Får vi D-vitamin nok? Hvem skal behandles og hvorfor?

Præsentationer af emnet: "Får vi D-vitamin nok? Hvem skal behandles og hvorfor?"— Præsentationens transcript:

1 Får vi D-vitamin nok? Hvem skal behandles og hvorfor?
Aase T. Jacobsen, praktiserende læge Christine Brot, overlæge, Sundhedsstyrelsen Betina Sodemann, praksissygeplejerske

2 Er D-vitaminmangel et problem i almen praksis?
JA ifølge mange kolleger, dagspresse og Ugeskrift for Læger Mange undersøgelser i DK viser også lave blodværdier f.eks.: 1. Aase T. Jacobsen & Lise Dyhr: havde 229 af OH-D <25 nmol/l 2. Inter 99 Glostrup: ca. 70% af deltagerne havde 25-OH-D <50nmol/l

3 Hvem bestemmer? Videnskab (skaber evidens)
Offentlige institutioner – SST (officielle anbefalinger) Fødevarestyrelsen Praksis – Almen medicin (kliniske vejledninger, IRF, Klinik Nyt, KvEAP)

4 Hvad ved vi? Kilder til D-vitamin – sol & kost
D-vitamins virkninger – lidt fysiologi Målemetoder og analyseproblematikken Evidens – osteoporose, kræft, hjerte-kar m.m.

5 Vitamin D kilder og syntese
Huden: Kosten: UV-B Vitamin D3 7-dehydro-cholesterol vitamin D3 Vitamin D2 25-hydroxyvitamin D 1,25-dihydroxyvitamin D

6 D-vitamindannelse i huden afhængig af tidspunkt og årstid
Holick 1994

7 Faktorer som påvirker D-vitamin dannelsen i huden
Årstiden Tidspunkt på dagen Breddegraden Luftforurening Vejrliget Pigmenteringsgraden Solbeskyttelses faktor Alderen Omgivelserne (strand, græs...)

8 Årstidsvariation ← 50 nmol/l Brot 2000

9 Nordic Nutrition Recommendations (NNR) 2004
Vitamin D, µg/d Anbefalet indtag 0 – 2 år 10 µg 2 – 60 år 7,5 µg 61 år + Gravide og ammende Minimums indtag 2,5 µg (forebygger rakitis) Øverste grænse for indtag 25 µg (0 – 10 år) 50 µg (fra 11 års alderen)

10 Danskernes indtag fra kosten
Alder Median indtag µg/dag 10 – 90 percentile 4 -9 år 2,0 1,2 – 3,6 år 2,1 1,2 – 4,1 + 18 år 2,6 1,3 – 6,2 Ca. 60 % af befolkningen tager vitamintilskud

11 Anbefalinger for D-vitamintilskud
Spædbørn (10 µg D-dråber) Gravide (10 µg D-vitamin) Ældre + 65 årige (10 µg D-vitamin) Plejehjemsbeboere (20 µg D-vitamin mg calcium) Manglende soleksponering: Personer med mørk hud og/eller personer, som går klædt, så kroppen oftest er tildækket om sommeren (lange ærmer, lange bukser/kjoler) skal have et tilskud på 10 µg (400 IE) D-vitamin dagligt (alle aldre). Personer, som mest opholder sig indendørs.

12 Nøglebudskaber Solen er den vigtigste kilde
Hyppige kortvarige ophold i solen er bedst Ved længere tids ophold i solen inaktiveres prævitamin D Solcreme nedsætter ikke D-vitaminniveauet D-vitaminniveauet svinger med årstiderne lavest fra nov-dec til april-maj Man kan ikke få tilstrækkelig D-vitamin gennem kosten alene Nogle grupper anbefales tilskud

13 Fysiologiske virkninger
1,25(OH)2D PTH Øger calcium absorptionen i tarmen Øger calcium reabsorptionen i nyren Mobiliserer calcium fra knoglerne bevarer serum calcium konstant

14 Patofysiologiske mekanismer
Inoptimal vitamin D status og/eller lav calcium indtag Lav calcium absorption i tarmen Serum calcium falder Serum PTH stiger Serum 1,25(OH)2 D stiger Netto knoglenedbrydning Osteopeni/osteoporose

15 Relationen mellem 25OHD og PTH
Chapuy 1997

16 Ikke-calcæmiske effekter
Alle celler har D-vitaminreceptorer Muskelfunktion Immunologiske effekter Regulering af cellevækst → kan D-vitamin forebygge kræft, hjerte-kar sygdom m.fl. og nedsætte dødeligheden?

17 Analyser KPLL (9 af 12 mdr.)

18 Hvad dækker måling af 25-OH-D?
D2 (=ergocalciferol) ikke naturligt forekommende i mennesket injektionsbehandling + dråber til spædbørn D3 (=cholecalciferol) dannes i huden ved UV-B nm fødevarer + kosttilskud

19 Referenceområder for 25-OH-D
<10 nmol/l 25-OH-D svær mangel <25 nmol/l 25-OH-D >10 nmol/l mangel >25 nmol/l 25-OH-D <50 nmol/l insufficiens > nmol/l 25-OH-D normal > nmol/l 25-OH-D ”healthy” Gælder for alle dvs. begge køn, alle aldre, alle etniciteter og på alle tidspunkter af året men er det rigtigt?

20 Analysemetoder manglende standardisering på området
LC-MS/MS i praksis referencemetode fra 2005 LC-MS/MS måler typisk % højere end de hyppigst anvendte metoder indenfor de seneste år eks. 25-OH-D-vitamin 50 nmol/l i 1999 svarer til 55-57,5 nmol/l i 2009 international kalibreringssystem på vej forventes at indeholde både D2 og D3

21 Hvor kommer evidensen fra?
Cellestudier, dyreforsøg Økologiske studier ingen data på individniveau hypotesegenerende Epidemiologiske studier kan ikke bevise årsagssammenhæng – obs bias Lav D-vitaminstatus er associeret med rygning, overvægt, mindre udendørsaktivitet, mm D-vitaminstatus varierer meget over tid Interventionsstudier Randomiserede studier nødvendige for at bevise årsagssammenhæng og sikkerhed → obs publikationsbias

22 D-vitamin og osteoporose
veldokumenteret mange interventionsstudier hos postmenopausale kvinder og ældre i de fleste er der også givet calcium →D-vitamintilskud (sammen med calcium?) nedsætter knogletab, fald, frakturer (hos 50+ årige)

23 D-vitamin og andre livsstilssygdomme
Hovedsagligt epidemiologiske studier, som viser: Stigende cancer risiko ved både lave og høje D-vitaminniveauer Høj D-vitaminstatus er associeret med nedsat forekomst af hjerte-kar sygdomme, diabetes, sklerose mm. → men i hvor høj grad er D-vitamin “bare” en markør for sund livsstil?

24 Vitamin D og kræft: randomiserede studier
Trivedi 2003: osteoporosestudie, 2686 mænd og kvinder, år, dosis 41µg/dag. Ingen effekt på kræft WHI 2006: kvinder, år, 10 µg D-vit + 1g calcium, 7 år follow-up. Ingen effekt på kræft, diabetes, hjerte-kar tilfælde, BT, Lappe 2007: 1179 kvinder på 55 år, dosis 27,5 µg D-vit + 1,5 g calcium, 4 år follow-up. Lavere kræftforekomst. 24

25 D-vitamin tilskud og mortalitet
meta-analyse af 18 randomiserede trials, deltagere, 4777 dødsfald, follow up tid 5,7 år Dosis: 7,5 til 50 µg, gennemsnit 13 µg RR for død 0,93 (95%CI, 0,87-0,99) Ingen effekt på incidensen af cancer, colorectal cancer, men på mortalitet Autier, Arch Intern Med, 2007

26 WHO/IARC konklusioner
Ingen evidens for at D-vitamintilskud på µg/d ville ændre forekomsten af kræft Muligvis effekt på total mortalitet - effekten på specifikke dødsårsager er ukendt Men langtidsvirkningerne af høje D-vitaminniveauer er ukendte Vi kender ikke konsekvenserne af at vedligeholde et højt D-vitaminstatus (> 75 nmol/l) i årevis Der er for få og begrænsede data til at vurdere mindre hyppige bivirkninger ved langvarig (> 2 år) tilskud af høje doser D-vitamin (> 25 µg/d) hos yngre, sunde personer

27 WHO/IARC konklusioner (2)
”It would be premature to change current recommendations on vitamin D intakes, as at present, there is insufficient evidence of a lack of harm due to long term higher levels of vitamin D.” ”For the time being, the definition of vitamin D deficiency should be maintained as they are now, i.e. related to the prevention of rickets, osteomalacia or muscular pain.”

28 Vitamin koncentration og sygdomsrisiko

29 Erfaringer fra fortiden
Andre vitaminer har vist alvorlige bivirkninger ved høje serum niveauer Ikke evidens for beskyttende effekt af ét eneste mikronæringsstof givet i store doser (fx anti-oxidanter E-vitamin, beta-karoten, selen) Høje blodniveauer er ofte markør for sund livsstil → Kosttilskud til sufficient ernærede, raske mennesker har ikke altid den forventede effekt

30 Beck-Nielsen, Eur J pediatr 2008
Rakitis i Syddanmark 112 tilfælde hvoraf 29 etniske danskere og 83 indvandrere 2 aldersgrupper med median diagnosealder: knap 1 ½ år og 12 ½ år Hos de små er symptomerne karakteristiske, mens hos de store er de få og uspecifikke Hos etniske danskere sås rakitis kun hos de små, hvor de udgjorde 45 % af tilfældene og debuterede oftere med hypokalcæmiske kramper 88 % havde ikke fået D-dråber Beck-Nielsen, Eur J pediatr 2008

31 Hvad gør vi? Hvem skal have målt D-vitamin?
Hvilke blodprøver skal tages? Hvordan tolkes svaret? Hvilke behandling skal gives? Hvordan kontrolleres behandlingen?

32 Hvornår måler vi D-vitamin?

33 Raske? Alle raske inkl. raske indvandrere skal ikke
have målt D-vitamin da den sundhedsmæssige betydning af en sådan screening ikke kendes men de skal rådgives

34 Soleksposition (årstid, ekspositionstid, Kosten
Rådgivning Soleksposition (årstid, ekspositionstid, alder, solfaktor) Kosten D-vitamintilskud (anbefalinger SST + …) kosttilskud op til 38 mikrog. D3/tablet (obs. indtag af flere forskellige tilskud ) sikre doser voksne: max. 50 mikrog. dgl. børn <11 år: max. 25 mikrog. dgl

35 Risikogrupper 1. sygdomme og symptomer
Pt. m. muskulo-skeletale symptomer Pt. m. malabsorption/leversygdom Pt. m. nyresygdom Pt. m. neuromuskulær sygdom Pt. m. osteoporose Pt. m. hyperparathyreoidisme Etniske GRAVIDE Hudsygdomme (cancer, kroniske)

36 Risikogrupper 2. Livsstilsfaktorer
Ringe soleksposition: Brug af dækkende klæder Mørklødet hud Personer som overvejende lever inden døre f.eks. plejehjemsbeboere, taxachauffør, PC-nørd D-vitaminfattig kost: Lavt indtag af fisk og fiskeprodukter Vegetarer/veganere

37 Risikogrupper 3. lægemidler
Præparater som fører til fedtmalabsorption Leverinducerende antikonvulsiva f.eks. carbamazepin og phenytoin Fotosensibiliserende lægemidler f.eks. amiodaron, dermatologiske præparater

38 Hvilke blodprøver skal tages?
Flere muligheder: 25-OH-D alene 25-OH-D og herefter tilhørende prøver ved f.eks. 25-OH-D < 25 nmol/l (sv.t. lavt/højt TSH og lavt hæmoglobin) KPLL’s pakke: 25-OH-D, PTH, basisk fosfatase, calcium og se-creatinin

39 Hvilken behandling? Peroralt tilskud +/- calcium
50 mikrog. dgl. sikker dosis voksne 25 mikrog. dgl. sikker dosis børn <11 år Injektion ergocalciferol IE i.m. (malabsorption, dårlig compliance) Direkte sol på det rigtige tidspunkt Berigelse af fødemidler??

40 Hvilken dosis? 1 mikrogram D3 dagligt medfører stigning på 1-2 nmol/l
eks. målt 15 nmol/l, mål: 50 nmol/l 50-15= 35 dvs. 35 mikrogram dgl Inj. D IE im op til x 3-4 med 1 uge op til 1 måneds interval

41 Hvor meget D-vitamin Et daglig D-vitamin indtag på
sikrer at D-vitaminniveauet sidst på vinteren hos 95% af befolkningen er 7,5 µg > 25 nmol/l 25 – 30 µg > 50 nmol/l

42 Hvordan måles effekt? 25-OH-D >50 nmol/l evt. >75 nmol/l for osteoporose kontrol efter 3-4 mdr.’s behandling (lang halveringstid) samt efterfølgende februar/april) andre blodprøveparametre (PTH, basisk fosfatase) klinisk effekt f.eks. færre smerter, øget muskelstyrke mindre forbrug af smertestillende medicin

43 Er compliance et problem?
JA Rikke Andersen ph.d. 2007 Aase T. Jacobsen & Lise Dyhr: 187 af 382 gennemgik et tilfredsstillende forløb