TMD smerter - en oversigt Peter Svensson Professor, lic. et dr. odont

Præsentationer af emnet: "TMD smerter - en oversigt Peter Svensson Professor, lic. et dr. odont"— Præsentationens transcript:

1 TMD smerter - en oversigt Peter Svensson Professor, lic. et dr. odont
TMD smerter - en oversigt Peter Svensson Professor, lic. et dr.odont. Afd. Klinisk Oral Fysiologi Tandlægeskolen Aarhus Universitet FSO

2 Indhold Diagnostik og klassifikation Ætiologi og patofysiologi
Kasus - kæbeledssmerter (TMD) Ætiologi og patofysiologi Betydning for behandling

3 Definition af smerte “En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med faktisk eller potentiel vævsskade eller beskrevet som sådan” IASP 1979

4 Inddeling af smerter Akutte smerter Kroniske smerter
I forbindelse med vævslæsion Procedure-relaterede Kroniske smerter 6 måneder Udover varighed af vævslæsion Neurodegenerativ lidelse

5 Typer af smerter Transitoriske smerter Inflammatoriske smerter
Neuropatiske smerter Funktionelle smerter

6 TMD diagnostik

7 Temporomandibular disorders
Samling af tilstande i kæbeled, kæbemuskulatur og tilgrænsende væv, der er kendetegnet ved: Smerter Nedsat bevægelighed Lyde i kæbeleddet

8 RDC/TMD Research Diagnostic Criteria
Akse I Fysisk / somatisk Myofascial smerter Diskus-forskydninger Arthralgia, osteoarthritis, osteoarthrosis Akse II Psykologisk / psykosocial Gradueret kronisk smerte skala Symptom check list (SCL-90) Dworkin & LeResche 1992

9 Myofascial TMD (I.a) Klager over smerter i kæber, tinding, ansigt, præ-aurikulært eller øret i løbet af den sidste måned i hvile eller ved bevægelse (SS 3) og Smerter ved palpation mindst 3 ud af 20 definerede steder (US ) og Smerter ved palpation mindst 1 sted i samme side som klager over smerter (US 1)

10 Myositis Akut tilstand p.g.a. infektion eller traume med inflammation af muskelvæv og bindevæv Hele musklen er øm og smertende evt. med hævelse og nedsat funktion

11 Muskel-spasmer / dystonier
Neurologisk sygdom bl.a. Blepharospasme: orbicularis oculi Torticollis: nakke-muskler Oromandibular dystonia: ansigt-kæbe-muskler Ufrivillig, intermitterende, kort eller længere kontraktion af en eller flere muskler Spontan aktivitet i EMG signal 50 ms 1 mV Kimura 1989

12 Kronisk spændingshovedpine
Middelfrekvens på mindst 15 dage / måned i mindst 6 måneder samt følgende kriterier Mindst 2 af følgende Pressende / strammende karakter Mild til moderat intensitet Bilateral lokalisering Ingen forværring ved alm. fysisk aktivitet Begge følgende kriterier Ingen opkastning Ikke mere end 1 af følgende Kvalme Lysfølsomhed Lydfølsomhed HP kan ikke relateres til traume

13 Klassifikationsproblemer
Lokale Generel Myofascial smerte Diskusforskydninger Osteoarthritis/arthrosis Fibromyalgi Hypermobilitetssyndrom Artriter ? ? ? Dworkin & LeResche 1992

14 Diskus displacering m. reduktion (II.a)
Reciprokt knæk (knæk både i åbne- og lukkebevægelse US 5a +5b, hvor åbneknæk forekommer > 5 mm højere end lukke-knækket) og Reciprokt knæk kan elimineres ved åbning i maksimal protruderet leje (US 5c) og Reciprokt knæk er konsistent, d.v.s., 2 ud af 3 åbne-lukkebevægelser eller Knæk i enten åbne- eller lukkebevægelsen og Knæk ved sidebevægelser eller protrusion (US 7) og Knæk er konsistent, d.v.s. 2 ud af 3 bevægelser

15 Re-ducere (latin) = føre tilbage
Reduktion Re-ducere (latin) = føre tilbage d.v.s. diskus kan føres tilbage til normale relation til kondyl, hvilket giver et knæk

16 Diskus displacering uden reduktion m. nedsat gabeevne (II.b)
Oplysning om reduceret gabeevne (SS 14ab) Maksimal ikke-assisteret åbning < 35 mm (US 4b+4d) Maksimal assisteret åbning < 4 mm større end maksimal ikke-assisteret åbning (US 4c – 4b) Kontralateral sideudslag < 7 mm (US 6a,b,d) og / eller Ikke-korrigeret deviation til ipsilateral side (US 3) og Fravær af ledlyde eller ledlyde der ikke opfylder kriterier for II.a.

17 Diskus displacering uden reduktion uden nedsat gabeevne (II.c)
Oplysning om reduceret gabeevne (SS 14ab) og Maksimal ikke-assisteret åbning > 35 mm (US 4b+4d) og Maksimal assisteret åbning > 5 mm større end maksimal ikke-assisteret åbning (US 4c – 4b) Kontralateral sideudslag > 7 mm (US 6a,b,d) og Tilstedeværelse af ledlyde der ikke opfylder kriterier for II.a. samt optimalt Artrografi viser tydelig mere kontrast væske i anterior kompartment af kæbeled eller MRI viser anterior placering af det posteriore bånd i klokken 12:00 position og ved åbning forbliver det posteriore bånd tydeligt anteriort for klokken 12:00 positionen.

18 Arthralgia (III.a) Smerter ved palpation af lateral pol eller posterior del af kæbeled (US 9) og En eller flere af følgende klager over smerter: smerter i kæbeledsregionen, smerter i kæbeled ved maksimal ikke-assisteret åbning, smerter i kæbeled ved maksimal assisteret åbning eller smerter ved sidebevægelser (US 2, 4b, 4c, 6a,b) og Fravær af grov krepitation (US 5, 7)

19 Osteoartritit i kæbeled (III.b)
Arthralgia og Grov krepitation i kæbeled (US 5,7) samt evt. Kæbeledstomografi viser en eller flere af følgende fund Erosion Sklerose af dele eller hele kondyl Affladning af ledoverflader Osteofytdannelse

20 Generelle osteoarthrit-tilstande (SS 16)
Rheumatoid arthritis Psoriasis arthritits Juvenil rheumatoid arthritis Reiter’s sygdom Systemisk lupus erythematosus Infektiøs arthritis

21 Osteoartrose i kæbeled (III.c)
Fravær af arthralgia og Grov krepitation i kæbeled (US 5,7) samt evt. Kæbeledstomografi viser en eller flere af følgende fund Erosion Sklerose af dele eller hele kondyl Affladning af ledoverflader Osteofytdannelse

22 Gradueret kronisk smerte skala
Karakterisk smerte intensitet < 50 Funktionel påvirkning < 3 Grad 2 Karakteristisk smerte intensitet > 50 Grad 3 Funktionel påvirkning 3-4 uanset smerte intensitet Grad 4 Funktionel påvirkning 5-6 uanset smerte intensitet

23 Rationel behandling af TMD
Akse I og Akse II diagnose Grad 1-2 Grad 4 Smerte- klinik Grad 3 Co- morbiditet Tandlæge primær Nej Læge primær Ja Tandlæge sekundær

24 Diagnostik af manifeste TMD smerter
Anamnese Undersøgelse

25 Anamnese ved orofaciale smertepatienter
Hovedklage Nuværende lidelse Medicinsk anamnese Odontologisk anamnese Psykosocial anamnese RDC/TMD

26 Nuværende lidelse Start, udløsende begivenhed
Lokalisering af symptomer (MPQ) Karakter, intensitet (VAS), varighed, frekvens af symptomer Tidsmæsige forandringer Modificerende faktorer (lindrende, forværrende, udløsende) Tidligere behandlinger

27 McGill Pain Questionnaire
Smerte-tegninger Smerte-ord Kvalitet Pain Rating Index (PRI) Sensorisk Affektiv Evaluerende Smerte-intensitet Kategori-skala

28 Smerte-kvalitet ”Ømme” ”Trættende” ”Spændte” ”Spredende” ”Pressende”
McGill Pain Questionnaire (MPQ) ”Ømme” ”Spændte” ”Trættende” ”Pressende” ”Spredende” Svensson 2000

29 Smerte-mønstre Masseter Temporalis ant Temporalis post Trapezius
Sternocleidomastoid Splenius x (N = 20; 0.2 mL 5.8% saline) Schmidt-Hansen et al. 2003

30 Smerte-intensitet Visuel analog skala (VAS) Moderat “Ingen smerte” 10
“Ingen smerte” 10 “Værst smerte” Svensson 2000

31 Tidsmæssige forløb Svensson & Sessle 2004

32 Modificerende faktorer
Forværrende Tygning, funktion Kulde / varme Stress Lindrende Holde underkæbe i ro Hvile / ro Aktivitet / distraktion Medicin / behandling

33 Undersøgelse af orofaciale smertepatienter
Inspektion af hoved og nakke Kæbemuskler, kæbeled og nakke Neurologisk vurdering Øre-næse-hals vurdering Intraoral vurdering RDC/TMD

34 Undersøgelse af orofaciale smertepatienter
Neurologisk vurdering Sensibilitets-test Test kranie-nerverne Øre-næse-hals vurdering Inspicer øre og næse for patologiske forandringer Inspicer oropharynx for patologiske forandringer Intraoral vurdering Noter sygdomme i hårdtvæv- og blødtvæv Beskriv okklusion statisk og dynamisk

35 Resume: TMD smertediagnostik
Udeluk odontogene smerter Brug tid på en systematisk anamnese Anvend f.eks. RDC/TMD som standard-undersøgelse Suppler med sensibilitets-undersøgelse

36 Kæbeledsproblemer

37 Generel hypermobilitet
Passiv dorsalflexion af 5.finger – 1 point for hvert led 2 Fuld apposition af 1.finger Hyperextension af albue Hyperextension af knæ Foroverbøjning med strakte knæ 1 Diagnose hypermobilitet kræver 5/9 point Beighton et al. 1973

38 Analgetika Ibumetin® (ibuprofen) 600 mg Voltaren® (diclofenac) 50 mg
2-3 x dagligt Voltaren® (diclofenac) 50 mg 2 x dagligt Xefo® (lornoxicam) 4 mg 3 x dagligt

39 Svage opioider Moderat til kraftige smerter
Sjældent nødvendigt i odontologisk praksis Nobligan®, Dolol® (tramadol) mg 3-4 x dagligt Kodein® (codein) 25-50 mg hver time Temgesic® (buprenorphin) 0.2 mg s.l. hver time

40 Kirurgisk behandling Ved fortsat reduceret gabeevne Arthrocentese
Arthroskopi Diskektomi Kondylotomi Kondylektomi Arthroplastik

41 Neurobiologi og smerter

42 Multi-kausal TMD model
Neurobiologiske faktorer Anatomiske faktorer Psykosociale faktorer

43 Okklusion – TMD sammenhænge
Få og inkonsistente sammenhænge (Gesch et al. 2004) Okklusale faktorer har lav prædiktiv værdi for TMD (Landi et al. 2004)

44 Resume Genetisk baggrund for smertefølsomhed og risiko for udvikling af TMD med identificerbare biologiske markører Humane genom og proteom forskning vil fortsat accelerere i de kommende år – også indenfor TMD området

45 Fremtidsvision Vurdering af ”risiko-gener” (genotyping / gen-chips) og interaktion med anatomiske / biomekaniske faktorer og adfærdsmæssige forhold Individuel diagnostik Individuel behandling

46 Take home messages Diagnostik er alfa og omega
Omhyggelig og struktureret anamnese (MPQ + RDC/TMD) Grunding klinisk undersøgelse (udeluk odontogene smerter + RDC/TMD) Supplerende undersøgelser f.eks. ved mistanke om nervebeskadigelse (sensibilitet)

47 Take home messages TMD ~ fluktuerende multi-kausal lidelse
Neurobiologiske faktorer Anatomiske faktorer Psykosociale faktorer Behandling vs. håndtering Psykologisk Fysiurgisk Farmakologisk