Følgende foredrag er udlånt med venlig tilladelse af forfatteren som har alle rettigheder. Foredraget må kun gengives med tilladelse. DCS Årsmøde 2011.

Præsentationer af emnet: "Følgende foredrag er udlånt med venlig tilladelse af forfatteren som har alle rettigheder. Foredraget må kun gengives med tilladelse. DCS Årsmøde 2011."— Præsentationens transcript:

1 Følgende foredrag er udlånt med venlig tilladelse af forfatteren som har alle rettigheder. Foredraget må kun gengives med tilladelse. DCS Årsmøde 2011

2 Nefrologisk tilgang til nyreproblemer hos hjertepatienten Susanne Bro, Nefrologisk klinik, Rigshospitalet, København

3 Nefrologisk tilsyn mhp. nyrebiopsi, fortsat RAAS blokade, vitamin D, iv jern, EPO. 69-årig mand med IHD, AKS kompliceret med HF 2003, CABG kompliceret med AKI 2003, forbigående dialysebehov, T2DM, ingen retinopati. P-kreatinin 150 umol/l i 2004, 130 umol/l i 2006, 250 umol/l ved aktuelle indl. 2010. Aktuelt: Ingen ødemer, BT 115/75 Døgnurin: Albuminuri 1.9 g/d, GFR: 25 ml/min/1.73 m 2, ingen hæmaturi UL af nyrer: grænsenormale, renografi: ingen sideforskel. TTE: uændret LVEF 40-45 %. Biokemi: PTH: 11 pmol/l (↑), Vit D: 40 nmol/l (↓), Fosfat: 1.54 mmol/l (↑), Ion-Ca: 1.08 mmol/l (↓), BASP: 103 U/l (↑), Hgb: 6.9 mmol/l (↓) og A-pkt: ia. HbA1C 7.8 % (↑). Med.: Ramipril, dimitone, kaleorid, simvastatin, hjerdyl, insulatard, ferroduretter 69- å rig

4 Udredning af nyresygdom Basis –Nyretal –Urinstix og dU –UL scanning af nyrer og urinveje –Oplysn. om tidl. P-kreatinin målinger/ urinundersøgelser Evt. supplerende efter nefrologisk tilsyn –ANA, ANCA, anti-GBM, P/U M-komponent –Nyrebiopsi –Udredning for nyrearteriestenose (uni- eller bilat.)

5 Aterosklerotisk nyrearteriestenose (r) – hvornår overveje udredning mhp. PTA med stentning? Svær og svært behandlelig hypertension Gentagne episoder af pludseligt indsættende lungeødem (flash pulmonary oedema) Hastig stigning af plasma kreatinin uden anden forklaring trods medicinsk beh. af hypertension > 30 % stigning af plasma kreatinin efter start af RAS blokerende behandling Intolerance overfor antihypertensiva OBS effekt tvivlsom ved formindskede nyrer / middelsvær kronisk nyreinsufficiens Baseret på 2005 ACC/AHA guidelines

6 Behandling af nyrearteriestenose(r) på baggrund af aterosklerose: Evidens for bedring af BT og nyrefunktion? Tabel fra Electrolyte Blood Press 2010; 8: 87-91 STAR: Ann Intern Med 2009 ASTRAL: N Engl J Med 2009 CORAL design: Am Heart J 2006

7 RAAS blokade – seponeres, bibeholdes, øges ? N Engl J Med 2006; 354:131 Design: Gr. 1: P-krea 133-265 umol/l Gr. 2: P-krea 274-442 umol/l Gr. 1: Benazapril 20 mg dgl (104) Gr. 2: Benazepril 20 mg (n=112) eller placebo (n=112)

8 1,25-OH 2 Vitamin D 3 mangel og anæmi hos patienter med kronisk nyreinsufficiens Guttierez O, JASN 2005 (<30 pg/ml) (hgb < 6.7 mmol/l)

9 Association mellem forhøjede plasma niveauer af fosfat, PTH, calcium-fosfat produkt og risiko for død Tabel fra Chertow G M et al. CJASN 2007;2:898-905 efter Block GA et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 2208-2218

10 Såvel 25-vitamin D (25D) som 1,25-vitamin D (calcitriol) er associeret med overlevelse hos patienter med kronisk nyresygdom Shoben AB JASN 2008 Ravani P, Kidney Int 2009

11 Beh. af renal knogle og mineral sygdom: Mål og effekt Mål: –P-25-hydroxycholecalciferol > 75 nmol/l –P-ioniseret calcium: 1.15-1.35 mmol/l –P-fosfat: 0.80-1.50 mmol/l –P-PTH: 4-12 pmol/l ved CKD 3-4, 16-32 ved CKD 5, 1-7 ved normal nyrefunktion Effekt: –Forebygge knoglesygdom og vaskulære calcifikationer –Øge overlevelse? National Kidney Foundation Dialysis Outcome Quality Initiative 2009 Nye danske anbefalinger udkommer ved DNS årsmøde 14.5.2011

12 Behandlingsmuligheder Fosfat- og calcium kontrol Fosfatbegrænset kost Calciumholdige fosfatbindere – Caliciumcarbonat – Calciumacetat Calciumfri fosfatbindere – Sevelamer – Lanthanumcarbonat Calciumkoncentration i dialysekoncentrat Dialyseintensitet Parathyroidea kontrol Ergocalciferol/cholecalciferol Aktivt D-vitamin – Alfacalcidol – Calcitriol – Paricalcitol Calcimimetika – Cinacalcet Parathyroidektomi

13 Sevelamer (calcium fri fosfatbinder) reducerer Calcium score i koronarkar hos hæmodialysepatienter Kidney Int 2005; 68:1815

14 Kan reduktion af vaskulære calcifikationer reducere CV events/mortalitet?

15 Jern og EPO behandling ved CKD: Mål og effekt Mål: –Transferrinmætning: 20-50 % –P-ferritin 200-500 ng/ml –Normal P-B12 og folinsyre –Hgb: 6.8-7.5 mmol/l (hct 33-38 %) National Kidney Foundation Dialysis Outcome Quality Initiative 2007 Effekt: –Mindre behov for blodtransfusioner (dvs. mindre risiko for immunisering forud for evt. nyreTx) –mindre træthed, bedre kognitive funktioner, bedre livskvalitet –ofte færre symptomer ved angina pectoris, claudicatio intermittens –Ingen effekt på LVH og CV events N Engl J Med 1998; Am J Kidney Dis 2005; N Engl J Med 2006, J Am Soc Nephrol 2004 og 2005, N Engl J Med 2009

16 Øget mortalitet ved fuld korrektion af renale anæmi med EPO hos dialysepatienter med hjertesygdom

17 N Engl J Med 2009; 361: 2019 Ingen effekt af EPO (aranesp) på CV events og øget risiko for stroke hos patienter med DMT2 og eGFR 20-60 ml/min

18 Prognose: Hvad er patientens risiko for at få (hæmo)dialysebehov? Algoritmer / risiko scoring anvendes ikke i klinisk praksis (Heaf; Clin Nephrol 2007; 67: 96) Tidlig versus sen start af dialyse? (N Engl J Med 2010; 363: 609) Mere versus mindre dialysedosis per behandling? (N Engl J Med 2002; 347: 2010) Hyppigere dialyse? ( N Engl J Med 2010; 363: 2287)

19 Data presented at ASN 2010. (Study ref.: Am Heart J 2010;0:1-10.e 10.) Lancet (in press) Forebyggelse af hjertekarsygdom: Simvastatin+ezetimibe reducerer CV events hos patienter med kronisk nyreinsufficiens

20 SHARP conclusions No increase in risk of myopathy, liver and biliary disorders, cancer, or nonvascular mortality No substantial effect on kidney disease progression Two-thirds compliance with eze/simv reduced the risk of major atherosclerotic events by 17% (consistent with meta-analysis of previous statin trials) Similar proportional reductions in all subgroups (including among dialysis and non-dialysis patients) Full compliance would reduce the risk of major atherosclerotic events by one quarter, avoiding 30–40 events per 1000 treated for 5 years Data presented at ASN 2010. (Study ref.: Am Heart J 2010;0:1-10.e 10.)

21 Hvad kan nefrologerne bidrage med hos den kronisk nyresyge patient? Hæmme sygdomsprogression –Beh. af renal grundsygdom, undgå nefrotoksika, BT regulation, blokade af RAAS, metabolisk kontrol ved DM, rygeophør Symptomatisk behandling (GFR < 40 ml/min) –Væskebalance, acidose, elektrolytforstyrrelser, anæmi, kontrol af renal knogle og mineral sygdom Forberedelse til dialysebehandling (GFR < 20 ml/min) Forebyggelse af hjertekarsygdom?

22 Forebyggelse af kontrastnefropati The acetylcysteine for the prevention of Contrast-induced Nephropathy (ACT) trial: 2,308 patients undergoing angiography received either acetylcysteine (1200 mg orally twice daily) or placebo on the day before and after angiogram. Patients had at least one of the following risk factors: age greater than 70 years, chronic kidney disease (CKD), diabetes mellitus, heart failure or LVEF less than 45 percent, or shock. There was no difference in the development of AKI defined as a 25 percent or greater increase above baseline in serum creatinine within 48 to 96 hours after angiography (12.7 percent in both groups). Presented at the 2010 American Heart Association meeting but has not yet been published

23 Velhydreret pt., evt. iv isoton NaCl før og under proceduren Lav-osmolær kontrast Reduceret dosis af kontrastmiddel Pause metformin, NSAID N-acetylcystein? Forebyggelse af kontrastnefropati

24 Akut nyreinsufficiens efter CABG og klapoperationer. Kan det forebygges? Am Kidney Dis 2003; 41: 742-51

25 Nefrologisk tilsyn 82 årig mand med kendt AS, IHD, nyligt STEMI, kronisk AF. Endv. kendt c. prostatae. Tidl. TURP opereret. CABG og aortaklapopereret. Postoperativt lavt BT. Renalt: Kendt P-kreatinin forhøjelse fra tidligere (maks. 136 umol/l). Behandlet med ibuprofen + gabapentin 2 første postoperative døgn (rutineordination). Postoperativt vigende diureser og stigende nyretal. Tilsyn 3 dage efter operation: + 5 kg i forhold til præ op. vægt. Diurese: 245 ml/4 timer. P-kreatinin 283 umol/l. BT 126/77, p 82 Plan: pause losartan og ibuprofen stile mod VB minus ½ liter per døgn dgl. vægt, BT, uræmital

26

27 Udkommer på DADL´s forlag 14.5.2011 Danske guidelines for diagnostik og behandling af forstyrrelser i knogle- og mineralomsætningen ved kronisk nyresygdom (CKD - MBD) Offentliggøres og udkommer 14.05.2011