Præsentation er lastning. Vent venligst

Præsentation er lastning. Vent venligst

Perspektiver på mål og midler for at fastholde/højne den

Lignende præsentationer


Præsentationer af emnet: "Perspektiver på mål og midler for at fastholde/højne den"— Præsentationens transcript:

1 Perspektiver på mål og midler for at fastholde/højne den
SIMTRANS 6. April 2005 Flyve/system-sikkerhed Perspektiver på mål og midler for at fastholde/højne den af Peter Majgård Nørbjerg Leder af hændelsesudredningen og Flight Safety, Operations, Naviair

2 De næste ca. 45 minutter Konfidentiel straffri rapportering i luftfarten..hvad bidrager den til ? Hændelsesudredning Hvad gør vi? Hvad får vi ud af det? Et nyt perspektiv på systemsikkerhed

3 Forudsætninger for et fungerende konfidentielt straffrit rapporterings- system
Lovgivningen Virksomhedens commitment Klare retningslinier for rapportering Let adgang til rapporteringsmidler Proaktiv håndtering af udredning og lesson dessimination Feed-back og vidensdeling

4 Vigtige forudsætninger
Lovgivningen skal være på plads! Det vil være overordentligt svært at få essentiel viden for dagen baseret på et ”lokalt” commitment Virksomheden(topledelsen) skal være motiveret Standarden sættes i toppen af virksomheden!

5 Rapportering Operatørens retningslinier for rapportering skal være klare Retningslinierne bør udarbejdes med udgangspunkt i at bringe mest læring ind i organisationen(potentiel effekt/faktisk effekt) Adgangen til rapporteringsmidler skal være let Naviair anvender central database som kan bruges fra alle ”arbejdsstationer”

6 Udvikling i rapporterede tab af separation 1
Udvikling i rapporterede tab af separation 1. år efter indførelsen af ny lovgivning Kraftig forøgelse af rapporter(>900 det første år. Idag >1000/årligt) x3 forøgelse af rapporterede separationstab

7 Ny viden som kommer for dagen i et rapporteringssystem kan anskues fra to vinkler..
Latente tilstande som potentielt kan true systemsikkerheden kommer for dagen lys og tilbyder nye muligheder konfrontér bæstet!! Sikkerheden skrider!! Gå i dækning!!

8 Hændelsesudredning Analyser Udredninger
Af begivenheder som vurderes at rumme en ”trussel” mod fortsat sikkerhed i systemet Udredninger Ved tab af separation mellem luftfartøjer/hvor faren for sikkerheden har været truet

9 Analyser Anvendelse af rekorderet data
Lagring af viden i ”risikoporteføjle”

10 Udredning Indsamling af data Rekorderede Skrevne
Interview med implicerede Human Factors perspektiv Analyse

11 Interview Der anvendes en guide hvori den/de involverede tilbydes at fokusere på systemaspekternes bidrag. Typiske spørgsmål: ”Hvorledes understøttede den anvendte procedure/tekniske system dig i din opgave?” ”Var der team-relationer som havde indflydelse på begivenheden?”

12 Udredning Følgende vurderinger indgår: Adskillelse og passageafstand
Hvor tæt kom flyene på hinanden? Muliggjorde geometrien mellem dem en kollision? Hvorledes fungerede safety nets? Trafikafvikling og afværgeforanstaltninger Fulgte den valgte metodik vanlig standard? Sektorens belastning Var der aspekter af overbelastning? Bestemmelses- og procedureforhold Blev procedurerne fulgt? Understøttede de opgaven?

13 …. Udredning fortsat Tekniske forhold Human Factors Certifikatforhold
Var der tekniske mangler? Understøttede de tekniske forhold opgaven? Human Factors Var der HF aspekter som havde indflydelse? Team relationer, parathed til opgaven(søvn/udmattelse)? Certifikatforhold Var certifikatet iorden? Var man fit for fight(Alder(profiency etc.)?

14

15 Udredninger.. Forelægges virksomhedens drift-gruppe ugentligt
Tekniske/proceduremæssige tiltag igangsættes ved behov Personalet briefes ved akut behov/tilbagevendende efteruddannelse

16 Lesson dessimination Foreløbig redegørelse(3 arbejdsdage efter hændelsen) offentliggøres på databasen Briefinger ad hoc(Hvis akut sikkerheds riscici konstateres) Briefinger af personalet i grupper ved efteruddannelse, 2 gange årligt Safety letter op til 4 gange årligt

17 Effekt Latente tilstande afsløret og adresseret - Procedurelle ændringer Tekniske ”mysterier” - f. eks forbedret radardækning Professional afvigelser - holdningsbearbejdning

18 Et nyt syn på system sikkerhed
Modernismens nøgleord: Linearitet Regler/procedurer som styrende grundlag skaber forudsigelig effekt Postmodernismens nøgleord: Cirkularitet Social konstruktion Regler/procedurer er medskabende (delelementer) for en arbejdsproces. De garanterer ikke alene et bestemt udkomme.

19 Hvorfor tager operatøren fejl
Hvorfor tager operatøren fejl? Modernisten siger ”de kiggede ikke nok efter” Postmodernisten siger ”Det er een mulig forklaring at de ikke kiggede nok efter”

20 Tak for opmærksomheden! Kontakt: pmn@naviair.dk
For den interesserede læser: Inspiration til rapporteringssystemer og deres drift: Inspiration til et nyt syn på system- sikkerhed: Sidney Dekker: 10 questions about human error


Download ppt "Perspektiver på mål og midler for at fastholde/højne den"

Lignende præsentationer


Annoncer fra Google