Nationale Indikatorprojekt NIP

Præsentationer af emnet: "Nationale Indikatorprojekt NIP"— Præsentationens transcript:

1 Nationale Indikatorprojekt NIP
Blødende ulcus

2 Modtagelse af patient NIP
80 % øvre blødning Fleste går i ro spontant Størst risiko for fatal udgang – især rød, øvre blødning

3 Modtagelse af patient NIP
Mistanke om øvre GI blødning Symptomer: Hæmatemese eller Melena uforklarligt Hb fald

4 Modtagelse af patient NIP
Vitale værdier BT P SAT RF Bevidsthedsniveau Temperatur Diurese Vægt

5 Modtagelse af patient NIP
Anamnese: Besvimelse i tilslutning til blødning? Comorbiditet? Hjertesygdom,Lever- , Nyreinsufficiens, Malignitet, pneumoni) Frisk, rød blødning eller kaffegrums/melena? Medicin? Anti-K, thr-hæmmere, NSAID, SSRI

6 Modtagelse af patient NIP
Blodprøver Blodtype + BAS Hb Koag (2, 7 og 10) INR Thrombocytter K, Na, Creatinin og Carbamid Carbamid/creatininindeks øget? TEG

7 Modtagelse af patient NIP
Levercirrose? Kendt leversygdom, cirrosestigmata, splenomegali, thrombocytopeni 60 – 80 % har variceblødning Begynd terlipressin 2 mg iv

8 Modtagelse af patient NIP
Cirkulatorisk instabil? BT < 100 og P > 100 Pågående blødning? Hæmatemese og/eller rød melena Stabilisering indenfor 60 min (NIP); A

9 Modtagelse af patient NIP
Stabil og uden pågående blødning, men: Risikofaktorer: Hb < 6,0 mmol/l Alder > 60 år Comorbiditet ( ♥, leverinsuff, nyreinsuff, malignitet, pneumoni) Skopi < 24 timer (NIP); B

10 Modtagelse af patient NIP
Stabil og uden pågående blødning Ingen risikofaktorer Skopi < 24 timer (NIP); C

11 Mistanke om blødende ulcus:
NIP Mistanke om blødende ulcus: Hæmatemese eller Melena eller uforklarligt hæmoglobinfald Gruppe A: Ustabil pt BT < P > 100 og/eller pågående blødning Følg checkliste A Gruppe B: Hæmodynamisk stabil Ingen mistanke om pågående blødning. Risikofaktor: Hb < 6 Alder > 60 år Comorbiditet Følg checkliste B Gruppe C: Hæmodynamisk stabil, ingen mistanke om pågående blødning. Ingen risikofaktorer (Hb > 6, alder < 60 år, ingen comorbiditet) Følg checkliste for gruppe B

12

13 Chekliste A BT<100 og P>100 eller pågående blødning
Bagvagt / MV: kir + AN Akut transfusionspakke (5-5/1-2) Påbegyndes så snart det er fremme Præoperative blodprøver Ilttilskud SAT > 94 % 2 – 3 i.v. adgange (grøn eller hvid!) Ringeracetat 1000 – 2000 ml Ventrikelsonde bør ikke anvendes rutinemæssigt

14 Chekliste A BT<100 og P>100 eller pågående blødning
Vitale værdier BT, P, RF, Bevidsthedsniveau, (tp og TD) Hvert 15. minut Væskeskema Balanceret transfusion SAG-M, FFP, Thr Præoperativ optimering (Specialafsnit/OPV) PPI anbefales ikke

15 Chekliste A BT<100 og P>100 eller pågående blødning
Monitorereing - specialafsnit KAD EKG A-kanyle CVK TEG – hvert 20. minut ved ukontrollabel blødning

16 Chekliste A BT<100 og P>100 eller pågående blødning
Behandlingsmål MAP mmHg ScVO2 > 70 – 75 % TD > 0,5 ml/kg/time Hb > 6 mmol/l

17 Chekliste B Risikofaktorer; stabil, ingen pågående blødning
Ilttilskud SAT > 94 % Præoperative blodprøver TEG (forvagt/stuelæge) 2 iv adgange (grøn eller hvid) KAD Ventrikelsonde bør ikke anvendes rutinemæssigt PPI anbefales ikke!

18 Chekliste B Risikofaktorer; stabil, ingen pågående blødning
Vitale værdier BT, P, RF, tp, TD, bevidsthedsniveau X 1 pr time Triageskema / Stort væskeskema 1000 ml Ringeracetat SAG-M afh. af hjertesygdom og Hb

19 Chekliste B Risikofaktorer; stabil, ingen pågående blødning
AN-tilsyn mhp bistand ved skopi: ASA ≥ 3, meget gammel, ikke-koorporabel Hvis pt bliver instabil – Skift til gruppe A (Checkliste A)

20 Chekliste C Stabil, ingen pågående blødning eller risikofaktorer
Følg checkliste B Gastroskopi næste dag i endoskopien 24 timers grænse

21 Gruppe A: Gruppe B: Gruppe C: OP Uopsættelig gastroskopi (< 3 timer) ?? AN-afd medvirker Kirurg: speciallægeniveau Åben operation med hæmostase kun ved svigt af endoskopisk behandling OP/Endoskopi Subakut gastroskopi (< 24 timer) AN-afd medvirker fx. ASA>3, meget gamle Endoskopi/OP Planlagt, akut gastroskopi (< 24 timer) AN-afd medvirker ved ASA > 3 ell. meget unge OPV (intermediær afd?) Stabilisering. Min 4 timer, revurdering Stamafdeling

22 Monitorering efter hæmostase af blødende ulcus NIP
P, BT, RF, SAT og bevidsthedsniveau Første 4 timer: hvert 30. min Opvågning/intermediærafsnit har i reglen kontinuert monitorering! 5 – 12 timer: hver time 13 – 24 timer: hver 4. time ( x 2 pr vagt) Fra 24 timer: x 1 pr vagt

23 Monitorering efter hæmostase af blødende ulcus NIP
Væskeskema inklusiv vægt Daglige blodprøver Na, K, Kreatinin, Hb, leu, CRP og albumin* * Lav albumin er associeret til øget 30 dages mortalitet hos patienter opereret for perforeret ulcus Ventrikelsonde anbefales ikke rutinemæssigt

24 Behandling efter hæmostase af blødende ulcus NIP
Ilt: SAT ≥ 93 % Tidlig ernæring (FK eller sonde < 1 døgn) Thromboseprofylakse Lavmolekylært heparin under indlæggelsen (ideelt i alt 4 uger!) Graduerede kompressionsstrømper Tidlig mobilisering

25 Behandling efter hæmostase af blødende ulcus NIP
PPI: Bolus 40 – 80 mg iv, herefter: 8 mg pr time i 3 døgn (!) Hvormange steder? IKKE H2-blokker (Ranitidin m.fl.) Tranexamsyre (Cykokapron) Vasoaktive stoffer Pausere AK ASA (1-2 uger) NSAID (1-2 uger) Plavix (2 dage – drøft fortsat indikation med kardiolog)

26 Behandling efter hæmostase af blødende ulcus NIP
Helicobacter Eradikation 1 – 2 uger under eller i tilslutning til indlæggelsen PPI – tabletbehandling 4 uger

27 Hjem? Reblødningsrisiko: Lav risiko: Få dage Høj risiko:
Forrest Ia – IIb: 50 % af reblødninger < 48 timer Ingen reblødninger efter 10 dage Lav risiko: Få dage Høj risiko: Individuelle hensyn; comorbidtet, ulcustype

28 Husk Monitorering af vitalparametre bedrer i sig selv ikke prognosen –
- men ved at reagere på ændringer og opstille behandlingsmål kan prognosen bedres! (NIP)

29 NIP Blødende gastrointestinalt ulcus: www.NIP.dk
Tværfaglig national klinisk retningslinie for diagnostik, behandling og pleje(2010) Google! Sygdomsområder Akut mave-tarmkirurgi Indikatorsæt Indikatorskema Dokumentalistrapport

30 NIP

31 NIP Blødende gastrointestinalt ulcus: Baggrundslitteratur
Tværfaglig national klinisk retningslinie for diagnostik, behandling og pleje(2010) Google! Baggrundslitteratur Anbefalinger i forhold til evidens

32 NIP Dokumentalistrapport (2008) Indikatorskema (2011):
Anbefalinger og målepunkter i kortform Indikatorskema (2011): Mindst 90 % skal være ude af kredsløbspåvirkning indenfor 60 minutter Mindst 85 % skal være gastroskoperet indenfor 24 timer Bemærk: Indikatorskemaet strammet op i forhold til dokumentalistrapporten

33