Jannik Helweg-Larsen Epidemiafdeling M RH

Præsentationer af emnet: "Jannik Helweg-Larsen Epidemiafdeling M RH"— Præsentationens transcript:

1 Jannik Helweg-Larsen Epidemiafdeling M RH
CSV Undersøgelser Jannik Helweg-Larsen Epidemiafdeling M RH

2 CSV/CSF Program Basal fysiologi Normal CSV Fokus på infektion
Udgangspunkt i 4 cases, med diskussion af: Meningit/encephalit definitioner, fund HIV/immundefekt relateret CNS infektion CSV fortolkning Diagnostiske problemer

3 Cerebrospinalvæske (CSV) normal fysiologi
Total volume af CSF: ca. 150 mL Der dannes ca. 20 ml/ time CSF produktion per døgn: ca 500 ml CSF udskiftes ca. 3 X per døgn

4 Den normale cerebrospinalvæske (CSV)
Klar farveløs væske Celletal: 0-5 celler/µl, primært lymfocytter/monocytter CSV-protein: g/l Glukose: mmol/l Glukose ratio ( CSV/Serum): > Lactat: < Normal tryk: cm H2O.

5 Normal CSV

6 Uklar spinalvæske Normal spinal væske er krystal klar
Leukocyttal > 200 /µl Erytrocyttal > 400/ µl Xantokromi: Gullig, orange eller pink misfarvning p.gra hæmolyseret hæmoglobin ( oxyhæmoglobin og bilirubin)

7 Typiske CSV fund Sygdom Total protein Celletal Glukose ratio Lactat
Akut bakteriel meningit ↑ >800 ↓ Viral infektion =/↑ 10-800 =/↓ = Autoimmun polyneuropati Infektiøs polyneuropati Subarachnoidal blødning Dissimineret Sclerose Meningeale metastaser

8 Case 1 74-årig pensioneret mand, tidligere rask,
1 døgn øresmerter, feber, hovedpine I løbet af få timer tiltagende konfus og senere bevidstløs Temp. 40°C Tydeligt nakkerygstiv

9 Case 1 CSV: 3.200 celler, overvejende granulocytter CSV-protein: 1.2
CSV-glukose: 1.5 Stærk forhøjet CRP og leukocyttal Mikroskopi af spinalvæske. Talrige neutrofile , enkelte gram positive diplokokker

10 Case 2 33 årig dansk folkeskolelærer. Tidligere rask. Har datter på 3 år 4 dage svær hovedpine, febrilia, lysskyhed. Intet udslet. Dag 0: Indlagt akut Objektivt: Nakkerygstiv, udtalt lyssky, smerteforpint. Temperatur 38.1, intet udslet, normalt blodtryk Cerebralt klar

11 Case 2 CSV- fund: 400 celler- alle monocytære. Protein: 0.5
Glucose: 2.6. CRP: 4, leukocyttal i blod normalt. Negativ mikroscopi.

12 Case 3 36 årig tidligere rask tømrer
5 døgn feber, 2 døgn tiltagende aggressiv Indlægges akut på psykiatrisk afdeling, råbende, konfus, aggressiv Overføres til epidemiafdeling Svært konfus, rodende, ikke orienteret i egne data, sitrer i højre arm

13 Case 3 CSV: 1400 celler, 80% monocytter 100 erytrocytter
CSV-protein 1.7 g CSV-glukose 4.5

14 Politiet søger hjælp om ukendt kvinde
Københavns Politi beder om hjælp til at få identificeret en alvorligt syg afrikansk kvinde, som 3. august blev hjulpet til skadestuen på Bispebjerg Hospital af to danske kvinder. Den afrikanske kvinde var meget svag og afkræftet. Ifølge politiet er hun ude af stand til at kommunikere. De to danske kvinder fortalte hospitalspersonalet, at "de havde fundet hende i en vejkant eller en skovkant". Alvorligt syg - Den afrikanske kvinde er alvorligt syg og ude af stand til at kommunikere, fortæller Afdelingen for Personfarlig Kriminalitet i Københavns Politi i en pressemeddelelse. Ikke mindst ønsker politiet, at de to danske kvinder henvender sig. Signalementet af den afrikanske kvinde lyder på, at hun er cirka 32 år, cirka 165 centimeter høj, meget tynd og med en vægt på kun cirka 40 kilo. CASE 4- August 2011, Ritzau: Politiet søger hjælp om ukendt kvinde En alvorligt syg afrikansk kvinde blev bragt til skadestuen. Hvem er hun?

15 Case 4 afrikansk kvinde Overført til Epidemiafdelingen Rigshospitalet
Mager, tavs, indelukket, febril

16 CASE 4-33 årig kvinde fra Cameroun
Overført Til Epidemiafdeling, RH Er vågen, tavs, ”traumatiseret”- Handlet kvinde? Ikke nakkerygstiv Febril Røntgen: Bilaterale infiltrater CT- cerebrum: normal HIV-positiv med lavt CD4 tal Opstarter TB behandling på mistanke om TB

17

18 Case 4 Neurologisk forværring, komatøs Lumbalpunkteres- CSV:
339 leukocytter Glukose: 0.8 mmol/l Protein: 1.7 g/l Åbningstryk: >50 cm2 H2O .

19 Infektion af hjernevæv – cerebritis/encephalitis
Hvad er meningitis? Inflammatorisk reaktion i meninges Inflammation i cerebrospinalvæsken (CSV) i området mellem de 2 inderste hjernehinder (Pia og Arachnoidea mater). Infektion af hjernevæv – cerebritis/encephalitis

20 Meningit årsager: Primært vira og bakterier
Sjældnere svampe, parasitter, carcinomatose og ”aseptisk” Virus meningitis/serøs meningitis. Hyppigste form. Oftest selvlimiterende ved enterovirus. Dog obs.HSV, VZV, EBV, CMV mv. hos immun supp. pt. Bakteriel meningitis / purulent meningitis. Meningokokker, pneumokokker, streptokokker, listeria Mere rapidt forløb (særligt meningokokker) og er alle dødelige (Neonatalt er Gr. B streptokokker og E. coli dominerende). Svampe infektioner: Primært hos immun supprimerede. Udvikles langsommere, ubehandlet oftest dødelige

21 Meningitis symptomer Initialt
Feber, influenzasymptomer, kvalme, hovedpine og iøvrigt sympt. fra primærfokus (otit, sinuit mv.) Ved viral infektion ofte gastroenteritis i forløbet. Intermediært Feber, meningealia (hovedpine, NRS, kvalme, opkast), lysfølsomhed, konfusion - evt. petekkier Sent Bevidsthedspåvirkning – koma, evt. NRS, Lavt BT, perifert kølig og blåmarmoreret, kramper, sitren, spontan hyperventilation (ved purulent, ikke viral meningitis)

22 Kliniske tegn ved meningit

23 Diagnostisk værdi af kliniske fund hos voksne med mistænkt meningit
Amerikansk Skadestueundersøgelse: 297 patienter, 80 (27%) med “meningitis” ( CSF leu> 5) - 18/80 opnåede en defintiv diagnose- heraf 3 med bakteriel meningit. Kernig’s, Brudzinskis tegn: Sensitivitet= 5%, NPV = 72% Nakke rygstivhed (NRS): Sensitivitet = 30%, NPV = 73% CSF leukocytter >1000: Sensitivitet = 100%, NPV =100% *Thomas KE, et al. Clin Infect Dis 2002; 35:46-52.

24 CSV fund-meningit Tilstand Celletal/μl Dominant celletype Glukose
Protein Tryk Normal 1-5 lymfocytær 1/3-2/3 af BS < 0.6 g/L 10-20 cm H2O Bakteriel meningit (oftest>800) Neutrocytær > 80% <1/3 af BS hos 70% let til moderat forhøjet Ofte > 30 cm H2O Listeria meningit Varierende <1/3 af BS hos 50% Viral meningit Lymfocytær Normal/for-højet Tuberkuløs meningit 25-500 Lav-meget lav g/L Højt Cryptokok 0-500 lav g/l HØJT

25 Mistanke om akut bakteriel meningitis
(feber og CNS symptomer*) Fokale neurologiske udfald og/eller klinisk mistanke om forhøjet intracerebralt tryk NEJ Lumbalpunktur** Bloddyrkning Spinalvæske skyet/uklar JA Steroid & antibiotika Fortsæt udredning/behandling. Afvent spinalvæske hvis stabil CT af cerebrum Normal Lumbalpunktur Abnorm Konferer udredning og behandling med neurolog / neurokirurg *: f.eks. nakkerygstivhed, hovedpine, påvirket bevidsthed, og fokale neurologiske udfald **: oftalmoskopi er ikke indiceret ved mistanke om akut bakteriel meningitis.

26 Spinalvæskeundersøgelse
KMA: mikroskopi og dyrkning (1 glas á 20 dråber) Klinisk biokemi: celletælling, differentialtælling, glukose og protein/albumin (2 glas á 20 dråber) 1-2 gemmeglas á 20 dråber til eventuel supplerende diagnostik (f.eks. PCR og antistof). 4-5 glas á 20 dråber ~1 ml anbefales. Det anbefales at de(t) sidst tagne glas sendes til klinisk biokemisk undersøgelse . Trykmåling bør udføres hvor den kliniske tilstand tillader dette. Korrektion af spinalvæske leukocytter og protein ved blodtilblanding: Korrigeret spinalvæske-leukocytter = spinalvæske-leukocytter x (blod-leukocytter/blod-eryhrocytter dvs.~1/ 700 erythrocytter) Korrigeret spinalvæske-protein = spinalvæske-protein – 0,1 g/dL per 1000 spinalvæske-erythrocytter

27 Case 1- pensioneret mand
Neutrofil pleocytose Pneumokok meningit Hyppigste og alvorligste bakteriel meningit i DK Sekundært til otit eller pneumoni Behandling: Akut antibiotika, intensiv monitorering.

28 Bakteriel meningit

29 Bakteriel meningitis, Meyer et al UFL 2007

30

31 Cerebral herniering

32

33 Mortalitet ved bakteriel meningitis- historisk

34 Case 2- folkeskolelærerinde
Viral ( serøs ) meningit Hyppig, mange bliver aldrig indlagt/diagnosticerede Lymfocytær/monocytær pleocytose Ingen cerebral/kognitiv påvirkning I reglen god prognose I mange tilfælde findes eksakte årsag ikke. Behandling: Symptomatisk

35 Viral/serøs Meningit

36 Enterovirus:77 (53%) HSV-1 : 27 (19%) VZV: 16 (11%) EBV: 11 (8%)
Diagnosis of viral infections of CNS: Clinical interpretation of PCR results. Jeffery et al Lancet 1997 Oxford 2162 patienter, 33%< 16 år. 72 patienter med HIV. PCR: Entero, HSV 1+2, EBV,VZV, CMV, HHV-6. 143 patienter (6.6%) PCR positive Enterovirus:77 (53%) HSV-1 : 27 (19%) VZV: 16 (11%) EBV: 11 (8%) HSV-2: 6 (4%) CMV: 3 HHV-6:1

37 Viral meningit, CSV fund, CID 2007

38 Encephalitis, definition
Inflammation i hjerne parenkym Klinik (febilia, hovedpine,bevidsthedspåvirkning) + surrogat markør for inflammation (CSF) og/eller inflammation ved billeddiagnostik Årsager: Infektiøs Immunmedieret (ADEM) Paraneoplastic limbic encephalitis Kalium kanal limbisk encephalitis

39 CASE 3- aggressiv tømrer Viral encephalitis
Herpes simplex virus (HSV-1, HSV-2) Enterovirus ( inkl. coxsackie, parecho virus, poliovirus) Varicella zoster virus (VZV),Cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV). Parotitis, mæslinger Human Herpes Virus 6 (HHV6) HIV, Influenza A, Adenovirus, LCMV, parvovirus, rubella. Tick borne encephalitis Arboviruses— West Nile encephalitis ,Japansk encephalitis, St Louis encephalitis, m.m Rabies

40 ” Non-viral” encephalitis
Bakterier Svampe Alle årsager til purulent meningitis Legionella Leptospirose Borrelia burgdorferi Treponema pallidum (syfilis) Mycobacterium tuberculosis Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetti (Q fever) Brucellosis, Rickettsiae Salmonella typhi Cryptococcer Aspergillus Candida Histoplasmosis

41 CASE 3-Herpes encephalitis
MR: Klassisk temporal opladning Høj mortalitet, alvorlige sequelae Derfor: Alle patienter med encephalit: Acyclovir (10 mg/kg iv x 3 ved normal nyrefunktion) indtil PCR us haves.

42 CASE 1: Kvinden fra Cameroun Cryptococcus neoformans påvist i CSV, bronchoalveolar lavage og bloddyrkning Forekommer i hele verden Store mængder af C. neoformans i due-lort Ingen sygdom hos fugle Inhalation af cryptokok-svampe sporer til lunger Ofte asymptomatisk primær lungeinfektion Cryptokok meningitis hyppigste manifestation hos HIV patienter. Kan medføre pneumoni Kan sjældent spredes til hud og knogler Organism is ubiquitous and  

43 Cryptococcus neoformans- cryptokok meningitis Klinik
Ofte flere ugers uspecifikke symptomer Langvarig hovedpine og intermitterende feber Kvalme, opkastninger og nakkestivhed mangler ofte- fokal neurologiske udfald er realtivt sjældne Ofte meget udtalt hovedpine Ikke-CNS symptomer:Lungebetændelse, pleuraeffusion, hududslet

44 Cryptokok meningit- CSV fund
Normal 20% Protein: g Leu: (oftest monocytære) Nedsat glucose : 50-70mg/dl Dyrkningspositive: % Tusch- farvnings positive: 60-80% Cryptokok antigen næsten 100% sensitivitet og specificitet

45 HIV prævalens 2009

46 Eastern Europe & Central Asia South & South-East Asia
Adults and children estimated to be living with HIV  2010 Western & Central Europe [ – ] Eastern Europe & Central Asia 1.5 million [1.3 million – 1.7 million] North America 1.3 million [1.0 million – 1.9 million] East Asia [ – 1.1 million] Middle East & North Africa [ – ] Caribbean [ – ] South & South-East Asia 4.0 million [3.6 million – 4.5 million] Sub-Saharan Africa 22.9 million [21.6 million – 24.1 million] Latin America 1.5 million [1.2 million – 1.7 million] Oceania 54 000 [ – ] Total: 34.0 million [31.6 million – 35.2 million]

47 Estimated adult and child deaths from AIDS  2010
Western & Central Europe 9900 [8900 – ] Eastern Europe & Central Asia 90 000 [ – ] North America 20 000 [ – ] East Asia 56 000 [ – ] Middle East & North Africa 35 000 [ – ] Caribbean 9000 [6900 – ] South & South-East Asia [ – ] Sub-Saharan Africa 1.2 million [1.1 million – 1.4 million] Latin America 67 000 [ – ] Oceania 1600 [1200 – 2000] Total: 1.8 million [1.6 million – 1.9 million]

48 { Clinical latency CD4 Count Plasma Viremia Weeks Years Primary
infection Death { 1200 Acute HIV syndrome 1100 Wide dissemination of virus 1000 Opportunistic 1:512 900 diseases Clinical latency 1:256 800 1:128 700 CD4 Count Plasma Viremia 1:64 600 Constitutional symptoms 1:32 500 1:16 400 1:8 300 1:4 200 1:2 100 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Weeks Years

49 HIV infektionens forløb
En til fire uger efter HIV-smitte udvikler ca. 50 % HIV-smittede akut HIV-sygdom. Feber hyppigste fund (90 %) ved akut HIV-sygdom, ofte influenza- eller mononukleoselignende symptomer med generaliseret lymfeknudesvulst og hududslæt. Tilstanden er oftest selvbegrænsende og overstås på uger

50 HIV infektionens forløb
Den ”asymptomatiske fase” der følger herefter varer fra måneder til årtier. I gennemsnit går der år efter HIV-smitte til udvikling af en AIDS-definerende sygdom. Før brugen af kombinationsbehandling med proteasehæmmere levede AIDS-patienter i gennemsnit år. 

51 AIDS definerende sygdomme
Pneumocystis carinii pneumoni (PCP) Oesophageal candidiasis Tuberculosis (TB) Kaposi’s sarcom (KS) Malignt Non-hodgkin lymfom (NHL) Cerebral toxoplasmosis Cryptococcosis CMV: retinitis og dissemineret infektion Atypiske mycobacterier (MAC) HIV-encephalopati HIV- wasting Cryptosporidiosis

52 AIDS infektioner Mikrober
Svampe Pneumocystis carinii Candida spp. Cryptococcus neoformans Parasiter Cerebral toxoplasmosis Cryptosporidiosis Bacterier Mycobacterium avium Mycobacterium tuberculosis Salmonella Virus CMV HSV HHV8/KSHV

53 Cryptokok meningit 33-63% af alle meningit tilfælde i Sydlige Afrika
Akut mortalitet: 24-43% Estimeret dødsfald per år

54 Dødsfald, Sub-Sahara Afrika
Ansvarlig for 13, 17 og 44% af alle AIDS-relaterede dødsfald i 3 kohortestudier fra Uganda og Sydafrika [Tuberkulose: 6, 5 og 13%]

55 Cryptokok meningitis: Tusch farvning-CSV

56

57

58 Cryptokok meningoencephalit

59

60 Meningitis Dødelighed og sequelae
Pneumokok meningitis Mortalitet 5-35 %,Sequelae hos 30 % Meningokok meningitis Mortalitet 3-5%, Sequelae hos 5-10% Viral meningitis Mortalitet <3% og sequelae hos <9% Svampe meningit Mortalitet %, sequelae hos 20-40%

61 CSV fund-meningit Tilstand Celletal/μl Dominant celletype Glukose
Protein Tryk Normal 1-5 lymfocytær 1/3-2/3 af BS < 0.6 g/L 10-20 cm H2O Bakteriel meningit (oftest>800) Neutrocytær > 80% <1/3 af BS hos 70% let til moderat forhøjet Ofte > 30 cm H2O Listeria meningit Varierende <1/3 af BS hos 50% Viral meningit Lymfocytær Normal/for-højet Tuberkuløs meningit 25-500 Lav-meget lav g/L Højt Cryptokok 0-500 lav g/l HØJT

62 Spinalvæske fund- vigtige undtagelser
Viral CNS infektion: Ved tidlig lumbalpunktur kan CSF have neutrofil overvægt eller uden celler. Antibiotisk for-beh. af akut bakteriel meningit: Risiko for relativt lav og/eller lymfocytær pleocytose. Tuberculøs meningitis: Neutrofil pleocytose kan ses, især tidlig i forløb. Listeria: Varierende fund Bakteriel abscess: Varierende, kan være normal. Kryptokok: Husk specifik undersøgelse ( antigen, tusch farvning)- har ofte højt CSF-tryk.