Følgende foredrag er udlånt med venlig tilladelse af forfatteren som har alle rettigheder. Foredraget må kun gengives med tilladelse. DCS Årsmøde 2011.

Præsentationer af emnet: "Følgende foredrag er udlånt med venlig tilladelse af forfatteren som har alle rettigheder. Foredraget må kun gengives med tilladelse. DCS Årsmøde 2011."— Præsentationens transcript:

1 Følgende foredrag er udlånt med venlig tilladelse af forfatteren som har alle rettigheder. Foredraget må kun gengives med tilladelse. DCS Årsmøde 2011

2 Blodfortyndende behandling med flere stoffer til den komplicerede kardiologiske patient Case nr. 1 76 årig mand indlægges med brystsmerter gennem 3 timer, centralt i brystet med udstråling til venstre skulder. EKG viser atrieflimren, velreguleret, LBBB kendt fra tidligere. Insulinkrævende diabetes gennem 20 år, kendt nefropati og hypertension. Tidligere KAG i 2009 viste lukket RCA, diffuse forandringer på LAD. Ekko med EF 35-40% Tidligere CT-C viste sequelae efter infarkt i cerebellum. Medicin ved indlæggelsen: Marevan Insulin Etalpha Neorecormon Furix Amlodipin Ramipril Pravastatin Lansoprazol Nitromex Pamol

3 Blodfortyndende behandling med flere stoffer til den komplicerede kardiologiske patient Case nr. 1 Patienten har fået Nitroglycerin, Magnyl og Plavix bolus i ambulancen. Ved ankomsten angiver han sig velbefindende, han er trykstabil, saturerer 98% uden ilt, har diskret trykken i brystet. Blodprøver: Hgb 7,2 Creatinin 329 CKmb 10,6 (7,0) TnT 138 (50) INR 3,6 Hvad skal patienten have af blodfortyndende medicin?

4 Blodfortyndende behandling med flere stoffer til den komplicerede kardiologiske patient Case nr. 1 1.Magnyl, Clopidogrel, Arixtra. 2.Magnyl, Clopidogrel. 3.Magnyl, Clopidogrel, Marevan. 4.Noget andet. I den akutte fase:

5 Blodfortyndende behandling med flere stoffer til den komplicerede kardiologiske patient Case nr. 1 Vi valgte: Pause Marevan pga. INR > 3 Ingen Arixtra pga. nefropatien Hjertemagnyl 75 mg Clopidogrel 75 mg Næste TnT stiger fra 138 til 573 – vi kalder det NSTEMI og henviser til subakut KAG. KAG viser det samme som i 2009: okkluderet RCA og diffuse forandringer på venstre side. Hvilken blodfortyndende behandling skal patienten have fremover og hvor længe?

6 Blodfortyndende behandling med flere stoffer til den komplicerede kardiologiske patient Case nr. 1 1.Magnyl livslangt, Clopidogrel 1 år, Marevan livslangt. 2.Magnyl 1 år, Clopidogrel 1 måned, Marevan livslangt. 3.Clopidogrel 1 måned, Marevan livslangt. 4.Noget andet.

7

8 ≥ 3 = høj risiko

9 Blodfortyndende behandling med flere stoffer til den komplicerede kardiologiske patient Case nr. 1 Hvis nu patienten havde haft en signifikant proximal LAD-stenose! (Han har diabetes, lukket RCA og diffus atheromatose) Hvilken behandling ? CABG DES BMS Ballon alene Hvordan influerer den valgte behandling på hvilken blodfortyndende behandling patienten skal have fremover og varigheden af denne?

10

11 Blodfortyndende behandling med flere stoffer til den komplicerede kardiologiske patient Case nr. 2 80-årig mand indlægges med utilpashed gennem flere dage. EKG viser atrieflimren med påskyndet ventrikelfrekvens. Pt. er kendt med insulinbehandlet NIDDM. Mangeårig hypertension. 4 mdr. forinden indlagt med STEMI. DES-stent i proximal LAD-stenose. Ekko: Anterior hypokinesi, EF 45% Medicin: Hjertemagnyl Clopidogrel Ramipril Insulin Simvastatin Metoprolol Hgb 7,6 Creatinin 125 1. TnT normal Hvordan skal den blodfortyndende behandling skrues sammen?

12

13 ≥ 3 = høj risiko

14 Blodfortyndende behandling med flere stoffer til den komplicerede kardiologiske patient Case nr. 2 1.Stop Magnyl, Clopidogrel i 1år, Marevan livslangt. 2.Clopidogrel og Marevan livslangt. 3.Clopidogrel 1år, Magnyl og Marevan livslangt. 4.Noget andet.

15 Blodfortyndende behandling med flere stoffer til den komplicerede kardiologiske patient Case nr. 3 80-årig mand indlægges med utilpashed gennem flere dage. Mørkfarvet afføring! Pt. er kendt med insulinbehandlet NIDDM. Mangeårig hypertension. Kronisk atrieflimren. 1 mdr. forinden indlagt med STEMI. DES-stent i proximal LAD-stenose. Ekko: Anterior hypokinesi, EF 45% Medicin: Marevan Hjertemagnyl Clopidogrel Ramipril Insulin Simvastatin Metoprolol Hgb 4,8 Creatinin 125 Karbamid 13 1.TnT normal INR 2,8 BT 115/70

16 Blodfortyndende behandling med flere stoffer til den komplicerede kardiologiske patient Case nr. 3 Patienten er tilsyneladende hæmodynamisk stabil. Hvad gør vi med den blodfortyndende behandling ved indlæggelsen? 1.Pause Magnyl, Clopidogrel og Marevan indtil patienten er gastroskoperet. 2.Pause Marevan og Magnyl, fortsætter Clopidogrel. 3.Fortsætter det hele indtil vi ved noget mere om årsagen. 4.Noget andet

17

18 ≥ 3 = høj risiko

19 Blodfortyndende behandling med flere stoffer til den komplicerede kardiologiske patient Case nr. 3 Gastroskopien viser hæmorrhagisk gastrit /småulcerationer. Behandles med protonpumpehæmmer. Hvad skal patienten have af blodfortyndende behandling fremover? 1.Clopidogrel 12 mdr. og Marevan livslangt. 2.Magnyl 12 mdr. og Marevan livslangt. 3.Magnyl og Clopidogrel i 12 mdr. herefter sep. og påbegyndelse af Marevan livslangt. 4.Noget andet.

20 Blodfortyndende behandling med flere stoffer til den komplicerede kardiologiske patient Case nr. 4 67-årig mand, tabletbehandlet NIDDM, kronisk atrieflimren. Hypertension. BMI 40. Har været behandlet gennem 2 dage for en lungebetændelse, har spist og drukket mindre end han plejer. Indlægges efter at vagtlæge har fundet pt. konfus og hypoglykæmisk. Retter sig på glukoseinfusion, men klager over åndenød og uspecifikt ubehag i brystet. BT 112/100, P 93, RF 24, sat. Uden ilt 89%, EKG: AFLI og LBBB Medicin ved indlæggelsen: Furix Ramipril Isoptin R Hexanurat Simvastatin Glimepirid Metformin Marcoumar

21 Blodfortyndende behandling med flere stoffer til den komplicerede kardiologiske patient Case nr. 4 Rtg. af thorax: Stort hjerte, stase ? Ekko: Vanskeligt indblik pga. adipositas, venstre ventrikel findes dilateret, EF ca. 40%, uden sikker regional hypokinesi. Lab: Hgb 6,8, INR >7,6, S-creatinin 314, TnT 130. Behandles med væske, antibiotika. Pause marcoumar, pause antidiabetisk medicin, sættes på insulin efter skema.

22

23 ≥ 3 = høj risiko

24 Blodfortyndende behandling med flere stoffer til den komplicerede kardiologiske patient Case nr. 4 IndlæggelseDag 2Dag 3Dag 4 Hgb6,86,05,8 Leuco9,25,6 CRP8440 S-Na143 148 S-K5,24,95,0 Karbamid31,825,1 Creatinin314288247158 INR>7,62,5 3,0 TnT (50 ng/l)13015969 CKmb (7,0 µg/l)14,2 Har denne patient NSTEMI? Hvilken blodfortyndende behandling skal patienten have?

25 Blodfortyndende behandling med flere stoffer til den komplicerede kardiologiske patient Case nr. 4 Hvis vi mener der har været et NSTEMI, hvad skal vi så vælge af blodfortyndende medicin? 1.Marcoumar alene. 2.Clopidogrel 1 år, magnyl 1 måned, Marcoumar livslangt. 3.Clopidogrel 1 måned, Marcoumar livslangt. 4.Noget andet.