Hvilke erfaringer, udfordringer og dilemmaer har vi i kommunen? Lisbeth Holm Risikomanager.

Præsentationer af emnet: "Hvilke erfaringer, udfordringer og dilemmaer har vi i kommunen? Lisbeth Holm Risikomanager."— Præsentationens transcript:

1 Hvilke erfaringer, udfordringer og dilemmaer har vi i kommunen? Lisbeth Holm Risikomanager

2 Esbjerg Kommune Fakta om Esbjerg Kommune: 115.000 mennesker bosiddende i Esbjerg Kommune Ca. 11.000 medarbejdere fordelt i 5 forvaltninger Fællesforvaltningen Børn & Kultur Teknik & Miljø Borger & Arbejdsmarked Sundhed & Omsorg

3 Esbjerg Kommune Utilsigtede hændelser 2010 92 utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelse i 2011: 1053 hvor størsteparten er fra Sundhed & Omsorg Utilsigtede hændelser i 2012 1993 hvor størsteparten er fra Sundhed & Omsorg 1313 af de utilsigtede hændelser er glemt at give medicin 241 er doseringsfejl 2 utilsigtede hændelser med nødkald 437 er øvrige

4 Esbjerg Kommune Ud af de 92 UTH i 2010 blev de 21 afvist resten fordelte sig : 4 Glemt at give borger morgenmedicin 10 Glemt at give borger middagsmedicin 6 Glemt at give borger aftenmedicin 10 Glemt at give borger natmedicin 6 Doseringsfejl 23 Fald 4 Fejlmedicineringer øvrige 5 Fejl sektorskift til både sygehus og egen læge 2 Fejl i medicingivning med PN-medicin 1 Borger glemt på badeværelse

5 Esbjerg Kommune Sagsgang: Alle rapporter går til Risikomanager Registrer og ser om der kan skabes generel læring Sendes til sagsbehandler i den enkelte afdeling Sagsbehandler inddrager relevante parter og sagsbehandler afslutter og sender til POB Risikomanager er ansvarlig for mødeafholdelse i de respektive grupper

6 Esbjerg Kommune Erfaringer: Starten af 2009 1 Risikomanager Sagsbehandlere fra de 3 forvaltninger i en vidensdelingsgruppe I dag 1 risikomanager Grupperne er delt i Sundhed & Omsorg, Borger & Arbejdsmarked og Børn & Kultur

7 Esbjerg Kommune Erfaringer: DPSD2: Systemet er ikke umiddelbart tilpasset kommunen Organisationsplanen er ikke eksisterende Det kan være svært at trække de rigtige rapporter Men vi er ved at lære det

8 Esbjerg Kommune Erfaringer: Samarbejde på tværs af kommuner: Gruppe med Fanø og Varde Kommune Erfaringsudveksling med Haderslev Kommune

9 Esbjerg Kommune Udfordringer: Der var ikke meget erfaring at hente fra andre kommuner i 2010 At få skabt læring af de UTH der rapporteres At få plads til det i en travl hverdag At få lavet arbejdsgange der er hensigtsmæssige At skabe en kultur hvor det er ok at rapportere At få skabt naturlige relationer for sparring Hvordan kan vi bruge DPSD2 bedst så vi får de rapporter der er relevante for organisationen

10 Esbjerg Kommune Dilemmaer: Sagsbehandler vi kun, eller sker der læring Hvornår er det en UTH, er det Sundhedslov eller Servicelov Kvaliteten afhænger ikke af hvor mange UTH der rapporteres Tidsperspektivet i forhold til daglige opgaver Har vi fokus på de rigtige ting

11 Esbjerg Kommune Spørgsmål Tak for jeres opmærksomhed