alternativt forældremyndighedsloven. ( Lov om tvang i psykiatrien: § 6-9( rød eller gul tvang), Skema: 1) Stabiliserende behandling: Medicin: Afh. af effekt- og bivirkningsprofil ( og parakliniske prøvesvar.). Miljø: Realitetskorrektion. Psykoedukation til den unge og familie.

11 Case 8 Spg 4 Symptomer: Tankeforstyrrelser/ Tankepåvirkningsoplevelse: ”meninger er taget” Neologismer: ”kedelsesfuld/dårlighedsforbrændt…” Visuelle somatiske hallucinationer/ perceptionsforstyrrelser/ Dysmorfofobe forestillinger: ”baghovedet bliver væk/ben bliver kortere/ har store bryster”. Bizarre vrangforestillinger: ”Går tilbage i tiden”. Tredjepersons hørehallucinationer: ”stemmer i telefon taler om ham”. Styringsoplevelser?: kvælningsscene

12 Skizofreni F20: Skizofreni - karakteriseret ved forstyrret tænkning, perception og emotion. Symptomer: Førsterangssymptom eller vedvarende bizarre vrangforestillinger eller min 2 af følgende: Vedvarende hallucinationer/ sproglige tankeforstyrrelser/ kataton adfærd/negative symptomer Førsterangssymptomer: Tankepåvirkningsoplevelse/ Tredjepersons hørehallunicationer/ styringsoplevelser / Legemlig påvirknings oplevelse/ Vrangagtig sanseoplevelse.

13 Bipolær affektiv sindslidelse
F31:Bipolær affektiv sindslidelse. Symptomer: Karakteriseret ved 2 eller flere episoder med signifikant eleveret stemningsleje. Personer som som har haft gentagne episoder med hypomani eller mani, men ingen depressive episoder klassificeres også som bipolære. Med eller uden psykotiske symptomer.

14 Depressiv enkelt episode
F32: Depressiv enkeltepisode. Symptomer: Karakteriseret ved signifikant forsænket stemningsleje. Kernesymptomer: Nedtrykthed/ Anhedoni/ Nedsat energi. Kan ledsages af psykotiske symptomer. Symptomer hos børn/ unge ligner de som kendes fra voksne, men ofte ses: Irritabilitet/ aggressivitet- frem for tristhed. Ingen sikker døgn variation - ofte rapid cycling og stemningsleje afhængig af situation. Ingen psykomotorisk hæmning. Ingen melankoliforme symptomer. Ledsage symptomer i form af angst.

15 Spiseforstyrrelse F50.0: Nervøs spisevægring. Symptomer:
Vægttab ( hos børn manglende vægt øgning). Vægt <85 % af forventet normal vægt. Undgår fedende fødevarer. Forstyrret legemsopfattelse. Endokrine forstyrrelse Bulimi ikke til stede ( men ofte opkast!)

16 Specifik forstyr. af personlighedsstruktur
F60: Specifik forstyr. af personlighedsstruktur. Debut i sen barnealder eller adolescens- sjældent før det fyldtr 18 år…. Symptomer: Karakteriseret ved vedvarende, gennemgribende, funktionshæmmende og afvigende adfærd og oplevelsesmåde vurderet ud fra det i kultursammenhænge forventede - inden for områderne: Erkendelse/ emotionalitet/ impulskontrol og kontaktform. EX: Paranoid/ Skizoid/ Dyssocial/ Emotionel ustabil/ Histronisk/ Tvangspræget/ Evasiv og Dependent.

17 Case 9- Ambulant 13 årig pige
Disposition: Somatisk:? Psykisk: ? Eksposition: Belastning: Mobning pga vægt. Støtteforanstaltning: Skolelæge/ egen læge. Socialt: ? Udvikling: Somatisk: Upåfaldende udvikling. Menarche: 11 år – Aktuelt: menostasi gennem 3 mdr Psykisk: Upåfaldende udvikling. Aktuelle: BMI: V/H2= 16,4 ( NB <16 år). Vægt tab sv til 13 % over 4 mdr. Overdreven fokus på kost. Opkast (?).Højt fysisk aktivitetsniveau. Tvangsprægede tvivl/ kontrol spørgsmål. Tvangspræget adfærd: tjekking adfærd. Ingen sygdomsindsigt, men i øvrigt upåfaldende virkelighedsopfattelse. Trist?

18 Case 9 Spg 1: Undersøgelser hos egen læge - Så få undersøgelser som muligt- undgå somatisering. Afkræfte differentiel diagnostik i form af malign lidelse: Ex: leukæmi eller tumor i hjerne/mavetarm/ … Bekræfte Spiseforstyrrelse: Somatisk undersøgelse. Højde, vægt, BT , puls, st. p et c. Objektive fund på : hud ( lanugobehåring/ ekskurationer på håndryg/perifære ødemer/tegn på dehydration….) syreskader i mundhule og på tænder. Parakliniske undersøgelser: EKG: Bp: væske og elektrolytter( incl fos.,Ca., Co2.,alb.mg)/ stofskifte/ levertal/ BS/Infektionstal/ hæmatologi. Supplerende anamnese:

19 Case 9 Spg 2: Differential diagnoser/ Comorbiditet: Anorexai nervosa:
Vægttab uden tab af appetit. Ambivalens omkring fødeindtag. Forvrænget kropsbillede. Sekundær amenorhoea. Opkast (?- bulimisk variant!) OCD: Morgen ritualer og kontrol spg. Skizofreni: Prodromer kan være præget af tvangsprægede symptomer - men her er bevaret realitetstestning fraset forvrænget kropsopfattelse. Depression: Ingen sikre tegn her på – men tavs og indelukket i den indledende kontakt - husk at depression hos den unge kan have et andet udtryk end hos den voksne patient.

20 Case 9 Spg 3: Behandlingsforslag i primær regi:
Psykoedukation til hele familien. Somatisk kontrol. Afdække evt underlæggende psykiatrisk comorbiditet, som kan vedligeholde og/ eller forstærke symptomerne. Dersom symptomerne persisterer og eller forværres over måneder bør man henvise til Cfs ( Center for spiseforstyrrede)

21 Case 10- ambulant 14 årig pige.
Disposition: Somatisk: ? Psykisk: ? Eksposition: Belastning: Adopteret. Støtteforanstaltning: PPR- henvist som 8 årig pga. uselvstændighed. Der gives pædagogisk vejl. til forældre. Genhenvises som 13 årig. Socialt: 1 af 1. Adoptiv barn. Gode sociale forhold/ ressourcestærke adoptivforældre. Udvikling: Somatisk: Psykisk: Normal tidlig udvikling. Velbegavet. Let vakt irritabilitet, emotioner og ængstelighed. Uselvstændig og selvusikker. Pligtopfyldende. Aktuelle: Forværring siden 13 år. Periodisk nedture ( 4-6 ugers varighed - herefter ”normal adfærd”) : Nedsat konc. / uselvstændig/ trætbar. Selvforringende tanker/ selvusikker/negativ selv tale/ let vakt irritabilitet/ selvmutilerende adfærd. Agiteret form m. talepres og appellerende adfærd. Pludselig nytilkomne ”opture”( 1 uges varighed - herefter normal adfærd) : nedsat søvnbehov. Kompromitterende adfærd. ”Fandenivoldsk”. Mange planer. Overforbrug. Overdrevet selvfølelse.

22 Case 10 Spg 1: Diagnose – særlige karakteristika hos unge:
Bipolær affektiv sindslidelse: (periodisk stemningsudsving af såvel depressiv og maniform karakter som signifikant anderledes fra habitual tilstanden) Periodisk nedture ( 4-6 ugers varighed- herefter ”normal adfærd”) : Nedsat konc. / uselvstændig/ trætbar. Selvforringende tanker/ selvusikker/negativ selv tale/ let vakt irritabilitet/ selvmutilerende adfærd/ Agiteret form m. talepres og appellerende adfærd. Pludselig nytilkomne ”opture”( 1 uges varighed - herefter normal adfærd) : nedsat søvnbehov/ Kompromitterende adfærd/ ”Fandenivoldsk”/ Mange planer/ Overforbrug / Overdrevet selvfølelse. Særlige karakteristika hos unge: Korterevarende stemningsudsving/ blandings tilstand. Pludselig opståen – pludselig ophøren. Agiteret depressive symptomer er hyppige.

23 Case 10 Spg 2: Differentialdiagnostik: Skoletræthed.
Adfærdsforstyrrelse. Begyndende personlighedsforstyrrelse ( emotionel ustabil). ADHD ( i maniske faser) Emotionel forstyrrelse : skolefobi. Belastningsreaktion: Skizofreni ( Indledes ofte med depressive symptomer) Somatiske lidelse: Epilepsi ( dysfori - korterevarende forstemthed).

24 Case 10 Spg 3: Betydning af korrekt diagnose.
Lindre pres i depressive faser Undgå kompromitterende og grænseløs adfærd i manisk faser. Initiere relevant behandling for at mindske risiko for recidiver, med risiko for forværring og forlængelse af symptomerfaserne.

25 Case 10 Spg 4: Behandling: Psykoedukation til hele familien ( terapi kan være indsigtsgivende, men vurderes ikke i sig selv at afkorte forløb) Aflastning i forbindelse med recidiver. Medicin: Lithium ?! Seroquel/ Abilify( eller anden antipsykotika- fokus på effekt og bivirkningsprofil) evt kombineret med antidepressiva- NB antidepressiv beh. Bør aldrig stå alene- ej heller i den bipolære depression. Pn. Medicin i akutte faser med og uden psykotiske symptomer. Evt. Behandling af ledsagesymptomer ( Søvnforstyrrelse, angst, tvang, psykose osv)

26 Case 12- Ambulant 15 årig dreng
Disposition: Somatisk: ? Psykisk: ? Eksposition: Belastning: faglige vanskeligheder ( dansk og mat.) Støtteforanstaltning: ? Socialt: : Nr 1 af 2. Samboende forældre. Normal folkeskole. Tiltagende forsømmelser gennem ½ år- gennem 1 mdr skolevægring. Udvikling: Psykisk: Indlæringsmæssige vansk. Ellers ingen oplysninger. Aktuelle: Tiltagende isolation. Øget søvnbehov. Indsovnings vanskeligheder ?. Nedsat appetit og ikke tilsigtet vægt tab. Let vakt irritabilitet og aggressiv kontaktform. Apatisk. Nedsat interesse for udseende/ usoigneret. Alkohol misbrug ( selvmedicinering?).

27 Case 12 Spg 1: Differentialdiagnostik:
Depression: lettere vakt irritabilitet, isolerende, anhedoni, trætbar søvnforstyrrelse, påvirket appetit… Misbrug: 6-7 øl /dag Begyndende Skizofreni ( Indledes ofte med depressive symptomer. Negative symptomer i form af: nedsat interesse for selv, indsynken i sig selv, social isolation, initiativløshed, sløvhed…. ) Adfærdsforstyrrelse - opstår dog ikke pludselig. Begyndende personlighedsforstyrrelse – opstår dog ikke pludselig Belastningsreaktion med affektive og emotionelle symptomer ( pga. faglige vanskeligheder/ evt. Mobbeproblematik) Normal pubertets variant ( næppe!!!). Somatiske lidelse: Epilepsi ( dysfori - korterevarende forstemthed). Søvnforstyrrelse ( kan ikke forklare den samlede symptomatologi, men kan ses som et ledsage symptom)

28 Case 12 Spg 2: Diagnose og særlige karakteristika hos unge
Depressiv enkelt episode: Tristhed, anhedoni, nedsat energi, lettere vakt irritabilitet, isolerende, søvnforstyrrelse, påvirket appetit, selvforringende tanker, ringhedsfølelse, håbløshedsfølelse, insufficiensfølelse, social tilbagetrækning, skyldbetonet selvhenføring, tanker om døden… Særlige karakteristika hos unge Irritabilitet/ aggressivitet- frem for tristhed. Ingen sikker døgn variation - ofte rapid cycling og stemningsleje afhængig af situation. Ingen psykomotorisk hæmning. Ingen melankoliforme symptomer. Ofte ledsage symptomer i form af angst.

29 Case 12 Spg 3: Supplerende oplysninger:
Disposition: For depression og psykiatri i det hele taget. Eventuel behandling Udvikling: Somatisk og psykisk: Særlig fokus på tidligere episoder, inkl evt. maniforme og psykotiske episoder. Fokus på milepæle og kontakt form samt personlig stil. Misbrug: Omfang og varighed ( debut før eller efter symptom debut) Belastninger/ traumer: Som evt udløsende/ vedligeholdende /forstærkende faktor ( ud over alkohol). Støtteforanstaltninger i netværket.

30 Case 12 Spg 4: Behandlingstiltag: Psykoeduktaion til hele familien.
Aflastning. Sanering af misbrug. Terapi : CBT( ikke nødvendigvis afkortende, men indsigtsgivende, med det formål at korrigerer negative tanker) – evt. Familiedynamisk terapi. Medicin- afh af sværhedsgrad og ledsage symptomer: SSRI

31 Case 14- ambulant 11 årig pige
Disposition: Somatisk: ? Psykisk: Ingen kendte Eksposition: Belastning: ? Støtteforanstaltning: ? Socialt: ? Udvikling: Somatisk: Upåfaldende frem til aktuelle symptomer fra GI. Psykisk: Upåfaldende frem til aktuelle. Pr. Stil: Pligtopfyldende, alvorlig, let vakt ængstelighed. Aktuelle: Gennem 3 måneder tiltagende klager fra GI- situationsudløste. Let vakt irritabilitet. Grådlabilitet. Skoleforsømmelser. Nedsat appetit. Ængstelighed forud for indsovning.

32 Case 14 Spg 1: Differentieldiagnoser: Depressiv enkelt episode.
Skolefobi eller angst i barnealderen. Spiseforstyrrelse. Belastnings- eller tilpasningsreaktion (Adfærdsforstyrrelse).

33 Case 14 Spg 2: Diagnose Depressiv enkelt episode.
Symptomer hos børn/ unge ligner de som kendes fra voksne, men ofte ses: Irritabilitet/ aggressivitet- frem for tristhed. Ingen sikker døgn variation - ofte rapid cycling og stemningsleje afhængig af situation. Ingen psykomotorisk hæmning. Ingen melankoliforme symptomer. Ledsage symptomer i form af angst.

34 Case 14 Spg 3: Behandlingsforslag Psykoeduktaion til hele familien.
Aflastning. Terapi : CBT( ikke nødvendigvis afkortende, men indsigtsgivende, med det formål at korrigerer negative tanker) – evt. Familiedynamisk terapi.- Ressoucekrævende Medicin- afh af sværhedsgrad og ledsage symptomer: SSRI