Præsentation er lastning. Vent venligst

Præsentation er lastning. Vent venligst

17-04-02 Fejlkildeanalyser.

Lignende præsentationer


Præsentationer af emnet: "17-04-02 Fejlkildeanalyser."— Præsentationens transcript:

1 Fejlkildeanalyser

2 Disposition Hvad er en fejlkildeanalyse
De 6 trin i en fejlkildeanalyse Udfordringerne ved en fejlkildeanalyse Øvelse

3 En teambaseret risikoanalyse
En fejlkildeanalyse er en teambaseret proaktiv risikoanalyse, der systematisk afdækker usikre (risikable) arbejdsgange i et patientforløb eller en arbejdsproces i sundhedsvæsenet Dansk Selskab for Patientsikkerhed & Trygfonden, Læringssæt i sundhedsvæsenet, viewed 6. januar 2011, 3

4 Fejlkildeanalyser - en vej til reduktion af risikoen for fejl
Proaktive analyser er de mest effektive til identificere risikoområder. Opfanger 80% af problemerne. * Fejlkildeanalyser kan medvirke til at forbedre arbejdsprocesser og give øget patient-sikkerhed ved at reducere risikoen for fejl og utilsigtede hændelser. ** Fejlkildeanalysen er en proaktiv metode. Den skal hjælpe lederne og de sundhedsprofessionelle til at opdage, hvor i organisationen eller hvor i bestemte behandlings-/plejeforløb, der er forhøjet risiko for at noget går galt. Målet er at være på forkant: Kunne erkende hvornår der er forhøjet risiko, så man kan have planer og systemer på plads inden ulykken indtræffer. Fejlkildeanalyser er en anerkendt metode til at identificere risikoområder. Anerkendte kvalitetsorganisationer som fx IHI (Institute for Healthcare Improvement) og Joint Commission anbefaler metoden, ligesom store amerikanske hospitals organisationer (fx Veterans Affairs og Kaiser Permanente) bruger denne metode. På engelsk kaldes metoden Failure Mode and Effect Analysis (FMEA). * Petersen et al, Comparison of different methods to improve patient safety in medicine, 2009 ** DeRosier, J, Stalhandske, E, Bagian, JP & Nudell, T 2002, 'Using Health Care Failure Mo-de and Effect Analysis. The VA NationalCenter for Patient Safety’s Prospective Risk Analysis System', Journal of Quality Improvement, vol. 28, no. 5, pp 4

5 Fejlkildeanalyser - nødvendighed, hvis man vil have høj kvalitet
Den danske kvalitetsmodel: ”…plan for risikovurdering, herunder: - hvilke områder, der skal vurderes, herunder områder forbundet med høj risiko - metode til vurdering af risici, herunder fastlæggelse af hyppighed.”* ”Institutionen kan identificere tiltag til at håndtere risici ved konkrete processer, fx ved at gennemføre proaktive risikoanalyser efter ”Failure Modes and Effects Analysis”-metoden eller en anden egnet metode.” ** Der i Danmark ved at blive udviklet akkrediteringsstandarder, der skal understøtte høj kvalitet, gennemskuelighed og fremme sikkerheden for borgere og patienter. I standarderne for sundhedsvæsenet (testversion for det kommunale område, marts 2010) indeholder standard et krav om at organisationen har udarbejdet kvalitetsplaner, der skal sikre at man har kendskab til, hvor der er en forhøjet risiko for borgeren/patienten. En fejlkildeanalyse kan være et nyttigt redskab i den proces, der foruden identifikation af risikoområder også indeholder planer for, hvordan risikoen kan reduceres. Standarden i den danske kvalitetsmodel siger dog ikke at fejlkildeanalyser er den metode, der skal anvendes for at standardkravet kan efterleves. Andre metoder kan naturligvis også bruges, fx patientsikkerhedsrunder. * IKAS, Akkrediteringsstandarder for det kommunale områder - standard (testversion marts 2010) ** IKAS, Akkrediteringsstandarder for hospitaler - standard 1.2.6 5

6 Fejlkildeanalyser - et udtryk for en moden sikkerhedskultur
Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Sikkerhed er spild af tid Reagerer på hændelser Systemer til at håndtere risici På vagt overfor nye risici Sikkerhed integreret overalt Denne model er nyttig til at forstå forskellige sikkerhedskulturer. I den røde ende har vi organisationen med den patologiske sikkerhedskultur. Den er kendetegnet ved, at de der påpeger en risiko, bliver ignoreret eller latterliggjort, initiativer til at forbedre sikkerheden bliver udskudt under mange forskellige påskud, og fejl bliver bortforklaret. På vejen mod en stærk og moden sikkerhedskultur (den grønne ende) har man etableret systemer (fx systematisk gennemførelse af fejlkildeanalyser), der sikrer, at man kan opdage og analysere områder med særlig risiko. I den grønne, modne sikkerhedskultur er der åbenhed og ønske om lytte til de, der har opdaget forhold, der truer sikkerheden for borgere og patienter. Parker, D 2009, Managing risk in healthcare: understanding your safety culture using the Manchester Patient Safety Framework (MaPSaF), Journal of Nursing Management, vol. 17, no. 2, pp 6

7 Fejlkildeanalysen fra start til slut
Trin 1: Vælg emne eller problemstilling. Trin 2: Nedsæt analyseteam. Trin 3: Afgræns analysen. Udarbejd arbejdsflow og identificer risikoområder. Trin 4: Identificer de bagvedliggende årsager. Trin 5: Udarbejd handlings- og monitoreringsplan. Trin 6: Udarbejd fejlkildeanalyserapport. 7

8 Metoden - i al sin enkelhed
Find ud af hvad der skal analyseres De processer der skal analyseres, placering i forhold til andre relaterede processer Find ud af hvor galt det kan gå (Processkema) Hvad gør vi? (arbejdsflow) Hvad kan gå galt? (risiko) Hvor ofte sker det? (forekomst) Hvor galt kan det gå? (alvorlighed) Hvor stor er chancen for at det bliver forhindret af andre barrierer? (opdagelse) Find ud af hvad der kan gøres ved det (Analyseskema) Hvorfor går det galt? (bagvedliggende årsager) Hvad skal vi gøre for at forhindre det fremover? (handlingsplaner) Her er overblikket over selve analyseprocessen. I parentes er angivet, hvordan man får dokumenteret analysen – se de skemaer der følger med. Analysen består af tre hoveddele, der hver især er lige vigtige. Afgræsningen er uhyre vigtigt, hvis ikke man vil løbe sur idet. Det er fristende at være ambitiøs og ville redde hele verdenen. Erfaringen viser dog, at selv mindre umiddelbart overskuelige processer indeholder overraskende mange delprocesser, variationer, workarounds (dvs. man tager en genvej uden om de almindelige procedurer, fx når man har travlt eller systemer ikke virker) mv. Når afgrænsningen er valgt og beskrevet, så er det nødvendigt at finde ud af, hvad man reelt gør – ikke hvad der står i retningslinjerne, men hvordan man i virkeligheden arbejder; også når man har travlt og det er nat. I den forbindelse beskriver man også, hvad der kan gå galt. De næste skridt er at vurdere 1) hvor ofte går det galt, 2) hvor alvorlig en skade risikerer borgeren/patienten at få hvis der sker en fejl samt 3) hvor fintmasket er de efterfølgende processer, så forudgående fejl bliver opfanget, inden det bliver til skade. Dette arbejde gør det muligt at prioritere de farligste delprocesser. Når man har udvalgt 5-10 fejlkilder med særlig høj risiko, er det nødvendigt at finde ud af, om der er nogle bagvedliggende årsager, der kan forklare, hvorfor fejlen kan opstå. Når denne analyse er gennemført, skal man opstille handlingsplaner, der kan reducere risikoen. 8

9 Overhold aftaler og tidsplanen
Afsæt ca. tre møder af to timers varighed 1. møde: Afgrænsning af analysen samt start på at beskrive arbejdsflowet 2. møde: Forsæt beskrivelse af arbejdsflowet og scoring af risiko 3. møde: Identificer de bagvedliggende årsager Mellem møderne er der sandsynligvis behov for at indhente yderligere oplysninger Der skal afsættes tid til at få dokumenteret og skrevet rapport. Hvor mange møder der skal afholdes, og mødernes varighed er naturligvis afhængig af det område, man vil analysere. For at kunne fastholde dynamikken i teamet og sikre en fornuftig fremdrift skal man forsøge at få analysen til foregå indenfor en overskuelig tidshorisont – max ½ år. Der er et ikke ubetydeligt arbejde med at få dokumenteret arbejdet undervejs i processen, indsamle yderligere oplysning når teamet kompetencer ikke er tilstrækkelige samt få skrevet den afsluttende rapport.

10 Materiale til gennemførelse af fejlkildeanalyser
Proces-skema Analyse-skema Skalaer til vurdering af Forekomst, Alvorlighed og Opdagelse I processkemaet dokumenterer man arbejdsflowet, risikoen og scoringen. I Analyse- og aktivitetsskemaet dokumenteres de bagvedliggende årsager og handlingsplaner. Skalaer til vurdering af risiko giver et hurtigt overblik over de skala, der kan anvendes ved scoringen. Desuden er der et kompendium, der præsenterer metoden. 10

11 Analysér de vigtigste områder
Trin 1 Analysér de vigtigste områder Ledelsen beslutter, hvilket område der skal analyseres Vælg områder med stor risiko for patienten, stor sårbarhed i systemet eller processer med stor variation Da en fejlkildeanalyse er ressourcekrævende, kan afdække omtålelige problemstillinger og resultere i handlingsplaner der kræver ændringer i arbejdsorganiseringen eller behov for nyanskaffelser er det vigtigt, at ledelsen er med fra starten i analyseprocessen. Sørg for, at det område man analyserer, bliver oplevet relevant for såvel analyseteamet, patienterne, kollegerne og ledelsen. Skab en forståelse i organisationen for hvorfor netop dette område er væsentligt at analysere – det kan jo være, at resultatet af analysen har konsekvenser for fremtidens arbejdsorganisering. Sørg for allerede fra starten at skabe en oplevelse af nødvendighed af, at se på det valgte område – det vil gøre det lettere at få accept af analysens resultater. 11

12 Styr processen og ha’ de rigtige kompetencer med i teamet
Trin 2 Styr processen og ha’ de rigtige kompetencer med i teamet Teamleder Analyseleder – sikrer fremdriften i processen Dokumentationsansvarlig – den der sørger for at få nedskrevet analysen Frontlinjepersoner - med kendskab til detaljerne i arbejdsprocesserne Ledere på relevante niveauer Teamleder skal være en person med ledelseskompetence, så der undervejs kan træffes beslutninger. Analyselederen skal sikre, at man får gennemført hele analysen indenfor den tid og det antal møder, som er aftalt. Analyselederen sørger for at tydeliggøre, hvad målet er for analysen i sin helhed og fastholde teamets diskussioner i forhold til dette mål. Desuden skal analyselederen sikre, at målet for de enkelte møder også bliver nået. Dokumentationsansvarlig. Det er vigtigt hele tiden at få nedskrevet analysearbejdet i de dertil beregnede skemaer. Det kan være en fordel, at dokumentationsarbejdet foregår åbent (fx ved at de skemaer man skriver i projiceres op på væggen), så alle kan følge med. I teamet skal man sikre, at alle relevante frontlinjepersoner er med. Frontlinjepersoner vil sige personer, der til daglig arbejder i de processer, der analyseres. Nogle gange kan en frontlinjepersoner have en mindre funktion, og man kan derfor evt. vælge at interviewe disse personer forud for mødet. Lederne er nyttige at have involveret tæt i processen, så man hurtigt kan få afklaret tvivlspørgsmål. Hvis ikke lederne har mulighed for at deltage, så sørg for at de løbende forholder sig til det arbejde som teamet leverer. 12

13 Afgræns analysearbejdet
Trin 3 Afgræns analysearbejdet Vælg det der er vigtigst for patientens sikkerhed Tag hensyn til den tid og de ressourcer der stilles til rådighed Fastholder teamets fokus Giver mulighed for at prioritere Eksempel: Fejlkildeanalyse af brand på plejehjem Hierachical Task Analysis (HTA): For at sikre at man ikke kommer til at brede analysen ud over det, som var intentionen fra ledelsens side, bør man placere analysens afgrænsning i en såkaldt Hierachical Task Analyses (HTA). I HTA’en beskriver man de opgaver man ønsker at analysere i forhold til relaterede og tilstødende opgaver. I eksemplet – brand på et plejehjem – er oplistet hele forløbet som man kan forestille sig det. Man kan godt vælge, at ville analysere hele processen, men dette vil måske kræve flere ressourcer end der er stillet til rådighed. Derfor bør teamet vælge, hvilke delområder i HTA’en som man vil fokusere på. I eksemplet har teamet valgt at fokusere på delområder ’Brand opstår’ og ’Beboere evakueres’. Ved at teamet har aftalt denne afgrænsning reducerer man risikoen for at analysearbejdet bliver helt uoverskueligt. Brand opstår Brand konstateres og meldes Beboere evakueres Brand bekæmpes Beboere genhuses 13

14 Beskriv hvordan arbejdet foregår
Trin 3 Beskriv hvordan arbejdet foregår Del opgaverne op i mindre delprocesser Beskriv forskellige variationer Beskriv arbejdet som det foregår (ikke sådan som det burde foregå) Når arbejdsprocesserne skal beskrives, skal teamet forsøge at beskrive arbejdsgangene så detaljeret som muligt (uden dog at overdrive). I eksemplet er beskrevet en delproces for, hvordan man ved brand rekvirerer hjælp fra andre afdelinger på plejehjemmet. Tænk bredt, når man skal beskrive arbejdsprocesserne: Hvem er involveret? Hvem kommunikerer man med? Hvor skal der dokumenteres? Hvor finder man sine informationer? Hvornår på dagen, ugen, året? Hvordan gør man, når man har travlt? Hvordan gør de rutinerede? Hvordan gør de nye? Hvordan kan man også gøre det? Hvor springer man over? 14

15 Find ud af hvad der kan gå galt
Trin 3 Find ud af hvad der kan gå galt Brug forestillingsevnen og tidligere erfaringer Når man skal beskrive ’Risiko’, dvs. hvad der kan gå galt og hvilke konsekvenser det kan have, trækker man dels på teamets tidligere erfaringer i organisationen samt på deltagernes evnen til at forestille sig, hvad der kan gå galt. Man kan med fordel supplere teamets viden, ved forud for møderne at have interviewet personale eller observeret arbejdsprocesserne – andre analyser er naturligvis også nyttige kilder. Brug fantasien Brug teamets erfaringer Brug de rapporterede hændelser Brug kerneårsagsanalyser og andre analyser Brug observationer Brug interview 15

16 Hvor stor er risikoen for at det går galt
Trin 3 Hvor stor er risikoen for at det går galt Hver risiko vurderes i forhold til Hvor hyppigt den forekommer Hvor alvorlige konsekvenser den har Hvor stor er chancen for at man opdager, at der er noget galt Forekomst Det er vigtigt, at teamet fra starten lægger sig fast på, hvilket perspektiv man har på vurderingen af, hvor hyppigt en risiko forekommer. Er det på regions-, kommunalt-, institutions-, klinik-niveau? Vurderingen af hvor hyppigt den identificerede risiko optræder sker ved at brug en af de tre skalaer. Alt afhængig af risikoens karakter passer den ene skala bedre end en af de andre. Alvorlighed Hvad er den mest sandsynlige udgang på risikoen? Hvor galt kan det gå for patienten eller processen vurderes ud fra en af de to skalaer. Når man skal vurdere alvorligheden, skal teamet vælge et realistisk niveau. Hvis man er meget pessimistisk, kan man altid forestille sig en situation, hvor – hvis uheldet er ude – at hændelsen vil have fatale konsekvenser. Kun ved at teamet diskuterer og forsøger sig frem, kan det realistiske niveau lægges. Opdagelse Hvor stor er chancen for at risikoen ikke medfører skade? Hvilke barrierer er der, og hvor effektive er de til at forhindre risikoen, kan vurderes ud fra to skalaer. 16

17 Prioriter fejlkilder med den højeste risikoscore
Trin 3 Prioriter fejlkilder med den højeste risikoscore Når scoringen er gennemført: Udvælg et overkommeligt antal fejlkilder samt de fejlkilder hvor alvorlighedsscoren er 8 eller højere Når Processkemaet er udfyldt har man mange fejlkilder med forskellige risikoscorer. Teamet skal nu løfte blikket, vurdere overordnet om det resultat, man er kommet frem til, også ser fornuftigt ud. Det er ikke fornuftigt eller realistisk at udarbejde handlingsplaner for alle de identificerede fejlkilder Derfor skal man udvælge, hvilke fejlkilder der skal analyseres videre på og efterfølgende udarbejdes handlingsplaner for. Normalt vil det være rigeligt, at prioritere de fem fejlkilder med største den risikoscore sammen med de fejlkilder, hvor alvorlighedsscoren er på 8 eller derover. De prioriterede fejlkilder overføres til Analyse- og aktivitetsskemaet. I eksemplet er det fejlkilden med risikoscore 144 der overføres. Fejlkilden handler om at nattevagten på plejehjemmet risikerer at spilde kostbar tid, når hun skal ringe til andre afdelinger og bede om deres hjælp. 17

18 Identificer de bagvedliggende årsag
Trin 4 Identificer de bagvedliggende årsag Det er nødvendigt for ikke at lave løsninger der kun adresserer det umiddelbare problem. for at reducere risikoen for suboptimering for at sikre, at løsninger retter sig mod systemerne 18

19 Kom i dybden ved at spørge ’hvorfor?’
Trin 4 Kom i dybden ved at spørge ’hvorfor?’ Problem: Man skal bruge tid på at ringe efter hjælp frem for at evakuere beboere. Hvorfor? Fordi: Brandalarmen kun giver direkte besked til brandvæsenet. Hvorfor? Fordi: Personalet vil ikke reagere på en brandalarm Hvorfor? Fordi: Det kan være vanskeligt at høre alarmen på andre afsnit. Metoden til at identificere den bagvedliggende årsag er den samme som anvendes ved kerneårsagsanalyser. Det problem som fejlkilden repræsenterer bliver analyseret ved at teamet spørger ”hvorfor?”, og svarer selv på det ud fra det kendskab til organisationen og arbejdsgange. Svaret vil efterfølgende igen blive udsat for det samme ”hvorfor?”-spørgsmål, indtil det ikke længere giver mening. De bagvedliggende årsager giver retningen for, hvilke handlingsplaner der skal sættes i værk. I eksemplet kunne man Beslutte at indkøbe et system der automatisk sender en besked direkte til mobiltelefon/personsøger til alt personale på arbejde i det øjeblik brandalarmen lyder. Udbedre alarmsystemet så de falske alarmer bliver kraftigt reduceret. Have flere alarmer på plejehjemmet med større lydstyrke. Hvorfor? Fordi: Brandalarmen på plejehjemmet har ofte falske alarmer. Hvorfor? Fordi: Alarmen giver kun lyd på det afsnit, hvor branden finder sted

20 Udarbejd stærke handlingsplaner
Trin 5 Udarbejd stærke handlingsplaner Når man skal udarbejde handlingsplaner, bør man sikre, at handlingsplanerne har så stor styrke som muligt. Når undervisning anses som en mindre stærk handlingsplan, skyldes det, at det er stærkt ressourcekrævende at undervise og fastholde personalets kompetencer, ikke mindst hvis der er tale om organisationer med relativ stor personale udskiftning. Tjeklister er moderat stærke, da de ofte reducerer det kognitive pres på personalet. Helt stærke er de dog ikke, da de jo kun fungerer, hvis de anvendes. Kan man derimod designe udstyr og processer, så det er umuligt, at gøre noget forkert, er handlingsplanen maksimalt stærk. Ligeledes er massivt ledelsesmæssigt engagement en stærk handlingsplan, fordi dette fremme muligheden for at implementeringen bliver gennemført og forandringerne fastholdt. 20

21 Forbedringsmodellen - PDSA
Trin 5 Forbedringsmodellen - PDSA Hvad ønsker vi at opnå? Mål Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Målinger Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Handlinger Når handlingsplaner aftalt skal man også sikre at de bliver gennemført. PDSA-modellen er en anerkendt model til at sikre at kvalitetsinitiativer og medfører de nødvendige resultater. Plan – Planlæg hvilke initiativer der skal sættes I værk Do – gennemfør de planlagte initiativer Study – undersøg om initiativer og medfører de ønskede forandringer og forbedringer Act – hvis ønskede kvalitet ikke er opnået skal skal reagere og gøre noget der kan understøtte forandringen. Test og læring 21

22 Formidl analysens resultater – til ledere og kolleger
Trin 6 Formidl analysens resultater – til ledere og kolleger Udarbejd en rapport Skitser hvilket problemområde der er analyseret Fremhæv hvilke fejlkilder der er prioriteret Tydeliggør de bagvedliggende årsager og de handlingsplaner der skal reducere risikoen Beskriv hvordan man vil sikre implementeringen Sørg for at beslutningstagerne har mulighed for at forstå, hvilket analysearbejde der er foregået, og hvad der skal gøres for at gøre det mere sikkert at være beboer/patient. Også kolleger og andre med ansvar for sikkerheden på institutioner mv. kan have interesse i resultaterne af en fejlkildeanalyse. 22

23 Hvad er de store udfordringer - 1
Fastholde teamet i hele analyseprocessen Fastholde sig selv til opgaven Der skal sættes tid af i kalenderen – en fejlkildeanalyse tager tid, og hvis ikke hele teamet deltager alle gange, så er der risiko for, at det hele ender som spild af tid. På samme måde som når man laver videnskabelige undersøgelser, skal man være loyal overfor metoden – prøver man at cutte hjørne bliver resultatet dårligere (og måske ubrugeligt) Husk at skrive ned undervejs. 23

24 Udfordringer - 2 Være loyal overfor metoden – den hjælper til at komme sikkert i havn. Skemaerne skal være en hjælp En fejlkildeanalyse kan opleves som et skema-helvede. Men hvis man vil øge sandsynligheden for at nyttigt resultat, så er det en rigtig god ide, at man følger metoden. Det samme gælder skemaerne. Man kan blive frustreret over at skulle udfylde skemaer og sætte tal på alt. Erfaringen er dog, at skemaerne er med til at strukturer drøftelserne i teamet. 24

25 Hvad er de store udfordringer - 3
Få personalet til at opdage og erkende work-arounds At finde ud af hvordan det i virkeligheden foregår Det kan være vanskeligt for teamdeltagerne at skulle ’afsløre’ alle de krumspring man gør, for at få hverdagen til at hænge sammen – også selvom man ved, at man overtræder regler og retningslinjer. Derfor er det uhyre vigtigt, at alle er enige om, at systemperspektivet er udgangspunktet for drøftelserne i teamet og analysearbejdet. Der skal skabes en tillidsfuld stemning i analysen, hvor man tør fortælle, hvordan man gør for at få hverdagen til at hænge sammen. Når man laver work-arounds så er der en god grund. 25

26 Hvad er de store udfordringer - 4
Undgå at havne i ”detalje-fælden” Undgå at være alt for generel i beskrivelsen Finde rette niveau i risikoscoringerne Teamleder og processtyrer skal sikre, at teamet ikke kommer til at fortabe sig i detaljer, ligesom de aktivt skal udfordre teamet til undgå at holde sig i alt for generelle vendinger og beskrivelser. Man kan komme til at bruge alt for meget tid, hvis man vil beskrive alle teoretisk tænkelige situationer. Ligeledes kan man risikere, at analysen ikke bidrager til nye indsigter, hvis ikke man graver ned under den formelle overflade. Når man skal risikoscore, vil man opleve frustration over, dels hvilke skalaer man skal anvende og dels teamets forskellig oplevelse af, hvor stort et problem er. I starten er det vigtigt, at man giver sig tid til disse diskussioner, idet de er med til at få temaet afstemt indbyrdes. Hvis man husker at give sig tid til denne proces, vil man opdage, at det pludseligt er både let og meningsfuldt at sætte tal på risikoen. Ikke sjældent oplever teamet, at det, som man i hverdagen har oplevet som frustrerende, i virkeligheden ikke er så risikofyldt, som man troede, mens andre problemstillinger åbner sig og afslører at være særdeles risikofyldte. 26

27 Øvelse 1. Analyser forløbet ”Hjertestop-behandling”
Afgræns analysen – lav en HTA (10 min) 2. Beskriv og risikoscor ”Hjertestop-behandling” (max 20 min) Beskriv arbejdsflow Gennemfør risikoscoring Prioriter fejlkilder 3. Analyse- og aktivitetsskema (10 min) Identificer bagvedliggende årsager Opstil handlingsplaner Afsæt 10 minutter til at afgrænse analysen (HTA) – diskuter efterfølgende resultat og udfordringer. Vælg delområde: Brygning af kaffe på kaffemaskine. Lad teamet beskrive arbejdsflowet og risiko, samt gennemføre scoring (max 20 minutter). Diskuter efterfølgende resultat og udfordringer. Find de bagvedliggende årsager til den fejlkilde med det højeste score (10 min)


Download ppt "17-04-02 Fejlkildeanalyser."

Lignende præsentationer


Annoncer fra Google