Præsentation er lastning. Vent venligst

Præsentation er lastning. Vent venligst

Psykiatri SPEAM Specialekursus Almen Medicin Bo Gerdes og Per Jensen Februar 2016.

Lignende præsentationer


Præsentationer af emnet: "Psykiatri SPEAM Specialekursus Almen Medicin Bo Gerdes og Per Jensen Februar 2016."— Præsentationens transcript:

1 Psykiatri SPEAM Specialekursus Almen Medicin Bo Gerdes og Per Jensen Februar 2016

2 PROGRAM 08.30-09.00 Intro 09-10.15 Stress og depression 10.15-10.30 Pause 10.30- 11.30 Angst, generaliseret, fobier, OCD 11.30-12.15 Frokost 12.15-13.30 Personlighedsforstyrrelser 13.30-13.45 Pause 13.45-15.00 Psykoser og tvang 15.00-15.15 Afslutning

3 SCREENING FOR DEPRESSION KERNESYMPTOMER Nedtrykt – universelt og konstant Nedsat lyst og interesse Nedsat energi/kræfter

4 SCREENING FOR DEPRESSION LEDSAGESYMPTOMER Nedsat selvtillid / selvfølelse- duer ikke til noget Sygelig skyldfølelse Dødsønsker / ulyst til at leve Dårlig koncentration, ubeslutsom, taber tråden- Hæmning eller agitation Søvnforstyrrelser Appetitændring

5 DEFINITION 2 + 2 + 2 Mindst 2 af kernesymptomerne Mindst 2 af ledsagesymptomerne Minimum 2 uger

6 DEPRESSION ALMEN PRAKSIS 4-5 % af befolkningen = 200.000 i Danmark En praksis med 1600 pt har ca 60 pt, halvdelen søger ikke læge, dvs ca 30 deprimerede pr. praksis Pt søger tit med ukarakteristiske symptomer, angst, træthed somatiske symptomer, pt. ved tit ikke at de er depressive.

7 Depression – skalaer ICD 10 kriterier: Diagnostiske. Angst og somatiske symptomer indgår ikke MDI: Selvrapportering – vejledende. Følger ICD- 10 kriterierne Hamilton: Angiver sværhedsgrad. Angst og somatiske symptomer indgår. Kognitive symptomer indgår ikke. BDI: Selvrapportering – vejledende. Gør mere ud af kernesymptomet nedtrykthed. Angst og somatiske symptomer indgår ikke.

8 Det melankoliforme syndrom Nedsat lyst og interesse Svækket emotionel reaktivitet Tidlig morgenopvågning (> 2 timer før vanligt) Morgenforværring Hæmning eller agitation Nedsat appetit Vægttab (> 5 % af vægten over 1 måned) Nedsat libido

9 Recidiv Efter én depression50-60 % Efter to depressioner70-80 % Efter tre depressioner90-100 % - kindling effekt? - eller er nogle forløb sådan? Restgruppe på 20 % kun partielt respons eller kronisk forløb

10 Differentialdiagnoser Stress Angst Bipolar affektiv sindslidelse PTSD Demens Alkohol eller andet misbrug Personlighedsforstyrrelser Somatiske lidelser Medicinbivirkninger

11 Stress–en definition (efter Lazarus & Folkmann) Når oplevet belastning overstiger ressourcer og truer velbefindende

12 Tegn på stress (efter Bo Netterstrøm) Fysiske: hovedpine, hjertebanken, rysten, svimmelhed, mavesmerter, nedsat libido m.fl. Psykiske: ulyst, træthed, indre uro, angst, irritabilitet, koncentrationsbesvær, tristhed, rastløshed, anspændthed Adfærdsmæssige: søvnløshed, lav selvfølelse, ubeslutsomhed, appetitløshed, indesluttethed

13 Depression (ICD10) Stress (Netterstrøm) Kernesymptomer: nedtrykthedtristhed nedsat lystulyst nedsat energitræthed Ledsagesymptomer nedsat selvtillidlav selvfølelse selvbebrejdelser selvmordstanker koncentrationsbesværkoncentrationsbesvær agitation/hæmningrastløshed søvnforstyrrelsersøvnløshed appetitændringappetitløshed

14

15 Stress Reaktion på udefra kommende begivenheder 5-10 % incidens 25-45 årige rammes hyppigst Kan være fysisk og psykisk, som regel begge dele Reversibel – forsvinder oftest når belastninger fjernes Restitution afhænger af styrken og længden af belastningen.

16 STRESS OPLEVES FORSKELLIGT Afhængig af belastningens varighed og styrke Fysisk – støj, kulde Psykisk – mobning, store arbejdsbyrder og krav Mænd og kvinder oplever stress forskelligt og får forskellige symptomer Personlige resourcer, sårbarhed og netværk Disposition til psykisk sygdom - nærtagende

17 STRESS- DEPRESSION DIFFERENTIALDIAGNOSE Kan være svært at skelne initialt Bedre efter fjernelse af stressfaktorer Manglende behandling af stress kan medføre depression (udbrændthed) Depression bedres oftest ikke når stressfaktorer forsvinder Scoren højere hos deprimerede OFTEST Ikke suicidale impulser ved stress.

18 Bipolar affektiv sindslidelse To eller flere episoder, herunder en mani eller hypomani Hypomani – Løftet/irritabelt stemningsleje >= 4 dage – >= 3 af følgende: Øget aktivitet eller rastløshed Øget taletrang Koncentrationsbesvær eller letafledelighed Nedsat søvnbehov Øget seksuel energi Købetrang, overmodig adfærd Øget selskabelighed, overfamiliaritet

19 Paraklinisk udredning Hæmatologi Na, K, kreatinin, Ca-ion, TSH Leverfunktion Cobalamin, Folat Vitamin D Faste BS og/eller HbA1c Lipidstatus CRP EKG Vægt

20 Selvmordsrisiko Klinisk tilstand, herunder selvbebrejdelser, skyldfølelse, håbløshedsfølelse, psykotiske symptomer Tanker, planer om selvmord Tidligere forsøg Misbrug, impulsivitet Belastende faktorer, tab Beskyttende faktorer, håb, tro på bedring

21 Ikke medicinsk behandling Psykoedukation Identifikation og håndtering af belastende faktorer Støttende og rådgivende samtaler Psykoterapi Motion Lysbehandling

22 Medicinsk behandling (1) Kræver personlig konsultation (SST) Indikation på baggrund af anamnese og objektiv undersøgelse evt suppleret med ratingscales Parakliniske undersøgelser Komorbiditet Differentialdiagnoser Som udgangspunkt ikke ved depression af lettere grad OBS: 18-24-årige!

23 Medicinsk behandling (2) Depression af lettere grad – som udgangspunkt ikke medicin Depression af moderat grad: – Hvis symptomprofilen tillader det, afvente med medicinsk behandling og tilbyde samtaleterapi i et par måneder (SST) Depression af svær grad eller suicidalitet – Umiddelbar behandling og evt indlæggelse

24 Medicinsk behandling (3) SSRI førstevalg ved moderat/svær depression Hyppige kontroller. Den første < 1 uge Ikke effekt efter 2-4 uger: overveje komplians, diagnose, dosering Evt medicinskift Hvis to forsøg uden effekt: kontakt til speciallæge i psykiatri Henvisning til behandlingspakke eller indlæggelse

25 Medicinsk behandling (4) Hvis ingen tegn på bedring efter 2-4 uger med optimal dosis – Skift til præparat med anden virkningsprofil f.eks. fra sertralin til mirtazapin eller venlafaxin – Alternativt overvejes at tillægge mianserin eller mirtazapin givet til natten oveni SSRI præparat, specielt ved depression med angst eller søvnbesvær RADS: Behandlingsvejledning for almen praksis, unipolar depression, 2015

26 Behandlingsvarighed Efter én depression 6-12 måneder Efter 6 måneder revurdering af indikation (SST) Ved stor risiko for ny depression minimum to år yderligere (SST) Længerevarende forebyggende behandling anbefales ved: To eller flere depressioner med mindst 2 måneders mellemrum indenfor 5 år (DSAM) i samråd med speciallæge (længere varende: 5 år)

27 Psykologbehandling Kriterier for henvisning med tilskud – Let til moderat depression, > 18 år – Let til moderat angst, 18-38 år

28 Behandling af 18-24 årige med antidepressive lægemidler Start af behandling er er specialistopgave Hvis ikke muligt ’inden for den periode hvor behandling er påkrævet’, kan behandling i almen praksis indledes efter samråd med speciallæge Pt skal fortsat ses af speciallæge når muligt

29 Præparater SSRI citalopram, escitalopram, sertralin, fluoxetin, paroxetin, fluvoxamin SNRI venlafaxin, duloxetin NaSSA mirtazapin, mianserin NARI reboxetin (Edronax®) TCA nortriptyli, amitriptylin, klomipramin m.fl. MAOI marplan, moclobemid Nyere agomelatin (Valdoxan®), vortioxetin (Brintellix®)

30 TCA Behandling påbegyndes af speciallæger i psykiatri eller læger med særlig erfaring i at behandle med disse (SST) Bivirkningsprofil, toxicitet, snævert terapeutisk interval Cave: slow metabolizers

31 Potensering af behandlingen Tillæg af mirtazapin eller mianserin til natten oveni SSRI, spc. ved angst eller søvnbesvær Litium – påbegyndes af speciallæge (SST) Antipsykotika (quetiapin eller aripiprazol) – påbegyndes af speciallæge (SST) Benzodiazepiner – kan tillægges kortvarigt i den akutte fase samtidig med aftrapningsplan Hypnotika - ligeledes

32 Serotoninsyndromet Især ved dosisøgning eller kombinationsbehandling – Mindst 3 af følgende Feber Myoklonier/muskelspasmer Hyperrefleksi Koordinatinsforstyrrelser Øget svedtendens Psykiske ændringer (konfusion, eufori) Agitation Kulderystelser Tremor Diaré – Tiltag: Seponér/pausér og henvis til psykiatrisk akutmodtagelse

33 Seponeringssymptomer Pt skal informeres herom ved opstart (SST) Forebygges ved aftrapning over mindst 4 uger Fysiske Svimmelhed, ataksi, kvalme, opkastning, træthed, myalgier, kulderystelser, paræstesier, søvnforstyrrelser Psykiske Angst, agitation, grådlabilitet, irritabilitet, overaktivitet, depersonalisation, koncentrations- og hukommelsesforstyrrelser, nedtrykthed og konfusion

34 http://www.youtube.com/watch?v=sOIAXrS1GOM

35 Angstlidelser - Epidemiologi Livstidsprævalens – kvinder 18,5 % – mænd 10,4 % Forløb – Panikangst: 1/3 fuld remission 1/5 kroniske svært fkt.tab – Social fobi : remission blandt halvdelen efter flere år – GAD: kronisk i de fleste tilfælde – OCD: halvdelen kroniske, heraf forværring over tid hos 1/5

36 Komorbiditet 50 % af alle med angst opfylder på et tidspunkt kriterier for mindst en anden angstlidelse 50 % af ptt med angst har haft depression 50 % af ptt med depression har haft angstlidelse Misbrug – meget varierende tal Personlighedsforstyrrelser Varierende fra 20 – 80 % Især ængstelig-evasiv og tvangspræget personlighedsforst.

37 Diagnostisk udredning Somatiske lidelser udelukkes Endokrine Pulmonale Hjerte-kar Gastro-intestinale Urogenitale Neurologiske Bevægeapparatet Malignitet

38 Somatisk udredning Hæmatologi Væsketal Levertal Cobalamin og folat Vitamin-D BS / HbA1c TSH Ca-ion CRP EKG Urinstix Blodtryk, vægt Lungefunktion

39 Andre psykiatriske lidelser Organiskedelirium, demens, epilepsi Misbrugabstinens, akut intoxikation Psykoserskizofreni, andre psykoser Skizotypi Affektivedepression, evt mani Personlighedsforstyrrelser – Overvejes ved debut før det 18. år

40 Angstlidelser - diagnostik Vedvarende eller anfaldsvis ? Varighed af evt vedvarende angst Hyppighed af anfald Udløsende stimulus ? Hvilke Undgåelsesadfærd ? Symptomer samtidig med angstfølelsen ? Kropslige, kognitive, adfærdsmæssige

41 Generelt Skal medføre betydelig gene for pt Pt erkender at angst eller undgåelsesadfærd er overdreven eller urimelig – Ikke realitetstab

42 Angstlidelser Agorafobi uden panikangst med panikangst Panikangst Social fobi Enkel fobi Generaliseret angst (GAD) OCD

43 Behandling SST: – Lægen kan behandle med samtaleterapi, medicin eller en kombination – Lægen skal som udgangspunkt henvise til kognitiv adfærdsterapi, evt i form af pakkeforløb – Vurderer lægen behov for medicin, er SSRI præparater førstevalg. Udgangspunkt halv dosis. – Efter 6-8 uger skal effekten vurderes. Ved utilstrækkelig effekt på sufficient dosis, skal diagnosen revurderes. Præparatskift overvejes. – Ved 2 behandlingsforsøg uden tilstrækkelig effekt kontaktes speciallæge i psykiatri – Varighed som udgangspunkt 6-8 mdr. Langtidsbehandling kan være nødvendig. – Lettere tilfælde af OCD kan behandles i almen praksis. Ved sværere tilfælde er opstart af behandling en specialistopgave.

44 Præparater Antidepressiva – Varierende indikationsområde – SSRI – SNRI – TCA Buspiron (Buspar®) ved GAD Pregabalin (Lyrica®) ved GAD Antihistaminer (Atarax®) – kræver EKG

45 Personlighed ’Den man er’. Det der gør den enkelte (lidt) særlig. En kombination af – Karaktertræk – Holdninger – Følelser – Selvopfattelse – Værdinormer – Forholdemåde til andre mennesker – Mønstre for behovstilfredsstillelse

46 Personlighed: Temperament plus karakter Temperament Den genetisk betingede del af personligheden Karakter Egenskaber udviklet gennem social og psykologisk påvirkning efter Sigurd Benjaminsen: Akut psykiatri

47 Personlighedsforstyrrelse Ikke en psykisk sygdom men en stabil og vedvarende tilstand som præger individet fra ungdommen (<18 år) Betydeligt afvigende fra det forventede og accepterede i en given kultur Gennemgribende, uhensigtsmæssig, unuanceret, utilpasset, ufleksibel Subjektivt ubehag og sociale vanskeligheder eller skaber problemer for omgivelserne

48 Forløb Nogle typer mindre konstante over tid Borderline PF – 50-75 % remission efter 6-12 år

49 Ængstelig (evasiv) PF >= 4 af følgende – Udbredt ængstelighed og anspændthed – Mindreværdsfølelse – Følelse af afvisning og kritik i sociale situationer – Tilbageholdenhed ved usikkerhed om accept – Begrænset livsudfoldelse pga bekymring for fysisk sikkerhed – Undgå sociale aktiviteter af frygt for kritik eller afvisning

50 Emotionelt ustabil PF, impulsiv type Tre eller flere af flg, heraf altid nr 2 1.Handler impulsivt og uoverlagt 2.Stridbarhed især ved impulsfrustration 3.Affektlabilitet, eksplosivitet 4.Manglende udholdenhed 5.Ustabilt og lunefuldt humør

51 Emotionelt ustabil PF, borderline type Kriterier for impulsiv type opfyldt PLUS mindst to af følgende 1.Forstyrret usikker identitetsfølelse 2.Intense ustabile relationer 3.Tendens til at undgå at blive ladt alene 4.Tendens til selvdestruktivitet 5.Kronisk tomhedsfølelse

52 Pakkeforløb, voksne Emotionelt ustabil PF Ængstelig PF som primær lidelse Andre typer PF ikke inkluderet i målgruppen Gennemgribende personlighedsmæssige problemer siden tidlig alder på flere livsområder Diagnostisk uafklarede patienter Varighed typisk 6-12 måneder

53 Medikamentel behandling ved BPF Er principielt off label Vurdering ved speciallæge Kun svære PF hvor andet ikke hjælper Antiepileptika (lamotrigin eller topiramat) kan forsøges ved impulsivitet og affektiv dysregulering Atypiske antipsykotika (olanzapin, aripiprazol) i små doser kan forsøges ved aggressivitet Evidens for SSRI synes ikke til stede

54 Støttende samtale Lytte og rumme Forslag til løsning af konkrete problemer Identificere problemfyldt adfærd Kædeanalyse Psykoedukation Tale om muligheder for – Distraherende adfærd – Gøre noget rart for sig selv, gode forestillinger – Planlægge rare gøremål – Kriseplan

55 Dialektisk adfærdsterapi – Ved selvskadende adfærd og problemer med håndtering af stærke følelser – Længere varende forløb (2 år ses anført) – Færdighedstræning i gruppe – Mulighed for telefonkontakt i akutte situationer – Elementer af kognitiv terapi – Accept, anerkendelse, udholdenhed – Nærvær, mindfulness

56

57 Regler for tvangsindlæggelse Pt skal være sindssyg eller !!!!! I en tilstand som kan sidestilles hermed Samtidigt skal det være uforsvarligt ikke at frihedsberøve patienten fordi : A) Udsigten til helbredelse eller afgørende bedring vil blive væsentligt forringet. (Gule papirer) B) Patienten er til fare for sig selv eller andre (Røde papirer)

58 Mulighed for tvangsindlæggelse Ophævet dømmekraft Ingen indsigt i egen psykiske og fysiske tilstand Ingen forståelse for risikoen ved egen adfærd og tilstand Tilstanden kan derfor sidestilles med en psykose Adfærden indebærer alvorlig og nærliggende fare for patientens helbred


Download ppt "Psykiatri SPEAM Specialekursus Almen Medicin Bo Gerdes og Per Jensen Februar 2016."

Lignende præsentationer


Annoncer fra Google