Revurdering av rutiner og krav ved dagkirurgi

Præsentationer af emnet: "Revurdering av rutiner og krav ved dagkirurgi"— Præsentationens transcript:

1 Revurdering av rutiner og krav ved dagkirurgi
Sven Felsby Anestesilæge Aarhus Universitetshospital Danmark

2 September 2013

3 Rutiner består efter at virkeligheden har ændret sig
Systembevarende kultur Sikkerhed Tryghed Intet behov for refleksion Defensiv medisin Laboratorieprøver EKG Thoraxrøntgen Monitorering Rutiner består efter at virkeligheden har ændret sig

4 Præoperativ udredning
Selektion for alder, ASA og boligstatus? Prøvetagning? Perioperativ behandling Intubation? invasiv monitorering? Postoperativ monitorering Til alle? Selvskabte Plager

5 ASA status og dagkirurgi

6 Egnet ASA III Egnet. Klæder sig selv om 70-årig mand TUR-B
AMI + Stabil angina pectoris ß-blokker, AT-II antagonist Ingen ortopnø eller ødemer. Kører bil, går tur med hunden. Egnet. Klæder sig selv om

7 Den Måske Egnede pt. Delvist egnet. 55-årig mand Urethrotomi
NIDDM, adipositas, crusamputeret Kan gå rundt hjemme, kommer kun ud i kørestol. Delvist egnet. Omklædningen tager lang tid, skal indregnes ved booking Ved hjemsendelse trenger patienten hjælp af hustru Sygeplejersken bruger ekstra tid

8 Uegnet 40-årig kvinde, hysteroskopi Skizofren, somatisk rask
Svære kontaktforstyrrelser, miseriespræget. Uegnet. Ukompliseret forløb, men: patienten har brug for ekstra tid Nødvendig vask før OP er krævende

9 No significant differences .…between ASA III and ASA I or II patients.
Outcome of ASA III patients undergoing day case surgery Ansell GL and Montgomery JE. BJA 92(1):71-4 (2004) No significant differences .…between ASA III and ASA I or II patients.

10 α1-antitrypsinmangel FEV1=1.35l PaO2=6,4 kPa
Laparoskopisk glandelstaging, Rocuronium + sugammadex Invasiv monitorering Operationstid Gik hjem kl

11 ASA III i dagkirurgi? Ja, hvis:
Anæstesiologisk speciallæge på afsnittet Patienten formår et ambulant indgreb (omklædningstest)

12 Undersøgelser før kirurgi
Defensiv medisin Undersøgelser før kirurgi

13 Hvorfor? Behov for terapi - diuretika Behov for basismåling - Hb, EKG
Behov for Kontrol - defensiv medisin

14 Hvorfor bekymre sig? Rutineprøver har ingen prediktiv værdi
Overvej ved: højrisikokirurgi ASA ≥ III Dzankic S, Pastor D, Gonzalez C, Leung JM: The prevalence and predictive value of abnormal laboratory tests in elderly surgical patients. Anesth Analg 2001; 93:301-8.

15 Alder Dzankic: ASA Task Force: Udgør ikke en risikofaktor
Berettiger ikke EKG eller thoraxrøntgen

16 Strålingsfare 1101 thoraxrtg. hos 3866 patienter
51 = 5% påvirkede behandlingen. Anamnese kunne erstatte røntgen Charpak Y, Blery C, Chastang C, Szatan M, Fourgeaux B: Prospective assessment of a protocol for selective ordering of preoperative chest x-rays. Can J Anaesth 1988;35(3):

17 Rutineprøver → fokuserte prøver
Aflysninger 2% → 0.2% Fischer SP: Development and effectiveness of an anesthesia preoperative evaluation clinic in a teaching hospital. Anesthesiology 1996; 85(1):

18 Spar tid og penge Elektrolyter Diuretika, hypertension
EKG Hypertension, klapsygdom Thoraxrtg. Lungesygdom, Mb. Cordis Giv alle patienter den bedste anestesi

19 Eksempel: Fokuserte prøver
S-creatinin Mistanke om ændret nyrefunktion P-glucose Insulin-behandlet diabetes Hb Kliniske tegn på anæmi Koagulationstests Anamnese med blødningsforstyrrelser ECG Mistanke om rytmeforstyrrelse Basismåling ved højrisikokirurgi Ekkokardiografi Mistanke om ve. ventrikelsvikt Klapsygdom INR On-site på operationsdag

20 Intubation til adipøse?

21 BMI 53 LMA

22 Focus Assessed Transthoracal Echocardiography Dilateret Kardiomyopati EF<20%

23 I opvågningsafsnittet? Hjemme?
Monitorering I opvågningsafsnittet? Hjemme?

24 Observation Post-kirurgisk observation Blødning, væsketab PONV Smerter
Post-anæstetisk observation Monitorering for de som trenger det

25 Gem monitoren væk hvis patienten er frisk

26 Alene hjemme (vi ringer til dig)
Skal patienten have selskab i en uge? De får information og telefonnummer. Vi ringer til dem næste dag! Time from day surgery to first hospital contact among patients with complications that were definitely or likely related to the procedure. Engbæk J et al. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 911–9 26

27 Selvskabte plager

28 Dersom man ikke længere bruger æter:
for at undgå excitation ved æter-inhalation Total stilhed under anæstesi-indledning! Dersom man ikke længere bruger æter: Lad kirurgerne snakke og OP rasle med instrumenter!

29 Rengøring uden evidens
Aftørring af gulv uden spild Aftørring af vægge uden spild Rengør leje og udstyr med patientkontakt

30 Forandringsvilje = Ledelsesbeslutning + Levevis
Fordele Engagement Fleksibilitet Stolthed Sjov Ulemper Diskussion Informationsbehov

31 Fast tilknyttet personale
Får ideer Har ejerskab - Entydigt tilknyttet ledelse har overblik