Etik -tavshedspligt – informationspligt (og lidt mere…) Jura og etik – sammenhæng? dilemmaer? Embedslæge Ellen Breddam, september-oktober 2013.

Præsentationer af emnet: "Etik -tavshedspligt – informationspligt (og lidt mere…) Jura og etik – sammenhæng? dilemmaer? Embedslæge Ellen Breddam, september-oktober 2013."— Præsentationens transcript:

1 Etik -tavshedspligt – informationspligt (og lidt mere…) Jura og etik – sammenhæng? dilemmaer? Embedslæge Ellen Breddam, september-oktober 2013

2 2 Organisation Embedslægerne arbejder i Sundhedsstyrelsens tre regionale kontorer: Randers - NORD Kolding - SYD København -ØST

3 3 Det laver vi: 1. Tilsyn med faglig virksomhed i sundhedsvæsenet 2. Tilsyn med autoriserede sundhedspersoner 3. Tilsyn med plejehjem 4. Tilsyn med private behandlingssteder 5. Tilsyn med kosmetiske behandlingssteder 6. Tilsyn med tvang i psykiatrien 7. Tilsyn med udskrivning af afhængighedsskabende lægemidler 8. Retsmedicinske opgaver (retslægelige ligsyn mv.) 9. Vurdering af kørekort for politiet 10. Miljømedicinske opgaver 11. Smitsomme sygdomme 12. Beredskab, herunder vagtberedskab 13. Journalopbevaring for praksis mv. 14. Udstedelse af ligpas 15. Rådgivning om sociale forhold 16. Vurdering af sundhedsaftaler 17. Forebyggelsesinitiativer 18. Avlingstidsbestemmelser 19. Erklæringer ved umyndiggørelser 20. - og så det løse!

4 Tavshedspligt - informationspligt

5 Tavshedspligt – informationspligt, etik, værdier ……at jeg ikke ubeføjet vil åbenbare, hvad jeg i min egenskab af læge har erfaret… ….. patienters rettigheder altid forsvares …. under alle forhold respektere patienternes værdighed og personlige integritet og arbejde for et system, der sikrer dette. …..arbejde for at sikre rammer for, at patienten bevarer et værdigt liv.

6 Information og samtykke – etiske regler § 4. Information og samtykke Stk. 1 En patient har ret til fuld information om diagnose, prognose og behandlingsmuligheder m.v., hvis patienten ønsker det samt ret til på grundlag af denne information at afgøre, om han eller hun vil acceptere eller frabede sig en given behandling. Stk. 2 Lægen skal sikre sig, at patienten har forstået informationen. Stk. 3 Lægen skal altid indleve sig bedst muligt i patientens samlede psykiske, sociale og somatiske situation og nøje overveje, i hvilken ånd informationen skal gives. Lægen bør således aldrig påtvinge en patient information, som denne åbenlyst ikke ønsker.

7 Tavshedspligt – etiske regler § 5. Patientens krav på diskretion/den lægelige tavshedspligt Stk. 1 Det er en patients ret, at oplysninger om helbredsmæssige og andre personlige forhold, som er afgivet til en læge, ikke uden patientens samtykke videregives til andre, som ikke er fagligt impliceret i undersøgelse og behandling af patienten.

8 Tavshedspligt – etiske regler § 5. Patientens krav på diskretion/den lægelige tavshedspligt Stk. 2 En læge har pligt til nøje at respektere denne ret og overholde sin tavshedspligt, også efter patientens død, medmindre patienten har givet sit samtykke til videregivelse af oplysningerne. I tilfælde, hvor lovgivningen forpligter en læge til at udtale sig til en offentlig myndighed om en patients helbredsmæssige eller personlige forhold, skal videregivelsen begrænses til kun at omfatte oplysninger, der er absolut nødvendige for sagsbehandlingen. Herudover kan en læge kun videregive helbredsmæssige og personlige oplysninger om patienter i tilfælde, hvor det er nødvendigt af hensyn til patientens tarv, for at redde andres liv eller for at tilbagevise åbenbart usande påstande.

9 Tavshedspligt – informationspligt

10 Etik og jura – (og politik)  Hvad er formålet med at have etiske regler?  Hvad er formålet med at have love?  Er der konflikter mellem etik og jura?  Er der sammenhæng mellem etik og jura? Værdier? Rettigheder, integritet, ressourcer, prioritering? Der vil altid være etiske dilemmaer!

11 Patientrettigheder – historisk udvikling Oprettelse af et sundhedsministerium i 1987 – dengang kaldt et ’holdningsministerium’ – bl.a. et politisk ønske om at holde styr på lægerne og Sundhedsstyrelsen (baggrund bl.a. blødersagen, lægevidenskabelige landvindinger/teknologi) Lovgivning om patientrettigheder og etiske spørgsmål, bl.a.: Aktindsigt i patientjournaler (1987) Patientklagenævnet (1989) Hjernedødskriterium (1990) Patientforsikring (1992) Informeret samtykke (1992) IVF og forskning på befrugtede æg Videnskabsetiske komiteer Frit sygehusvalg En lang række love samlet i Sundhedsloven i 2005

12 Nogle etiske dilemmaer  Dødshjælp  Fosterdiagnostik  Rådgivning om ’baby-deadline’  Fravalg af livsforlængende behandling  Anvendelse af tvang/magtanvendelse  Gentest  Et fosters rettigheder  Meget dyre behandlinger (prioritering)  Omskæring (piger, drenge)  PET og psykiatrien  Pligtetik/nytteetik

13 Mennesket før behandlingen  UfL 175/33 s.1904: …den etiske handling vokser ud af situationen, når patienten får rum til at være menneske, og den faglige omsorg forbindes med den empatiske respekt. Patienten får mulighed for at delagtiggøre lægen i sin egen udsigt, og netop det giver lægen patientindsigt. Jacob Birkler og Mickey Gjerris

14 Etikblog http://ugeskriftet.blogspot.com/search/label/etik

15 Fra etikbloggen Hvad bør man mene om gentests? Håndbold samler nationen. At det skulle få os til at diskutere etik, var knap så ventet. Baggrunden er dog tragisk. I efteråret 2011 faldt en elitespiller livløs om i forbindelse med en kamp. Kort tid efter blev han erklæret død. Det viste sig senere, at spilleren havde lidt af en hjertefejl uden dog at være klar over det. Det blev fatalt. Siden har et helt håndboldhold ladet sig teste med en såkaldt gentest. Og de er nok ikke de sidste. …… …….

16

17

18

19 Skal det være lovligt at yde aktiv dødshjælp? Kristeligt Dagblad Fredag 31. august 2012: Diskussionen om aktiv dødshjælp er igen aktuel, men fronterne har rykket sig, og tonen er en anden. For aktiv dødshjælp er blevet en del af en ny værdidebat, hvor den enkeltes ret og medbestemmelse er mere i centrum end nogensinde, mener forskere og etikere. Og det kan meget vel ændre dansk praksis

20 70% af befolkningen går ind for ’aktiv dødshjælp’

21 Aktiv dødshjælp (Kilde: The Lancet)  I Holland, Belgien, Luxembourg og tre delstater i USA er aktiv dødshjælp tilladt  I Schweiz er hjælp til selvmord lovligt  Holland har haft aktiv dødshjælp længst. Her var 2,8 procent af alle dødsfald i 2010 et resultat af aktiv dødshjælp

22 Selvbestemmelse, integritet, værdighed En mand på plejehjem, hjerneskadet efter stor apopleksi. Ikke sikre bevidste funktioner. Sondeernæret gennem ½ år. Seponerede selv sonden. En stedsøn ønskede ikke, at den skulle genanlægges. Egen læge kontaktes. Hvad skal lægen gøre?

23 Patientrettigheder Lægen kontaktede embedslægerne. Embedslægerne kontaktede juristerne. Hvem beslutter? Hvad skal ligge til grund for beslutningen?

24 Patientrettigheder Er manden uafvendeligt døende? Nej. Har manden bevidst seponeret sonden? Flere gange? Vides ikke, men det er kun sket den ene gang. Har manden tidligere tilkendegivet noget om, hvad han ønskede i en sådan situation? Vides ikke, men kunne i givet fald også kun indgå i overvejelserne Det er lægen, der i den konkrete situation vurderer, om han skal undlade at iværksætte behandling igen

25 Information og samtykke, lovgivning Reglerne om informeret samtykke findes i Sundhedsloven, kap. 5, §§ 15 - 22. §15:Ingen behandling må indledes eller fortsætte uden patientens informerede samtykke med mindre andet følger af lov eller bestemmelser. § 16: Samtykke forudsætter information § 17:Mindreårige (< 15 år (børn) og 15-17 år (unge)) § 18:Varigt manglende evne til informeret samtykke (’ikke habile’) (§ 19:Øjeblikkeligt behandlingsbehov)

26 Tavshedspligt – informationspligt mv. Embedslægerne og Sundhedsstyrelsens undersøgelse i 2006 om lægers viden om patientrettigheder. Multiple choice spørgsmål til sygehusafdelinger, senere anvendt på Lægedage Størst mangel på viden om  Information og samtykke  Information om komplikationer  15-17-åriges rettigheder  Aktindsigt

27 Information og samtykke – ”inhabile”  En 63-årig dement og varigt inhabil kvinde, der boede på plejehjem, fik under indlæggelse på psykiatrisk afdeling konstateret problemer med vandladningen, og der blev udført éngangskateterisering.  Kvinden blev udskrevet til opfølgning hos egen læge, og plejehjemmet blev gjort opmærksom på hendes manglende vandladning og dermed mulige behov for kateterisering. På plejehjemmet blev der efterfølgende flere gange foretaget engangskateterisering af kvinden. Der forelå ikke oplysninger om, at der blev indhentet stedfortrædende samtykke til behandling fra værge eller pårørende. På et tidspunkt begyndte kvinden at modsætte sig kateteriseringen, som herefter i flere tilfælde blev gennemført under tvang.

28 Information og samtykke Kunne kateterisation gennemføres mod kvindens vilje?  a. Hvis egen læge havde ordineret kateteriseringen, kunne den gennemføres - evt. med tvang – da kvinden var dement og ikke kunne give samtykke.  b. Kateterisering er personlig hygiejne, hvorfor den kunne gennemføres med magt, hvis betingelserne i lov om social service var opfyldt.  c. Hvis der forelå et stedfortrædende samtykke, kunne kateteriseringen gennemføres med tvang.  d. Kateterisering af kvinden måtte ikke gennemføres med tvang.

29 Information og samtykke D (75 % svarede forkert i undersøgelsen) Kateterisering er sundhedsfaglig behandling og dermed omfattet af lov om patienters retsstilling. Hvis patienten i ord eller handling tilkendegiver, at hun ikke vil behandles, er der uanset samtykke fra værge eller pårørende ikke hjemmel til at gennemføre behandlingen med tvang.

30 30 Anvendelse af tvang Sundhedsloven giver ikke hjemmel til tvangsbehandling! Tvangsbehandling  Psykiatriloven  Lov om smitsomme sygdomme (Epidemiloven) Magtanvendelse:  (Lov om social service (hygiejniske forhold) § 126 a. Kommunalbestyrelsen kan undtagelsesvis for en afgrænset periode træffe afgørelse om at anvende fysisk magt i form af at fastholde en person, hvis dette må anses for en absolut nødvendighed for at varetage omsorgspligten, jf. § 82, stk. 1, i personlig hygiejne-situationer. Det skal samtidig gennem handleplanen, jf. § 136, stk. 2, søges sikret, at magtanvendelse i personlig hygiejne-situationer i fremtiden kan undgås.)

31 Magtanvendelse, lovgivning Serviceloven: Anvendelse af tvang i særlige situationer overfor voksne varigt inhabile og kun i relation til det sociale område Magt kan anvendes hos en borger f.eks. hvis der er risiko for at personen selv eller andre lider alvorlige skader, hvis man undlader at gribe ind. Hensigten er at begrænse magtanvendelse overfor voksne med betydeligt og varigt nedsat psykisk funktionsevne til det absolut nødvendige. Foranstaltninger: alarmsystemer mv., fastholdelse, tilbageholdelse i boligen mv., anvendelse af beskyttelsesmidler og optagelse i særlige botilbud uden samtykke

32 Magtanvendelse, lovgivning, serviceloven Kommunen skal altid vurdere, om det er muligt at opnå det ønskede ved at få borgeren til at medvirke frivilligt. Beslutninger om magtanvendelse skal forelægges det sociale nævn til godkendelse. Kommunalbestyrelse skal sørge for at borgere får advokatbistand i sager om tilbageholdelse i bolig eller optagelse i særlig botilbud uden samtykke. Borgere kan klage over kommunalbestyrelsens beslutninger til det sociale nævn, og nævnets afgørelser kan indbringes for Ankestyrelsen. Ankestyrelsens beslutning kan derefter prøves i domstolen.

33 Servicestyrelsen

34 Sundhedslovens § 19 Øjeblikkeligt behandlingsbehov (ikke tvang!) Behandling kan iværksættes uden samtykke, når man formoder, at det ville være givet, hvis der havde været mulighed for det. Eksempel: indbragte bevidstløse

35 35 Anvendelse af tvang / etisk dilemma? Straffelovens § 250. Den, som hensætter en anden i hjælpeløs tilstand eller forlader en under den pågældendes varetægt stående person i en sådan tilstand, straffes med fængsel indtil 8 år.

36 36 Håndtering i praksis  Afvejning…

37 37 Anvendelse af tvang

38 Inhabile demente og tvangsbehandling Sygdomsbehandling af inhabile demente UDTALELSE – 26. oktober 2011

39 Inhabile demente og tvangsbehandling De begrundelser, der er for at respektere beslutningshabile patienters selvbestemmelse, kan ikke overføres til beslutningsinhabile patienter. En inhabil patient er netop karakteriseret ved ikke at kunne træffe en fornuftig beslutning baseret på de værdier, patienten tidligere har tilsluttet sig eller tilslutter sig nu. Netop derfor er patienten ikke den bedste til at vurdere, hvad der er den rigtige behandling for ham eller hende.

40 Inhabile demente og tvangsbehandling Anvendelse af tvang over for demente må betragtes som en form for omsorg, hvis den demente har behov for behandling og udelukkende modsætter sig behandling på grund af sin demenssygdom. Lovgivningen bør afspejle det forhold, at tvang kan være udtryk for omsorg, så sundhedspersonen ikke er nødsaget til at handle ulovligt ved at handle ansvarligt og påtage sig sin rolle som omsorgsgiver.

41 Inhabile demente og tvangsbehandling Det Etiske Råd mener, der bør være hjemmel i lovgivningen til at behandle inhabile demente, som ikke samtykker til behandling og eventuelt rent fysisk modsætter sig den. Formålet med behandlingen skal være at drage omsorg for patienten, herunder at minimere smerte, lidelse, angst eller væsentlig ulempe for patienten. Hvis vurderingen er, at behandlingen er i patientens interesse, kan det efter Rådets opfattelse være omsorgssvigt ikke at behandle. Behandling af inhabile demente kan dog først komme på tale, når de følgende betingelser er opfyldt:

42 Inhabile demente og tvangsbehandling A. Efter Rådets opfattelse er det helt afgørende, at patienten kun behandles mod sin vilje i tilfælde, hvor patienten afviser behandlingen på grund af sin demenssygdom. Der bør derfor eksistere en fast procedure, som har til formål at sikre dette. Rådet anbefaler:  - At det skal tilstræbes, at der foretages en vurdering af patientens habilitet eller en egentlig demenstest forud for behandlingen.  - At den demente eller dennes pårørende skal have særlige muligheder for at klage over behandlingen, så klagen kan behandles med kort frist under selve behandlingsforløbet.  - At der skal foreligge stedfortrædende samtykke fra de pårørende eller en værge.  - At en uvildig læge involveres i behandlingen, hvis det ikke er muligt at inddrage de pårørende eller en værge.  - At tvangsanvendelsen skal journalføres og noteres i en særlig protokol.

43 Inhabile demente og tvangsbehandling B. Anvendelsen af tvang skal efter Det Etiske Råds opfattelse begrænses i videst muligt omfang. Derfor skal det fremgå af lovgivningen:  - At mindre indgribende former for tvang skal bringes i anvendelse forud for mere indgribende.  - At de anvendte tiltag skal være proportionale med behovet for behandling.

44 Dement kvinde, mistanke om kræft (etisk dilemma?) Praktiserende læge henvender sig til embedslægerne: Kvinde boende i eget hjem med massiv støtte fra hjemmepleje og pårørende. Behandlet med antipsykotika. Svær demens. Ingen aktuel kontakt til psykiatrien. Lægen mistanke om kræftsygdom i mave-tarmkanalen. Kvinden vil ikke undersøges, hverken i hjemmet eller på sygehus. Hvad kan han gøre?

45 Information og samtykke, lovgivning  En ældre mand blev gennem længere tid tiltagende syg og svækket. Han blev tilset af sin praktiserende læge, der tilbød at indlægge ham mhp. på diagnosticering og behandling. Dette ønskede manden imidlertid ikke. Han blev informeret om konsekvenserne af ikke at blive indlagt, men han ønskede stadig ikke indlæggelse. Manden fik en af sine pårørende til at love, at han ikke ville blive indlagt på noget tidspunkt i forløbet, da han ønskede at dø hjemme. Mandens tilstand blev forværret, han udviklede begyndende gulsot og blev lidt sløv. Manden blev tilset af en vagtlæge, som fandt ham bevidsthedsklar og fuldt orienteret.  Manden afviste stadig klart indlæggelse. De pårørende var bekymrede - og de tilkaldte dagen efter mandens praktiserende læge mhp. på indlæggelse.

46 Information og samtykke, lovgivning Hvad kunne lægen gøre?  a. Lægen kunne indlægge patienten imod dennes vilje pga. sygdommens alvorlighed.  b. Lægen kunne med de pårørendes samtykke indlægge patienten.  c. Lægen kunne tvangsindlægge patienten på behandlingsindikation (”gule papirer”) på baggrund af patientens tiltagende bevidsthedspåvirkning, hvilket kan sidestilles med en sindssygelignende tilstand.  d. Lægen kunne ikke indlægge patienten, idet patienten på baggrund af information om forløbet klart havde tilkendegivet, at han ikke ønskede indlæggelse.

47 Information og samtykke, lovgivning D (95% svarede rigtigt)  Lægen kunne ikke indlægge patienten, idet patienten på baggrund af information om forløbet klart havde tilkendegivet, at han ikke ønskede indlæggelse.  Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Manden var fuldt orienteret om situationen og ønskede stadig ikke indlæggelse, hvilket skulle respekteres.  Mandens tilkendegivelse i den aktuelle situation vil også gælde, hvis han fx i løbet af kort tid skulle miste bevidstheden.

48 15-17-årigs selvbestemmelse En 16-årig dreng blev indbragt på skadestuen efter at have indtaget ukendte stoffer på et diskotek. Drengen var påvirket, men lægerne skønnede, at han var klar og orienteret. Lægerne vurderede, at drengen burde forblive indlagt til observation for evt. bivirkninger og følgevirkninger af de ukendte stoffer. Imidlertid ønskede drengen ikke at blive på skadestuen til observation og ville forlade stedet mod det givne råd. Drengens forældre havde indtil da ikke været involveret i forløbet.

49 15-17-åriges selvbestemmelse  a. Drengen var over 15 år og kunne derfor selv bestemme på baggrund af information fra sundhedspersonalet, men da han var under 18 år, skulle forældrene informeres.  b. Drengen var over 15 år og kunne derfor selv bestemme på baggrund af information fra sundhedspersonalet, og forældrene måtte pga. tavshedspligten ikke informeres.  c. Da drengen var under 18 år, skulle forældrene informeres, så de alene kunne træffe beslutning om behandlingen af drengen. Han skulle ikke tages med på råd  d. Da drengen var under 18 år, skulle forældrene informeres, så de kunne træffe beslutning om behandlingen af ham. Han skulle dog informeres og tages med på råd vedr. behandlingen.

50 Tavshedspligt - informationspligt A (< 1/3 svarede rigtigt i undersøgelsen)  En patient, der er fyldt 15 år, kan selv give informeret samtykke til behandling. Forældremyndighedens indehaver skal tillige have information.  Såfremt sundhedspersonalet efter en individuel vurdering skønner, at en patient, der er fyldt 15 år, ikke selv er i stand til at forstå konsekvensen af sin stillingtagen, kan forældremyndighedsindehaveren give informeret samtykke.

51 Information og samtykke Må I udskrive p-piller til en 15-årig pige uden forældrenes samtykke? Til en 14-årig?

52 Tavshedspligt – informationspligt, 15-17-årige ”Det er Sundhedsstyrelsens opfattelse, at læger må udskrive svangerskabsforebyggende medicin til unge piger under 15 /18 år, såfremt lægen skønner, at det er forsvarligt og hensigtsmæssigt i den givne situation. En ung, der er fyldt 15 år, kan selv give samtykke til behandling, men forældremyndighedens indehaver skal som udgangspunkt tillige have information og inddrages i den mindreåriges stillingtagen Hvorvidt forældrene skal informeres om behandling af mindreårige 15 – 17 årige patienter, må vurderes ud fra bl.a. behandlingens karakter, sygdommens alvor, oplysningernes art, barnet/den unges alder og modenhed og behovet for opfølgning i hjemmet, herunder udøvelsen af forældrenes omsorgspligt…..”

53 Tavshedspligt – informationspligt, 15-17-årige Lægen skal således foretage en konkret vurdering af, om forældrenes involvering (information) er nødvendig i tilfælde af udskrivning af svangerskabsforebyggende medicin til unge 15 – 17 årige piger. Lægens udskrivning af f. eks. p-piller til unge piger under 15 år forudsætter den under 15-åriges forældres samtykke.

54 Aktindsigt Hvem har aktindsigt? Alle fra 15 år i egen journal Forældre i barnets journal Nærmeste pårørende til afdød Hvad har man aktindsigt i? Fra 2010: alt Fra 1994 i journal i lægepraksis (efter vurdering) Fra 1987 i sygehusjournal (efter vurdering) Hvordan gives aktindsigt? Efter anmodning Udskrift/kopi Tilbud om journalgennemgang

55 Tavshedspligt En egentlig patientrettighed forstået både som en ret til at kræve fortrolighed fra sundhedspersonens side og som en ret til at bestemme over helbredsoplysninger. Sundhedslovens § 40: En patient har krav på, at sundhedspersoner iagttager tavshed om, hvad de under udøvelsen af deres erhverv erfarer eller får formodning om angående helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger, jf. dog reglerne i dette kapitel.

56 Tavshedspligt Hvornår kan videregivelse ske uden samtykke?  Hensyn til patienten selv  Varetagelse af andres tarv  Hensynet til en væsentlig almen interesse

57 Videregivelse af helbredsoplysninger uden samtykke § 41 stk.2  1) når det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforløb for patienten, og videregivelsen sker under hensyntagen til patientens interesse og behov,  2 )(+ 3) når videregivelsen omfatter et udskrivningsbrev fra en læge, der er ansat i sygehusvæsenet, til patientens alment praktiserende læge, (+ privatejet sygehus, hvor det offentlige betaler)  4) når videregivelsen er nødvendig til berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, sundhedspersonen eller andre eller  5) når videregivelsen sker til patientens alment praktiserende læge fra en læge, der virker som stedfortræder for denne.

58 Tavshedspligt – videregivelse af helbredsoplysninger  Stk. 3. Patienten kan frabede sig, at oplysninger efter stk. 2, nr. 1, 2 og 3 videregives.  Stk. 4. Den sundhedsperson, der er i besiddelse af en fortrolig oplysning, afgør, hvorvidt videregivelse efter stk. 2 er berettiget.  Stk. 5. Såfremt der videregives oplysninger efter stk. 2, nr. 4, skal den, oplysningen angår, snarest muligt herefter orienteres om videregivelsen og formålet hermed (med mindre anden lovgivning siger noget andet) Patienten skal informeres om sin ret til at frabede sig videregivelse. Kan ske konkret eller generelt ved informationspjece.

59 Tavshedspligt – videregivelse af helbredsoplysninger Til andre formål (§ 43): Altid med samtykke, der som udgangspunkt skal være skriftligt og skal journaliseres. Uden samtykke (patienten skal orienteres efterfølgende):  1)det følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov, at oplysningen skal videregives og oplysningen må antages at have væsentlig betydning for den modtagende myndigheds sagsbehandling,  2) videregivelsen er nødvendig til berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, sundhedspersonen eller andre eller  3) videregivelsen er nødvendig for, at en myndighed kan gennemføre tilsyns- og kontrolopgaver.

60 Lægers pligt til at afværge fare Autorisationslovens § 44: Kommer en læge i sin virksomhed til kundskab om, at en person lider af sådanne sygdomme eller mangler i fysisk og sjælelig henseende, at personen i betragtning af de forhold, hvorunder denne lever eller arbejder, udsætter andres liv eller helbred for nærliggende fare, er lægen forpligtet til at søge faren afbødet ved henvendelse til vedkommende selv eller om fornødent ved henvendelse til embedslæge eller Sundhedsstyrelsen

61 Tavshedspligt – videregivelse af helbredsoplysninger Om afdøde:  § 45. En sundhedsperson kan videregive oplysninger om en afdød patients sygdomsforløb, dødsårsag og dødsmåde til afdødes nærmeste pårørende, såfremt det ikke må antages at stride mod afdødes ønske og hensynet til afdøde, eller andre private interesser ikke taler afgørende herimod.  Den læge, som havde afdøde i behandling, kan modtage oplysningerne fra et sygehus eller fra en sundhedsperson.

62 Tavshedspligt – videregivelse af helbredsoplysninger Spørgsmål: Ved et bankrøveri lykkedes det en af de ansatte i banken at tilføre gerningsmanden et stort sår. Gerningsmanden kom efterfølgende på skadestuen, hvilket politiet blev bekendt med. Politiet besluttede at bede sygehuspersonalet på skadestuen om oplysninger om mandens identitet. Manden ville ikke give samtykke til udlevering af oplysninger. Måtte sygehuspersonalet udlevere oplysningerne til politiet?

63 Tavshedspligt – videregivelse af helbredsoplysninger a) Sygehuspersonalet skal altid udlevere oplysninger til politiet om patienter, hvis politiet anmoder om det, uafhængigt af patientens samtykke. b) Af hensyn til tavshedspligten, må sygehuspersonalet aldrig udlevere oplysninger om patienter til politiet uden patientens samtykke. c) Sygehuspersonalet kan give oplysninger om patienten til politiet uden patientens samtykke, men kun hvis patienten har begået alvorlig kriminalitet, som manddrab, seksualforbrydelse, grov vold mv. d) Sygehuspersonalet kan give oplysninger om patienten til politiet uden patientens samtykke, uanset om der er tale om mindre alvorlig kriminalitet eller om alvorlig kriminalitet.

64 Tavshedspligt – videregivelse af helbredsoplysninger C (60 % svarede korrekt. 1/3 svarede b (aldrig)) Sygehuspersonalet kan give oplysninger om patienten til politiet uden patientens samtykke, men kun hvis patienten har begået alvorlig kriminalitet som manddrab, seksualforbrydelse, grov vold mv. Der skal foretages en konkret vurdering i det enkelte tilfælde. I vurderingen skal navnlig indgå karakteren af den begåede kriminalitet. Såfremt politiet ikke kan få de ønskede oplysninger udleveret, kan de få spørgsmålet prøvet ved domstolene.

65 65 De ”hemmelige koder”

66

67 67 De reelle muligheder for genoplivning

68 Forudgående fravalg af livsforlængende behandling Baggrund i bl.a. Herlev- sagen om ”ikke genoplivning ved hjertestop” og andre koder. Vejledning om forudgående fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling (Til landets sygehuse m.v.) https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=141135 Lægelig vurdering: a) Uafvendeligt døende patient b) svært invalideret/permanent vegetativ patient c) behandling kan føre til overlevelse, men fysiske konsekvenser af sygdommen eller behandlingen vurderes at være lidelsesfulde

69 69 Hvad forudsættes, hvis man ud fra en sundhedsfaglig synsvinkel vil afstå fra genoplivningsforsøg?  Information til patienten ”Det er lægens pligt og patientens ret, at patienten medinddrages i behandlingsovervejelserne, og at disse overvejelser drøftes.” ” Hvis lægen vurderer, at en behandling er udsigtsløs og vil bibringe patienten unødig lidelse, skal lægen fyldestgørende ud fra sin viden om patientens sygdom informere patienten om den lægelige indikation og begrundelsen for ikke at iværksætte en given behandling.” Forudgående fravalg af livsforlængende behandling

70 70  Information til patienten Forudgående fravalg af livsforlængende behandling

71 Patienters medinddragelse:  Tilkendegivelser gælder kun i et aktuelt behandlingsforløb  Habile patienters afvisning af iværksættelse af genoplivning skal respekteres – både uafvendeligt døende og uhelbredeligt syge  Beslutningen skal være taget på informeret grundlag Hvis der ikke er tilkendegivet ønsker om ’ingen genoplivning ved hjertestop’, skal der som udgangspunkt iværksættes genoplivning

72 Forudgående fravalg af livsforlængende behandling Den habile og uafvendeligt døende patient ønsker fortsat livsforlængende behandling:  Allerede påbegyndt behandling kan ikke afbrydes Patienten ønsker ophør med livsforlængende behandling:  Skal efterkommes, dog ikke hvis patienten ikke er uafvendeligt døende og det fører til, at patienten umiddelbart afgår ved døden (betragtes som død efter begæring) Patienten har forudgående tilkendegivet, hvornår livsforlængende behandling skal ophøre:  Skal respekteres. Den varigt inhabile patients pårørende eller værge kan ikke kræve hverken påbegyndelse eller ophør af livsforlængende behandling.

73 73 Pårørendes synspunkter – lægens ansvar Den varigt inhabile patient  De nærmeste pårørende til eller en værge for en varigt inhabil patient har ikke kompetence til at træffe beslutning om at fravælge livsforlængende behandling, f.eks. hjertestopbehandling eller ophør med insulinbehandling.  Nærmeste pårørende eller en værge kan heller ikke kræve, at en patient får en bestemt behandling.  Det er den behandlingsansvarlige læge, der på grundlag af en lægelig vurdering er ansvarlig for valg eller fravalg af livsforlængende behandling af patienten.

74 Eksempel på journalføring : Patientens grundsygdomme (f.eks. cancer, hjertesygdom, KOL), medfører, at patienten må anses for uafvendeligt døende. Der kan derfor kun gives palliativ behandling. Mod smerter: Rp morphin… Mod dyspnø: Rp furosemid… Ved kvalme: Rp …. 1) Moe C. Uafvendeligt døende patienter. Månedsskr Prakt Lægegern 2008:219-224. Uafvendeligt døende

75 Forudgående fravalg af livsforlængende behandling Journalføring ved beslutning om fravalg af livsforlængende behandling:  Er der oprettet livstestamente?  Aktuel vurdering af tilstanden, uafvendelig døende?  Samtaler med og evt. tilkendegivelser fra patient og evt. pårørende  Beslutning om behandlingsniveau og grundlaget herfor  Information til patient og pårørende  Navne på de sundhedspersoner, der har medvirket i vurderingen  Henvendelse til Livstestamenteregistret  Behandlingsansvarlig læge

76 Genoplivning (vejledning til primærsektoren på vej)  Det vil altid være en lægefaglig afgørelse, om en borger er omfattet af reglerne.  Den lægelige beslutning skal til enhver tid være aktuel.  En beslutning om behandling eller fravalg af behandling skal derfor løbende evalueres. Det fremgår ikke af vejledningen, hvor ofte det i praksis bør ske og vil afhænge af den konkrete situation.

77 Genoplivning (vejledning til primærsektoren på vej)  For at de involverede medarbejdere umiddelbart kan afstå fra at iværksætte genoplivningsforsøg i tilfælde af hjertestop forudsættes det, at den lægelige beslutning er journalført i lægejournalen og i patientens sundhedsfaglige dokumentation i kommunen.  Endvidere er det en forudsætning, at borgeren er informeret om beslutningen om, at man i tilfælde af hjertestop ikke vil iværksætte genoplivningsforsøg. Der er lægens pligt at sørge for, at denne information gives.

78 78 Samarbejde om hensigtsmæssige forløb  Lægerne bør sikre, at der træffes beslutninger om afgørende forhold, f.eks. at en patient er uafvendeligt døende, i det omfang det er muligt.  Væsentlige beslutninger skal videreformidles til de involverede medarbejdere, herunder hjemmeplejen.

79 Livstestamente

80 80 Livstestamenter, Sundhedsloven § 26 Stk. 2. I et livstestamente kan optages bestemmelser om, at 1) der ikke ønskes livsforlængende behandling i en situation, hvor testator er uafvendeligt døende, og 2) der ikke ønskes livsforlængende behandling i tilfælde af, at sygdom, fremskreden alderdomssvækkelse, ulykke, hjertestop el.lign. har medført så svær invaliditet, at testator varigt vil være ude af stand til at tage vare på sig selv fysisk og mentalt. Stk. 3. Ved livsforlængende behandling forstås behandling, hvor der ikke er udsigt til helbredelse, bedring eller lindring, men alene til en vis livsforlængelse.

81 Livstestamente Tilkendegivelse i et livstestamente Formularen indeholder to afkrydsningsmuligheder for at tilkendegive sine ønsker: 1) At der ikke ønskes livsforlængende behandling i en situation, hvor man er uafvendeligt døende. Man er uafvendeligt døende, når døden med stor sandsynlighed forventes at indtræde indenfor dage til uger trods anvendelse af foreliggende behandlingstilbud. Det er en lægefaglig vurdering, om en patient er uafvendeligt døende. Ønsket er bindende for lægen. 2) At der ikke ønskes livsforlængende behandling i tilfælde af svær invaliditet, der varigt gør en ude af stand til at tage vare på sig selv fysisk og mentalt. Ønsket er vejledende, men ikke bindende for lægen, og skal indgå i lægens overvejelser om videre behandling.

82 Livstestamente Hvornår har et livstestamente virkning  Et livstestamente får først virkning fra det tidspunkt, hvor patienten ikke længere er i stand til at udøve sin selvbestemmelsesret, og lægen har konstateret, at patienten befinder sig i en af de to situationer, der fremgår af formularen. Lægen skal påtænke at iværksætte behandling  Det er kun i de tilfælde, hvor lægen påtænker at iværksætte livsforlængende behandling i en af de to nævnte situationer, og patienten ikke kan udøve sin selvbestemmelsesret, at lægen skal lægen spørge Livstestamenteregisteret, om patienten har oprettet et livstestamente. Lægens pligt  Det er lægens forpligtelse at kontakte Livstestamenteregisteret for at spørge, om der er oprettet et livstestamente, ikke de pårørendes forpligtelse. De pårørende har ikke adgang til Livstestamenteregisterets oplysninger.

83 Livstestamente Uafvendeligt døende patient: Ønske om at afstå fra livsforlængende behandling skal respekteres. Ikke uafvendeligt døende, men svært syg patient: Ønske er vejledende for lægen og skal indgå i den samlede vurdering. Lægen skal tage kontakt til Livstestamenteregistret, når patienten er uafvendeligt døende, hvis man påtænker at iværksætte behandling Patientens forudgående tilkendegivelser i Livstestamentet kan altid ændres.