Præsentation er lastning. Vent venligst

Præsentation er lastning. Vent venligst

Kirurgens og stomisygeplejerskens udfordringer set i forhold til de nyere kirurgiske operationsmetoder Jette Kundal Lars Borly Stomiterapeut Afdelingslæge.

Lignende præsentationer


Præsentationer af emnet: "Kirurgens og stomisygeplejerskens udfordringer set i forhold til de nyere kirurgiske operationsmetoder Jette Kundal Lars Borly Stomiterapeut Afdelingslæge."— Præsentationens transcript:

1 Kirurgens og stomisygeplejerskens udfordringer set i forhold til de nyere kirurgiske operationsmetoder Jette Kundal Lars Borly Stomiterapeut Afdelingslæge Afdeling A OUH Odense

2 Formål med undervisningen
At få et indblik i baggrunden for laparoskopisk kirurgi. At få forståelse for betydningen af at stomien har en god højde og de udfordringer kirurgen kan have for at sikre dette At få et indblik i betydningen af det tværfaglige samarbejde At få forståelse for de udfordringer der møder stomisygeplejersken, når stomien ikke er ideelt konstrueret

3 Afdeling A OUH 3 matrikler Nyborg, Svendborg og Odense 5 sengeafsnit
2 stomiambulatorier 3 endoskopiafsnit 3 lægeambulatorier

4 Baggrund Pakkeforløb Kliniske retningslinier Præoperativ samtale
Præoperativ stomimarkering Minimal invasiv kirurgi Optimerede patientforløb

5 National retningslinje

6 Indikationer for stomi
Aflastende stomi ved tarmslyng – enten som palliation eller som vej til definitiv behandling f.eks. neoadjuverende kemoterapi Resektion Stomi samtidig med resektion med det formål at reducerer hyppigheden af komplikationer til anlæggelse af primær anastomose (septiske, funktionelle, cancerrelaterede komplikationer) ende stomi loop stomi

7 Formålet med at operere patienten
At sikre at patienten bliver helbredt/ får afhjulpet sine gener At patienten trods de kropsændringer som stomien måtte medføre får det liv som vedkommende gerne vil have efter operationen Præsentation af patient Præsentation af stomi tilbage til livet

8 Kirurgiske beslutningsprocesser som baggrund for valg af stomi
Baggrund for operationen Hvorfor stomi Hvorfor den stomi

9 Forudsætningen for et godt liv med stomi
At stomien er velplaceret At stomien er velkonstrueret At stomibandagen er sikker At patienten selv kan varetage stomiplejen

10 Stomimarkeringen anlægges gennem den laterale del af rectusmusklen
Placeres ideelt i centrum af de to ligestillede trekanter

11 Laparoskopisk kirurgi i stedet for åben kirurgi
Er det berettiget? Hvad med robotkirurgi – er det berettiget?

12 Klare fordele ved laparoskopisk stomi?

13 Demonstration af laparoskopisk anlæggelse af stomi
Sigmoideostomi Loopileostomi Pouchkirurgi Adipøs video

14 Spørgsmål Hvordan sikrer kirurgen sig at der i forbindelse med tildannelsen af stomien kommer tilstrækkelig højde på stomien? Hvilken betydning tillægger kirurgen den ændring stomien har de første uger efter operationen i forbindelse med at det postoperative ødem forsvinder?

15 A little late for all things you didn´t say I´m not sad for you
My love is on a line A little late for all things you didn´t say I´m not sad for you but I´m sad for all the time I had to waste Cause I leaned the truth Your heart is in a place I no longer wanna be I knew there´d come a day I´d set you free Cause I´m sick and tired of always being sick and tired PAUSE Pause Jeg tror blot musikken skal køre som underlægningsmusik til dias serien med billeder

16 Case 1 64 årig mand med lille rectum tumor får fjernet rectum og anlagt en kolostomi. Reopereres 2 døgn efter fordi stomien er nekrotisk til fascie niveau. Patienten er ked af stomien står så meget fremMaven er blød at røre ved, stomien er placeret over bøjelininen og der er en god højde på stomien. Patienten har ikke iagttaget at den glider frem og tilbage, således den ind imellem er i hudniveau. Han syntes det er svært at skjule stomien under tøjet og er inde på at måske er det blot hans forfængelighed. Placeringen af stomien gør at han syntes det er vanskeligt at skjule stomien, når han har almindeligt tøj på og patienten føler maven er skæv. Spørgsmål: Hvad er det der gør at der ofte kommer en top hvor stomien er placeret selv om der ikke direkte er et parastomalt hernie? Patienten er gået fra at blive udskrevet med en todlet stomibandage til at anvende en endelt stomibandage, hvilket han er meget glad for. Den er let at skifte og fylder ikke meget under tøjet. Patienten er usikker på om han kan fortsætte med sit arbejde er vvs montør og har ofte mange tunge løft. Han er bange for at han skal få et regelret stomihernie Patientens BMI er 26,34 og han har en lille topmave

17 Øget antal parastomale hernier ? - 1

18 Øget antal parastomale hernier ? – 2
Laparoskopisk adgang indebære pneumoperitoneum med distension af bugvæggen og påvirkning af muskulaturen anlæggelse af stomi laparoskopisk resektion med fjernelse af præparat gennem stoma åbning gennem separat incision.

19 Øget antal parastomale hernier ? – 3
Et års database med 77 patienter (44 åben, 33 lap, retrospektivt 2,2% blandt åbent opereret 18% blandt lap opereret Blandt lap opereret 60% hvis gennem stoma åbning 0% gennem separat incision

20 Case 2 56 årig kvinde der på grund af en tumor i bagvæggen lige over sphincter får fjernet rectum og anlagt en kolostomi. Stomimarkeringen er fulgt. Patientens BMI er 24,68. Har holdt sin vægt siden operationen. Stomien er for oven over huden og forneden i niveau med huden. Maven er blød. Stomien sidder under patientens bøjelinie og området omkring stomien er glat Efter udskrivelsen er patienten generet af det todelte system. Oplæres i irrigation 2½ måned efter operationen. Havde en periode hvor det ikke rigtigt fungerede for hende at irrigere, men nu fungerer det tilsfredsstillende. Begyndte at arbejde 3 uger efter operationen. Er fagligt og socialt aktiv. Hvilke tanker gjorde du dig da du fik at vide du skulle have stomi? Hvordan havde du det med stomien i begyndelsen? Hvilke gener giver det dig at stomien er konstuereret således at den ikke har den samme højde hele vejen rundt? Hvilken betydning har det for dig at irrigere?

21 Case 3 40årig man Colitis Ulcerosa behandlings resistent BMI 27,56
25mg prednisolon 3 stadieoperation SILS operation Stomihøjde 6mm Stomidiameter 32x35mm Patienten fik i 2011 konstateret CU Søge behandlet med Remikade uden effekt ER i højdosis asacolbehandling og får Prednisolon 25mg Skal operes som 3 stadie operation Har aktuelt fået lavet Kolectomi med singleport operation. Har svære colitforandringer. Er noget adipøs indvendig så højre colon er nærmest klistret fast på laterale bugvæg samt i retroperitoneum. Lars kan du forklare hvordan en SILS operation foregår? ER det fordi patienten er adipøs indvendig at det ikke ikke har været muligt at lave stomien højere? Hvad betyder det at der i operationsbeskrivelsen står derefter overlades den oprindelige stomisted og tyndtarmen trækkes ud, og jeg sikrer mig at der ikke er torsion på? Billedet er taget 14 dage efter operationen, hvor patienten kommer til kontrol. Højden på stomien er 6mm. Han fortæller at han har mange lækager. Det svir og brænder i huden og der er hul på denne. Patienten har på eget initiativ bestilt stomiprodukter fra mange firmaer. Han er noget forvirret over hvornår han skal anvende de forskellige tilbehørsprodukter og hvordan de skal anvendes, men meget imponeret over hvor rundhåndede de enkelte firmaer er i forhold til at sende produkter til afprøvning. Han medbringer således både endelt, todelte og convekse stomiprodukter Patienten har lækage af stomibandagen som følge af at ileostomien ikke har tilstrækkelig højde til at den enzymholdige afføring kan løfte afføringen væk fra huden. Afføringen får således fat i huden og der opstår en irritativ kontaktermatitis ved roden af stomien. Huden pensles med metylrosalininblåt 0,5% der virker ved at tørre huden og virke lidt bakteriedræbende. Det må anvendes i en kortere periode. Efterfølgende er der lagt en eakin slim ring omkrig stomien, idet den evner at hæfte på den eroderede hud og på den måde medvirke til at huden igen bliver lægt. Desuden er der undersøgelser der har vist at eakins ring kan være lidt svampedræbende. Efterfølgende er der valgt en convex bandage med en blød conveksitet. I kan se at maven har en lille fordybning klokken 3 og 9 ved stomien. Maven er blød at røre ved. Patienten ønske er at anvende en diskret og fleksibel stomibandage er ikke fylder meget under tøjet. Han vil gerne have soigneret huden hver dag. Når der skal conveksitet er det vigtigt at det foregår i samarbejde med stomisygeplejersken fordi forkert anvendelse af conveksitet kan medføre tryksår. De convekse stomibandager findes med forskellig dybde og der bør begyndes med den lave conveksitet. Formålet med at anvende en convex stomibandage er forhåbentlig over tid at skabe en lille prolaps således det på sigt er muligt at fjerne conveksiteten igen. Skal følges løbende i stomiambulatoriet

22 Case 3

23 Case 2 loop-ileostomi 71 årig mand med c. recti for anlagt en aflastende loop-ileostomi BMI 26,5 3. dag postoperativt 23 Anvendes der altid en trokar åbning til at trække stomien frem i? Hvilke udfordringer har kirurgen i forhold til at konstruere en loop-ileostomi? Er der forskel på om årsagen til loop-ileostomien er cancer eller CU? Hvordan kan det være at der ofte sidder agraffer under stomiklæberen? Er det fordi det teknisk set er sådan trokar skal placeres? Hvordan sikrer kirurgen sig at der kommer god højde på det tilførende tarmben og at der er mindre højde på det fraførende tarmben? 23

24 Øget antal genindlæggelser ? 1

25 Øget antal genindlæggelser ? 2
Pelvic pouch database med 3410 patienter. Tolv procent (410 patienter) blev genindlagt Multivariat analyse viser at patienter opereret med laparoskopisk teknik har større risiko for at blive genindlagt sammenlignet med patienter opereret med åben teknik laparoskopisk indlæringskurve/fænomen? hurtigere udskrevet?

26 Case 4 68 årig kvinde med endometriecancer får anlagt en loop-sigmoideumstomi BMI 29,41 Mange lækage episoder og lugtgener Ser patienten 1 uge efter udskrivelsen

27 Case 4 Patienten har fået anlagt en laparoskopisk loop-sigmoideostomi på baggrund af en endometriecancer med indvækst i rectum. I forbindelse med fridisektering af sigmoideumslynge der er fastsiddende oppe under forreste bugvæg fås der hul på blæren, da blæretoppen er trukket betydeligt op formodentlig efter en tidligere hysteroooforectomi. Der er en del adhærancer mellem krøset i den distale del af sigmoideum. Sigmoideumkrøset under planlagt sigmoideumstomisted er noget voluminøst, stomien bliver noget lav som følge af det voluminøse sigmoideumkrøs, derfor anlægges der en stav under loop-sigmoideostomien. Staven skal fjernes 14 dag. Hvilke udfordringer har kirurgen, når han skal anlægge en loop- sigmoideostomi hos en patient med højt BMI? Hvordan bevares blodforsyningen til tarmen? Fordele og ulemper ved stav? Stomien sidder i en fold. Det eroverordentligt vanskeligt at se der er tale om en loop-sigmoideostomi. Stomien har egentlig en god højde hvis ikke lige udmundingen kiggede ind i huden. Hvad er det der gør at det ikke altid for kirurgen er muligt at konstruere stomien så udmundingen af tamen er i midten? Patienten kommer i stomiambulatoriet fordi hun har mange lækage episoder og hun føler at hun lugter fordi afføringen samler sig som en kage under stomiklæberen. Stomien ligger i en fold, maven er blød

28 Case 4 Hvad gør vi? fleksibel stomibandage
Skal kunne slutte tæt omkring stomien, på trods af de folder der opstår, og forandres når patienten bevæger sig Kolostomi og konsistensen af afføringen medfører at der ikke er de store hudproblemer, men det er ydmygende og nedværdigt for patienten at hun har lækage, hvilket medfører at hun isolerer sig derhjemme og har svært ved at se hvordan hun igen skal komme i gang med sit sociale liv

29 Hvordan kan det være at der efter laparoskopisk stomikomstruktion ofte kommer en indtrækning af huden uden der har været separation?

30 Hvad er det rent teknisk der gør at huden falder lidt ned over stomien?
Er det fordi maven omkring stomien er blød? Har det noget at gøre med den måde trokar sætttes på?

31 Komplikationer til stomi
Parastomal hernie Prolaps Retraktion Peristomale varicer Peristomal abcess Stomal iskæmi

32 Resumé Patienten skal stomimarkeres præoperativt
Minimal invasiv kirurgi er kommet for at blive God dialog omkring vanskeligheder med stomikonstruktionen Kirurgen skal i stomikonstruktionen tage hensyn til at stomien forandrer sig de første par måneder En tværfaglig proces


Download ppt "Kirurgens og stomisygeplejerskens udfordringer set i forhold til de nyere kirurgiske operationsmetoder Jette Kundal Lars Borly Stomiterapeut Afdelingslæge."

Lignende præsentationer


Annoncer fra Google