Den menneskelige faktor

Præsentationer af emnet: "Den menneskelige faktor"— Præsentationens transcript:

1 Den menneskelige faktor
Flyulykken i Tenerifes lufthavn 1977 kostede 583 menneskeliv. Årsagen var menneskelige faktorer, herunder misforståelser og kommunikationssvigt. Erfaringer fra bl.a. luftfarten indgår i vurderingen af hvilken betydning Den Menneskelige Faktor har i sundhedsvæsenet. Se Dahlberg, R 2005, Den menneskelige faktor: historiens svageste led, 2. udgave, Aschehoug, Danmark .

2 Disposition Definition af begrebet
Disposition Definition af begrebet Hvorfor fokus på den menneskelige faktor? Hvordan kommer menneskelige faktorer til udtryk? Hvilke faktorer medvirker til fejl? Rutinebaserede-, regelbaserede- og vidensbaserede handlinger Hvad kan vi gøre for at tage højde for den menneskelige faktor? Human Factors Management – design af sikre arbejdspladser Indholdet af denne præsentation 2

3 Definition Den menneskelige faktor (Human Factors) er:
Definition Den menneskelige faktor (Human Factors) er: De forhold, der påvirker menneskers kognitive kapacitet, fx afbrydelser, der medfører forvirring og forglemmelser - i samspillet med andre mennesker, maskiner, procedurer og omgivelser En oversættelse af begrebet ”Human Factor”. Først beskrevet af psykologen James Reason i 1990 erne bl.a. I bogen ”The Human Error” 3

4 Den menneskelige faktor: Ergonomi
Fysisk ergonomi – Design og menneskets fysik Kognitiv ergonomi – Menneskets mentale processer Organisations ergonomi – Menneskets psykosociale egenskaber og de sociotekniske systemer Fysisk ergonomi – ex. Arbejdspladsens indretning, skriftstørrelse, værktøj Kognitiv ergonomi – ex. Koncentrationstid, reaktionstid, afbrydelser, IT design Organisations ergonomi – ex sikkerhedskultur, teamwork, kommunikation

5 Lidt historie Tænkningen stammer fra luftfarten, kernekraften og den petrokemiske industri Er universel overalt hvor mennesker deltager i arbejdsprocesser Handler om mennesker i deres arbejdsmiljø – specielt i komplekse systemer Human Error (menneskelige fejlhandlinger) er et begreb, der har tradition inden for den psykologisk baserede forskning, og som udmærker sig ved at inddrage arbejdets karakter, når menneskelig adfærd i forbindelse med risici og ulykker studeres (Kamp A & Koch C 1998, Arbejdsulykker i dansk industri - nye strukturer, sikkerhedskultur eller ulykkesfugle? Arbejdsmiljøfondet, København). Human Factor tænkningen (Den menneskelige faktor) inden for luftfarten blev markeret af Paul Fitts i årene efter anden verdenskrig. Ved at studere 460 tilfælde af ’pilotfejl’ fandt han, at en stor del af fejlene var forårsaget af forveksling mellem håndtaget til landingsklapper (flaps) og gearet. Typisk når piloten landede maskinen, kom han til at trække i gearhåndtaget i stedet for håndtaget til landingsklapperne. Det bevirkede kollaps på landingsbanen og betydelige skader på maskinen (Dekker 2002). Human Factor begrebet er anvendt i relation til komplekse organisationer fx kernekraftindustrien og den petrokemiske industri fx olieboreplatforme, og det maritime område inden for transport og fiskeindustrien. Siden midten af 80-erne er Human Factors forskere(Leape, Reason, Vincent, Helmreich m.fl.) begyndt at undersøge de menneskelige og organisatoriske faktorers betydning for patientsikkerheden. 5

6 Hvorfor fokus på den menneskelige faktor?
Hvorfor fokus på den menneskelige faktor? Menneskelige fejl er stort set involveret i alle ulykker Helmreich 2002 Mennesket er det mest fleksible, smidige og værdifulde element i sundhedsvæsenet, men det er også det mest sårbare overfor påvirkninger, der har indflydelse på vores præstationsevne. Det anslås at menneskelige fejl medvirker i % af alle skader og ulykker (Helmreich 2002). Der er fortsat mange, der er af den opfattelse, at klinikere skal være - og kan være - perfekte og fejlfri. Sundhedsvæsenets sikkerhedskultur er i dag hovedsagelig baseret på enkeltpersoners omhu og samvittighedsfuldhed (Leape, LL 1994, 'Special Communication Error in Medicine' JAMA, vol. 272, no. 23, pp ). Alle har intentioner om at være omhyggelige og samvittighedsfulde, men de rammer, hvorunder vi arbejder, skaber ofte vilkår for fejl. Fejl kan være irriterende og medføre forsinkelser og øget ressourceforbrug – og i sundhedssektoren kan en menneskelig fejl forvolde alvorlig skade. Der skal derfor udvikles systemer, som tager højde for, at menneskelige fejl sker og for, at fejl i sig selv ikke skal kunne udløse skader på patienten. Næste billede er en øvelse for at illustrere og skabe opmærksomhed om emnet. 6

7 SCIENTIFIC STUDY COMBINED
FINISHED FILES ARE THE RESULT OF YEARS OF SCIENTIFIC STUDY COMBINED WITH THE EXPERIENCE OF MANY YEARS ’Opmærksomhedsøvelse’ For at deltagerne selv oplever, hvor vanskeligt det er at få overblik og undgå at tælle forkert. Lad billedet stå 20 sekunder. Spørg: ”Hvor mange F’er er deri ovenstående sætning?” Det rigtige svar: 6 F’er. Undersøgelser har vist, at skrifttyper spiller en stor rolle for hvordan en skrift opfattes og aflæses. Fx kan et stort G forveksles med et 6-tal. Brug af udelukkende versaler (store bogstaver) nedsætter læseligheden (Olsen 2003). Viden om design af bogstaver er derfor vigtig i forbindelse med patientsikkerheden – fx i relation til medicinområdet – hvor der kan være tale om navneforveksling eller forkert dosis, som følge af uhensigtsmæssig læselighed. 7

8 Eksempel på sikkerhed i transportsektoren
Eksempel på sikkerhed i transportsektoren Større sikkerhed Menneskelig faktor tænkningen er allerede indarbejdet i den måde, vi tænker på i en lang række forhold, fx: Trafiklys i kryds er mere sikre end almindelig vigepligt. Jernbaneviadukter er mere sikre end bomme. Dvs. designet er med til at forebygge menneskelige fejl. Større sikkerhed 8

9 Design af udstyr – eksempler fra sundhedsvæsenet
Design af udstyr – eksempler fra sundhedsvæsenet Menneskelig faktor tankegangen er ikke på samme måde tænkt ind i sundhedssektoren. Fx er der ens studser på sprøjter, sonder og kathetre, der bruges til indgift af medicin i rygmarven eller i blodbanen - eller til sondemad. Dette design forhindrer ikke fejl, da designet ikke forhindrer sundheds-personalet i at indsprøjte væsken i den forkerte studs. Det kan få fatale konsekvenser for patienten at få sondemad i blodbanen eller medicin i rygmarven, som skulle have været i sonden. For at skærpe opmærksomheden om sikkerhedsproblematikken, er det nødvendigt, at sundhedsfagligt personale lærer om de bagvedliggende årsager til, at vi som mennesker er årsag til fejl. Herved kan vi foregribe fejl ved at indarbejde barrierer i design af udstyr. Eksempel: Hvis to slanger ikke må samles, skal det ikke kunne lade sig gøre at samle dem. 9

10 Forskelligt gasudtag 17-04-02
Her ses to gasudtag, der anvendes til samme formål, men betjenes principielt forskelligt, idet man på det ene indstiller andelen af ilt og på det anden andelen af lattergas. Apparaturet findes på samme afdeling på forskellige stuer. Det skal således betjenes forskelligt af personalet. En oplagt faldgrube i en stresset situation. Analog kommentar: Hvem vil fx køre med højhastighedstog, hvor hvert andet lokomotiv blev betjent fundamentalt forskelligt. 10

11 Forskellige doseringsæsker
Forskellige doseringsæsker Forskelligt design af doseringsæsker. I den ene er rummene små og ufleksible, kan hurtigt overfyldes. Til gengæld er medicinen entydigt samlet. I den anden model som er mere rummelig kan de enkelte fingre bortkomme og byttes rundt med fingre, der tilhører andre patienter. Spørg tilhørerne, om de kan pege på fordele og ulemper ved de to designtyper, eller måske pege på et helt tredje design. 11

12 Dosisdispensering En teknisk løsning på nogle af problemerne omkring doseringsæsker: Al medicin er doseret af maskine, sikker personidentifikation, sikker identifikation af medicinen og tidsbesparende for plejepersonalet. Men kan give problemer ved dosisændring, præparatskift og indlæggelser. Spørg tilhørerne, om de kan pege på sikkerhedsmæssige problemer ved maskinel dosisdispensering. 12

13 Look-a-like præparater
To præparater, der navnlig anvendes på hospitaler, men også fx i tandlægeklinikker. De kan forveksles, særligt i en travl situation. Der er behov for et re-design, som kan begrænse betydningen af den menneskelige faktor.

14 Er forvekslinger elimineret?
Denne designlinie anvender kontrastfarve til hætteglasset med helt andet indhold, og farveskift, der virker intuitivt. Jo stærkere koncentration af lidokain, jo varmere kantfarve på etiketten.

15 Kommunikation Forveksling af præparater
Kommunikation Forveksling af præparater Tbl. Panodil Tbl. Corodil Tbl. Hexabotin Tbl. Plendil Tbl. Cardil Tbl. Hexasoptin Enslydende og ens udseende navne præparat øger risikoen for menneskelig fejlhandling Der er øget risiko for forveksling, når præparatnavne lyder ens eller ser ens ud.(Look-a-like og Sound-a-like) Fx har en patient i to år fået smertestillende medicin (Panodil) i stedet for hjertemedicin (Plendil), som følge af overføringsfejl (transskriptionsfejl) af patientens medicin - dvs. brist i kommunikationen mellem sekundær- og primærsektor. Der er særlig risiko ved telefonbestilling af medicin og ved håndskrevne ordinationer, recepter og medicinkort og transskribering mellem disse. 15

16 Paris in the the spring 17-04-02
Vis dette billede i 5 sekunder - og sæt på ”sort skærm” fx ved at trykke på Fn + F7 Gå tilbage til forrige billede – og spørg: ”Hvad stod der på dette slide?” Snak om, hvorfor vi overser det ene ”the” – er det uopmærksomhed, skødesløshed ….. ? Hjernen ser det, den vil se – vi forsøger at skabe ’orden’. Denne øvelse illustrerer, hvordan vores hjerner ønsker at skabe ’orden’. Dvs. hvordan kan vi sætte det, vi oplever/ser, ind i en kendt sammenhæng. 16

17 Hvad stod der så? Kognitive funktioner i hjernen har tilbøjelighed til at udfylde huller i perceptionsbilledet, så det bliver mere komplet og giver mening Tidligere erfaringer og rutiner spiller en stor rolle for, hvor stærk denne tendens er hos den enkelte ansatte og den enkelte patient. Eksempel: Metotrexat ugentligt eller dagligt, hvor det personen er vant til vil blive det der gælder, hvilket kan blive fatalt. Et andet eksempel: En vagtlæge trykker på F4-tasten på lægevagtens PC og sletter herved alle indtastede patientdata. I sin egen konsultation er han vant til, at F4-tasten har en anden funktion. Spørg tilhørerne, om de kan komme på andre eksempler 17

18 Evne til fortolkning Samme problemstilling: Det er nærliggende at fortolke teksten som det, man tror der står. Til venstre står der en forkortelse for hhv. ugentligt og dagligt. Til højre står med håndskrift hhv. Imovane og Marevan.

19 Iøflge en udnerøsglese på et egneslk uinvresiet bteydr rkækefløegn vi srkievr bgosatvrene i igenntnig. Det eenste vgitgie man skal srøge for er at det frøtse og der sditse bgosatv er paldsreet krorket. Rseten kan stå fludtsænidg frokret og aillgveel kan du lsæe det uedn porbelemr…! Det er frodi vi ikke lsæer hervt botagsv for sig, men hlee oerdt i et. Vi behøver kun dele af billedet for selv at kunne komplettere det. Men det er ikke altid vi rammer rigtigt. 19 April 2, 2017 19 19

20 Reasons svejtserostmodel – om årsager til ulykker
Reasons svejtserostmodel – om årsager til ulykker Aktive fejl Risiko James Reason, professor i psykologi i England og ulykkesforsker, bruger en svejtserost som metafor for at beskrive det systemorienterede perspektiv på håndtering af fejl. Særlige omstændigheder på et givent tidspunkt, kombineret med menneskelige faktorer, kan føre til, at der opstår huller i sikkerhedssystemerne og dermed, at der utilsigtet opstår risici eller sker egentlige skadevoldende hændelser. I højteknologiske systemer er der mange forsvarslag mod ulykker - svarende til skiverne i osten. Nogle er konstruerede som fx alarmer, fysiske barrierer og automatiske lukkemekanismer. Andre sikkerhedsforanstaltninger afhænger af mennesket fx kirurgen, anæstesipersonalet eller flyvelederen. Barrierers funktion er at beskytte mod ulykker. Oftest gør de det meget effektivt, men der kan opstå sikkerhedsbrist - svarende til hullerne i osten (Reason, J 2000, 'Human error: models and management', BMJ, vol. 320, no. 18 pp ). Tilstedeværelsen af ét hul volder sædvanligvis ikke problemer, men hvis alle hullerne i de forskellige forsvarslag kommer ”ud for hinanden”, giver det anledning til en ulykke. Nogle huller er forårsaget af aktive fejl, som er usikre handlinger ”udløst” af dem ’i den skarpe ende’ af systemet (fx lægen, sygeplejersken). Nogle huller er forårsaget af latente fejl, som er et resultat af beslutninger truffet ’højere oppe i systemet’ (arbejdsgange, procedurer og retningslinjer, lovgivning). Deres skadevoldende konsekvenser kan ligge latent/’sovende’ i systemet og dukke op givet særlige omstændigheder. Dette vil kun ske, hvis alle lagenes forsvars mekanismer har fejlet samtidigt. Der er derfor et ansvar på alle niveauer for at forebygge, at fejl penetrerer systemet og forårsager en utilsigtet hændelse. Latente fejl Skade 20

21 Forebyggelse af aktive og latente fejl
Forebyggelse af aktive og latente fejl Sikkerhedsbarrierer Risiko Sikkerhed skal indbygges i systemet. Ofte bliver fejl og utilsigtede hændelser forhindret i ’den skarpe ende i systemet’ - frontliniepersonalet – dvs. fagpersonen i klinisk praksis. Det gør sikkerheden i organisationen skrøbelig, når den alene beror på enkeltindividers konduite, opmærksomhed, erfaring og evne til problemløsning (menneskelige faktorer). Derfor handler det om på forhånd at lukke så mange af hullerne i osteskiverne som muligt. 21

22 Fra den skarpe til den stumpe ende
Fra den skarpe til den stumpe ende Frontliniepersonen Kommunikation Barrierer mod fejl Kompetence Procedurer og retningslinier Arbejdstilrettelæggelse Det er personalet ’ i den skarpe ende’ altså med direkte patientkontakt, der skal udføres opgaver i komplekse og dynamiske omgivelser, hvor beslutninger og handlinger har øjeblikkelige og evt. alvorlige konsekvenser. Fejl på dette niveau betegnes som aktive fejl og er som regel karakteriseret af umiddelbar synlig effekt. I den anden ende, ’den stumpe ende’, illustreres det organisatoriske niveau. Dvs. de forudsætninger som frontliniepersonalet har at arbejde under. Som konsekvens af beslutninger på dette niveau opstår der latente fejl, som kan føre til aktive fejl. Apparatur og udstyr Menneskets samspil med miljøet 22

23 Latente og aktive fejl Aktiv fejl: Fejl udløst af en aktiv handling, udført af en person med direkte patientkontakt Latent fejl: Skjult fejl, der er indlejret i systemer og organisationer, og som kan udløses i bestemte situationer eller ved aktiv handling Aktive fejl kan være resultatet af såvel handlinger som undladelser. En handling, som er udført korrekt og som blotlægger latente fejl, betegnes ikke som en aktiv fejl Latente fejl opstår som føle af beslutninger på et overordnet niveau og benyttes ofte til beskrivelser af apparaturfejl eller fejl ved procedurer, systemer eller organisationer. Latente fejl benyttes ofte synonymt med systemfejl og skal ses i forhold til aktive fejl. Spørg tilhørerne, om de kan komme i tanke om latente fejl i deres egen afdeling/organisation. (Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren 2003, Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og –definitioner, Dansk Selskab for kvalitet i Sundhedssektoren, Danmark)

24 Præstationsrelaterede fejl
Præstationsrelaterede fejl Rutinebaserede ”Svipsere” (slipses & lapses) Fejl Regelbaserede Fejltagelser (mistakes) Vidensbaserede Fejltagelser (mistakes) Reason siger om årsager til fejl, at de ofte er nært knyttet til de handlinger, der udføres. Fx er forglemmelser og uopmærksomhed ofte knyttet til rutinemæssige opgaver (opgaver der sidder ’på rygmarven’). Viden om, hvordan opgaver løses, kan bidrage til at forstå, hvorfor fejl sker og til en vis grad til at forstå, hvordan de kan håndteres. Den danske forsker Jens Rasmussen, professor emeritus, opdeler de menneskelige handlinger i de rutinebaserede (skillbased), de regelbaserede (rulebased) og de vidensbaserede (knowledge-based) handlinger. (Rasmussen, J 1997, ’Risk management in a dynamic society, a modelling problem’ Safety Science, vol.27, pp ) Mange af de rutinebaserede handlinger lærer vi at gøre automatisk, uden at bevidstheden er involveret. Andre handlinger kører efter faste skemaer og regler (rulebased), mens andre er baseret på aktive vurderinger og beslutninger (knowledge based). Pointen er, at hvis fejl skal forebygges, så skal den imødekommes af den type handling, der er tale om og for at arbejde sikkert, skal man i så høj grad som muligt flytte opgaven ’opad’ – fra det vidensbaserede til det rutinebaserede niveau. Spørg tilhørerne om de kan komme med eksempler på fejl, der er: Rutinebaserede (tager adrenalinampul, der er lagt i kasse med morfinampuller) Regelbaserede (glemmer at tjekke Patient-ID – det står ellers i vejledningen) Videnbaserede (glemmer at spørge om allergi ved penicillingordination) (Hellebek, A & Pedersen BL 2001, 'Klinisk risikostyring' Ugeskrift for Læger, vol. 163, no. 39, pp ) Rasmussen, J 1997, ’Risk managemrararent in a dynamic society, a modelling problem’ Safety Science, vol.27, pp 24

25 Menneskelige faktorer
Confirmation bias: Patient bliver opereret på den forkerte side – ”Wrong site surgery”. Alle kontrolforanstaltninger er gennemført, og personalet har gensidigt bekræftet for hinanden ”venstre”, men patienten skulle opereres på højre side Fixation error: Patient bliver indlagt efter fald på cykel. Udredes neurologisk, men der er ingen tegn på traumer. Patienten udskrives. På vej ud af sygehuset falder patienten om med hjertestop. Det viste sig, at han havde en AMI, men ingen havde set på EKG.

26 F4 sletter alt En patient med brystsmerter ringer til lægevagten, som vil indlægge ham. Lægen lægger røret på og taster F4 på computeren. Kontaktoplysninger på patienten bliver slettet. Data bliver rekonstrueret, og patienten hentet med forsinkelse. F4 giver i lægens egen praksis adgang til, at han kan skrive i journalen. Det var derfor en indarbejdet rutine at taste F4. I lægevagtens IT-system betyder F4 imidlertid, at patienten helt slettes fra systemet. I systemet var der ikke indbygget en advarsel om, hvorvidt man ønskede at slette data.

27 Menneskelige faktorer - afbrydelser
Menneskelige faktorer - afbrydelser Sygeplejersken, 12. februar 2010: ”Du bliver afbrudt hver 10. minut” Afbrydelser er en af de vigtigste fejlgenererende faktorer. Navnlig ved opgaver, der kræver koncentration, fx medicinhåndtering, beregninger og kirurgiske indgreb, kan afbrydelser medføre fejl. Problemet er større jo flere ting personen skal huske – en amerikansk intensivsygeplejerske skal i gennemsnit til hver en tid huske 17 ting , som hun skal tjekke eller udføre. En nylig dansk undersøgelse viste at sygeplejersker bliver afbrudt hver 10. minut Afbrydelser under medicinprocedurer øger risikoen for, at sygeplejersker laver klinisk betydende fejl, og fejlene er alvorligere end uden afbrydelser (Bjørnsson, K 2010, 'Hverdagens afbrydelser truer patientsikkerheden' Sygeplejersken no.3) (Westbrook, JI, Woods, A, Rob, MI, Dunsmuir WTM & Day RO 2010 'Association of Interruptions With an Increased Risk and Severity of Medication Administration Errors' Arch Intern Medicine, vol. 170, no. 8, pp ). Ved take-off har flybesætningen et ”sterilt cockpit” dvs. ingen kommunikation udefra ind til en bestemt højde er nået. I sundhedsvæsenet forekommer dette også ved fx at have en forstyrrelsesfri zone, eller markering med gul vest. 27

28 Patient efterladt i lift
Patient efterlades i lift på badeværelse kl. 21 i forbindelse med toiletbesøg. Det opdages først næste morgen efter vagtskifte. Denne hændelse kunne have fået alvorlig udgang. Spørg evt. tilhørerne, om de har været inddraget i situationer, hvor patienter har været utilsigtet efterladt af personalet i mere end to timer.

29 Patient efterladt i lift
Ved aftentoilette skulle patienten efter vanlig plan patienten sidde alene på toilettet i ca. 15 minutter. En anden patient blev akut dårlig. Personalet blev optaget af at tage sig af opgaver, der hastede. Ved vagtskifte var den dårlige patient i fokus. Det medførte, at nattevagterne ikke fik besked om patienten på badeværelset. I løbet af natten var der ekstraordinære opgaver på grund af den dårlige patient, hvorfor tilsyn til hver enkelt patient ikke foregik efter vanlig rutine. Årsager kan være mange: Afbrydelser, usikker kommunikation, forveksling, utilstrækkelig instruktion, træthed, patientrelaterede forhold. Spørg tilhørerne om de kan finde flere forhold.

30 Den menneskelige faktor - koncentration
Den menneskelige faktor - koncentration Bed tilhørerne om at koncentrere sig stærkt om at tælle antallet af afleveringer mellem spillerne på det hvide hold. Det er en opgave, der kræver fuld opmærksomhed. Efter filmen spørges publikum, om der var noget særligt at bemærke på filmen (håndsoprækning). Der var 13 afleveringer. 30

31 Human Factors Management
Human Factors Management Handler om menneskets samspil med: 1. Design af apparatur og udstyr 2. Procedurer og retningslinier 3. Andre mennesker – kommunikation Opbygning af patientsikkerheden og en pålidelig (sikker) organisation, der inddrager den menneskelige faktor, handler om menneskets samspil med omgivelserne – Human Factors Management. I det følgende vil kerneområderne i relation til menneskelig faktor principperne indenfor sundhedsvæsenet kort blive præsenteret ved hjælp af eksempler, der er relateret til: Design af apparatur og udstyr Procedurer og retningslinier Andre mennesker - kommunikation Dette skal få deltagerne til at relatere sikkerhedsproblemer til egen praksis og give inspiration til at få øje på sikkerhedsproblemer. 31

32 Handler det kun om fejl, eller..?
Robusthed (resilience) Den iboende evne et system har til at tilpasse dets funktion før, under og efter ændringer og forstyrrelser, så det kan fortsætte nødvendige processer, selv efter større uheld eller under kontinuerligt stress Nemeth C et al., AHRQ 2008. Nemeth CP, Wears RL, Woods DD, Hollnagel, E, Cook RI [2008] Minding the gaps: Creating resilience in healthcare, In K Henriksen, JB Battles, MA Keyes and ML Grady (Eds.) Advances in patient safety: New directions and alternative approaches. Vol. 3. Performance and Tools, AHRQ Publication No Rockville, MD: AHRQ:

33 Handler det kun om fejl, eller..?
ETTO (Efficiency Thoroughness Trade-off) Folk tilpasser deres normale arbejde til de aktuelle forhold ved at foretage en afvejning mellem effektivitet og grundighed – som oftest ved at ofre grundighed for effektivitet. Denne afvejning sker på grund af mangel på tid, på ressourcer, på information, m.v. Menneskers evne til gensidigt til at gøre disse afvejninger er grunden til, at det for det meste går godt. I nogle tilfælde kan disse tilpasninger ramle sammen og skabe uforudsete kombinationer, der fører til negative resultater, dvs. at noget går galt. Erik Hollnagel, Forskningsnetvækr for patientsikkerhed og kvalitet i sundhedsvæsenet 2010

34 Fysiske rammer De senere år er der kommet meget ny viden om betydningen af de fysiske rammer for patientsikkerheden. Det drejer sig om byggeri, indretning, rumstørrelse, møbler, medicinsk udstyr, farver, lysforhold, støj, materialer, rengøringsmuligheder etc. Spørg tilhørerne om de kan nævne en utilsigtet hændelse, hvor de fysiske rammer spillede en rolle som årsag.

35 Orden og overblik - De 5 S’er
Sorter Sæt i system Støv af Standardiser Selvdisciplin DE 5 S’er. Har I på jeres arbejdsplads rum, der mest ligner det øverste.

36 Depotrum før og efter……

37 ”Den bedste er ikke fejlfri men forberedt”
James Reason (Air Safety Week, vol 13, no. 20)