Undersøgelse af Led og ekstremiteter

Præsentationer af emnet: "Undersøgelse af Led og ekstremiteter"— Præsentationens transcript:

1 Undersøgelse af Led og ekstremiteter
CEKU 2007 Kliniske lektorer: Ovl. Michael Krogsgaard og Ovl. Karen Lisbeth Faarvang Studenter-undervisere: Jesper Sommer, Charles Kromann, Louise Inkeri Hennings, Liv Riisager Wahlsten og Morten Jon Andersen Benyttede billeder med tilladelse fra Michael Krogsgaard, Michel Boeckstyns, Gentofte Sygehus eller copyright frie. Film: copyright James Brown

2 Program Fælles – 45min Generel introduktion til ledundersøgelse
Kort pause Grupper – 2 timer OE – skulder, albue og håndled/hånd Frokost pause UE – hofte, knæ og ankel/fod

3 Mål Kunne foretage en fokuseret anamneseoptagelse og objektiv undersøgelse af ekstremiteternes led Kunne redegøre for sammenhængen mellem anamnese og objektive fund i relation til anatomi og funktion Kunne sammenfatte og fortolke anamnese og objektive fund til et forslag til diagnose Vores referencer er Målbeskrivelser for turnus, og lægevidenskab ved KU’s semester 9, 7, 6 og 3, inklusive logbøger. og Færdighed (Logbog) 1 Anamneseoptagelse 2 Objektiv undersøgelse Extremiteter Palpation af arterie puls Klinisk Objektiv undersøgelse af perifere led (skulder-, albue-, hånd-, hofte-, knæ- and ankel led) Undersøgelse af reflekser (patella-, achilles- og plantar reflekser) and sensibilitet Palpation af periphere lymfeknuder Undersøgelse for ødem og varicose vener Undersøgelse af columna vertebralis (inspektion og mobilitet) diagnosticere de almindeligste frakturer udfra røntgenundersøgelser / kunne tolke resultater af parakliniske undersøgelsesresultater / røntgenundersøgelser med udgangspunkt i anamnese og objektiv undersøgelse, med sikkerhed stille diagnoseforslag med sikkerhed opstille forslag til et relevant undersøgelsesprogram, samt på basis af dette vurdere diverse differentialdiagnoser Vurdere skadesmekanismens betydning for sandsynlige diagnoser Lave en fokuseret objektiv undersøgelse til diagnosticering af dyb venøs trombose kold ekstremitet sværere traumer (frakturer) hævede led led- og muskelsmerter rygsmerter følgende almindeligt forekommende medicinske og kirurgiske lidelser i bevægeapparatet: Leddegigt, slidgigt, knogleskørhed, diskusprolaps i hals og lænd, knoglebrud (f.eks. hofte og håndled) 3sem rådgivning om træning og rehabilitering Biomekaniske egenskaber: mekanismerne ved overbelastning, nedslidning samt fraktur identificere knogler og knogledele i praktisk anvendt billeddiagnostik anvende de overfladenære knoglepunkter som udgangspunkt ved palpation og undersøgelse undersøge legemets led, herunder om deres styre- og stopstrukturer er intakte perifere nervers funktion, (…) samt fremkalde og vurdere de almindeligt anvendte reflekser 6sem klinisk objektiv undersøgelse af perifere led (bevægelighed, ømhed, hævelser, ligementskader) indikationer for ledpunktur og artroskopi vigtigste differentialdiagnoser ved akut og kronisk monoartrit, akut og kronisk polyartrit samt akutte og kroniske rygsmerter diagnostik og behandling af følgende almindeligt forekommende medicinske og kirurgiske lidelser i bevægeapparatet: Leddegigt, slidgigt, knogleskørhed, diskusprolaps i hals og lænd, knoglebrud (f.eks. hofte og håndled) diagnostik og behandling af følgende akut behandlingskrævende tilstande som: Arteritis temporalis, septisk artrit, cauca equina syndrom, organtruende manifestationer ved bindevævssygdomme redegøre for indikationer for fysioterapi og ergoterapi

4 Tænk i anatomi indefra - ud
Knogler Intrartikulære elementer ’Smører’ og beskytter Ledbrusk Ledvæske Synovialismembran Evt. fedtlegemer + Korsbånd(knæ) Peri-artikulære strukturer Bevæger og stabiliserer Kapsel Ligamenter Bursae Muskel Der fokuseres på generelle relevante strukturer omkring et givet led. Strukturernes funktion, beliggenhed og evt patogenetiske rolle kan nævnes. SYNOVIALISMEMBRAN PRODUCERER LEDVÆSKE OG VARETAGER INFLAMMATORISKE REAKTIONER LEDVÆSKE VOLUMEN ØGES VED INFLAMMATION. KAN INFICERES. KAN VÆRE BLOD VED TRAUME

5 + Objektiv undersøgelse = Diagnostisk overvejelse
4 trin Anamnese Inspektion Palpation Funktion Anamnese Objektiv undersøgelse = Diagnostisk overvejelse Studiemål: Kunne sammenfatte og fortolke anamnese og objektive fund til et forslag til diagnose.. Dette er rammen for præsentationen – de første 45 min Der er 3 dele – anamnese, obj.us og så en sammenfatning til diagnostisk overvejelse – i dette kursus lokalisering og beskrivelse af, hvad der er galt, og IKKE præcise diagnoser!!! ( Vi skal altså kunne beskrive hvad vi finder, og hvad det evt tyder på, men ikke undervise i specifikke skader/ sygdomme) Ideen er, at vi præsenterer at: En fyldestgørende undersøgelse af et led, SKAL indeholde de 4 trin – hvoraf de 3 sidste tilsammen udgør den objektive undersøgelse. De oplysninger(fra anamnesen) og de objektive fund, som man indhenter, leder frem til en velbegrundet diagnostisk overvejelse.

6 Traume? Smerter? Feber? Andre symptomer?
Dette er Anamnesens overordnede punkter.

7 Skadesmekanisme? Fald, vrid, slag? Hvor? Smerter? Feber?
Traume? Hvornår? Symptomer - udvikling? Hvordan? Skadesmekanisme? Fald, vrid, slag? Hvor? Smerter? Feber? Andre symptomer? Hvis der foreligger et traume, er det vigtigt at klarlægge traumemekanismen, da denne senere vil kunne sammenholdes med de objektive fund. Dette kan så bruges til - som der står I studiemålet: at kunne sammenfatte og fortolke anamnese og objektive fund, til et forslag til diagnose Vigtigst er at sondre mellem traume/iikke traume - hvis traume klarlægges mekanismen - hvis ikke-traume er det afgørende at udrede smerte anamnesen – se senere.

8 Pludselig debut eller over tid? Varighed/udvikling?
Traume? Smerter? Pludselig debut eller over tid? Varighed/udvikling? Lokalisation, hvor? Ved bevægelse eller i hvile? Konstante eller intermitterende? Provokerende/lindrende faktorer? Feber? Andre symptomer? Smerteanamnesen giver et overblik over tilstandens forløb, fx om der er smerter straks man står op om morgenen, som så svinder når man kommer I gang. Omvendt kunne være smerter der forværres ved brug. Smerter fra et givet led kan stamme fra et nærliggende organ. Som eksempel kan nævnes hoftesmerter, som stammer fra urogenitalsygdom. Vigtigst er at sondre mellem traume/iikke traume - hvis traume klarlægges mekanismen - hvis ikke-traume er det afgørende at udrede smerte anamnesen – se senere.

9 Andre symptomer ud over ledsymptomer? F.eks fra andre organer
Traume? Smerter? Feber? Hvor meget, hvor længe? Andre symptomer ud over ledsymptomer? F.eks fra andre organer Vigtigst er at sondre mellem traume/iikke traume - hvis traume klarlægges mekanismen - hvis ikke-traume er det afgørende at udrede smerte anamnesen – se senere. Feber vil tyde på infektion eller inflammatorisk sygdom. Infektioner kan hidrøre fra en infektion i andre dele af kroppen og spredes via blodet til det pågældende led (septisk artrit) fx I forbindelse med en gonorré-infektion.

10 Objektiv ledundersøgelse
Inspektion, palpation og funktion

11 Periartikulært synovit Fejlstillinger
Rubor Tumor Synovitis Øget ledvæske Periartikulært synovit Fejlstillinger Ved fejlstillinger tages røntgen før test af funktion/reponering Muskelatrofi Misfarvning HUSK: Bilateral sammenligning Fejlstillinger - Leddeformitet, Osteofytter(ses ved artrose= slidgigt), traume, intraartikulær patologi. - Ved fejlstillinger tages røntgen før test af funktion/reponering. OBS. UNDTAGEN luxeret ankel - skal reponeres hurtigst muligt - ring bagvagt!!!!! Misfarvning: kan være blå mærker, men også blåmarmorering som tyder på dårlig vaskularisering. Billedet viser synovit – rød, hævet, varm, og er en aktiv Rheumatoid Artrit

12 Neurovaskulære forhold Puls, Motorik, Sensibilitet Ømhed
Direkte/indirekte? Calor Varmt/koldt led? Hævelse Blød/hård? Husk bilateral sammenligning - Hævelse (tumor): Blød eller hård? – dette skelner mellem artrit (blød) og artrose (hård), se flowskema!! - OBS: Huden omkring et traume er ofte kold og klam pga sympaticus aktivitet! - Krepitation er klinisk sjældent, men forekommer især i forbindelse med carpaltunnelsyndrom og ved nogle frakturer. Pointer de akut behandlingskrævende tilstande: Hævelse - Compartment syndrom(hård muskelloge) skal observeres tæt og behandles hurtigt – behandling er spaltning af fascien. Compartment syndrom forekommer på cruz, glutealregionen, brachii, antebrachii og omkring lænderegionen. - Ved akut opstået inflammeret led - uden atrit relevant anamnese eller forudgående traume - skal bakteriel infektion mistænkes og behandles akut. Diagnosen bekræftes ved at foretage ledpuntktur. Denne skal dyrkes! Et led nedbrydes irreversibelt på få døgn! Pt. må ikke bruge/støtte på leddet, hvilket sjældent er aktuelt, da patienterne som regel er voldsomt smerteforpinte! Synovitis: En svampet fornemmelse ved palpation af leddet tyder på synovit, hvorimod en hård udfyldning/ breddeforøgelse(osteofytter) peger på atrose! Husk PMS – det undersøges om der er intakte neurovaskulære forhold distalt for leddet, dette SKAL udføres ved ALLE ledundersøgelser.

13 Hvad kan leddet? = hvilke bevægelsesretninger? Hængsel
Flexion – Extension Saddelled Abduktion - Adduktion Drejeled Pronation – Supination Kugleled Abduktion – Adduktion Rotation Der fokuseres på generelle relevante bevægelser. Bevægelse mod kraft giver oplysninger om lokalisation af skade.

14 Vurdér ift. alder og ”Activities of Daily Living”
Functio Laesa? Aktiv bevægelse Passiv bevægelse Kraft Stabilitet Vurdér ift. alder og ”Activities of Daily Living” HUSK: Bilateral sammenligning Functio laesa = nedsat funktion Aktiv bevægelse er hvad pt selv kan gøre (normal bevægelighed/nedsat, hvor meget leddet kan bevæge sig – evt angives i grader) Passiv er når undersøgeren bevæger leddet. (normal bevægelighed/nedsat – evt angives i grader) OBS: ADL – activities of daily living – er et klinisk begreb og ADL skemaer forefindes i klinikken! Betydende: det er ikke relevant om en ældre person kan få hånden op mellem skulderbladende, men det er meget relevant om hun kan tørre sig selv i nummeren!

15 Tests for stabilitet er led-specifikke
Skuffetests Hængselled Sideløshed Collaterale ligamenter Rotationstests Drejeledsfunktion Løst hængsel Provokationstests Subluksation/efterligner ”forkerte” bevægelser (Pivot-shift, apprehension, etc) Studenterne gøres opmærksom på den tilgrundliggende tankegang bag stabilitets test. De studerende skal have forståelse af logikken bag de forskellige tests, relateret til deres anatomiske viden. Pivot – shift og appehension test gennemgås under det specifikke led.

16 + Objektiv undersøgelse = Diagnostisk overvejelse
Anamnese Objektiv undersøgelse = Diagnostisk overvejelse Dette er rammen for præsentationen – den 1 time. Der er 3 dele – anamnese, obj.us og så en sammenfatning til diagnostisk overvejelse – her lokalisering og beskrivelse af, hvad der er galt. De følgende slides giver mulighed for at reflektere over forskellige diagnostiske overvejelser ved forskellige led-problemer, f.eks. Smerter, feber, hævelser osv.

17 Diagnostiske overvejelser
Tænk i anatomi og funktion indefra - ud Knogler Intrartikulære elementer ’Smører’ og beskytter Ledbrusk Ledvæske Synovialismembran Evt. fedtlegemer + Korsbånd(knæ) Peri-artikulære strukturer Bevæger og stabiliserer Kapsel Ligamenter Bursae Muskel Nu skal der trækkes på anatomisk viden for at (studiemål) Kunne redegøre for sammenhængen mellem anamnese og objektive fund i relation til anatomi og funktion Kunne sammenfatte og fortolke anamnese og objektive fund til et forslag til diagnose Stadig også: Der fokuseres på generelle relevante strukturer omkring et givet led. Strukturernes funktion, beliggenhed og evt patogenetiske rolle kan nævnes. SYNOVIALISMEMBRAN PRODUCERER LEDVÆSKE OG VARETAGER INFLAMMATORISKE REAKTIONER LEDVÆSKE VOLUMEN ØGES VED INFLAMMATION. KAN INFICERES. KAN VÆRE BLOD VED TRAUME

18 Diagnostiske overvejelser
Smerter Non-inflammatorisk smerte Smerte ved belastning Forværres ved funktion Inflammatorisk smerte Morgenstivhed Mindskes ved funktion Meget anamnesebaseret Traume, slidgigt Leddegigt, artritis urica. Her kan også nævnes begrebet smertetriade (fra Ugeskriftet): ” Symptomerne på artrose og artrit i de tidlige stadier er klassiske. Ved artrosesmerter er der ved debut den klassiske smertetriade med igangsætningsbesvær, lindring efter kort tids belastning og forværring ved længere tids belastning. Ved inflammatoriske ledlidelser er der typisk mest udtalte smerter om morgenen.”

19 Diagnostiske overvejelser
Smerter Intraartikulær årsag Smerter ved alle bevægelser Forværres ikke ved modstand Periartikulær årsag Smerter ved specifikke bevægelser Aktiv bevægelse giver mere smerte end passiv Forværres ved modstand TÆNK I ANATOMI OG FUNKTION: DE PERIARTIKULÆRE STRUKTURER BRUGES TIL LEDDENES BEVÆGELSER. DERFOR SMERTER VED AKTIV BEVÆGELSE OG FORVÆRRING VED MODSTAND DE INTRAARTIKULÆRE STRUKTURER BERØRES AF BEVÆGELSER. DERFOR SMERTER VED AKTIV + PASSIV BEVÆGELSE Bevægelse mod kraft giver oplysninger om lokalisation af skade!!

20 Diagnostiske overvejelser
Smerter Neurogen smerte Ingen smerte ved bevægelse Forværres ved nervekompression. Referred pain Ingen smerter ved bevægelse Ofte visceral/organrelateret smerte. Henv. Til smerte skema, som de studerende har fået udleveret. Neurogen smerte: Smerten stammer fra selve den nerve som også fører de sensoriske fibre fra leddet, men det er nerven den er gal med ikke leddet. Referred pain: Smerten kommer fra viscera/organer som tilfældigvis deler sensoriske fibre med f.eks. Et led eller lednære strukturer og dette snyder hjernen som tror at smerten kommer fra f.eks. venstre skulder/arm ved iskæmi i hjertemuskulaturen.

21 Referred pain Referred Pain: nævn at smerter omkring skulder eller ryg kan være organrelateret, som vist på skemaet. Smerterne kan være beskrevet som hudrelateret og brændende/stikkende.

22 Diagnostiske overvejelser
Feber Infektion Lokal Systemisk Inflammation Artritis urica Anden artrit Collagenose Andre symptomer: Smerter fra et givet led kan stamme fra et nærliggende organ. Som eksempel kan nævnes hoftesmerter, som stammer fra urogenitalsygdom. Artritis Urica = urinsyregigt/podagra/Gout på engelsk. Udfældning af urinsyrekrystaller, oftest I storetåens grundled. Collagenose = bindevævssygdom, sygdomsgruppe hvor immunologiske faktorer spiller en rolle (autoimmunesygdomme) - f.eks. Systemisk lupus erythematosus (SLE) og Sjögrens syndrom.

23 Diagnostiske overvejelser
Hævelse Hævet ledkapsel Synovitis Øget ledvæske Synovialvæske Infektion Blødning Knogle Degenerative forandringer Inflammatoriske sygdomme Fejlstillinger Her tænker man ud fra anatomisk synspunkt!! GIGT: Artrose – slidgigt, Artrit – f.eks. Leddegigt Billedet er artrit ved gonorré infektion.

24 Diagnostiske overvejelser
Inflammation Metabolisk årsag Spontant opstået, fx Urica Slid, traume, cancer Fx Artrose, fraktur Infektiøs årsag Forudgående infektion Lokal i hud Systemisk/organ relateret Systemisk sygdom Reumatoid artrit eller anden artrit sygdom? Her kan man komme ind på, at inflammation (jvf patologi på 5. semester) er et klinisk billede som består af de 5 klassiske infl. tegn Dolor Rubor Tumor Calor Functio Laesa Altså kan man ved at sammenholde sine oplysninger fra den obj. undersøgelse, med sikkerhed sige om der er inflammation. Fx infektions-anamnese. Infektiøs årsag Forugående infektion Lokal i hud Bakteriel infektion Systemisk/organ relateret Reaktiv artrit

25 Diagnostiske overvejelser
Instabilitet Intraartikulært Sener Væske Knogle Korsbånd Periartikulært Muskler Kapsler Væske: et voldsom hævet led er instabilt pga overtryk, hvor strukturerne trykkes væk fra hinanden. Her kan man elaborere over hvad der kan være sket med de nævnte strukturer. (Anatomisk tænkning) Bevægelse mod kraft giver oplysninger om lokalisation af skade.

26 Film: copyright James Brown
OE: Skulder Undersøgelse Anamnese Inspektion Palpation Funktion Benyttede billeder med tilladelse fra Michael Krogsgaard, Michel Boeckstyns, Gentofte Sygehus eller copyright frie. Film: copyright James Brown

27 Anatomi Knogler Ledskål lille - Caput stor Hårdt skulderloft Brusk
Labrum(sugekop) Peri-kapsulære forhold Rotator-cuff AC-led Sener Supraspinatus sene Ligamenter Ligg. Gleno-humeralia Der fokuseres på anatomiske strukturer der er relevante for sygdom i leddet. Flg.strukturer Skal nævnes: AC-led, SC-led, thoraco-scapulære forbindelse.

28 Traume: Skadesmekanisme? Smerter Debut? Pludseligt eller over tid?
Hvad er der sket? Traume: Skadesmekanisme? Smerter Debut? Pludseligt eller over tid? Ved bevægelse eller i hvile? Konstante eller intermitterende? Provokerende/lindrende faktorer? Feber Anden sygdom? Anamnese Traumeretning? fingerpeg om lokalisation, fx skulderen – brug billedet..! På siden af skulderen (AC-led) Forsøgt at afværge (rotator cuff) Udstrakt arm (luksation) Smerter: Hvis intet traume vigtigt med smerteanamnese!! Se slides om dette under intro. Billedet er set posteriort fra, med deltoideus afskåret lige under spina scapulae.

29 Mm. supra- og infraspinatae samt m. deltoideus
Rubor og Tumor Muskelatrofi Mm. supra- og infraspinatae samt m. deltoideus Fejlstilling Skulderluksation Luksation af AC-led Fraktur Sår HUSK: Bilateral sammenligning Øverst ses Lux af AC-led Nederst ses atrofi af m. supra- og infrespinatus – dette kan være svært at erkende, supler derfor inspektion med palpation og husk bilateral sammenligning.

30 Neurovaskulære forhold (Puls), Motorik, Sensibilitet
Calor/Tumor Atrofi Find landmarks Ømhed: direkte/indirekte HUSK: Bilateral sammenligning AC-leds arthrose kan palperes, herved fremprovokeres smerte. Billedet viser palp. af AC.led Landmarks: Acromion Spina Scapulae Processus Coracoideus AC-Led Klaviklens forløb Puls sjældent så relevant her

31 Aktiv bevægelse (inkl. test af muskelkraft)
Abduktion: Armene over hovedet Udad-rotation: Med albuer i siden Indad-rotation: Hånd ml. scapulae Passiv bevægelse Muskelkraft (testes under aktiv) HUSK: Bilateral sammenligning -Abduktion er med armene 30 grader fremad, dvs i scapulas plan. -Hvis den aktive bevægelighed er nedsat, skal den passive bevægelighed undersøges. -Nedsat aktiv + passiv bevægelse = frossen skulder -Nedsat aktiv + normal passiv bevægelse = rotatorcuff ruptur

32 Øvefase 1 Illustration af funktionstestning:
Flg muskler testes ved flg. Bevægelser: Abduktion – m. suprespinatus Udadrotation – m. infraspinatus Indadrotation – m. subscapularis Muskelkraft testes ved at lade pt. bevæge sig mod modstand – husk bilateral sammenligning.

33 Hvad fanges ved disse tests?
Fejlstilling og nedsat bevægelighed - skulderluksation Fejlstilling - AC-leds luksation grad III Smerter og nedsat aktiv bevægelse - skulderfraktur Ophævet eller nedsat kraft - rotatorcuff læsion Stærkt nedsat rotation - frossen skulder Smerter ved abduktion - impingement Traume mekanismer; Ved fald på siden af skulder – AC-lux Ved fald på strakt arm – skulder-lux Ved fald på bøjet arm med afsæt - rotatorcufflæsion

34 Apprehension/Relocation tests (forreste kapsel)
Specielle tests Impingement Hawkins test AC-leds artrose Crossover test In-stabilitet Apprehension/Relocation tests (forreste kapsel) Sulcus test - generel løshed i kapsel og glenohumerale ligamenter Nakkeudløste skuldersmerter Foramen-kompressionstest Overbliksslide over de 4 flg test. Læses I manualen!

35 Øvefase 2 Hawkins test (stående) Albuefleksion til 90˚
Arm abduceret til 90˚ Gentagen ind- og udadrotation Positiv ved impingement-smerter Crossover test (stående) Hånden på den afficerede side føres til modsatte skulder Ved impingement afklemmes supraspinatus senen, smerten projiceres til overarmen. Hawkins test: Testen foretages ved passiv bevægelse af pt. arm og er positiv ved smerte. Crossover-test: Armen føres op mod vandret abduktion og herefter ind foran kroppen. Herved sammenklemmes AC.leddet og en eventuel lidelse i leddet vil udløse smerter.

36 Øvefase 3 Apprehension/relocationtests (liggende)
Arm føres langsom i hurra-stilling Caput føres anteriort Apprehension positiv ved afværgeforsøg Ved ubehag trykkes humerus posteriort Relocation positiv ved ubehags ophør Sulcus test (siddende) Caput trækkes nedad fortil Positiv ved sulcus-dannelse Foramenskompressionstest (siddende) Ansigt vendes mod modsat skulder og hoved kippes bagud og til den side der undersøges. Tryk ned på issen Positiv ved smerter i skulder Apprehension: stabilitets test,som tester forreste kapsel. Udførsel: Pt er liggende, armene føres i hurra-stiling. Pt med ant. Instab. vil fornemme at skulderen er på vej til at luxere og vil forsøge at afværge bevægelsen. Relocation: ved at trykke prox. humerus posteriort, lettes ubehaget = positiv relocation. Sulcus: Test af de glenohumerale ligamenters stramskab. Ved positiv test er ligamenterne for lange/løse. På afslapppet skulder trækkes distalt i armen. Hvis der er inferior instabilitet ses en tydelig indtrækning subacromialt ( se nederste billede). Foramenkompresionstest.: Test for neurogen smerte opstået ved kompression af nerverødderne ved den cervicale afgang. Pt er siddende og har ansigtet drejet mod modsatte skulder. Hovedet kippes bagud og der trykkes ned på pt. Isse. Tegn på kompression af nerverødder er: Smerter svarende til den komprimerede nerverod (i det relevante foramen intervertebrale cervicale), som radierer ud i det tilsvarende dermatom i armen.

37 Øvefase 3 Øverts tv.: Apprehensin test Øverst tv. Relocation
Nederst tv: Sulcustest Nederst th.: foramenkompressionstest.

38 Film: copyright James Brown
OE: Albue Undersøgelse Benyttede billeder med tilladelse fra Michael Krogsgaard, Michel Boeckstyns, Gentofte Sygehus eller copyright frie. Film: copyright James Brown

39 Anatomi Knogler Humerus Ulna Olecranon Epicondyler Ligamenter
Collaterale Peri-kapsulære forhold Bursae Fleksor-/ekstensor-tilhæftninger Bevægelser Fleksion/ekstension Supination/pronation

40 Hvad er der sket? Traume: Skadesmekanisme? Vrid Slag, fx olecranon Smerter: Debut? Pludseligt eller over tid? Ved bevægelse eller i hvile? Konstante eller intermitterende? Provokerende/lindrende faktorer? Irritation - student’s elbow Feber?

41 Varus/valgus, fx fraktur Sår HUSK: Bilateral sammenligning
Rubor og Tumor Misfarvning Deformation Luksation Fejlstilling Varus/valgus, fx fraktur Sår HUSK: Bilateral sammenligning Misfarvning: Blåmarmorering, bleghed - BLÅLIG MISFARVNING OG RØDME KAN VÆRE RELEVANT HER MEN IKKE TEGN PÅ DÅRLIG BLODFORSYNING

42 Neurovaskulære forhold Puls, Motorik, Sensibilitet
Ansamling mærkes i ledlinie Calor Varmt/koldt led Ømhed: direkte/indirekte Lateral epikondyl – tennisalbue Medial epikondyl – golfalbue HUSK: Bilateral sammenligning PMS!! Palpation:N. ulnaris, olecranon, caput radii, bicepssenen, bursa olecrani. Ved bursit = students elbow! Ansamling i albueleddet palperes tydeligst mellem olecranon og humerus epikondylerne med albuen flekteret 30 grader. Golf- og tennisalbue - ømhed af caput commune flexorum / extensorum som følge af epicondylitis formentlig pga. overbelastning Golfalbue:Direkte ømhed ved palp af medial epikondyl + indirekte ømhed ved forceret volarfleksion af hånden. Tennisalbue: Direkte ømhed ved palp af laterale epikondyler + indirekte ømhed ved forceret dorsalfleksion. Tennisalbue er hyppigst skade. Puls: Palperes ifm. afklaring af de neuroveskulære forhold, særlig vigtig efter traume. Indirekte ømhed: hvis der er smerter ved kompression af albueleddet i knoglernes længderetning et andet sted fra – axial kompression.

43 Aktiv/Passiv bevægelse Rotation samt fleksion/ekstension
Forceret volarfleksion - smerter ved golfalbue Forceret dorsalfleksion - smerter ved tennisalbue Muskelkraft HUSK: Bilateral sammenligning Golfalbue:Direkte ømhed ved palpation af medial epikondyl + indirekte ømhed ved forceret volarfleksion af hånden. Tennisalbue: Direkte ømhed ved palpation af laterale epikondyler + indirekte ømhed ved forceret dorsalfleksion. Bevægeomfanget vurderes i forhold til relevant ADL(activities of daily living)-score.

44 Øvefase 4 Palpation Epikondyler 1 cm distalt herfor (smerter fra led)
2-3 cm distalt herfor (smerter fra nn. med/rad) Funktion Ekstension/fleksion Supination/pronation Grunden til at man får smerter fra n. Radialis kan skyldes radialistunnelsyndrom

45 Film: copyright James Brown
OE: Håndled/hånd Undersøgelse Benyttede billeder med tilladelse fra Michael Krogsgaard, Michel Boeckstyns, Gentofte Sygehus eller copyright frie. Film: copyright James Brown

46 Anatomi Knogler Radius/ulna Scaphoideum Andre carpaler Metacarpaler
Phalanges Led Radiocarpalled MCP-led PIP-led DIP-led Tommelens rodled Peri-kapsulære forhold Sener Nn. Radialis, medianus et ulnae Carpaltunnel MCP (Metecarpophalangealled) PIP (prox. Interphalagealled) DIP (Distale interphalangealled) Carpaltunnelsyndrom: husk at nævne carpaltunnelen som anatomisk struktur og dennes mulige patologi. Carpaltunnelsen udgøres af et tykt seneblad –lig. Transversus- der løber mellem hamulus ossis hamatum og scaphoideum. Gennem denne løber muskelsener samt n. medianus.

47 Traume: Skadesmekanisme? Slag Vrid, i klemme Overstrækning af finger
Hvad er der sket? Traume: Skadesmekanisme? Slag Vrid, i klemme Overstrækning af finger Fald, tog fra med hånden? = Axialt traume, oftest gennem scaphoideum og videre i radius/ulna! Smerter, intet traume: Debut? Pludseligt eller over tid? Særlige led? Ved bevægelse eller i hvile? Konstante eller intermitterende? Provokerende/lindrende faktorer? Feber? Tog fra med hånden = axialt traume gennem scaphoideum og videre i radius/ulna Ung pt får scaphoideum fraktur! Gammel pt får colles frakt! ( hvis obj us. passer med dette, især fejlstilling og palp) Vigtigt at være god til scaphoideum diagnostik, da pt skal i gips hvis man beslutter at tage rtg uanset om man kan se fraktur eller ej!

48 Rubor og Tumor, blød/hård
Muskelatrofi Tommelfingerpuden (n. medianus) Interosserne og hypothenar (n. ulnaris) Fejlstilling af knogler: Håndledsfrakturer: Colles, Smith/Barton Metacarpfrakturer: forkortning fejlstilling Fingerfrakturer: rotationsfejl, fejlstilling i AP- og sideplan Akut luksation af finger Kronisk luksation af grundled (ulnar deviation ved RA) og luksation af små fingerled (ved RA) Fejlstilling af hele hånden N. radialis: Drophånd N. ulnaris: Klohånd Sår HUSK: Bilateral sammenligning Nederst ses: rotationsfejlstilling at 4. Finger som følge af fraktur på 4. Matacarp ( Brianfraktur),eller fraktur på phalanges. (ses også hvis patienten knytter hånden. Hvis der ses nedsunken kno ved volarfleksion skal brianfraktur og MCP-lux mistænkes. metacarpfrakturer: forkortning (hyppigst 5. metacarp), fejlstilling i sideplan

49 Neurovaskulære forhold Puls, Motorik, Sensibilitet
Nn. radialis, medianus et ulnae Aa. radialis et ulnae, kapillærrepons Led Smerter Hævelse, Blød/hård Varm/kold Krepitation Synovitis Knogleømhed: Direkte/indirekte Palperes én fingerstråle ad gangen Tabatiere-ømhed + på scaphoideumhøj Radius / Ulna Tommelens rodled Carpaler De sensoriske forhold i hånden testes ved let berøring på huden. Den sensoriske innervation er som vist på tegningerne. Carpaltunnelsyndrom : DET GIVER IKKE KREPITATION MEN POSITIV TINEL. DET ER SYNOVITIS DER GIVER KREPITATION. Nederste billede er test på tommelens rodled. Ømhed: direkte/indirekte Knogleømhed Husk: tabatiere-ømhed: scaphoideum-fraktur Smerter i tomlens rodled ved artrose

50 Ulnar/radial deviation Nerver Fleksion/ekstension fingre/håndled
Aktiv bevægelse Håndled Fleksion/ekstension Ulnar/radial deviation Nerver Fleksion/ekstension fingre/håndled Samle/sprede fingre (n. ulnaris) Knyt næve og ekstender tredje finger (alle nn.) Tommelfinger abduktion (n. med) Manglende Pincetgreb (n. med) HUSK: Kraft og Bilateral sammenligning Motorisk innervation: N.medianus: m. abductor pollicis brevis, m. flexor pollicis longus, m. flexor indicis (2. Fingers dybe flexor.) N. ulnaris: interosserne og lumbricaler (samle/sprede funktion), m. flexor digiti minimi N. radialis: Hånd og fingres ekstensorer samt m.abduktor pollicis longus. NB! Funktionstabet afhænger af højden af læsionen. Jo højere des værre. Samtidig får man testet leddenes aktive bevægelighed . Radialis: Manglende dorsalfleksion af håndleddet Nedsat følesans på dorsalsiden af hånden Ulnaris: Manglende sprede/ samlefunktion af fingrene Atrofi af thenar dorsalt, af hypothenar og af de små håndmuskler Nedsat følesans på de 1½ ulnare fingre Medianus: Manglende adduktion af tommelfingeren / fleksionskraft af tomlens yderfalanx Manglende pincetgreb Atrofi af tommelfingerpuden Nedsat følesans af de 3½ radiale fingre

51 Kan bøje når øvrige fingre fikseres strakt? Superficialislæsion
Aktiv bevægelse Sener Flexorer Kan bøje når øvrige fingre fikseres strakt? Superficialislæsion Kan bøje når DIP-led på den aktuelle finger fikseres omkring mellem-phalanx ? Profunduslæsion Extensorer Kan strække sv.t. MCP? Tommel: MCP + IP Dropfinger? HUSK: Kraft og Bilateral sammenligning Hvad bevæger fingrene : Ekstension MP-led:. Lange ekstensorer PIP-led: Lange ekstensorer, interosser og lumbrikaler. DIP-led: Interosser og lumbrikaler. Fleksion MP-led: Lumbrikaler. PIP-led:. Superficieller fleksorer DIP-led:. Profunde fleksorer IP: Interphalangeal-led - kun i tommelfingeren! Læsion af sener diagnosticeres ud fra funktionstab (og ikke ved at kikke i såret) Funktionen af fleksorer og ekstensorer fremgår af tabellen. Begge billeder er flexor! Funktionen af de superficielle fleksorer afprøves ved at spærre den fælles muskelbug til de profunde fleksorer. Dette gøres ved at holde nabofingrene strakte medens der flekteres i mellemleddet. Det kontrolleres, at der ikke er tonus i yderleddet.

52 Kollaterale ligamenter MCP (Hængsel/ellipsoid)
Stabilitet PIP og DIP (Hængsel) Skuffetest Kollaterale ligamenter MCP (Hængsel/ellipsoid) Hyperekstension, fx boldspil 1. Fingers Rod- og Grundled Rod: Stabilt? Grund: Ulnare kollaterale ligament undersøges på flekteret grundled HUSK: Bilateral sammenligning Tommelens Rodled Tommelens rodled testes ved at fixere håndleddet med den ene hånd og gribe proximalt om 1. Metacarps basis med tommel og pegefinger. Tommelens Grundled Ulnare kollaterale lig. Skal osteosynteres! Skafo–lunære led: distortion af lig. Med samme navn ses ved traumer. Giver øget afstand når man ulnardevierer håndleddet. Sjælden.

53 Øvefase 5 Inspektion Især hævelser, fejlstillinger og atrofi (begge billeder) Palpation Alle 5 stråler, carpaler og radius/ulna Sensibilitet test Tabatiere palperes Hævelsens karakter Direkte/indirekte ømhed Funktion Bevægelighed Nerver Sener Stabilitet Øverste billede er Atrofi af tommelfingerpuden v medianus læsion Nederste er Atrofi af thenar dorsalt, af hypothenar og af de små håndmuskler ved ulnaris læsion Tommelens rodled testes ved at fixere håndleddet med den ene hånd og gribe proximalt om 1. Metacarps basis med tommel og pegefinger. Funktion Generel bevægelse i håndled samle/sprede fingre (n. uln) dorsalfleksion af håndled (n. rad) pincetgreb 1. og 2. finger (n. med)

54 Diagnostiske overvejelser
Fingrene Fraktur Senerne kan trække i fragmenterne Det vigtigste er at undgå at frakturen heler i rotationsfejlstilling Luksation Tydelig fejlstilling Reponeres let ved træk i længderetningen Der kan ske skade på volarpladen, sjældnere på collateralligamenterne Volarpladelæsioner: Smerter ved ekstension og fleksion, smerter ved tryk volart på leddet

55 Diagnostiske overvejelser
Håndled Fejlstilling: Bajonetstilling i håndleddet - Colles’ fraktur (ve.) Obs. nerve- og kar-påvirkning Omvendt bajonetstilling i håndleddet - Smiths fraktur (hø.)

56 Tak for opmærksomheden!
OE slut Tak for opmærksomheden! Benyttede billeder med tilladelse fra Michael Krogsgaard, Michel Boeckstyns, Gentofte Sygehus eller copyright frie. Film: copyright James Brown

57 Anamnese Inspektion Palpation Funktion
Underekstremiteten Anamnese Inspektion Palpation Funktion Benyttede billeder med tilladelse fra Michael Krogsgaard, Michel Boeckstyns, Gentofte Sygehus eller copyright frie. Film: copyright James Brown

58 Film: copyright James Brown
UE: Hofteled Undersøgelse Benyttede billeder med tilladelse fra Michael Krogsgaard, Michel Boeckstyns, Gentofte Sygehus eller copyright frie. Film: copyright James Brown

59 Anatomi Knogler Stor ledskål Trochanter major Musklerne Adduktorer
Tractus iliotibialis Glutealmuskulaturen, Hase- og quadricepsmusklerne Piriformis Kapsel Tyk og stram Peri-kapsulære forhold Bursae

60 Traume: Skadesmekanisme? Fald/vrid/medfødt Smerter:
Hvad er der sket? Traume: Skadesmekanisme? Fald/vrid/medfødt Smerter: Lokalisation: Lyske/lateralt/ryg/ben Debut? Pludseligt eller over tid? Ved bevægelse eller i hvile? Artrosetriade Konstante eller intermitterende? Provokerende/lindrende faktorer? Protese? Feber? Laterale hoftesmerter oftest referred. Smerte fra hoften viser sig ofte som smerte I lysken, ryg, ben/knæ. Artrosetriade/smertetriade (fra Ugeskriftet): ” Symptomerne på artrose og artrit i de tidlige stadier er klassiske. Ved artrosesmerter er der ved debut den klassiske smertetriade med igangsætningsbesvær, lindring efter kort tids belastning og forværring ved længere tids belastning. Ved inflammatoriske ledlidelser er der typisk mest udtalte smerter om morgenen.” Vigtigt at spørge til protese før man udfører funktionstest, da proteser lettere luxerer!!!

61 af de mediale malleoler
Rødme, misfarvning Spontan lejring Benlængde Sammenlign SPIDSEN af de mediale malleoler Gang Sår HUSK: Bilateral sammenligning Rubor/Misfarvning: Blåmarmorering, bleghed/Muskelatrofi/Fejlstilling kan næppe inspiceres Spontan lejring: Udadroteret ben med flekteret knæ, tyder på fraktur. Indadroteret ben flekteret knæ tyder på ansamling I hoften, da denne position giver “mere plads I leddet”. Indadroteret og oprykket (for kort) ben tyder på lux. NB! Ved brud eller luksation I hoften kan pt. Ikke løfte benet strakt fra underlaget. Iagtag pt ved gang – giver mange informationer!!! Billedet illustrerer uens benslængde.

62 Neurovaskulære forhold Puls, Motorik, Sensibilitet
Ømhed: direkte/indirekte Frakturtegn knogler 2 bursae (bursa trochanterica og 5 cm posteriort herfor) Adductor-muskulaturen Piriformis-muskulaturen (evt. ved fleksion) Art. Sacroiliaca (kryds arme, pres udad på spina iliaca ant. sup.) HUSK: Bilateral sammenligning Vigtigt: smerter lokalisation! Puls skal være A. femoralis – både Palpation og auskultation Selve leddet er svært at komme til at palpere pga. bløddelene omkring leddet. Dysæstesier,Calor,Kølighed,Krepitation er derfor svære at erkende gennem palpation. Sacroiliaca-leddet palperes indirekte ved at presse Spinae Iliacae Anterior Superiores fra hinanden med krydsede arme, smerte ved denne test tyder på inflammation I sacroiliaca leddet (Mb. Bechterew)

63 Løft strakt ben (fraktur?)
Aktiv bevægelse Løft strakt ben (fraktur?) Passiv bevægelse (stivhed/smerter/kontrakturer) Ekstension/fleksion Indad- og udadrotation (knæ 90˚) Abduktion/adduktion (knæ 90˚) Muskelkraft Adduktion for lyskesmerter (stå i fodenden, kryds arme og hold pt. underben, bed pt om at samle ben), hvis der er mistanke om skade i adduktorer HUSK: Bilateral sammenligning Ved artrose I hofteleddet kompromiteres rotationen som det første.

64 Øvefase 6

65 Film: copyright James Brown
UE: Knæled Undersøgelse Benyttede billeder med tilladelse fra Michael Krogsgaard, Michel Boeckstyns, Gentofte Sygehus eller copyright frie. Film: copyright James Brown

66 Anatomi Knogler Brusk Ledbrusk Menisci Ligamenter
Collaterale, Cruciate Posterolaterale hjørne! Synovialis membran Fedtlegeme og Bursa præpatellaris Det posterolaterale hjørne : Området ligger bag på knæet lateralt. Strukturer i området er Popliteussenen, to popliteofibulare ligamenter og laterale kollaterale ligament. Senerne og ledkapslen i området er ikke særlig stærke, men de har en afgørende funktion for laterale ledkammers stabilitet. Ved rotations – eller vridtraumer i knæet, vil knæet rotere omkring sin rotationsakse, som går igennem mediale ledkammer. Derved luxeres laterale ledkammer og på denne måde læderes det posteolaterale hjørne med instabilitet til følge. Det er rotationstesten samt pivot-shift testen, der fanger instabilitet i dette område.

67 Anatomi Mediale/indre ledkammer
Tibiaplateauet er konkavt og passer til femurkondylen Menisk stramt bundet Ligamenter er brede og stærke Laterale ledkammer Tibiaplateauet er konvekst og passer ikke til femur Menisken meget mobil Ligamenter er tynde/elastiske LCL, popliteus, det popliteofibulare lig. Tibiaplateauet er konkavt og passer til femurkondylen => Dette giver stabiliserende sugekopfuktion.

68 Typiske skader Frakturer Ligamentskader Meniskskader Patella luksation
Degenerative forandringer

69 Traume? Skadesmekanisme? Rotation/vrid Slag/spark Hævelse ?
Hvad er der sket? Traume? Skadesmekanisme? Rotation/vrid Slag/spark Hævelse ? Aflåsningstilfælde ? Instabilitetsfornemmelse ? Knæsvigt, subluksationstilfælde (i hvilke situationer ?) Smerter: Debut? Pludseligt eller over tid? Ved bevægelse eller i hvile? Konstante eller intermitterende? Provokerende/lindrende faktorer? Feber? OBS: Hvis traumet er opstået på ski og pt kunne stå videre selv, kan ruptur af de cruciate ligamenter udelukkes. Udover skadesmekanismen, skal der spørges til de umiddelbare følger af skaden og om der er startet nogle behandlingstiltag. Sidstnævnte er vigtig, idet fx RICE-behandlingen kan sløre de objektive fund. Spørg også til retning og kraft af påvirkning, samt om der var fornemmelse af bristning.

70 Hæmatom (blålig misfarvning) Muskelatrofi Vastus medialis (evt. palp)
Rubor og Tumor Hæmatom (blålig misfarvning) Muskelatrofi Vastus medialis (evt. palp) Sår Fejlstilling Valgus/varus PCL-løshed HUSK: Bilateral sammenligning Baker cyste: ses stående bagfra. Er en udbulning af ledkapslen postriort, ligger derfor i fossa poplitea. Ses ved bl.a. Rheumatoid Artrit. Valgus: forøgelse af den Indre vinkel Varus: formindskning af den Indre vinkel eller Valgus: forøgelse af den mediale vinkel Varus: forøgelse af den laterale vinkel Atrofi: Vær opmærksom på vastus medialis, som vil atrofere selv efter kort tids knæbesvær. Huskeregel: G i valGus – som når man fanger Grise(mellem benene.., for københavnersnuder der ikke har været på landet)

71 Neurovaskulære forhold Puls, Motorik og Sensibilitet
Calor, Tumor, Kølighed Patella Skurren (føres op og ned og fra side til side) Anslag (ansamling) Løshed, altid lateral Ledlinier og collaterale ligamenter 90˚ flekteret knæ HUSK: Bilateral sammenligning Ledlinjer:Disse palperes for ømhed og synovitis, og det vurderes om ømheden øges ved kompression eller rotation i knæet. Hævelse af knæet kan skyldes degenerative forandringer, synovialisfortykkelse eller ansamling. Patella anslag: Undersøgelse af, om der er væske i knæet. Væske ansamles under patella ved kompression af recessus suprapatellaris. Herefter prøver man med 1 finger om patella kan klikke/skubes mod femurkondylerne. Ved synovialis svulst eller degenerative forandringer uden væske i knæet, er der intet anslag af patella. Palpation af menisk:Foretages på 90° flekteret knæ, for at blotlægge menisken fra de kollaterale ligamenter. Det er vanskeligt at skelne menisk-ømhed fra ømhed af de collaterale ligamenter.

72 Neurovaskulære forhold - PMS Kar
Palper puls i a. dorsalis pedis og a. tibialis posterior Vurder kapillærrespons og temperatur Ved påvirkning konfereres med karkirurg Nerver Er der normal ekstension og fleksion over anklen Normal følesans distalt for knæet Poplitea lukket på billede A. dorsalis pedis findes oftest mellem 2. og 3. Tåstråle – eller 1. og 2. , cirka midt mellem tæer og ankel på fodryg. A tibialis posterior sidder medialt og under malleolen.

73 Løfte ben strakt fra leje, og mod modstand Passiv bevægelse Fleksion
Aktiv bevægelse Løfte ben strakt fra leje, og mod modstand Passiv bevægelse Fleksion Ekstension, er i rygleje Muskelkraft (især ekstension) HUSK: Bilateral sammenligning Aktiv bevægelse - Løfte ben strakt fra leje, og mod modstand: Fanger quadriceps ruptur! Ekstentionsbesvær: skyldes I 50% af tilfældene indeklemt menisk.

74 Anamnese Inspektion Palpation Funktion
Øvefase 7 Anamnese Inspektion Palpation Funktion Mumlebukser!

75 Diagnostiske overvejelser
Pittsburgh Knee Rules - Hvornår skal du bestille røntgen? Der SKAL tages røntgen af knæet i to planer efter akut knæskade < 1 uge hvis et af følgende er aktuel: Pt. er under 12 år eller over 50 år Pt. kan ikke gå 4 skridt pga. smerter Der er palpationsømhed af patella eller caput fibulae Pt. kan ikke flektere mere end 60 grader Der er ligamentskade Desuden naturligvis ved stærk direkte ømhed af proximale tibia – Kompressionsfraktur her er meget alvorlig og skal CT-skannes, se billedet! Husk også at nævne afrivning af eminentia intercondylaris ved korsbåndstraume, skal ses af bagvagt. Er en klinisk vurdering og kræver alle 4 trin ”Anamnese + Inspektion + Palpation + Funktion” vurderet

76 Sidestabilitet (medial/lateral) Korsbånd (Lachman/skuffe/Pivot-shift)
Klinisk objektiv undersøgelse for ledbånds-stabilitet SKAL min. omfatte 3 typer tests: Sidestabilitet (medial/lateral) Korsbånd (Lachman/skuffe/Pivot-shift) Rotation Sammenlignes bilateralt Referenceprogram for ligamentskader i knæet - SAKS Link til SAKS : Sidestabilitet generelt: er der sideløshed på strakt knæ, er der ofte mere omfattende læsioner i knæet. OBS: Ved lateral løshed i knæet mistænkes alvorlig LCL læsion, SKAL behandles! Alle patienter skal undersøges for dette!!! NB ref programmet er for ligamentskader og inkluderer derfor ikke frakturer og meniskskader!!

77 Ydre (lateral) sideløshed Er som regel led i en større ligamentskade.
Sjælden skade ( /år) Lateral sideløshed = multipel ligamentskade: skal ses af ekspert inden for få dage og formentlig opereres Copyright: James Brown

78 Mediale kollaterale ligament
Medial sideløshed Mediale kollaterale ligament Den hyppigste ledbåndsskade i knæet ( /år i DK) Som regel en banal skade, som ikke giver mén eller øget risiko for senere skader eller senfølger da det mediale ledkammer er meget stabilt BILLEDE SKAL PASSES IND Behandles i 6 uger med stabiliserende bandage (2-pkt. Don-Joy bandage).

79 Stabilitet - ACL Lachmans test
Anamnese Inspektion Palpation Funktion Stabilitet - ACL Lachmans test Lachmans test : Vigtigste undersøgelse for forreste korsbånd – specifik for dette. Knæet flekteres 30 grader, dette er en fordel ved akutte skader da pt sjældent kan flektere 90° som påkrævet ved skuffetest. Hold højt oppe på tibia, ved ledlinien! Vær opmærksom på at det kan være svært at få det rigtig greb ved store knæ og små hænder. OBS! Klinisk undersøgelse for forreste korsbåndsstabilitet skal omfatte Lachmanns test Skuffetest i ikke-akutte tilfælde desuden pivot-shift test (Referenceprogram for ligamentskader i knæet)

80 Stabilitet - ACL Lachmans test
Anamnese Inspektion Palpation Funktion Stabilitet - ACL Lachmans test

81 Stabilitet - ACL + PCL Skuffetest
Skuffeløshed: Tester det forreste og bagerste korsbånd. Undersøges på 90 graders flekteret knæ med fikseret fod ( sid på den). Det er essentielt at patienten slapper af, fordi kontraktion af hasemuskulaturen kan illudere forreste korsbånd.

82 Stabilitet - ACL + PCL Skuffetest
Billederne viser test af bagerste korsbånd Copyright: James Brown

83 Øvefase 7 Sidestabilitet og Korsbånd
Klinisk undersøgelse af Sidestabilitet: på BÅDE strakt og 30grader flekteret knæ. Samt både medialt og lateralt.

84 ACL LCL Stabilitet – Rotation
Rotationsaksen ligger i det mediale ledkammer som er meget stabilt Laterale ledkammers rotation holdes stabilt af Forreste korsbånd Laterale collaterale ligament og popliteofibulære ligamenter = Posterolaterale hjørne Ved Rotationstraume disloceres tibia og laterale ledkammer enten Anteriort ACL læsion Posteriort Posterolaterale hjørne-læsion Dette er et venstre knæ. ACL forhindrer at lateral tibia glider frem. ligg. politeofibulare hindrer lateral bagudskridning af tibia. popliteofibulære ligamenter = Popliteussenen + ledbåndene mellem popliteus og fibula Dvs. LATERALE ledkammers rotation holdes stabilt I HVER SIN RETNING af Forreste korsbånd laterale collaterale ligament og popliteofibulære ligamenter = Posterolaterale hjørne ACL LCL

85 Stabilitet - ACL Pivot -shift
Pivot shift test: undersøger ligeledes forreste korsbånd. Pivot-test: Fleksion af knæ til 90° Indadrotation af foden Valgus stress på knæet Ekstender langsomt. ”shiftet” fornemmes omkring de 30° NB! Vær opmærksom på at testen er ubehagelig for patienten, som vil prøve at afværge bevægelsen. Det er vigtigt at pt slapper så godt af så muligt under testen.

86 Stabilitet - PLH Udadrotationstest Testes med patient i bugleje
Måles ved 30, 60 og 90˚ fleksion Synliggør stabiliteten af det Posterolaterale Hjørne (PLH) PLH: posterolaterale hjørne Pt ligger på maven med knæerne samlede og flekteret 90°. Begge fødder udadroteres med samme kraft mens knæerne langsomt ekstenderes. Gradforskelle noteres.

87 Øvefase 8 Pivot-shift og rotation

88 Diagnostiske overvejelser
Diagnostik af menisklæsion Ingen enkelt positiv test kan stille diagnosen! Følgende fund tyder på menisklæsion Anamnese Vrid, klik og smerter Palpation Ledlinieømhed, især lateral Funktion CAVE - Ekstensionsdefekt! Stabilitet Ømhed ved rotation + kompression Artroskopi og MR (upræcise) Extensionsdefekt er indlæggelseskrævende!! Jo flere positive fund (anamnese, ledlinieømhed, bevægeudslag, hævelse, smerte/klik ved rotation under bevægelse), jo større sandsynlighed (MR overdiagnostiserer menisklæsioner - og helbreder ikke patienterne. MR er ikke bedre end samlet klinisk vurdering) - Laterale menisk ryger ofte som følge af skader på lig. cruciatum anteriores - Medial meniskskade er mere degenerativ, ikke så ofte traumatisk NB menisklæsion er ikke med i SAKS referenceprogram(er for ligg. skader) eller Pittsburg rules(menisk kan ej ses på rtg.)

89 Diagnostiske overvejelser
Degenerative tilstande Smertemønster Fejlstilling Hævelse/omfangs- forøgelse Ledlinjeømhed Knasen, skurren etc. Bevægeindskrænkning Billede: artrose! Gøres kort. Se slides I intro om smerteanamnese. Fx om er belastningsrelateret? Fejlstilling, afsmalnet ledlinie, osteofytter

90 Film: copyright James Brown
UE: Ankel/fod Undersøgelse Benyttede billeder med tilladelse fra Michael Krogsgaard, Michel Boeckstyns, Gentofte Sygehus eller copyright frie. Film: copyright James Brown

91 Anatomi Knogler Tibia, fibula, tarsaler og metatarsaler
Ledgaffel/trochlea Brusk Ligamenter Deltoideum Syndesmose Laterale Achillessenen, peroneus brevis Peri-kapsulære forhold Neurovaskulære forhold Ankel er et hængselled + har en akse mere til inversion – eversion. (Husk at gemme noget af dette til og sige til Palpation!) Øverste billede bruges til at vise lig. Deltoideum Nederste til Syndesmose, laterale ligg., Talofibulare ant., Calcaneofibulare ant, Bifurcatum Peroneus brevis (hæfter på proximale 5 metatars.) Ligamentskader i anklen: Skyldes hyppigst et supinations (inversions) traume 1 inversionsskade pr pr. dag 10-15 % af vridtilfældene medfører ruptur af laterale ankelligamenter 85 % sker i det anteriore talofibulare ligament - 5 % er alvorlige skader som kræver akut behandling

92 Ligamentskader i anklen:
Hvad er der sket? Traume: Skadesmekanisme? Eversion/inversion Vrid/slag Hævelse? Aflåsningstilfælde? Bevægeindskrænkning? Smerter: Debut? Pludseligt eller over tid? Ved bevægelse eller i hvile? Konstante eller intermitterende? Provokerende/lindrende faktorer? Feber? Ligamentskader i anklen: Skyldes hyppigst et supinations (inversions) traume 1 inversionsskade pr pr. dag 10-15 % af vridtilfældene medfører ruptur af laterale ankelligamenter 85 % sker i det anteriore talofibulare ligament - 5 % er alvorlige skader som kræver akut behandling

93 Rubor og Tumor Misfarvning Muskelatrofi Fejlstilling Sår
hvad atrofierer? DET GØR SOLEUS/GASTROCNEMIUS ELLER PERONÆERNE

94 Neurovaskulære forhold PMS Calor, Tumor, Kølighed
Ømhed: Direkte/indirekte Ligamentskade Bedste diagnostik er palpation af ligg. Ømhed = skade Husk achilles og peroneus brevis! HUSK: Bilateral sammenligning Husk at Palpere muskulatur på læg, CAVE kompartment. Husk achilles senen!!! PALP.: Ligamenter: lig. Deltoideum Syndesmose laterale ligg. Talofibulare ant. Calcaneofibulare ant Bifurcatum Peroneus brevis (hæfter på proximale 5 metatars.) KNOGLER: se Ottawa rules slide om 2

95 Aktiv bevægelse Dorsal-fleksion/plantarfleksion Inversion/eversion Fleksion/ekstension af tæer Passiv bevægelse Muskelkraft HUSK: Bilateral sammenligning

96 Diagnostiske overvejelser
Ottawa ankle rules - Hvornår skal du tage rtg.? 100 % sensitivitet på trods af 33 % reduktion i antallet af rtg. Anamnese Stå Dette slide ligger før øvefasen selv om det er diagnostiske overvejelser, ellers ved man ikke hvordan man skal palpere. The Ottawa ankle rules X-rays are only required if there is any pain in the malleolar or midfoot area, and any one of the following: Bone tenderness along the distal 6 cm of the posterior edge of the tibia or tip of the medial malleolus Bone tenderness along the distal 6 cm of the posterior edge of the fibula or tip of the lateral malleolus Bone tenderness at the base of the fifth metatarsal (for foot injuries). Bone tenderness at the navicular bone (for foot injuries). An inability to bear weight BOTH immediately and in the emergency department for four steps. NB DENNE!!! Certain groups are excluded, in particular children (under the age of 18), pregnant women, and those with diminished ability to follow the test (for example due to head injury or intoxication). Utility of the Ottawa rules The rules have been found to have a very low rate of false negatives. In the original research reported that the test was 100% sensitive and reduced the number of ankle X-rays by about 35%. A second trial with a larger number of patients confirmed these findings.Subsequently, a multi-centre study was done that explored the feasibility of implementing the rules on a wider scale.

97 Øvefase 9 ANAMNESE INSPEKTION PALPATION FUNKTION

98 Diagnostiske overvejelser
Akut ankeltraume Er der brækket noget ? Ottawa… Er der revet ligamenter over ? Palpation… Er der sket andre skader ? Brusk Sener Nerver Ligamentskader i anklen: Skyldes hyppigst et supinations (inversions) traume 1 inversionsskade pr pr. dag 10-15 % af vridtilfældene medfører ruptur af laterale ankelligamenter 85 % sker i det anteriore talofibulare ligament - 5 % er alvorlige skader som kræver akut behandling

99 Diagnostiske overvejelser
Lukserede ankelled Ved voldsom fejlstilling! Skal hurtigt reponeres (inden rtg.) for at undgå: Bløddelsproblemer (bullae, nekrose) Karskade Nerveskade CAVE - Neurovaskulære forhold! Bagvagten skal kaldes for dette, hvis man ikke selv kan reponere – også kl 04 om natten..!! Bullae er voldsomme hævelser – stor infektionsrisiko da hudens forsvar er brudt.

100 Diagnostiske overvejelser
Stabilitet - Syndesmoseruptur CAVE - Den alvorligste ligamentskade i anklen Pronationstraume Ruptur af lig. deltoideum Husk at palpere syndesmosen OG lig. deltoideum Test for sideløshed!! Test for skuffe- og sideløshed er sjældent til nytte i akutte fase syndesmoseruptur: skal opereres!! Den alvorligste ligamentskade i anklen!!! Sideløshedstest – frem-tilbage i malleolers retning(Vinkelret på fodens længdeakse): Føles der løshed og/eller ’klonk’( talus der rammer indersiden af malleoler) ??

101 Diagnostiske overvejelser
Achillesseneruptur Mærkede smæld Palpapel defekt Ekstensions defekt Positiv Thompsons test Defekt Hyppigst 4-6 cm over tilhæftningen Thomsons test demonstreres: klem på lægmuskulaturen – foden vipper hvis Achilles ikke er rumperet. NB Gold standard er UL. Farvel og tak for i dag!

102 Tak for opmærksomheden!
Sidst, men ikke mindst... Relevant litteratur Basisbogen Kirurgisk kompendium Links Absalon – Me07 CeKU – Denne præsentation wikipedia.org (shoulder, elbow, wrist …) Tak for opmærksomheden!