Præsentation er lastning. Vent venligst

Præsentation er lastning. Vent venligst

Hvad skal jeg vide om farmakologi? Jens Aage Kølsen Petersen Overlæge, PhD Anæstesiologisk afdeling Århus Universitetshospital, NBG

Lignende præsentationer


Præsentationer af emnet: "Hvad skal jeg vide om farmakologi? Jens Aage Kølsen Petersen Overlæge, PhD Anæstesiologisk afdeling Århus Universitetshospital, NBG"— Præsentationens transcript:

1 Hvad skal jeg vide om farmakologi? Jens Aage Kølsen Petersen Overlæge, PhD Anæstesiologisk afdeling Århus Universitetshospital, NBG

2 Ambulancelæge Anæstesilæge

3

4 Kan det ikke være lige meget? Danmarks statistik 2012 Statens institut for folkesundhed: Sundheds og sygelighedsundersøgelsen 2005

5 Steroidparably? Antibiotika? Akut medicin? AK-behandling? Smertestillende? Beroligende? Immunsupprimerende behandling? Blodtryksmedicin? Vasokonstriktor? Bifosfonater?

6 Case •Du skal trække en tand ud (+6) på en patient med kunstig hjerteklap. •Overvejelser?

7 Kunstige hjerteklapper Endocarditprofylakse? -Ja, altid Får patienten AK-behandling? - Ofte

8 AK-behandling

9 Normal hæmostase

10 Koagulation Blødning Koagulation Fibrinolyse Hæmostase

11 Antikoagulations (AK) - behandling Blødning Koagulation Fibrinolyse Hæmostase Magnyl Clopidogrel (Plavix®) Andre (ex. Brilique®) Hæmning af blodpladerne Hæmning af koagulationsfaktorerene -Vitamin-K antagonister (Marevan®) -Andre (ex Pradaxa®, Xarelto®) - -

12 Hvordan måler man effekten af Marevan? Koagulationstiden International Normalized Ratio (INR)

13 Risikoområde for INR Normal terapeutisk niveau TromboseBlødning

14 Trombose er farligere end blødning

15 Konsekvenser for tandbehandling

16 •Magnyl –Ikke øget blødningsrisiko ved tandekstraktion –Bør ikke seponeres •Vitamin K antagonister, ex Marevan® –Minimal øget blødningsrisiko ved INR < 4.0 –Mindre mundhulekirurgi og tandekstraktion kan foretages uden pausering, når INR < 3.0 –Topiske midler, herunder tamponer vædet i tranexamsyre eller mundskylning med 5% tranexamsyreopløsning, ex Cyklokapron ® Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling, 2011

17 Lægemidler - koagulation Blødning Koagulation Fibrinolyse Hæmostase Magnyl Clopidogrel (Plavix®) Andre (ex. Brilique®) Hæmning af fibrinolysen - Tranexamsyre Cyklokapron®) Hæmning af blodpladerne Hæmning af koagulationsfaktorerene -Vitamin-K antagonister (Marevan®) -Andre (ex Pradaxa®, Xarelto®) - - -

18 Tranexamsyre mundskylning Dosering: Tranexamsyre (Cyklokapron  5%) ml 4 gange dgl i 3-7 dage  Rp Injektionsvæske Tranexamsyre 100mg/ml No 20 x 5 ml D.S. En ampul fortyndes med lige dele vand Mundskylning med 10 ml 4 gange dgl i 3-7 dage

19 AK-behandling - Konklusion •MagnylForsæt •Clopidogrel (Plavix®)Forsæt •Magnyl + ClopidogrelForsæt •BriliqueForsæt •Vitamin K-antagonisterForsæt –INR < 3Forsæt –INR > 3Evt. pause 1-3 dage •Nye AK-midlerForsæt •Omhyggelig hæmostase •Lokal applikation af tranexamsyre Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling, 2011 Spørg pt’s læge

20 Husk: Blodprop er værre end blødning!!!

21 Endocarditis

22 •500 tilfælde per år i DK •15% skyldes bakterier fra mundhulen! •Mortalitet på 5-50%! •Problemet er bakteriæmi, dvs. cirkulerende bakterier i blodstrømmen, idet bakterierne kan sætte sig fast på beskadigede eller syge dele af hjertet incl. kunstige hjerteklapper

23 Varighed af en bakteriæmi Bemærk hvor kortvarig bakteriæmien er

24 Hvilke patienter? Gutschik E. Profylaktisk anvendelse af antibakterielle midler i tandlægepraksis. Tandlægebladet 2002; 106: Dansk Cardiologisk Selskab 2013

25 Hvilke procedurer? Hvis du forventer blødning

26 Endokarditprofylakse 1 time før VoksneBørn 1. valg Tbl Ampicillin 2 gTbl Ampicillin 50 mg/kg Penicillin-allergi Tbl Roxithromycin 300 mgTbl Roxithromycin 150 mg Dansk Cardiologisk Selskab jan 2013 –

27 Case (forsat) •Hvad hvis patienten er gravid og har allergi over for penicillin? •  Roxithromycin?

28 Gravide og farmakologi Bør om muligt behandles i 2. trimester Så lidt medicin som muligt

29 Roxithromycin til gravide? •www.medicin.dkwww.medicin.dk ”Bør ikke anvendes, utilstrækkelige data. Der er data for ca trimester-eksponerede uden tegn på overhyppighed af uønsket fosterpåvirkning. Datamængden udelukker ikke en noget øget risiko.” •www.produktresume.dkwww.produktresume.dk ” Erfaringsgrundlaget for anvendelse af roxithromycin til gravide kvinder er ringe. Der er ikke rapporteret om teratogene eller føtotoksiske virkninger i dyrestudier. Roxithromycin bør ikke anvendes under graviditet, medmindre det klart er indiceret.” Alternativer?

30 Den gravide med penicillin-allergi Azithromycin -Tbl Azithromycin  500 mg -Kan om nødvendigt anvendes

31 Case Du modtager en patient med en tandbyld (-5) Patienter er hjertetransplanteret for 3 år siden. Den medicinske behandlingen omfatter: -Marevan -Amiodarone -Tacrolimus Overvejelser?

32 Fjern årsagen

33 Kan jeg bruge metronidazol? •Tjek interaktioner •www.interaktionsdatabasen.dkwww.interaktionsdatabasen.dk –Øger effekten af Marevan –Øger effekten af Tacrolimus •Tjek bivirkninger •www.medicin.dkwww.medicin.dk –Pt bør undgå alkohol!

34 Case •Sygehuset har henvist en 19 år gammel dreng med dårlig tandstatus til dig. Han har leukæmi og behandles med kemoterapi (methotrexat) og binyrebarkhormon (prednisolon) +6 står ikke til at redde og skal ekstraheres. •Overvejelser –Hvad betyder kemoterapien? –Steoridparaply?

35 Kemoterapi - virkningsmåde Hæmmer celledeling

36 Konsekvenser for tandbehandling •Kemoterapi  Hæmmer hurtigt delende celler –Dårlig sårheling –Mucositis –Kvalme, opkastning og diaré –Immunsuppresion – liberal antibiotikabehandling –Knoglemarvssuppression 7-14 efter kur -> risiko for blødning –Udskilles i små mængder i spyt, men stofferne har kort halveringstid  ikke noget problem i praksis

37 Mucositis •Råd –God mund hygiejne –Klorhexidine 0.12% –Vand –Topikal analgesi gel –Undgå varme drikke, alkohol, stærk mad

38 Steroidparaply?

39 Cortisol Glukokortikoid-behandling

40 Steroidparaply? “Performance of routine dentistry including minor surgical procedures under local anaesthesia does not require supplementary steroids” Gælder både tandekstraktion og periodontalindgreb Gibson N et Ferguson JW. Steroid cover for dental patients on long term steroid medication: proposed clinical guidelines based upon a critical review of the literature. British Dental Journal 2004;197(11):681 Nej

41 Patient information - “3 x 3 reglen” •Ved febersygdom  (2-) 3 gange sædvanlig døgndosis i 3 dage

42 Phenytoin, Felodipin, Ciclosporin  Gingival hyperplasi

43 Hypertension og tandbehandling •Velkontrolleret hypertension - ingen problemer •Dog…. risiko for ortostatisk hypotension •Felodipin -> gingival hyperplasi •Kan jeg bruge lokalanalgetika med vasokonstriktor?

44 Må jeg bruge vasokonstriktor? JaNej Hypertension Angina pectoris MAO-hæmmer (Aurorix , Maplan , Eldepryl  ) Tricyklisk antidepressiva (Saroten , Noritren ,Anafranil  ) ”Lykkepiller” (Cipramil , Fontex , Seroxat , Efexor  ) ADHD (Ritalin , Concerta  ) Gravid Thyrotoxikose

45 Omsætning af mono-aminer (incl. adrenalin)

46 Må jeg bruge vasokonstriktor? Obs. Svær og langvarig depression, kronisk smertepatient og Parkinson Overvej: Citanest Dental Octapressin  (prilokain/felypressin) Carbocain  (mepivacain) JaNej Hypertension Angina pectoris MAO-hæmmer (Aurorix , Maplan , Eldepryl  ) Tricyklisk antidepressiva (Saroten , Noritren ,Anafranil  ) ”Lykkepiller” (Cipramil , Fontex , Seroxat , Efexor  ) ADHD (Ritalin , Concerta  ) Gravid Thyrotoxikose

47 Case •65 år gammel kvinde, ryger •Osteoporose, NIDDM •Medicin: Alendronat 70 mg x 1 / uge Calcichew-D3 •Svær parodontose omkring 3 , 4  •Indikation for excision •Overvejelser

48 Bisfosfonater ”Knogleskørhed” Ca kvinder Ca mænd

49 Osteoporose Knogle-resorption Knogle-nydannlese Knogle-resorption Knogle-nydannelse

50 Osteoporose Knogle-resorption Knogle-nydannelse Knogle-resorption Knogle-nydannelse

51 •v•v Inaktivitet Rygning Arv Kvinde Steroid-behandling D-vit mangel

52 Osteoporose Knogle-resorption Knogle-nydannelse Knogle-resorption Knogle-nydannelse Bisfosfonater

53 Osteoporose Knogle-resorption Knogle-nydannelse Knogle-resorption Knogle-nydannelse Bisfosfonater

54 Risiko for osteonekrose •1/2000 – 1/ •Dosisafhængig •Sukkersyge •Rygning Dårlig mikroperfusion

55 •Ringe sammenhæng mellem osteoporose i skelettet og knoglestrukturen i kæberne •Foretag tandudtrækning, parodontose-behandling, implantater inden behandlingen med bisfosfonat startes (biol halveringstid > 10 år) •Liberal antibiotikabehandling, f.eks amoxicillin 750 mg x 3 •Dgl mundskyl med klorhexidin 0.12% Konsekvenser for tandbehandling

56 Case •Du skal trække en tand ud på 75 år gammel mand. •Postoperativ smertebehandling….

57 Gør det mere ondt på nogle mennesker end på andre? JA

58 Smertegenetik Ugeskr Læger 2006;20:1944-7

59 Via dolorosa Drewes AM. Ugeskr Læger 2006;168: Dorsale baghorn ”Smerteporten”

60 Smerteporten

61 Farmakologisk smertebehandling Lokalanalgetika Antiepileptika Steroider Opioider NSAID Opioider N2O Tricykliske Paracetamol

62 Omsætning af mono-aminer (incl. adrenalin)

63 Via dolorosa Lokalanalgetika Antiepileptika Steroider Opioider NSAID Opioider N2O Tricykliske Paracetamol Opioider N2O GA Non- farmakologiske

64 Paracetamol •1 (-2) g per os (max 40 mg/kg) 1 time præop •Herefter 1g x 4 •NNT 2 •Kontraindikationer: –Ingen!

65 Numbers-needed-to-treat •Antal patienter der skal behandles for at én patient opnår 50% smertelindring. •Jo mindre tal, dets bedre effekt

66 NSAID

67 Arachidonsyre Leukotriener - bla. allergi Fosfolipase A2 COX 1 COX 2 Prostaglandiner - Beskyttelse af GI slimhinde - Blodpladefunktion - Nyrefunktion Prostaglandiner - Smerte - Vasodilation - Feber Glukokortikoider COX 2 hæmmere NSAID / ASA Lipooxygenase

68 Valg af NSAID Ingen mave-sympt+ Mave-sympt Ingen kredsløbsrisiko Ibuprofen < 1200 mg/døgn el. Naproxen < 500 mg/døgn Celecoxib 200 mg/døgn + syrehæmmer (PPI) + kredsløbsrisiko Ibuprofen < 1200 mg/døgn el. Naproxen < 500 mg/døgn Ibuprofen < 1200 mg/døgn el. Naproxen < 500 mg/døgn + syrehæmmer (PPI) Institut for rationel farmakoterapi 2012

69 Arv, mand, overvægt Kost Rygning Inaktivitet Sukkersyge Blodtryk ↑ Risikofaktorer Alder > 65 år

70 Valg af NSAID Tbl Ibuprofen 400 mg x 3 i op til 7 dage + Caps Lanzoprazol 15 mg x 1 ved GI-sympt Lavest mulige dosis i kortest mulige tid

71 Hvad med opioider?

72 Via dolorosa Lokalanalgetika Antiepileptika Steroider Opioider NSAID Opioider N2O Tricykliske Paracetamol Opioider N2O GA Non- farmakologiske

73 Opioider bivirkninger

74 Opioider •Svage –Tbl. Tramadol, x 3-4 •Stærke –Tbl. Morfin 10 mg x 4-6 –Tbl. Oxycodon 5 mg x 4-6 –M.fl.

75 Hvad med kodein? 10% mangler enzymet 5-30% ”fast metabolizers”  respirationsdepression Hyppig obstipation - Nej tak

76 Farmakogenetik

77 Smertebehandling - konklusion Altid Tbl paracetamol 1 g x 4 OfteTbl ibuprofen 400 mg x 3 i op til 7 dg + Caps lanzoprazol 15 mg x 1 ved GI-sympt SjældentTbl Morfin 10 mg ved behov

78 Neuropatiske smerter Stikkende Jagende Brændende Tricykliske antidepressiva Antiepileptika

79 Præmedicinering

80 Benzo’s virkningsmekanisme GABA-receptor (  -aminobutyicacid) Hæmmer aktiviteten i hjernes celler

81 Benzodiazepiner interaktioner Benzodiazepiner Alkohol Sovepiller Epilepsimedicin

82 Virkninger •Hypnotisk = søvnfremkaldende •Anxiolytisk = angstdæmpende •Muskelafslappende •Antiepileptisk •Anterograd amnesi = hukommelsesbesvær

83 Bivirkninger •Svigtende koordination -> trafikfarlig!! •Respirationsdepression –Ældre –Kronisk lungesyge –Søvnapnø –Antiepileptisk behandling •Paradoks reaktion (hyppighed 0.1%)

84 Alkohol Stimulerende Hæmmende Tid Neutral stemningsleje

85 Benzodiazepiner DoseringAnslagHalveringstid Triazolam - Halcion  (ældre) – 0.25 mg PO/sublingualt min, max 1 time 2-4 timer Midazolam - Dormicum  mg/kg, max 15 mg PO/PR/nasalt 3-5 min, max min 2-6 timer Diazepam - Stesolid  mg PO/PR min, max 1-2 time timer

86 Promethazin •Phenergan  –sederende antihistamin / køresygepille –”sovemedicin til børn” –dosis < 2 år bør ikke anvendes 2-5 år 10 mg po 6-14 år mg po > 15 år25 mg po –Tbl á 25 mg / Mixt 1 mg/ml –anslag ca 1 time, max 2-3 timer –virkningsvarighed 4-12 timer

87 Catapressan •Clonidin® –Sederende (~ naturlig træthed) –Smertestillende –Kvalmestillende •Dosis 2-4 mikrog/kg oralt/nasalt •Anslag min •Halveringstid 20 timer •Cave samtidig behandling med Ritalin®

88 En patient har kunstig aortaklap og har for 15 min siden fået Tbl Ampicillin 2 g inden en tandekstraktion. Du bliver tilkaldt, da patienten har fået kløe i svælget samt på håndflader og fodsåler. Hurtigt herefter følger udbredt hududslæt. Symptomer fra luftvejene i form af høfeber og tiltagende åndedrætsbesvær. Kvalme og opkastning. Patienten bliver sløv og til sidst bevidstløs. Pulsen er hurtig og svag, huden varm og blussende. Case

89 Hvor er akutkassen?

90 Behandling af anafylaksi Adrenalin i.m. Gives i låret, tungen eller mundbunden Voksne 0.5 mg = 0.5 ml Børn 0.01 mg/kg Kan gentages efter 15 min

91 Intramuskulær injektion i låret Ydersiden af forsiden (anterolateralt) midt på låret Anteriort lateralt

92 Adrenalin: Injiceres i tunge eller mundbund. Må gentages én gang.

93 EpiPen® Autoinjektor •I stedet for selv at trække adrenalin op i en sprøjte kan man købe en sprøjte med kanyle klar til injektion. Indeholder dog kun 0,3 mg (0,15 mg til børn < 30kg). Gives i låret.

94 Adrenalin og….. •Ilt •Elevation af overkrop og ben (”V-leje”) •Kortikosteroid –Tbl. Prednisolon 50 mg –Inj Solumedrol 40 mg iv •Antihistamin –Tbl. Tavegyl 2 mg •Altid 112 og akut indlæggelse

95 Hvad skal der være i akutkassen?

96 ?

97 Tak for opmærksomheden

98


Download ppt "Hvad skal jeg vide om farmakologi? Jens Aage Kølsen Petersen Overlæge, PhD Anæstesiologisk afdeling Århus Universitetshospital, NBG"

Lignende præsentationer


Annoncer fra Google