DAN-NOAC www.dannoac.dk The Danish Non-vitamin K-antagonist Oral Anticoagulation Study – A Cluster Randomized Study Af Læge Casper N. Bang, PhD.

Præsentationer af emnet: "DAN-NOAC www.dannoac.dk The Danish Non-vitamin K-antagonist Oral Anticoagulation Study – A Cluster Randomized Study Af Læge Casper N. Bang, PhD."— Præsentationens transcript:

1 DAN-NOAC The Danish Non-vitamin K-antagonist Oral Anticoagulation Study – A Cluster Randomized Study Af Læge Casper N. Bang, PhD

2 Baggrund AF samt VTE (dyb venetrombose og lungeemboli) → invaliderende sygdom og dødsfald. Fire non-vitamin K antagonist Orale anticoagulantia (NOACs) 3 direkte faktor Xa-hæmmer : Apixaban (Eliquis, Bristol-Myers Squibb): ARISTOTLE, AMPLIFY Rivaroxaban (Xarelto, Bayer): ROCKET, EINSTEIN DVT/PE Edoxaban (Lixiana, Daiichi-Sankyo): ENGAGE AF-TIMI 48, Hokusai-VTE 1 trombinhæmmer: - Dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim): RE-LY, RE-COVER/ RE-COVER II

3 Formål Finde det bedste NOAC.

4 Baggrund Alle fire studier havde samme primære endepunkt!
Ruff CT al. Lancet 2014

5 Baggrund Safety. Ruff CT al. Lancet 2014

6 Baggrund + Rivaroxaban: Færre administrationer = bedre compliance (Apixa, Dabi og Edoc x 2) - Dabigatran: Foliepakninger og GFR 30 vs. 15

7 Atrieflimmer: Dabigatran 110/150mg x 2
Hohnhloser SH et al. Circulation 2012

8 NNT Kumana CR al. Cardv. Therap. 2016

9 Baseline Ikke ens ved baseline Ruff CT al. Lancet 2014

10 VTE – primær endepunkt (recurrent VTE)
Gomez-Outes al. Vasc. Health and Risk Managm. 2014

11 VTE – Safety (større og kliniske relevante blødninger)
Gomez-Outes al. Vasc. Health and Risk Managm. 2014

12 VTE – baseline Ikke ens ved baseline Cohen al. Plos-One 2015

13 Baggrund Hvilket NOAC skal vi bruge….? → Ingen randomiseret head-to-head sammenligning!

14 Design Udgifter til RCT stiger. Stigende konkurrence om forskningsmidler. → Accept af mindre sample size eller power. → Tiltagende svært at lave forskning uafhængig af industrien. Patienter er højt selekteret i klassisk RCT.

15 % Evidence baseret medicin hos ældre eller skrøbelige!
Design % Evidence baseret medicin hos ældre eller skrøbelige! Rich al. Circulation 2016

16 Design % RANDOMISERING

17 Consort Statement - Cluster
Cambell al. BMJ 2004

18 Studiedesign – fordele
Cluster design: + Mindre tidskrævende (cluster randomiseres). + Billigere. Register: + De ældre og skrøbelige. + Nemmere at følge patienterne op. Cluster + randomisering + register (real-life opfølgning) = DANNOAC

19 Består af to substudier:
Metode National clusterrandomiseret kvalitetskontrol af patienter der opstartes i NOAC (randomisering+real-life) Består af to substudier: 1) Atrieflimmer som indikation (DANNOAC-AF) 2) Venøs tromboemboli som indikation (DANNOAC-VTE)

20 Cluster (hospital/afdeling) randomiseres
Metode Cluster (hospital/afdeling) randomiseres 1 år Edoxaban 1år Apixaban 1 år Rivaroxaban 1 år Dabigatran 1år Apixaban 1 år Rivaroxaban 1 år Dabigatran 1 år Edoxaban 1 år Rivaroxaban 1 år Dabigatran 1 år Edoxaban 1år Apixaban 1 år Dabigatran 1 år Edoxaban 1år Apixaban 1 år Rivaroxaban Registeropfølgning

21 Clusterdesign Inklusionskriterier: Eksklusionskriterier:
M/K diagnosticeret med AF eller VTE, ambulatoriet eller udskrevet fra et defineret cluster op til 14 dage før de indløser et recept på NOAC. Både naive og kendt AF/AK-behandlede. Eksklusionskriterier: Patienter der ikke har været set på et defineret cluster.

22 Metode - Atrieflimmer substudie
Primære endepunkt (kombineret): Død, stroke, myokardie infakt og tromboemboli Primære sikkerhedsendepunkt: Blødningskrævende indlæggelse Andre endepunkter: Øvrige indlæggelser (samt årsag) Compliance Ophør af NOAC behandling

23 Metode - Tromboemboli substudie
Primære endepunkt (kombination): Død, re-VTE Primære sikkerhedsendepunkt: Blødningskrævende indlæggelse Andre endepunkter: Øvrige indlæggelser (samt årsag) Compliance Ophør af NOAC behandling.

24 Metode generelt Compliance vil blive undersøgt via Apotekernes Recept Database. Endepunkter og GCP: Det Danske Nationale Patient Register (ICD-10).

25 Styrkeberegning – AF substudiet
Patienter følges op i 2 år. 3.5% forskel i primært endepunkt (20% for dabigatran og 23.5% for rivaroxaban) [nationalt register]. 5.223 patienter/2 år [nationalt register 2015, 25 afdelinger]. Type I fejl sandsynlighed 0,05. → Power ≈ 95%

26 Styrkeberegning – VTE substudiet
Patienter følges op i 1 år. 3.5% forskel i primært endepunkt (20% for dabigatran og 23.5% for rivaroxaban) [nationalt register] 2.600 patienter/2 år [nationalt register 2015, 25 afdelinger] Type I fejl sandsynlighed 0,05. → Power ≈ 80%

27 Etik Undersøgelsen er godkendt hos Den Videnskabsetiske Komité og Sundhedsstyrelsen/Lægemiddelstyrelsen. Kvalitetskontrol → % informeret samtykke → vanlig praksis. Dispensation for udlevering af medicin.

28 Cluster design – udfordringer
- Vil afdelinger/læger deltage? → Styrekomité, medforfatterskab, bred opbakning (DCS, HF, DSTH, DNS? og DSG?), patienten i centrum! - Nyt design/komplekst → Statistikker, erfarne epidemiologer - Bias: fx. ↓↓nyrefunktion (↓Dabigatran), nærstående operation (↑ Dabigatran), klinikeren (↑favorit NOAC). → 80% overholdelse af ordination i hver cluster (foretrukken NOAC i medicinmodul)

29 Status Udsendt invitation fra DCS. Introduktionsmøde
Interesserede: Skejby, Aarhus, Viborg, Skive, Horsens, Silkeborg, Aalborg, Hospitalsenheden Vest (Herning/Holstebro), Esbjerg/Grindsted, Randers, Nykøbing Falster, Odense, Svendborg, Amager, Bispebjerg, Frederiksberg, Herlev, Gentofte, Rigshospitalet, Bornholm, Glostrup, Hvidovre, Nordsjælland, Køge, Holbæk, Slagelse, Roskilde, Næstved og de privat praktiserende kardiologer. Protokol i høring hos RADS og Lægemiddelkomiteer (endorsment). Randomisering. Foretrukken lægemiddel i medicinmoduler. Styregruppemøde DCS efterårsmøde. Start 1. oktober.

30 Fremtid? Bedste NOAC. Platform til afprøvning af andre antaget ligeværdige lægemidler.

31 Hjemmeside/spørgsmål

32 Hjemmeside/spørgsmål

33