Præsentation er lastning. Vent venligst

Præsentation er lastning. Vent venligst

Trombelastografi (TEG) og trombocytaggregations-undersøgelser

Lignende præsentationer


Præsentationer af emnet: "Trombelastografi (TEG) og trombocytaggregations-undersøgelser"— Præsentationens transcript:

1 Trombelastografi (TEG) og trombocytaggregations-undersøgelser
Sisse R Ostrowski reservelæge, ph.d., dr.med. Transfusionsmedicinsk enhed Blodbanken 2034, Rigshospitalet

2 Hæmostase Blødningskontrol uden patologisk trombedannelse
Hæmostase sker i fuldblod der cirkulerer i blodkar Afspejler funktionen af koagulations og antikoagulations faktorer, trombocytter, erytrocytter, leukocytter, endothelceller, mikropartikler, pro- og antifibrinolytiske proteiner…

3 Hæmostase Blødningskontrol uden patologisk trombedannelse Hæmostase sker i fuldblod der cirkulerer i blodkar Afspejler funktionen af koagulations og antikoagulations faktorer, trombocytter, erytrocytter, leukocytter, endothelceller, mikropartikler, pro- og antifibrinolytiske proteiner… Den fulde hæmostatiske kapacitet (koageldannelse og nedbrydning, trombocytfunktion) skal vurderes i fuldblod og ikke i plasma

4 Hæmostase? INR APTT

5 Hæmostase! (K Brohi slide)

6 Det hæmostatiske system
Monroe, Roberts & Hoffman. Br J Haematol 1994 (PI Johansson slide)

7 Det hæmostatiske system
Monroe, Roberts & Hoffman. Br J Haematol 1994 (PI Johansson slide)

8 Cellebaseret hæmostase
Monroe, Roberts & Hoffman. Br J Haematol 1994 (PI Johansson slide)

9 Fibrinolyse og genopbygning
Monroe, Roberts & Hoffman. Br J Haematol 1994 (PI Johansson slide)

10 Normal hæmostase Monroe, Roberts & Hoffman. Br J Haematol 1994 (PI Johansson slide)

11 Normal hæmostase?! Levy et al. Anesth Analg 2010

12

13 ? Dilution? Acidose? Koagulopati? Antikoagulation? Kirurgisk? Forbrug?
Fibrinolyse? Trombocyt(dys)funktion? Acidose? Forbrug? Dysfibrinogenæmi? Koagulopati? Hypotermi?

14 Monitorering af cellebaseret hæmostase?

15 Cellebaseret hæmostase
Monroe, Roberts & Hoffman. Br J Haematol 1994 (PI Johansson slide)

16 Thrombelastografi (TEG)
Fuldblodsanalyse (citrat glas) Måler de viskoelastiske (fysiske) egenskaber af koaglet Global vurdering af koagulation og fibrinolyse: Klot initiering, opbygning, styrke og nedbrydning (fibrinolyse) Point-of-care analyse med svartid på 15 min.

17 TEG princip R Angle MA Ly30 Kawasaki et al. 2004

18 TEG princip R Angle MA Ly30 Koagulationsfaktorer (TRC)
Fibrinogen, TRC Fibrinogen, FXIII, TRC Fibrinolyse Kawasaki et al. 2004

19 TEG princip R Angle MA Ly30 Kawasaki et al. 2004

20 TEG og klot styrke Thrombin bursten er afgørende for den fysiske styrke af klottet Allen et al. J Thromb Haemost 2004 TEG korrelerer med thrombin bursten og kan identificere koagulopati betinget af defekt thrombin generering Rivard et al. J Thromb Haemost 2005 Johansson et al. Vox Sang 2008 Peak tt Peak TAT TEG

21 Thrombin og klotopbygning
High thrombin levels generates thin fibers with many branch points A S Wolberg . Blood Reviews 2007

22 Thrombin generering Faktorer der påvirker thrombin generering
Koncentration af koagulationsfaktorer og naturlige antikoagulanter Trombocytter (antal og funktion) Temperatur Acidose Lægemidler Antikoagulantia (Heparin, Warfarin) Trombocythæmmere (Magnyl, NSAID, ADP rec. hæmmere) APC, AT

23 TEG profiler og koagulopati
Normal Hypokoagulabel Hyperkoagulabel Trombocytopati / Trombocytopeni Fibrinogen mangel Reaktiv fibrinolyse Overt DIC / fejltransfusion Primær hyperibrinolyse

24 TEG profiler og koagulopati
Normal Hypokoagulabel Hyperkoagulabel Kendskab til patienten Blødningens kinetik TEG profilen Trombocytopati / Trombocytopeni Fibrinogen mangel Reaktiv fibrinolyse Overt DIC / fejltransfusion Primær hyperibrinolyse

25 Normal

26 Hypokoagulabel Koagulationsfaktor mangel
Antikoagulation (heparin, VKA)

27 Hypokoagulabel Thrombocytopati/-peni Fibrinogen mangel/dysfunktion

28 Hypokoagulabel Fejltransfusion Overt DIC

29 Hyperkoagulabel Sepsis Traume Post-op Malignitet AT/PC mangel
”Normal” hos cardiovask. pt

30 Reaktiv (hyper)fibrinolyse
Tidlig DIC

31 Primær hyperfibrinolyse
Reperfusion (AAA, Lever TX) Resuciteret hjertestop Major traume (pelvis, frakturer) Gyn/obs kir./post-partum

32 TEG og heparin Heparinase cup Native cup

33 TEG og heparin Heparinase cup Native cup
TEG er mere sensitiv til at identificere effekten af heparin end ACT og APTT Coppell et al. Blood Coagul Fibrinolysis. 2006 Native cup

34 TEG profiler og koagulopati
Normal Hypokoagulabel Hyperkoagulabel Kendskab til patienten Blødningens kinetik TEG profilen Trombocytopati / Trombocytopeni Fibrinogen mangel Reaktiv fibrinolyse Overt DIC / fejltransfusion Primær hyperibrinolyse

35 Behandlings algoritme
Rækkefølgen er vigtig! Først korrigeres Ly30 (Tranexamsyre) … herefter R, Angle og MA (FFP, fibrinogen koncentrat, TK …)

36 TEG vs. standard koag. analyser

37 TEG vs. standard koag. analyser
I et stort antal studier (n=21, patienter) findes samstemmende at TEG reducerer transfusionsbehov, bedre prædikterer behov for blodtransfusion og behov for re-operation sammenlignet med konventionelle koagulationsanalyser

38 Internationale guidelines

39 Internationale guidelines

40 Internationale guidelines

41 Kan TEG identificere alle årsager til koagulopati?

42 Hypokoagulabel Thrombocytopati/-peni Fibrinogen mangel/dysfunktion

43 Skyldes lav klot styrke (MA) mangel på trombocytter eller fibrinogen?
Hypokoagulabel Thrombocytopati/-peni Fibrinogen mangel/dysfunktion Skyldes lav klot styrke (MA) mangel på trombocytter eller fibrinogen?

44 Fibrinogen og blødning
Hippala et al. 1995

45 Lavt fibrinogen Massiv blødning! Tilstande med hyperfibrinolyse
Iskæmi-reperfusion (hjertekirurgi (incl. CPB), rAA, resusciteret hjertestop) Abruptio placentae og post-partum blødning Større traume (shock, multiple frakturer) Større ortopædisk og/eller bækken kirurgi Anafylaxi Lever insufficiens Medikamenter (trombolyse) Kolloider (HES, dextran, makrodex)

46 Funktionelt Fibrinogen
TEG analyse hvor trombocytternes fibrinogen/fibrin receptorer blokeres med antistof (ReoPro®) Herved måles det isolerede bidrag af fibrinogen til TEG MA (fibrin klot uden krydsbinding af trombocytter) Analyseres på samme blodprøve som TEG (citrat glas) Standard ell. heparinase

47 Fibrin-TRC vs. fibrin klot
JW Weisel 2007

48 Funktionelt fibrinogen analyse
FLEV normalområde: 2 – 4.45 g/l MAFF normalområde: mm

49 Hypokoagulabel + lavt fibrinogen
MAFF= 6.3 mm MAFF normalområde: mm

50 Fibrinogen substitution
Hyperfibrinolyse?! Overvej Tranexamsyre 25 mg/kg FFP Indeholder g fibrinogen/produkt (1 akutpakker med 5 FFP indeholder g fibrinogen) Cryopræcipitat pool Koagulationsfaktorer/fibrinogen fra 4 FFP indeholder 1-2 g fibrinogen Fibrinogen koncentrat (Haemocompletan®, 25 mg/kg) Pågående blødning hvor der diagnosticeres lavt funktionelt fibrinogen og hvor FFP er uden effekt (typisk 1-3 g) Livstruende blødning (typisk 1-3 g + Tranexamsyre, TRC og NovoSeven®)

51 Kan TEG identificere alle årsager til koagulopati?

52 Blødning trods normal TEG?!
Udeluk adhæsionsdefekt Indgiv FFP der indeholder vWF Hvis patienten har fået 2 FFP indenfor den sidste 6 timer - ikke adhæsionsdefekt Udeluk beh. med trombocythæmmere Check journal (Magnyl? NSAID? Plavix? … andet?) Såfremt ja: Trombocyt aggregometri (Multiplate) Udeluk anæmi og hypotermi Hvis ovenstående muligheder er udelukket >97% sandsynlighed vaskulær (kirurgisk) årsag Johansson PI. ISBT Science Series 2007

53 TEG og trombocythæmmere…
Effekten af trombocythæmmere kan ikke ses i TEG men kan medvirke til dårlig blødnings kontrol COX-1 hæmmere (Magnyl, NSAID) Dipyridamol (Persantin®, Assantin®) ADP receptor antagonister (Plavix®, Effient®, Brilique®) GPIIb/IIIa receptor antagonister (Integrilin®)

54 Multiplate Fuldblodsanalyse (heparin glas)
Systematisk vurdering af trombocyt respons (aggregation) i fuldblod på stimulation via forskellige receptor systemer Point-of-care analyse med svartid på min.

55 Multiplate test princip

56

57 Multiplate reference interval

58 TRAPtest ASPItest ADPtest Ingen inhibering Magnyl 75 mg Plavix® 75 mg Magnyl 75 mg Plavix® 75 mg Integrilin® 180 ug/kg x2 2 ug/kg/min kont. infusion

59 Vurdering af test resultatet
Absolut aggregation (U) samt relativ aggregation i ADPtest og ASPItest i forhold til TRAP (max respons) <25% hæmning: Ingen transfusionsmedicinsk intervention 25-50% hæmning: Overvej DDAVP (0.3 microg/kg), cyclokapron® og/eller TK >50% hæmning: DDAVP (0.3 microg/kg), cyclokapron® og/eller TK Resultatet (aggregationen) påvirkes af trombocyttal (<100 x109/l) og hematocrit TRAPtest ADPtest 98 U 31 U

60 Goal-directed blodkomponentterapi!
Opsummering… TEG, Funktionelt Fibrinogen og Multiplate er funktionelle point-of-care analyser der belyser forskellige dele af hæmostase i fuldblod TEG måler Klot initiering, opbygning, styrke og nedbrydning (fibrinolyse) Funktionelt Fibrinogen måler det isolerede bidrag fra fibrinogen til klotdannelsen Differentierer hvorvidt lav MA skyldes mangel på TRC eller fibrinogen Multiplate måler graden af trombocythæmning i forbindelse med antithrombotisk behandling Intervention med DDAVP, Cyclokapron og/ell TRC? Goal-directed blodkomponentterapi!

61 The Copenhagen Concept
Lab ITA Læge / Blod Bank Døgnvagt 24/7/365 Blod Bank Traume Center OP

62 Tak!


Download ppt "Trombelastografi (TEG) og trombocytaggregations-undersøgelser"

Lignende præsentationer


Annoncer fra Google